Pneumotoraxul (plamani colabati) este subpleurale care se rup in cavitatea
definit prin prezenta de aer in pleurala. Aceasta forma apare spatiul pleural. Termenul pneumotorax foarte frecvent la fumatori sau la cei care inseamna aer in torace au o afectiune pulmonara (pneu=aer, torax=torace). Aceasta anterioara si este de multe ori recidivant; traducere nu este chiar corecta, se mai poate produce si prin deoarece aerul se acumuleaza exclusiv in barotrauma la persoanele sanatoase (zbor spatiul dintre cele doua foite la altitudine mare sau plonjon pleurale. in apa de la inaltime). Pneumotoraxul poate fi *spontan*, cand apare fara a exista un traumatism toracic in antecedente sau *traumatic *atunci cand a avut loc un asemenea eveniment in trecut. *Pneumotoraxul compresiv* apare atunci cand presiunea din interiorul spatiului pleural este pozitiva pe toata durata ciclului respirator. In pneumotoraxul spontan exista niste bule (chisturi mici) Pneumotoraxul survine cel mai adesea in spatiul pleural printr-o alveola brusc, prin junghi toracic pulmonara sparta, al carei orificiu se unilateral, iradiat spre umar, intregul inchide in faza expiratorie a respiratiei, torace sau abdomen, violent, astfel incat la fiecare inspiratie asemenea unui ventil -patrunde tot mai accentuat de tuse si insotit de dispnee mult aer in spatiul pleural, care nu mai intensa (dificultate de a poate iesi. Datorita faptului ca presiunea respira). Jumatatea de torace afectata interpleurala creste foarte mult, plaman este destinsa, imobila la afectat colabeaza si devine inutilizabil in respiratie si sunt prezente o serie de procesul respiratiei. Presiunea crescanda semne caracteristice. impinge mediastinul si inima, ceea ce duce la colabarea celuilalt plaman. Diagnosticul este confirmat de radiografia toracica. Pneumotoraxul se poate manifesta mai mult sau mai putin pronuntat: cantitatile de aer care patrund intre pleure pot fi minimale, astfel incat simptomele resimtite de bolnav sunt neglijabile, dar poate sa apara si asa-numitul pneumotorax spontan, care ameninta viata datorita limitarii drastice a functiei respiratorii si circulatorii. Pneumotoaxul spontan apare atunci cand aerul patrunde Complicatiile care pot aparea sunt: insuficienta respiratorie acuta insotita sau nu de insuficienta circulatorie, intarzierea reexpansionarii, asocierea altor revarsate pleurale (aseptice, purulente sau sangvinolente) si recurenta pneumotoraxului. Tratamentul pentru pneumotorax isi propune sa combata durerea si dispneea (prin decomprimarea plamanului si tratament cu antalgice, antitusive si oxigen), sa reexpansioneze plamanul si sa previna recidivele (prin eliminarea cauzei sau/si simfizarea pleurei adica se creeaza o adeziune a pleurei care va impiedica o viitoare acumulare de aer in cavitatea pleurala). * Anatomia plamanilor Plamanii si partea interna a cutiei toracice sunt captusite de un strat subtire, numit pleura, care prezinta doua parti: *Pleura viscerala:/ un strat subtire de tesut care acopera suprafata ambilor plamani; *Pleura parietala:/ un strat subtire de tesut care captuseste partea interioara a cutiei toracice, partea superioara a diafragmei si pericardul; Daca plamanii se dilata in mod normal, aceste foite parietale sunt lipite, unite de un film de lichid cu rol de lubrifiere. Datorita acestui fapt, plamanii sunt foarte apropiati de peretele toracic, dar cu toate acestea se misca fara frecare in timpul miscarilor respiratorii. Foitele parietale sunt atat de subtiri, incat in mod normal nu sunt vizibile la radiografia toracica. * Etiologie Pneumotoraxul spontan apare in mod intamplator, fara o cauza exterioara, prin pocnirea alveolelor pulmonare. Pneumotoraxul idiopatic este cel mai frecvent, apare fara o cauza anume si afecteaza persoanele slabe, inalte, cu varsta sub 40 de ani. Pneumotoraxul secundar apare mult mai rar, la persoanele de varsta medie sau inaintata, care au alte afectiuni pulmonare primare (astm abces pulmonar Mucoviscidoza). De cele mai multe ori bolile pulmonare cronice determina distensia de durata a parenchimului pulmonar (emfizem pulmonar), caz in care alveolele pulmonare foarte dilatate se pot rupe spontan. Daca se afla imediat sub pleura, acestea se pot sparge in spatiul pleural, determinand patrunderea de aer si realizarea unei legaturi intre sistemul pulmonar si pleura. Tuberculoza, la fel ca si celelalte patologii pulmonare infectioase, poate duce la pneumotorax, prin formarea de spatii cavitare (caverne), care, la fel ca si alveolele, pot patrunde in spatiul pleural. Pneumotoraxul traumatic Pneumotoraxul traumatic poate fi provocat prin accidente sau interventii medicale (iatrogene). Aerul patrunde in spatiul pleural prin intermediul peretelui toracic sau al unui plaman traumatizat. Pneumotoraxul deschis apare atunci cand peretele toracic este traumatizat, astfel incat exista un orificiu intre exterior si spatiul pleural. Pneumotoraxul inchis apare atunci cand aerul patrunde din pulmonul ranit in spatiul pleural sau cand se deschide temporar un orificu de legatura cu exteriorul. Un astfel de orificiu temporar se poate realiza fie prin traumatisme cu ace, fie prin manevre medicale (punctie pleurala, instituirea unui cateter venos central). De asemenea, plamanii pot fi traumatizati printr-o coasta rupta. Aerul din spatiul pleural poate proveni si dintr-o ramura bronsica rupta sau in urma unui traumatism al esofagului. In acest caz aerul patrunde in spatiul dintre cele doua cavitati pleurale (mediastin) si de acolo in spatiul pleural. * Manifestari clinice si diagnostic Pneumotoraxul se poate asocia cu simptome diverse sau, in functie de extinderea leziunii, poate sa ramana asimptomatic. In cazurile grave insa, plamanii pot colaba, cu afectarea ambilor pulmoni sau a unuia singur. Bolnavii simt dispnee severa si dureri puternice in piept, care pot iradia in umeri, de partea afectata, sau in abdomen, cu riscul de a indica, in mod fals, un diagnostic de infarct de miocard sau durere abdominala acuta. Ocazional apare tuse uscata, latratoare. Daca pneumotoraxul este traumatic, se poate acumula aer in piele la nivelul leziunii sau la locul punctiei (emfizem cutanat). Pneumotoraxul sufocant sau cu supapa se manifesta cu dispnee paroxistica. Ritmul cardiac creste (tahicardie ) iar datorita perturbarii circulatiei normale scade tensiunea arteriala. Sangele stagneaza in vene, cu risc de insuficienta respiratorie, soc si chiar deces. * Diagnostic Diagnosticarea pneumotoraxului se poate face chiar pe baza simptomatologiei, prin chestionarea pacientului (anamneza) si cu ajutorul rezultatelor de la examenul clinic. In cadrul examenului clinic se asculta plamanii si se percuta cutia toracica. Sunetele respiratorii sunt slabe sau lipsesc complet, sunetul de percutie e mat pe partea afectata. Miscarea respiratorie a cutiei toracice este limitata in dreptul pulmonului afectat. Daca zgomotele cardiace nu se aud unde trebuie si percutia cardiaca releva sunete stinse, se banuieste un pneumotorax sufocant. Se poate masura atat cantitatea de oxigen din sange, cat si cea de dioxid de carbon. Ambele cantitati sunt normale la plamanii sanatosi, dar procentul de oxigen scade in patologiile pulmonare, iar cel de dioxid de carbon creste. Radiografia toracica arata de obicei colabarea unuia dintre pulmoni. In cazul unui pneumotorax sufocant se observa foarte clar modificarea pozitiei inimii, respectiv a mediastinului (spatiul dintre cele doua cavitati pleurale). Modificari de pozitie mai putin vizibile apar si in formele mai usoare de pneumotorax * Tratament si evolutie Pneumotoraxul simplu se trateaza prin oxigenoterapie. Aerul din spatiul pleural se resoarbe in corp in interval de cateva zile. Cantitatile mai mari de aer se resorb intr- un interval de doua pana la patru saptamani. Datorita faptului ca nu se poate sti daca orificiul din pleura se va inchide de la sine sau daca apar complicatii, se poate sustine din exterior procesul de eliminare a aerului prin introducerea unei canule mici intre coastele a doua si a treia. Daca pneumotoraxul apare de doua ori consecutiv pe aceeasi parte sau nu se amelioreaza deloc, se poate ajunge la interventie chirurgicala, care consta fie in suturarea bulelor de emfizem care au pocnit, fie in indepartarea unei parti din pulmon. Foitele pleurale pot fi lipite prin injectarea de tetraciclina sau de fibrina in spatiul pleural. In cazul pneumotoraxului sufocant se impune eliminarea de urgenta a aerului din spatiul pleural pentru salvarea vietii pacientului. Daca in spatial pleural se acumuleaza sange (hemotorax )sau puroi (emfizem), se pune un tub de dren pentru eliminarea fluidelor. Uneori se procedeaza la eliminarea aerului cu ajutorul drenajului de tip Blau. Procedura de eliminare a aerului se face prin introducerea unui furtun la nivelul cutiei toracice si aplicarea unei presiuni minime. Daca pneumotoraxul provoaca o infectie, se recomanda tratament cu antibiotice. Pneumotoraxul inchis poate sa apara si prin barotrauma, care apare la respiratia artificiala, datorita presiunii prea mari. Pneumotoraxul apare cel mai frecvent sub forma unei complicatii respiratorii la persoanele cu sindrom de insuficienta respiratorie acuta. * Evolutie Toate formele de pneumotorax prezinta un risc acut pentru viata pacientului, mai ales daca recidiveaza. Cea mai grava complicatie, cu potential letal, este pneumotoraxul sufocant sau cu ventilatie, care limiteaza drastic functia respiratorie si functia circulatorie. In cazul pneumotoraxului spontan prognosticul este bun, mai ales ca acesta apare de regula la persoane fara probleme anterioare de sanatate si se vindeca de la sine. Pneumotoraxul operat prezinta sanse de vindecare de 95%, cu un risc foarte scazut de recidiva in locul unde s-a intervenit chirurgical. Prognosticul pneumotoraxului traumatic depinde de gravitatea leziunilor de baza. * Preventie Datorita faptului ca in cazul pneumotoraxului idiopatic nu se cunoaste cauza, nu exista o modalitate de prevenire a sa. Profilaxia celorlalte forme de pneumotorax c * Clasificare dupa mecanismul patogenic: a) pneumotoraxul traumatic presiunea intrapleurala < presiunea atmosferica Mecanism:
la egalizarea celor doua presiuni pneumotorax deschis 2. dupa penetratia toracelui comunicarea cu exteriorul se inchide rapid iar presiunea intrapleurala ramane < decat presiunea atmosferica pneumotorax inchis Cauze: - inteparea toracelui cu un obiect ascutit - manevre medicale toracocenteza, plasare percutana de cateter venos central prin vena subclaviculara - strivire toracica comunicare bronhopleurala creata de o coasta fracturata - manevre instrumentale bronsice sau intraesofagiene ( perforarea conductului aerian sau digestiv produc pneumotorax si pneumomediastin consecutiv) - ventilatie mecanica cu presiune pozitiva barotrauma b) pneumotoraxul spontan poate surveni la : - persoane sanatoase prin barotrauma ( zbor la altitidine mare sau plonjare in apa de la inaltime) pneumotorax simplu - persoane cu afectiuni pulmonare ( emfizem, bronsita cronica, astm bronsic, TBC, abces pulmonar, cu fistula bronho-pleurala, caverna care se deschide in pleura) - fistule bronhopleurale determina formarea unui mecanism de supapa cu acumulare progresiva de aer intrapleural ceea ce determina colabare pulmonara si deplasare contralaterala a mediastinului, cu