Sunteți pe pagina 1din 16

*

Pneumotoraxul (plamani colabati) este subpleurale care se rup in cavitatea


definit prin prezenta de aer in pleurala. Aceasta forma apare
spatiul pleural. Termenul pneumotorax foarte frecvent la fumatori sau la cei care
inseamna aer in torace au o afectiune pulmonara
(pneu=aer, torax=torace). Aceasta anterioara si este de multe ori recidivant;
traducere nu este chiar corecta, se mai poate produce si prin
deoarece aerul se acumuleaza exclusiv in barotrauma la persoanele sanatoase (zbor
spatiul dintre cele doua foite la altitudine mare sau plonjon
pleurale. in apa de la inaltime).
Pneumotoraxul poate fi *spontan*, cand
apare fara a exista un traumatism
toracic in antecedente sau *traumatic
*atunci cand a avut loc un
asemenea eveniment in trecut.
*Pneumotoraxul compresiv* apare atunci
cand presiunea din interiorul spatiului
pleural este pozitiva pe toata
durata ciclului respirator.
In pneumotoraxul spontan exista niste bule
(chisturi mici)
Pneumotoraxul survine cel mai adesea in spatiul pleural printr-o alveola
brusc, prin junghi toracic pulmonara sparta, al carei orificiu se
unilateral, iradiat spre umar, intregul inchide in faza expiratorie a respiratiei,
torace sau abdomen, violent, astfel incat la fiecare inspiratie
asemenea unui ventil -patrunde tot mai
accentuat de tuse si insotit de dispnee mult aer in spatiul pleural, care nu mai
intensa (dificultate de a poate iesi. Datorita faptului ca presiunea
respira). Jumatatea de torace afectata interpleurala creste foarte mult, plaman
este destinsa, imobila la afectat colabeaza si devine inutilizabil in
respiratie si sunt prezente o serie de procesul respiratiei. Presiunea crescanda
semne caracteristice. impinge mediastinul si inima, ceea ce duce
la colabarea celuilalt plaman.
Diagnosticul este confirmat de radiografia
toracica.
Pneumotoraxul se poate manifesta mai
mult sau mai putin pronuntat: cantitatile
de aer care patrund intre pleure pot fi
minimale, astfel incat simptomele
resimtite de bolnav sunt neglijabile, dar
poate sa apara si asa-numitul
pneumotorax spontan, care ameninta
viata datorita limitarii drastice a functiei
respiratorii si circulatorii. Pneumotoaxul
spontan apare atunci cand aerul patrunde
Complicatiile care pot aparea sunt: insuficienta respiratorie acuta insotita sau nu de
insuficienta circulatorie, intarzierea reexpansionarii, asocierea altor revarsate pleurale
(aseptice, purulente sau sangvinolente) si recurenta pneumotoraxului.
Tratamentul pentru pneumotorax isi propune sa combata durerea si dispneea (prin
decomprimarea plamanului si tratament cu antalgice, antitusive si oxigen), sa
reexpansioneze plamanul si sa previna recidivele (prin eliminarea cauzei sau/si simfizarea
pleurei adica se creeaza o adeziune a pleurei care va impiedica o viitoare acumulare de
aer in cavitatea pleurala).
* Anatomia plamanilor
Plamanii si partea interna a cutiei toracice sunt captusite de un strat subtire, numit
pleura, care prezinta doua parti:
*Pleura viscerala:/ un strat subtire de tesut care acopera suprafata ambilor plamani;
*Pleura parietala:/ un strat subtire de tesut care captuseste partea interioara a cutiei
toracice, partea superioara a diafragmei si pericardul;
Daca plamanii se dilata in mod normal, aceste foite parietale sunt lipite, unite de un film
de lichid cu rol de lubrifiere.
Datorita acestui fapt, plamanii sunt foarte apropiati de peretele toracic, dar cu toate
acestea se misca fara frecare in timpul miscarilor respiratorii. Foitele parietale sunt atat de
subtiri, incat in mod normal nu sunt vizibile la radiografia toracica.
* Etiologie
Pneumotoraxul spontan apare in mod intamplator, fara o cauza exterioara, prin pocnirea
alveolelor pulmonare.
Pneumotoraxul idiopatic este cel mai frecvent, apare fara o cauza anume si afecteaza
persoanele slabe, inalte, cu varsta sub 40 de ani.
Pneumotoraxul secundar apare mult mai rar, la persoanele de varsta medie sau
inaintata, care au alte afectiuni pulmonare primare (astm
abces pulmonar Mucoviscidoza).
De cele mai multe ori bolile pulmonare cronice determina distensia de durata a
parenchimului pulmonar (emfizem pulmonar), caz in care alveolele pulmonare foarte
dilatate se pot rupe spontan. Daca se afla imediat sub pleura, acestea se pot sparge in
spatiul pleural, determinand
patrunderea de aer si realizarea unei legaturi intre sistemul pulmonar si pleura.
Tuberculoza, la fel ca si celelalte patologii pulmonare infectioase, poate duce la
pneumotorax, prin formarea de spatii cavitare (caverne), care, la fel ca si alveolele,
pot patrunde in spatiul pleural.
Pneumotoraxul traumatic
Pneumotoraxul traumatic poate fi provocat prin accidente sau interventii medicale
(iatrogene). Aerul patrunde in spatiul pleural prin intermediul peretelui toracic sau al
unui plaman traumatizat.
Pneumotoraxul deschis apare atunci cand peretele toracic este traumatizat, astfel
incat exista un orificiu intre exterior si spatiul pleural.
Pneumotoraxul inchis apare atunci cand aerul patrunde din pulmonul ranit in spatiul
pleural sau cand se deschide temporar un orificu de legatura cu exteriorul. Un astfel
de orificiu temporar se poate realiza fie prin traumatisme cu ace, fie prin manevre
medicale (punctie pleurala, instituirea unui cateter venos central). De asemenea,
plamanii pot fi traumatizati printr-o coasta rupta. Aerul din spatiul pleural poate
proveni si dintr-o ramura bronsica rupta sau in urma unui traumatism al esofagului. In
acest caz aerul patrunde in spatiul dintre cele doua cavitati pleurale (mediastin) si de
acolo in spatiul pleural.
* Manifestari clinice si diagnostic
Pneumotoraxul se poate asocia cu simptome diverse sau, in functie de extinderea leziunii,
poate sa ramana asimptomatic. In cazurile grave insa, plamanii pot colaba, cu afectarea
ambilor pulmoni sau a unuia singur. Bolnavii simt dispnee severa si dureri puternice in
piept, care pot iradia in umeri, de partea afectata, sau in abdomen, cu riscul de a indica,
in mod fals, un diagnostic de infarct de miocard sau durere abdominala acuta. Ocazional
apare tuse uscata, latratoare.
Daca pneumotoraxul este traumatic, se poate acumula aer in piele la nivelul leziunii sau la
locul punctiei (emfizem cutanat).
Pneumotoraxul sufocant sau cu supapa se manifesta cu dispnee paroxistica. Ritmul cardiac
creste (tahicardie ) iar datorita perturbarii circulatiei normale scade tensiunea arteriala.
Sangele stagneaza in vene, cu risc de insuficienta respiratorie, soc si chiar deces.
* Diagnostic
Diagnosticarea pneumotoraxului se poate face chiar pe baza simptomatologiei, prin
chestionarea pacientului (anamneza) si cu
ajutorul rezultatelor de la examenul clinic. In cadrul examenului clinic se asculta plamanii
si se percuta cutia toracica. Sunetele respiratorii sunt slabe sau lipsesc complet, sunetul de
percutie e mat pe partea afectata. Miscarea respiratorie a cutiei toracice este limitata in
dreptul pulmonului afectat. Daca zgomotele cardiace nu se aud unde trebuie si percutia
cardiaca releva sunete stinse, se banuieste un pneumotorax sufocant.
Se poate masura atat cantitatea de oxigen din sange, cat si cea de dioxid de carbon.
Ambele cantitati sunt normale la plamanii sanatosi, dar procentul de oxigen scade in
patologiile pulmonare, iar cel de
dioxid de carbon creste. Radiografia toracica arata de obicei colabarea unuia dintre
pulmoni. In cazul unui pneumotorax sufocant se observa foarte clar modificarea pozitiei
inimii, respectiv a mediastinului (spatiul dintre cele doua cavitati pleurale). Modificari de
pozitie mai putin vizibile apar si in formele mai usoare de pneumotorax
* Tratament si evolutie
Pneumotoraxul simplu se trateaza prin oxigenoterapie. Aerul din spatiul pleural se
resoarbe in corp in interval de cateva zile. Cantitatile mai mari de aer se resorb intr-
un interval de doua pana la patru saptamani. Datorita faptului ca nu se poate sti daca
orificiul din pleura se va inchide de la sine sau daca apar complicatii, se poate sustine
din exterior procesul de eliminare a aerului prin introducerea unei canule mici intre
coastele a doua si a treia.
Daca pneumotoraxul apare de doua ori consecutiv pe aceeasi parte sau nu se
amelioreaza deloc, se poate ajunge la interventie chirurgicala, care
consta fie in suturarea bulelor de emfizem care au pocnit, fie in indepartarea unei
parti din pulmon. Foitele pleurale pot fi lipite prin injectarea de tetraciclina sau de
fibrina in spatiul pleural. In cazul pneumotoraxului sufocant se impune eliminarea de
urgenta a aerului din spatiul pleural pentru salvarea vietii pacientului.
Daca in spatial pleural se acumuleaza sange (hemotorax )sau puroi (emfizem), se pune
un tub de dren pentru eliminarea fluidelor. Uneori se procedeaza la eliminarea aerului
cu ajutorul drenajului de tip Blau. Procedura de eliminare a aerului se face prin
introducerea unui furtun la nivelul cutiei toracice si aplicarea unei presiuni minime.
Daca pneumotoraxul provoaca o infectie, se recomanda tratament cu antibiotice.
Pneumotoraxul inchis poate sa apara si prin barotrauma, care apare la respiratia
artificiala, datorita presiunii prea mari. Pneumotoraxul apare cel mai frecvent sub
forma unei complicatii respiratorii la persoanele cu sindrom de insuficienta
respiratorie acuta.
* Evolutie
Toate formele de pneumotorax prezinta un risc acut pentru viata pacientului, mai ales
daca recidiveaza. Cea mai grava complicatie, cu potential letal, este pneumotoraxul
sufocant sau cu ventilatie, care limiteaza drastic functia respiratorie si functia
circulatorie. In cazul pneumotoraxului spontan prognosticul este bun, mai ales ca
acesta apare de regula la persoane fara probleme anterioare de sanatate si se vindeca
de la sine. Pneumotoraxul operat prezinta sanse de vindecare de 95%, cu un risc
foarte scazut de recidiva in locul unde s-a intervenit chirurgical.
Prognosticul pneumotoraxului traumatic depinde de gravitatea leziunilor de baza.
* Preventie
Datorita faptului ca in cazul pneumotoraxului idiopatic nu se cunoaste cauza, nu
exista o modalitate de prevenire a sa. Profilaxia celorlalte
forme de pneumotorax c
* Clasificare dupa mecanismul patogenic:
a) pneumotoraxul traumatic presiunea intrapleurala < presiunea atmosferica
Mecanism:

1. plaga penetranta toracica aerul patrunde intrapleural colaband pulmonul pana


la egalizarea celor doua presiuni pneumotorax deschis
2. dupa penetratia toracelui comunicarea cu exteriorul se inchide rapid iar
presiunea intrapleurala ramane < decat presiunea atmosferica pneumotorax inchis
Cauze:
- inteparea toracelui cu un obiect ascutit
- manevre medicale toracocenteza, plasare percutana de cateter venos central prin vena
subclaviculara
- strivire toracica comunicare bronhopleurala creata de o coasta fracturata
- manevre instrumentale bronsice sau intraesofagiene ( perforarea conductului aerian sau
digestiv produc pneumotorax si pneumomediastin consecutiv)
- ventilatie mecanica cu presiune pozitiva barotrauma
b) pneumotoraxul spontan poate surveni la :
- persoane sanatoase prin barotrauma ( zbor la altitidine mare sau plonjare in apa de la
inaltime) pneumotorax simplu
- persoane cu afectiuni pulmonare ( emfizem, bronsita cronica, astm bronsic, TBC, abces
pulmonar, cu fistula bronho-pleurala, caverna care se deschide in pleura)
- fistule bronhopleurale determina formarea unui mecanism de supapa cu acumulare
progresiva de aer intrapleural ceea ce determina colabare pulmonara si deplasare contralaterala
a mediastinului, cu insuficienta cardio-respiratorie consecutiva pneumotorax hipertensiv,
sufocant, cu supapa
c) pneumotorax indus cu scop:
- terapeutic prin introducerea intrapleural a unei mari cantitati de aer tratamentul
empiemului pleural pentru a preveni simfizarea prin contact a foitelor pleurale
- diagnostic pentru a facilita examinarea toracoscopica a pleurei sau vizualizarea
radiologica a structurilor toracice
Tablou clinic:
- debut brusc cu junghi toracic, unilateral, iradiat spre umar, apoi in intreg toracele si
uneori in abdomen, violent, accentuat de tuse si acompaniat de dispnee intensa cu polipnee
- la examenul clinic obiectiv hemitorace destins, imobil cu respiratia , cu spatii
intercostale largite, consta in tratarea afectiunilor de baza.
* TRIADA:
1. hipersonoritate
2. disparitia vibratiilor vocale
3. disparitia murmurului vezicular
Tablou paraclinic:
1. Rx toracic:- hipertransparenta hemitoracica ( lipsa desenului bronho-vascular) cu impingerea
pulmonului spre hil uneori cu deplasarea contralaterala a mediastinului)
2. masurarea presiunii intrapleurale cu manometrul cu apa
- presiunea intrapleurala < presiunea atmosferica pneumotorax inchis, aerul intrapleural se
resoarbe progresiv
- presiunea intrapleurala = presiunea atmosferica
- presiunea intrapleurala > presiunea atmosferica cantitatea de aer intrapleurala creste
progresiv prin mecanismul de supapa
Evolutie:
1. regresie spontana
2. evolutie dramatica spre insuficienta respiratorie acuta consecutiv colabarii pulmonului sau
insuficienta circulatorie acuta consecutiv compresiei pe mediastin in cazul pneumotoraxului
sufocant
3. intarzierea reexpansionarii tendinta la cronicizare
4. revarsate pleurale asociate ( hidropneumotorax exudat serofibrinos aseptic,
piopneumotorax secundar unui abces sau pleurezie, hemopneumotorax )
5. recurenta
* Tratament:
Obiective:
- scaderea durerii si ameliorarea dispneei decomprimarea pulmonului si
antalgice
- reexpansionarea pulmonului
- prevenirea recidivei
Tratamentul depinde de forma clinica si de intensitatea tulburarilor functionale
1. pneumotorax inchis cu evolutie benigna
- repaus la pat timp de 10 zile
- evitarea eforturilor fizice pana dupa reexpansionarea pulmonului
- antalgice ( Algocalmin, Fortral, Mialgin, Morfina)
- antitusive Codeina
- daca exista tendinta la hTA vasoactive Dopamina, Dobutamina
- reexpansionarea pulmonului prin bronhoscopie cu aspiratie, exsuflatie
decompresiva dozata, aspiratie continua prin tub de dren ( toracotomie minima cu drenaj
pe sonda Pezzer si sifonaj sub apa)
2. pneumotorax deschis, cu tendinta la cronicizare
- tratament chirurgical toracotomie cu exereza fistulei si a zonei buloase apoi
inchiderea comunicarii si decorticare pleurala
3. pneumotoraxul cu supapa si fenomene de asfixie
- exsuflatie de urgenta cu seringa de 20ml cu ac gros cu bizou scurt dupa
anestezie locala cu xilina sau cu aparatul de pneumotorax cu trocar cu supapa in spatiul
II ic sau spatiul V ic pe linia axilara medie
4. pneumotorax primitiv recidivat
- pleurotomie si drenaj cu sonda Pezzer
- toracoscopie cu ablatie cu laser a comunicarii
- simfizarea pleurei prin injectare de agenti pleuro-iritanti: Tetraciclina, Nitrat de
sodiu, Doxiciclina, Minociclina
Reexpansionarea pulmonului:
- spontan prin inchiderea fistulei si resorbtia progresiva a aerului din pleura
- activ prin aspiratie cu sonda Pezzer racordata la un sistem de sifonaj sub apa
prevazut cu o supapa mecanica
- aspiratie continua activa cu aspirator electric
Tratamentul complicatiilor:
- hidropneumotorax se resoarbe spontan
- hemopneumotorax hemostaza chirurgicala si inchiderea rupturii cu evacuarea
sangelui intrapleural
- piopneumotorax evacuarea puroiului prin punctie, spalarea cavitatii pleurale cu
sol NaCl 9 si antobiotice intrapleural sau general, drenaj chirurgical in caz de esec.
Pneumotoraxul crescuti
Presiuni normale: Pneumotoraxul
P. Atm (760 mm Hg) Definitie:
P. intrapulmonara (760 mm Hg) Acumularea in cavitatea toracica a unei
P Intrapleurala (755 mm Hg) cantitati

Elasticitatea pulm onului = -5 cm H2O de aer care comprima si eventual


deplaseaza plamanii.
Simptomatologie
Poate fi asociat cu hemotorax.
Miscari toracice asimetrice
Poate fi spontan sau secundar, complicatie
Deteriorare brusca a starii generale si a anumitor stari clinice.
discomfort evident
Polipnee
Hipersonoritate la percutie
Zgomote respiratorii atenuate sau
abolite,
zgomote cardiace eventual deplasate.
Cianoza importanta
Tahicardie
Desaturare importanta cu dificultatea
corectarii chiar cu parametrii important
Diagnostic mediastinala
Semne clinice Aritmii
Context pulmonar patologic Semne clinice de soc si decompensare
Efect de lampadar la testul transiluminarii cardiaca
Rx: pune diagnosticul: hiperclaritate Insuficienta respiratorie severa
pulmonara unilaterala contrastanta (negru), fara Stop cardio-respirator
trama pulmonara, cu deplasarea plamanului Tratament - drenajul
comprimat restant si eventual a mediastinului.
Evacuarea rapida a colectiei de aer din
Rx de profil uneori pt. Ptx. mic, asimptomatic,
spatiul pleural
localizat la niv. Scizurilor nu necesita
obligatoriu drenaj. Scop:
Cauze Reexpansiunea pulmonhului si restabilirea
Spontan unei dinamici respiratorii si
Boala membranelor hiali ne cardiovasculare fiziologice si eficace.
Resuscitare cu presiuni mari Ingrijiri in urgenta
Volutrauma Cresteti FiO2
Ventilatie mecanica cu dif. Mari Ventilati cu balon si masca: volume mici,
frecventa crescuta.
de presiune si PIP mari
Monitorizare respiratorie:
Complicatii post chirurgie toracica
-clinic,
Traumatisme
-saturatie
Dren toracic indelungat clampat
-PO2-PCO2 transcutanata
Emfizem rupt
Chist subpleural, bula, flicten
Evolutie
Pneumotorax sufocant cu deplasare
Material drenaj in urgenta Dezinfectie
Lampa de transiluminare Introduceti flucturasul in spatiul 2 i.c. pe li nia
Clorhexidina alcoolica 0,5% mamelonara 8evitati areola9, cu varful spre
2 fluturasi 19 exterior i n

1 flacon NaCl 0,9% 100 ml directie oblica si in sus sub un unghi de 45 cu


peretele toracic
1 robinet cu 3 cai
Cand pleura este strapunsa se vor obti ne
1 seringa 20 ml cateva bule la
comprese sterile aspiratia seringii
Pense Kher sterile Pneumotoraxul este evacuat
Ingrijiri in urgenta Efectuati o rx. toracica in urgenta
Monitorizare hemodinamica. Pregatiti materialul pentru drenaj toracic
-FC continuu
-TA Drenajul continuu
Monitorizarea temperaturii Necesita trocar special (tip,,pig-tail ) si
sistem inchis,
Pregatiti sistemul de evacuare sub aspiratie
continua steril, din plastic lasat pe loc (tip Pleur-Evac)
Tehnica drenajului de urgenta Sistemul permite atat drenajul cat si aspirarea
Pregatiti fluturasul, adaptati robinetul si continua cu presiune controlata
seringa de 20 ml
ce va contine 5 ml ser fiziologic
Pozitionati coipul in decubit dorsal
Drenajul continuu -sedare si diminuarea durerii (procedura
Premedicatie cu 1 doza morfina dureroasa);
(antalgic) +/- -necesita 2 persoane
Dormicum (sedativ) cu 10 min. inaintea -clamparea drenurilor pentru prevenirea
punctionarii. Ptx.

N.B. Poate afecta respiratia spontana -eventual monarea de agrafe sau fire de
daca se sutura.

depaseste doza antalgica! Atitudini ventilatorii in ptx.

Plasarea respecta tehnica sterila, asimptomatic


localizarea in Ptx. mic, poate involua spontan rar.
sp. 2 i.c. si necesita presiuni de evacuare Ventilatia conventionala necesita:
de 5 Volum curent mic, HFO
cmH2O Frecvente crescute
Fixarea pansamentului
Rx. zilnice sau cand se impun
Ablatia drenajului toracic
Absenta bulelor in sistemul de evacuare
Rx. - fara colectie aer/lichid
Precautii: