Sunteți pe pagina 1din 51

CARDIOTONICE

SUBSTANE CU PROPRIETI INOTROP POZITIVE

Glicozizi cardiotonici (digitalice)


Amine simpaticomimetice (dobutamina, prenalterol)
Biperidine (amrinona, milrinona, inamrinona)
O

CH3
12 17 O
11 13 16

CH3 14 15 lactona
1 9
2 10 8 OH

OZA OH 3 5 7
4 6

nucleu steroidic

zahar aglicon

Structura chimic a glicozizilor cardiotonici


SURSE DE OBINERE:
frunze de Digitalis purpureea
frunze de Digitalis lanata
semine de Strophantus kombe

semine de Strophantus gratus

n 1250 frunzele de digital erau utilizate


de medicii din ara Galilor

n prezent se folosesc derivaii de semisintez i sintez


MECANISM DE ACIUNE :

Inhibarea Na+, K+, - ATP - azei

Glicoziizii cardiotonici se leag preferenial la


subunitatea a enzimei fosforilate

K+ extracelular determin desfosforilarea enzimei i


scderea afinitii glicozizilor cardiotonici pentru enzim
Canal de Ca tip L
(voltaj dependent) 2K+ GC
Na+ Ca++

Membran Ca
Na+,K+, ATP-az
celular ATP-az

Citoplasm
Ca++(trigger) 3Na+ Ca++ 3Na+

Ca++ - calsequestrin

Ca- ATP-az

Ca++
miozin Depolarizare
Repolarizare
Actin Glicozizi cardiotonici
Inhibare
ALTE MECANIME DE ACIUNE:

Facilitarea intrrii calciului prin canalele de calciu - voltaj


depedente membranare

Facilitarea intrrii calciului prin canalele de sodiu - voltaj


depedente membranare

Facilitarea eliberrii de calciu din stocurile intracelulare


(reticulul sarcoplasmatic)
EFECTE ELECTROFIZIOLOGICE :
directe pe celula micardic
indirecte - mediate de SNV

La concentraii plasmatice terapeutice:


scade automatismul i crete poteialul membranar terminal
diastolic n atrii i esutul nodal sino-atrial
prelungete perioada refractar efectiv i scade viteza de
conducere n esutul nodal atrio-ventricular

La concentraii plasmatice toxice:


bradicardie sinusal
bloc antrio-ventricular de diferite grade
creterea activitii sistemului nervos vegetativ simpatic
creterea automatismului estului cardiac aritmii ventriculare
EFECTE FARMACODINAMICE:

a) Efecte cardiace:
efect inotrop pozitiv (crete fora i viteza de contracie a cordului)
efect tonotrop pozitiv
efect cronotrop negativ (scade conducerea sino-atrial)
efect dromotrop negativ (scade conducerea atri-ventricular)
efect batmotrop pozitiv (crete excitabilitatea cordului)

b) Efecte extracardiace:
vasculare (scade tonusul vascular)
renale (efect diuretic prin creterea debitului cardiac)
EFECTE CARDIACE
Inotrop +

Forta si viteza de contractie a miocardului


normal si insuficient
durata ejectiei ventriculare
volumul de ejectie ventricular
timpul de umplere diastolica
EFECTE CARDIACE
Inotrop +

Semnificativ pe cordul insuficient


~ doza administrata si digoxinemia
Este principala proprietate farmacologica a
digitalei => DC si eficacitatea pompei
cardiace
EFECTE CARDIACE
Cronotrop

= efect bradicardizant

Stimularea directa a centrilor vagali


Activare baroreceptori din sinus carotidian si
crosa aortei
EFECTE CARDIACE
Dromotrop -
Incetinirea vitezei de conducere atrio -
ventriculara => efect in fibrilatia atriala cu ritm
rapid
EFECTE CARDIACE
Batmotrop +

= efect proaritmic
miocard indemn, doze terapeutice>efect
neglijabil
miocard lezat, doze mari sau terapeutice >
efect proaritmic
EFECTE EKG

frecventei cardiace
PR
QT
Subdenivelare ST, uneori
cu concavitatea in sus
Aplatizarea sau inversarea
undei T
EFECTE EXTRACARDIACE

Pe rinichi: efect diuretic


Pe vase:
Vasoconstrictie arteriolara => RPT
tonusul venos => presarcina
SNC: activare tonus vagal
EFECTE ADVERSE :

a) Efecte cardiace (rezultat al exarcerbrii unor aciuni


terapeutice) :
bradicardie (< 60 bti/min)
bloc AV
bigeminism, tahicardie ventricular
tahicardie atrial, tahicardie nodal
fibrilaie ventricular

b) Efecte digestive (directe pe tractul g- i, indirecte prin


mecanism central):
anorexie
greuri, vrsturi
dureri abdominale
diaree
EFECTE ADVERSE (continuare):
c) Efecte renale (experimental):
oligurie sau anurie prin afectarea proceselor de transport
ATP-az-dependente
d) Efecte endocrine (prin aciune estrogenic periferic
i/sau stimulare hipotalamic):
ginecomastie
galactoree
e) Efecte pe SNC:
cefalee, ameeli
oboseal, somnolen
dezorientare, halucinaiii
linii luminoase n zig-zag n cmpul vizual
nevralgii de trigemen
parestezii sau dureri n membre
FARMACOCINETIC
Absorbie
complet (50%-100%): digitoxina, digoxina, acetildigitoxina
slab: lanatosid C
nu se absorb: strofantina (ouabaina)

Legarea de proteinele plasmatice (serum albumine)


legare puternic: digitoxin
legare parial: lanatosid C
legare foarte slab: strofantina

Distribuie
mare (99%): ficat, rinichi, muchi scheletic, suprarenal
1% n miocard
FARMACOCINETIC (continuare):

Metabolizare
n ficat i intestin au loc reacii de faz I
n ficat au loc reacii de faz II
ouabaina se elimin nemodificat n cea mai mare parte

Excreie
n cea mai mare parte prin rinichi
o mic parte prin fecale
digitalice prezint circuit entero-hepatic
FARMACOCINETICA DIGITALICELOR
DE UZ CLINIC

Digoxin Digitoxin

Liposolubilitate Medie Mare


Absorbtie orala 55-75% >90%
Legare de PP 25% 95%
Timp injumatatire 1.6 zile 7 zile
Eliminare Rinichi Ficat
Conc. plasmatica 0,5 - 1 ng/ml 15 - 20 ng/ml
FACTORI CE POT MODIFICA
FARMACOCINETICA DIGITALICELOR
Vrsta bolnavului
Insuficienta renala DIGOXIN
Insuficienta hepatica DIGITOXIN
Hipokaliemia toxicit. dig. - KCl oral, i.v.
Hipomagnezemia tulb. de ritm
Hipercalcemia creste toxicitatea
Hipertiroidia rezistenta la trat. digitalic
Hipotiroidia - toleranta la digitalice
Alcaloza efect proaritmogen
INDICAII :
insuficiena cardiac congestiv global (IC)
fibriliaie auricular ( IC)
flutter auricular ( IC)
tahicardie paroxistic supraventricular (medicaie alternativ)

CONTRAINDICAII :
tahicardie ventricular
bloc atrio-ventricular
pericardit constrictiv
stenoz mitral
miocardit acut
insuficien hepatic i renal
Tratamentul IC
Clasa functionala NYHA (New York Heart Assoc.)
I II III IV

Vasodilatatoare (IECA)

Restrictie aport de Na

Restrictie activitate fizica

Digoxin

Diuretice
Inotrop pozitive I.V.

Masuri speciale
(balon intraaortic, transplant)

(Heart Failure. Colucci WS & Braunwald E. 1995)


ALGORITM PENTRU ADM. DIGOXINULUI IN IC
Pacient cu IC

IC sistolica (FE 40%) IC diastolica

Determinarea severitatii IC (clasa NYHA) NU se adm Digoxin

NYHA I sau II NYHA III sau IV

Digoxinul se
administreaza Administrarea de doze mici de Digoxin (C plasm 0,5-1 ng/ml) la pacientii
doar daca pac se la care persista simptomele in ciuda tratamentului optim cu IECA,
afla in fibrilatie betablocante si diuretice
atriala

C plasm a digoxinului 1 ng/ml C plasm a digoxinului revine


intre 0,5 si 1 ng/ml
Evaluarea cauzelor: functia renala, doza de
Continuarea trat cu dozele curente si
digoxin, medicatia concomitenta: amiodarona,
monitorizarea progreselor
verapamil, chinidina, macrolide, tetracicline
PREPARATE

Digitalice cu aciune rapid i de scurt durat


DIGOXIN
METILDIGOXIN
LANATOSID C
DESLANOSID
STROFANTINA G

Digitalice cu perioad de laten mare i durat lung


de aciune
DIGITOXIN
ACETILDIGITOXIN
DIGOXIN

Absorbtie digestiva bun


Adm oral sau I. V.
T mai scurt risc de supradozaj
Fixare pe p.p. - efect dup 90
Eliminare renal
DIGITOXIN

Absorbtie digestiva foarte bun=>adm numai oral


T lung => nu se adm. in urgente
Adm. la bolnavi cu IC + IRC
Interactiuni ale digitalicelor cu alte medicamente
Potasiul:
Hiperpotasemia - scade actiunea de inhibare a Na+/K+-
ATPaza de catre digitalice
digitalicele nu se asociaza cu inhibitorii enzimei de
conversie.
Hipopotasemia faciliteaza actiunea digitalicelor de inhibare a
Na+/K+-ATPazei
digitalicele nu se asociaza cu diuretice tiazidice pentru ca
dau hipopotasemie si hipercalcemie
automatismul anormal cardiac este inhibat de
hiperpotasemie,
potasiul crescut extracelular reduce efectele digitalicelor, in
special, cele toxice
Interactiuni ale digitalicelor cu alte medicamente
Ionii de Ca2+ - faciliteaza actiunile toxice ale glicozizilor
cardiotonici prin accelerarea supraincarcarii depozitelor de calciu
intracelular (responsabila de automatismul anormal).
Hipercalcemia creste riscul aritmiilor induse de digitalice
Ionul de Mg2+ - efecte opuse ionului de Ca2+
Hipomagnezemia - un factor de risc pentru aritmii induse de
digitalice
Se impune evaluarea electrolitilor plamatici la pacientii cu aritmii
induse de digitalice
INTOXICATIA DIGITALICA

IT mic = 2 3
Frecventa reactiilor adverse: 2% - 10-20%
Factori favorizanti:
Doze inadecvate
Cardiopatie veche: D terapeutice > D toxice
Varsta inaintata: FG
Hipokaliemia
INTOXICATIA DIGITALICA - Simptomatologie

Manifestari cardiace:
- bradicardie sinusala
- tulb. de conducere AV (BAV)
- aritmii atriale/ventriculare,
- bigeminism ventricular

Manifestari extracardiace:
- anorexie,
- greata, varsaturi,
- tulburari de tranzit, dureri abdominale,
- tulb. neuro-senzoriale, vedere monocromatica
INTOXICATIA DIGITALICA
Tratament:
Oprirea digitalizarii
Spalaturi gastrice cu carbune medicinal
Fortarea diurezei cu Furosemid
Potasiu: KCl casete, Aspacardin, Kalinor,
Spironolactona
Anticorpi antidigoxinici ce inactiveaza rapid
digitala DIGIBIND 1 f: 0,6 mg Dig
INTOXICATIA DIGITALICA

Trat. bradicardiei:
Atropina i.v. 0,5 1 mg
Trat. aritmiilor ventriculare:
Xilina i.v. apoi perfuzie
Fenitoin i.v.
Trat. tahiaritmiilor supraventriculare:
Beta-blocante
AMINE SIMPATICOMIMETICE
DOBUTAMINA (Amestec racemic)
Izomer L: aciune 1 puternic i 2, 1, 2 slab
Izomer D: aciune 1, 2 puternic i slab

EFECTE (2,5 - 10 g/kg/min, piv) n condiii normale:


stimuleaz contracia miocardului
tahicardie moderat
crete conducerea atrio-ventricular
ridic uor presiunea arterial
EFECTE (2,5 - 10 g/kg/min, piv) n prezena insuficienei cadiace:
dubleaz debitul cardiac
scade presiunea de umplere a ventricolului stng
scade rezistena n arterele pulmonare
scade presiunea n capilarele pulmonare
scade tonusul simpatic
crete diureza
crete fluxul coronarian
INDICAII :

insuficiena ventricular stng din IMA


insuficiena ventricular stng din cursul interveniilor chirurgicale pe
inim dup bypass cardiopulmonar
insuficiena cardiac din cardiopatia ischemic
cardiomiopatii
edem pulmonar acut refractar la medicaia clasic

CONTRAINDICAII :
stenoz hipertrofic subaortic
fibrilaie atrial
tahicardie supraventricular
BIPERIDINE

AMRINONA
determin creterea forei de contracie micardic (inhib
fosfodiesteraza III)
produce vasodilataie (prin relaxare direct a musculatorii netede)
crete consumul de oxigen al micardului

INDICAII:
insuficiena cardiac cronic clasa IV NYHA refractar la tratamentul
clasic digitalo-diuretic-vasodilatator (n administare iv de scurt durat)

CONTRAINDICAII:
administrare oral i ndelungat
BIPERIDINE
REACII ADVERSE:
trombocitopenie, purpur, accidente hemoragice
grea, vom, dureri abdominale
hTA
aritmii ventriculare i supraventriculare
toxicitate hepatic
febr, vasculit
pericardit, pleurit
infiltraii pulmonare

MILRINON
proprieti asemntoare cu ale amrinonei
poate fi administrat oral n cure prelungite
bine suportat (reacii adverse rare)
MEDICAIA
ANTIARITMIC
MEDICAIA
ANTIARITMIC - CLASIFICARE (dupa Vaughan Williams)

I. Blocante ale canalelor de sodiu

II. Blocantele beta adrenergice (beta


blocantele)

III. Blocantele canalelor de potasiu

IV. Blocantele canalelor de calciu


MEDICAIA
ANTIARITMIC - CLASIFICARE
I. Blocante ale canalelor de sodiu:
I.A: Cresc durata potenialului de aciune:
CHINIDINA
PROCAINAMIDA
DISOPIRAMIDA
PROPAFENONA
AJMALINA

I.B: Scad durata potenialului de aciune:


LIDOCAINA
FENITOINA
MEXILETINA
TOCAINIDA

I.C: Nu influeneaz durata potenialului de aciune:

LORCAINIDA
FLECAINIDA
ENCAINIDA
MEDICAIA
ANTIARITMIC - CLASIFICARE

II. Blocantele beta adrenergice (beta blocantele)


III. Blocantele canalelor de potasiu:
AMIODARONA
SOTALOL
BRETILIU
IV. Blocantele canalelor de calciu
DILTIAZEM
VERAPAMIL
BEPRIDIL
I.BLOCANTELE CANALELOR DE Na
I.A. CHINIDINA
Actiune farmacodinamica:
- Actiune antiaritmica
- creste perioada potentialului de actiune
- creste perioada refractara
- intirzie conducerea AV
- Actiune parasimpaticolitica
(xerostomie)
- Actiune vasodilatatoare
- Inotrop negativ (la doze mari)
I.BLOCANTELE CANALELOR DE Na
I.A. CHINIDINA
Utilizari terapeutice:
Aritmii supraventriculare
fibrilatie atriala (mai eficient in aritmiile recente si fara
semne IC)
flutter atrial
sdr.WPW
alternativa in tahicardia paroxistica supraventriculara
Aritmii ventriculare
tahicardia ventriculara
I.BLOCANTELE CANALELOR DE Na
I.A. DISOPIRAMIDA
Actiune farmacodinamica:
- Actiune antiaritmica
- Actiune parasimpaticolitica
- Actiune inotrop negativa
Efecte adverse:
Precipita o insuficienta cardiaca la pacienti cu disfunctii ale miocardului
(nu este folosita ca antiaritmic de linia I)
retentie de urina
urcaciunea gurii
vedere voalata
constipatie
precipitarea unui glaucom preexistent (necesita intreruperea medicatiei)

Indicatii:
aritmii supraventriculare
aritmii ventriculare
ANTIARITMICE CLASA IB
LIDOCAINA
Actiune farmacodinamica:
- Actiune antiaritmica - actioneaza doar pe fascicolul Hiss
Purkinje
- Actiune vasodilatatoare arteriala
- Actiune inotrop negativa
- Actiune anestezica locala
Utilizari terapeutice:
- Aritmii ventriculare periculoase
LIDOCAINA

Prezentare si administrare:
Xilin fiole 1%, adm i.v., i.m., 1-2 mg/kgc sau n
perfuzie i.v. 1-4 mg/minut
ANTIARITMICE CLASA IB

FENITOINA
Actiune farmacodinamica:
- Actiune antiaritmica idem Lidocaina
- Actiune antiepileptica
Utilizari terapeutice:
- idem Lidocaina
- intoxicatia cu digitalice
III.BLOCANTELE CANALELOR DE POTASIU

Cresc durata potenialului de aciune i a perioadei


refractare, mai ales la nivelul sistemului His
Purkinje i al miocardului ventricular.
AMIODARONA

Actiune farmacodinamica:
- Actiune antiaritmica
- Actiune vasodilatatoare
Utilizari terapeutice:
- Aritmii ventriculare
- Aritmii supraventriculare rezistente la alte
tratamente
ANTIARITMICE CLASA III
SOTALOL
Beta blocant
Actiune farmacodinamica:
- Actiune antiaritmica
- Actiune antianginoasa
- Actiune antihipertensiva
Utilizari terapeutice:
- Aritmii ventriculare
- Aritmii supraventiriculare