insuficienta cardio-respiratorie consecutiva pneumotorax hipertensiv, sufocant, cu supapa c) pneumotorax indus cu scop: - terapeutic prin introducerea intrapleural a unei mari cantitati de aer tratamentul empiemului pleural pentru a preveni simfizarea prin contact a foitelor pleurale - diagnostic pentru a facilita examinarea toracoscopica a pleurei sau vizualizarea radiologica a structurilor toracice Tablou clinic: - debut brusc cu junghi toracic, unilateral, iradiat spre umar, apoi in intreg toracele si uneori in abdomen, violent, accentuat de tuse si acompaniat de dispnee intensa cu polipnee - la examenul clinic obiectiv hemitorace destins, imobil cu respiratia , cu spatii intercostale largite, consta in tratarea afectiunilor de baza. * TRIADA: 1. hipersonoritate 2. disparitia vibratiilor vocale 3. disparitia murmurului vezicular Tablou paraclinic: 1. Rx toracic:- hipertransparenta hemitoracica ( lipsa desenului bronho-vascular) cu impingerea pulmonului spre hil uneori cu deplasarea contralaterala a mediastinului) 2. masurarea presiunii intrapleurale cu manometrul cu apa - presiunea intrapleurala < presiunea atmosferica pneumotorax inchis, aerul intrapleural se resoarbe progresiv - presiunea intrapleurala = presiunea atmosferica - presiunea intrapleurala > presiunea atmosferica cantitatea de aer intrapleurala creste progresiv prin mecanismul de supapa Evolutie: 1. regresie spontana 2. evolutie dramatica spre insuficienta respiratorie acuta consecutiv colabarii pulmonului sau insuficienta circulatorie acuta consecutiv compresiei pe mediastin in cazul pneumotoraxului sufocant 3. intarzierea reexpansionarii tendinta la cronicizare 4. revarsate pleurale asociate ( hidropneumotorax exudat serofibrinos aseptic, piopneumotorax secundar unui abces sau pleurezie, hemopneumotorax ) 5. recurenta * Tratament: Obiective: - scaderea durerii si ameliorarea dispneei decomprimarea pulmonului si antalgice - reexpansionarea pulmonului - prevenirea recidivei Tratamentul depinde de forma clinica si de intensitatea tulburarilor functionale 1. pneumotorax inchis cu evolutie benigna - repaus la pat timp de 10 zile - evitarea eforturilor fizice pana dupa reexpansionarea pulmonului - antalgice ( Algocalmin, Fortral, Mialgin, Morfina) - antitusive Codeina - daca exista tendinta la hTA vasoactive Dopamina, Dobutamina - reexpansionarea pulmonului prin bronhoscopie cu aspiratie, exsuflatie decompresiva dozata, aspiratie continua prin tub de dren ( toracotomie minima cu drenaj pe sonda Pezzer si sifonaj sub apa) 2. pneumotorax deschis, cu tendinta la cronicizare - tratament chirurgical toracotomie cu exereza fistulei si a zonei buloase apoi inchiderea comunicarii si decorticare pleurala 3. pneumotoraxul cu supapa si fenomene de asfixie - exsuflatie de urgenta cu seringa de 20ml cu ac gros cu bizou scurt dupa anestezie locala cu xilina sau cu aparatul de pneumotorax cu trocar cu supapa in spatiul II ic sau spatiul V ic pe linia axilara medie 4. pneumotorax primitiv recidivat - pleurotomie si drenaj cu sonda Pezzer - toracoscopie cu ablatie cu laser a comunicarii - simfizarea pleurei prin injectare de agenti pleuro-iritanti: Tetraciclina, Nitrat de sodiu, Doxiciclina, Minociclina Reexpansionarea pulmonului: - spontan prin inchiderea fistulei si resorbtia progresiva a aerului din pleura - activ prin aspiratie cu sonda Pezzer racordata la un sistem de sifonaj sub apa prevazut cu o supapa mecanica - aspiratie continua activa cu aspirator electric Tratamentul complicatiilor: - hidropneumotorax se resoarbe spontan - hemopneumotorax hemostaza chirurgicala si inchiderea rupturii cu evacuarea sangelui intrapleural - piopneumotorax evacuarea puroiului prin punctie, spalarea cavitatii pleurale cu sol NaCl 9 si antobiotice intrapleural sau general, drenaj chirurgical in caz de esec. Pneumotoraxul crescuti Presiuni normale: Pneumotoraxul P. Atm (760 mm Hg) Definitie: P. intrapulmonara (760 mm Hg) Acumularea in cavitatea toracica a unei P Intrapleurala (755 mm Hg) cantitati
Elasticitatea pulm onului = -5 cm H2O de aer care comprima si eventual
deplaseaza plamanii. Simptomatologie Poate fi asociat cu hemotorax. Miscari toracice asimetrice Poate fi spontan sau secundar, complicatie Deteriorare brusca a starii generale si a anumitor stari clinice. discomfort evident Polipnee Hipersonoritate la percutie Zgomote respiratorii atenuate sau abolite, zgomote cardiace eventual deplasate. Cianoza importanta Tahicardie Desaturare importanta cu dificultatea corectarii chiar cu parametrii important Diagnostic mediastinala Semne clinice Aritmii Context pulmonar patologic Semne clinice de soc si decompensare Efect de lampadar la testul transiluminarii cardiaca Rx: pune diagnosticul: hiperclaritate Insuficienta respiratorie severa pulmonara unilaterala contrastanta (negru), fara Stop cardio-respirator trama pulmonara, cu deplasarea plamanului Tratament - drenajul comprimat restant si eventual a mediastinului. Evacuarea rapida a colectiei de aer din Rx de profil uneori pt. Ptx. mic, asimptomatic, spatiul pleural localizat la niv. Scizurilor nu necesita obligatoriu drenaj. Scop: Cauze Reexpansiunea pulmonhului si restabilirea Spontan unei dinamici respiratorii si Boala membranelor hiali ne cardiovasculare fiziologice si eficace. Resuscitare cu presiuni mari Ingrijiri in urgenta Volutrauma Cresteti FiO2 Ventilatie mecanica cu dif. Mari Ventilati cu balon si masca: volume mici, frecventa crescuta. de presiune si PIP mari Monitorizare respiratorie: Complicatii post chirurgie toracica -clinic, Traumatisme -saturatie Dren toracic indelungat clampat -PO2-PCO2 transcutanata Emfizem rupt Chist subpleural, bula, flicten Evolutie Pneumotorax sufocant cu deplasare Material drenaj in urgenta Dezinfectie Lampa de transiluminare Introduceti flucturasul in spatiul 2 i.c. pe li nia Clorhexidina alcoolica 0,5% mamelonara 8evitati areola9, cu varful spre 2 fluturasi 19 exterior i n
1 flacon NaCl 0,9% 100 ml directie oblica si in sus sub un unghi de 45 cu
peretele toracic 1 robinet cu 3 cai Cand pleura este strapunsa se vor obti ne 1 seringa 20 ml cateva bule la comprese sterile aspiratia seringii Pense Kher sterile Pneumotoraxul este evacuat Ingrijiri in urgenta Efectuati o rx. toracica in urgenta Monitorizare hemodinamica. Pregatiti materialul pentru drenaj toracic -FC continuu -TA Drenajul continuu Monitorizarea temperaturii Necesita trocar special (tip,,pig-tail ) si sistem inchis, Pregatiti sistemul de evacuare sub aspiratie continua steril, din plastic lasat pe loc (tip Pleur-Evac) Tehnica drenajului de urgenta Sistemul permite atat drenajul cat si aspirarea Pregatiti fluturasul, adaptati robinetul si continua cu presiune controlata seringa de 20 ml ce va contine 5 ml ser fiziologic Pozitionati coipul in decubit dorsal Drenajul continuu -sedare si diminuarea durerii (procedura Premedicatie cu 1 doza morfina dureroasa); (antalgic) +/- -necesita 2 persoane Dormicum (sedativ) cu 10 min. inaintea -clamparea drenurilor pentru prevenirea punctionarii. Ptx.
N.B. Poate afecta respiratia spontana -eventual monarea de agrafe sau fire de daca se sutura.
depaseste doza antalgica! Atitudini ventilatorii in ptx.
Plasarea respecta tehnica sterila, asimptomatic
localizarea in Ptx. mic, poate involua spontan rar. sp. 2 i.c. si necesita presiuni de evacuare Ventilatia conventionala necesita: de 5 Volum curent mic, HFO cmH2O Frecvente crescute Fixarea pansamentului Rx. zilnice sau cand se impun Ablatia drenajului toracic Absenta bulelor in sistemul de evacuare Rx. - fara colectie aer/lichid Precautii: