Managementul tulburrilor de

tranzit i continen pentru

fecale: aplicarea supozitoarelor,
tueu rectal, clism/microclism
la domiciliu, ngrijirea pacientului
cu colostom, nutriie enteral
 Constipaia
Definiie:
Definiie tranzit intestinal ncetinit pentru materii fecale (mai
rar de 1 scaun/ 48 h)
Poate determina creterea consistenei materiilor fecale
fecaloame dure defecaie dificil, dureroas
 Constipaia
Cauze
Habitual
Anorexie, diete de volum mic
Schimbarea mediului (excursii, spitalizare, etc.)
Diet inadecvat (srac n fibre, hidratare redus)
Hipotiroidie
Abuzul anterior de laxative;
laxative alte medicamente (opiode,
etc.)
Sindrom de colon iritabil
Imobilizarea prelungit
Colon neurogen
Constipaie cronic = 3 scaune/ sptmn,
3 SPTMNI, cu
volum redus i consisten crescut,
adesea nsoite de durere
 Complicaiile constipaiei cronice

Fisuri anale; prolaps anal; hemoroizi

Distensia colonului perforaie
Diverticuloz intestinal
Reflux gastro-esofagian (prin supradistensie cronic)
 Abuzul de laxative
Consumul ndelungat de laxative (cteva sptmni):
Scade absorbia nutrienilor i vitaminelor
Scade absorbia medicamentelor
lenevirea colonului (atenuarea reflexului gastro-colic i
a peristaltismului propulsiv)
propulsiv constipaie la oprirea
laxativelor
Colit - boala laxativelor

Constipaia necesit terapie

medical dac are
o durat 3 sptmni
(excepie: colon neurogen)
 Colonul neurogen
Definiie: tulburri de tranzit i control sfincterian datorate
unei afectri neurologice (cerebrale, medulare, nervul
vag, nervii splahnici)
Manifestri:
Peristaltism sczut,
sczut ineficient constipaie
Peristaltism crescut (n special la nivel segmentar)
tenesme, crampe abdominale
Incontinen fecal

Cauze:
TVM, TCC
SM, SLA
Spina bifida
AVC, tumori vertebro-medulare sau cerebrale
DZ (prin neuropatia diabetic), etc.
 Managementul constipaiei
Creterea mobilitii i a nivelului de activitate (posturare
periodic n eznd, la pacienii total dependeni)
Masaj abdominal
Dieta:
la ore regulate
volum adecvat al meselor
aport de lichide 1.5 l/zi (8-10 cni de ap/ zi)
fructe, legume, cereale, n special integrale, eventual pere,
suc de prune, cafea (dac nu e contraindicat)
Se evit bananele i brnza (constip)
Suplimente cu fibre alimentare dar n lipsa unui aport
adecvat de lichid, determin constipaie!
 Managementul constipaiei
Stabilirea unui orar pentru defecaie/evacuare a fecalelor
la pacienii cooperani;
se ia n considerare tiparul anterior constipaiei, precum i
stilul de via al persoanei respective;
se va programa la 30 minute dup o mas (reflexul gastro-
colic favorizeaz defecaia)
Utilizare de lubrifiani (supozitoare cu glicerin) sau clisme
pentru a favoriza evacuarea fecaloamelor mari, impactate i a
preveni fisurile anale; deasemenea, ele stimuleaz reflexul de
defecaie
Tueu rectal evacuator pentru a declana reflexul de
defecaie, n special n cazurile n care constipaia este de
cauz neurologic sau pentru a goli ampula rectal
Laxative
Biofeedback, terapie comportamental n special la copii
 Managementul constipaiei
Clisme evacuatorii exist tuburi cu balon ataat i pompi,
pentru pacienii cu incontinen anal sever i paraplegie
 Utilizarea supozitoarelor
Supozitoare: - laxative
- non-laxative (lubrifiante, antiiflamatoare,
barbiturice, benzodiazepine, opioide, vasoconstrictoare locale
pentru hemoroizi, etc.)

Indicaii:
Pacieni care nu au reflex de deglutiie
Vom sever, persistent
Evitarea efectelor adverse gastrice (ex. indometacin,
diclofenac)
Efecte locale (lubrefiere,
vasoconstricie, etc.)
 Utilizarea supozitoarelor
Igiena regiunii perineale i a minilor cu ap i spun
Utilizare de mnu medical sau manon pentru deget
protejeaz anusul i rectul de contactul cu unghia
Supozitoarele se vor insera dup defecaie, cu excepia
cazurilor n care se adm. pt. lubrefiere
Repaus n clinostatism cel puin 30 minute dup introducere
 Laxativele
Laxativ = substan care cresc volumul i nmoaie scaunul
Purgativ = substan ce provoac eliminarea de scaune lichide
se utilizeaz pe termen scurt

Clasificare
Purgative stimulante ale motilitii intestinale/ drastice
(iritani ai mucoasei) bisacodil (Dulcolax, Stadalax cp i
sup.), fenolftaleina (Ciocolax), oxifenisatina (Fenisan), ulei de
ricin, antrachinone produse vegetale (rubarb, aloe, senna,
frangula Cortelax, Dantron)
Purgative osmotice (ageni hiperosmolari) lactuloza (are i
ac eubiotic), sorbitol, sare amar (MgSO4), sare Glauber
(Na2SO4), etc.
 Laxativele

Clasificare
Laxative de volum = fibre vegetale nedigerabile + i coloizi
hidrofili tre, semine de psylium, de in; metilceluloz
(Citrucel, Metamucil)
Laxative prin nmuierea scaunului/ ag. tensioactivi
(emolieni) docusat sodic (Sintolax), ulei de parafin (se
poate introduce i n clisme), glicerina (supozitoare)
 Stimulantele motilitii intestinale
(prokinetice)
Antidopaminergice i colinergice
- utile pentru: hipomotilitate gastric, reflex gastro-esofagian,
vom
- efecte limitate la nivelul colonului
- metoclopramid (cp, f, sup) nu influeneaz motilitea colonului
- domperidona (Motilium)
- cisaprid (Propulsin, Prepulsid, Alimix) cp, sup

Colinergice
utile n ileusul paralitic i distensia abdominal postoperatorie
- neostigmina (Miostin) anticolinesterazic (sc, iv, po)
- betanecol derivat colinergic (sc)
 Clisma
Materiale necesare:
1. Irigator-rezervor gradat n ml (de metal, sticl, plastic, pung)
2. Tub de racord (cauciuc, plastic), diam. ~ 1 cm, lung. ~1.5-2 m
(rezervorul se suspend la 0.5-1.5 m, n funcie de presiunea
dorit)
3. Canula rectal (cauciuc, plastic, sticl, ebonit, aluminiu)
- lungime 10-20 cm
- Nu se utilizeaz canule dure la pacieni cu afeciuni/dureri ano-
rectale (hemoroizi, fisuri, etc,)
- Se pot steriliza/ de unic folosin
 Clisma
4. Sistem de suspensie (stativ pentru irigator)
5. Plosc
6. Muama i alez/ travers
7. Substan lubrefiant (vaselin) i tifon (nu vat!) pentru
ungerea canulei
8. Soluia de administrat (ap simpl, la 22-30, ap cu spun,
cu glicerin, etc.)
9. Mnui medicale
10. Tvi renal

n prezent exist o mare varietate de

kituri pentru clisme, sterile, gata
asamblate, cu irigator preumplut,
precum i seringi pentru clism
(n general mini-clisme, 200-300 ml)
Irigator cu punga de 2 l
 Clisma

Canule rectale din plastic, de unic

folosin Sering pentru miniclism
 Clisma evacuatorie simpl
1. Se explic procedura pacientului
2. Se suspend irigatorul (rezervorul)
3. Se ataeaz tubul la irigator i canula rectal la tub
4. Se umple irigatorul (dac e cazul) cu robinetul nchis/ tubul
clampat (0.75-1.5 l lichid)
5. Se postureaz pacientul
- decubit lat. stg., cu MI dr ntins i MI stg n flexie, ct mai puine
perne
- decubit dorsal, cu plosca poziionat sub bazin de la nceput
bolnavi neurologici, cu tulburri de continen, bolnavi sever
deteriorai, a cror motilitate activ este limitat
- poziie genu-pectoral bolnavi cooperani
6. Se mbrac mnuile
 Clisma
7. Se lubrefiaz canula
8. Se deschide robinetul/ pensa, pentru a evacua aerul din tub.
Primul jet de lichid se vars n tvia renal
9. Se nchide robinetul
10. Se introduce canula, cu vrful orientat iniial ventral, 10-12
cm
11. Rezistena la introducerea canulei = plici ale mucoasei sau
mase fecale dure

Decubit lateral stng

Poziie genu-pectoral
 Clisma evacuatorie simpl
12. Se deschide robinetul
13. Fluxul de lichid se poate regla pe parcursul clismei (nlimea
la care se afl rezervorul). Dac pacientul resimte inconfort/
crampe abdominale, se micoreaz fluxul sau se oprete
temporar clisma
14. Clisma se oprete nainte de golirea complet a rezervorului,
pentru a evita ptrunderea aerului n rect
15. Se ndeprteaz canula, dac se detaeaz de pe tub i se
arunc (la gunoi)
16. Dac are contenie anal, pacientul se va postura alternativ n
decubit dorsal i lateral drept, timp de 5-15 min
17. La apariia senzaiei imperioase de defecaie, se aaz plosca
 Alte tipuri de clisme

Miniclisme uleioase (200-400 ml ulei de floarea sorelui,

msline) la pacieni cu retenie ndelungat, nsoit de
dureri
- uleiul cald calmeaz durerea, dizolv concreiunile fecale
- acizii grai formeaz spunuri efect tensioactiv i de
stimulare a peristaltismului
- se poate utiliza irigator plnie sau sering
- clism lent (10-20 min), uleiul se reine 6-12 ore (dac este
posibil)
- se pot folosi i emulsii uleioase (500 ml)
 Alte tipuri de clisme
Clisma laxativ (cu subst laxativ) miniclisme sau
microclisme (5-50 ml), cu MgSO4, glicerin, etc.
Clisma nalt (2-3 l, 15-16, canule de 30-40 cm, presiune
mare) se utilizeaz la pacieni spitalizai, pentru pregtire
preoperatorie
Clisma prin sifonaj (splatura intestinal) ap cald (35),
canula i tub gros, volume foarte mari (6-10 l) pentru boli
intestinale inflamatorii severe, pareze intestinale, la pacieni
spitalizai
Irigaia subacval la presiune foarte mare, cu enterocleaner
rar utilizat, la pacieni spitalizai sau n staiuni balneare
Clisma terapeutic la 1-2 h dup o clism evacuatorie, cu
cantiti mici de lichid. Resorbia rectal nu este ritmic i
previzibil. Pentru efect local: NaHCO3, mueel, sulfamide, vit A,
cortizon, albastru de metilen, etc.
 Incontinena fecal
= incapacitatea de a controla voluntar emisia de materii
fecale sau emisii involuntare
Materiile fecale sunt propulsate la nivelul colonului prin micri
peristaltice periodice depozitate n rect distensie
relaxare reflex a sfincterului anal intern sfincterul extern
rmne contractat pn cnd este voluntar relaxat

Incontinena se datoreaz:
Tulburrilor de motilitate (peristaltism) la nivelul colonului
Tulburrilor de sensibilitate la nivel rectal
Tulburrilor ale motilitii sfincteriene (sfincter ext.)
 Managementul incontinenei fecale
Se va asigura evacuarea periodic a materiilor fecale
(zilnic) tueu rectal, clism
n special la pacienii cu afectri medulare (se poate tenta i
la pacienii cu suferine cerebrale) se ncepe cu trainingul
sfincterian = evacuare la 48 ore, pentru a permite o
distensie adecvat care s stimuleze reflexul de defecaie
Purtare de scutece pentru aduli protecie pentru pierderile
dintre evacuri
Igien riguroas a regiunii perineale (ap + spun
neutru)
 Tueul rectal
= Inseria unui deget n rect pentru:
a evalua prezena fecalelor
pentru a stimula reflexul de defecaie
pentru a goli manual rectul

Precauie la:
Boli inflamatorii intestinale active (Crohn, colita ulcerativ)
APP de iradiere recent la nivel pelvin
Hemoragie rectal
Durere localizat n regiunea ano-rectal
TVM cu leziuni superior de T6 (disreflexie autonom)
APP de traumatisme ano-rectale
Alergie la latex (mnui)
 Tueul rectal
Contraindicaii
Pacientul nu este de acord
Traum sau intervenie chirurgical recent la niv ano-rectal
Pacientul obine satisfacie sexual prin aceast procedur

Procedur
Se explic pacientului modul i scopul interveniei, se obine
acordul
Se aaz o alez/ travers sub bazinul pacientului
Poziionare pacient n decubit lateral stg, cu genunchii flectai
Se spal minile cu ap i spun, se mbrac mnui
medicale
Se examineaz perineul, cu atenie la regiunea anal
 Tueul rectal
Procedur
Se lubrefiaz (cu vaselin) indexul sau degetul mijlociu
Stimularea rectal se realizeaz rotind uor degetul de 2-3 ori
Golirea manual se realizeaz cu degetul ndoit, prin rotire
uoar i extragere repetat
Fecalele extrase se depoziteaz ntr-un recipient special
La sfritul procedurii se terge zona cu ervete

Procedura se va ntrerupe dac:

Pacientul (contient) o cere
Apare sngerare
Apar semne de disreflexie autonom
 Colostomia i ileostomia
= anus contra naturii (ACN)/ anus artificial = sutur a
colonului sau ileusului la piele, la nivelul peretelui
abdominal anterior
- n unele cazuri este reversibil

Indicaii
Rezecii de colon (neoplazii, traume, etc.) ACN permanent
Stenoze de colon
Punerea n repaus a unui segment de colon operat
Diaree/ incontinen sever la pacieni cu escare
mari

Apendicocecostomia apendicele este utilizat ca

i canal ntre piele i cec
 Colostomia
Eliminarea fecalelor
n punga/ sac de colostomie - impermeabil, dezodorizant,
autoadeziv
Irigaie intestinal periodic (zilnic/ la 2 zile, prin cateter,
pentru colostomiile de signoid sau colon descendent)
necesit doar un capac/ flan sau pansament la stom

Pung fr evacuare
Pungi cu evacuare
 Colostomia
Sistemele stomice
Protector cutanat (flana)
Sac colector
Filtru pentru gaze
Sistem de evacuare (clip, arici, etc.)
Flan pentru colostom
Sistemele stomice pot fi:
Integrate (dintr-o singur pies), nchise sau drenabile
Din 2 componente (flana + punga), nchise sau drenabile. Se
mbin printr-un coleret
Flana detaabil poate rmne pe loc cteva zile.
Sacii la care acest lucru este posibil, se vor evacua de 1-3 ori/zi
 Colostomia
Flanele protectoare se fixeaz cu adeziv (hidrocoloid, care
poate fi i hipoalergenic) rozeta adeziv a flanei
Orificiul flanei poate fi adaptat la dimensiunea stomei
pacientului, prin decupare
Pungile fr evacuare/ nchise sunt de unic folosin!!!
Pungile cu evacuare se golesc la nevoie

Pacienii colostomizai pot munci,

cltori, face plaj, pot nota, etc.
Pungile de colostom sunt etane,
nu degaj miros. Utilizarea unei centuri
de suport pentru colostom poate
masca total prezena acesteia.
Colostom cu capac
Centur de suport pentru colostom
 Colostomia cu irigaie
Kit de irigaie:
irigaie irigator, tub, canul conic pentru stom,
pung pentru colectarea materiilor fecale
Lubrefiant
Stativ
Prosop, ervet
Ap + spun
Vas colector pentru reziduuri
Ap cald (37-40) de robinet
Sistem stomic nou
 Colostomia cu irigaie
Irigaia se face n fiecare zi la aceeai or (corelat i cu orarul
pacientului anterior de colostomie). Este asemntoare cu o
clism
Pacientul se postureaz n ezut (cu trunchiul la 45-90), de
preferin pe vasul WC
Dac pacientul este capabil s menin poziia n eznd (la
90), partea inferioar a irigatorului/ rezervorului trebuie s fie n
dreptul umrului su
Dac pacientul este ridicat (n pat), irigatorul se va plasa la 45-
50 cm deasupra nivelului stomei
Se ndeprteaz sistemul stomic al pacientului i se aplic
sacul/ punga colectoare, al crui capt deschis se las s
atrne n vasul WC sau plosc
 Colostomia cu irigaie
Canula conic se conecteaz la tub i se lubrefiaz cu o
substan hidrosolubil, apoi se inser n stom
Irigaia dureaz 10-15 min
Se ndeprteaz canula, iar pacientul va menine aceeai
poziie 15-20 min, cu punga colectoare deschis (n toalet
sau plosc)
Se nchide punga colectoare (cu clip sau band de cauciuc)
Se cere pacientului s se plimbe (sau s se aplece nainte,
dac este imobilizat la pat; dac nici aceasta nu este posibil,
se maseaz abdomenul) timp de nc 1 or
Se ndeprteaz punga colectoare de pe stom
Se spal pielea din jurul stomei cu ap + spun neutru
Se usuc prin tamponare, nu frecare
Se aplic o flan cu capac/ sac de colostom/ pansament
 Colostomia
Orificiul de colostomie i pielea din vecintate se inspecteaz
periodic, pentru a decela eventuale complicaii:
Necroz la nivelul stomei (n general apare postoperator, nu
tardiv)
Retracia stomei (se poate reinterveni chirurgical sau se pot
utiliza dispozitive de colostomie speciale)
Prolaps al stomei necesit corecie chirurgical
Stenoz necesit corecie chirurgical
Hernii parastomale purtare de centur de suport, sau corecie
chirurgical
Infecii antiseptice local, antibiotice, chirurgie
Fisuri cutanate, sngerri n jurul stomei
Sistemul stomic se nlocuiete complet la 3-7 zile !!
 Alte complicaii ale colostomiei

Eliminare de mucus prin orificiul anal n general n prima

sptmn dup operaie
Iritaia pielii din jurul colostomei
Tulburri de tranzit (constipaie, diaree, crampe)
Dureri abdominale (mucoasa stomei n sine nu doare)
Sngerri minore, tranzitorii la microtraumatisme, frecare,
etc.
Depresie, diminuarea respectului de sine, tulburri de
dinamic sexual
 Sfaturi practice pentru pacienii colostomizai
Flatulena: evitarea buturilor carbogazoase, fasole, mazre,
varz
n caz de diaree lapte, brnz, orez, banane, paste finoase,
pine prjit; evitarea alcoolului, fructe, legume verzi, semine
Se vor evita spunurile dure, care las o pelicul pe piele
(mpiedic aderena sistemului stomic); se indic spunuri
lichide, neutre
Se poate face baie sau du cu punga aplicat sau fr pung/
sistem stomic, ns exist riscul de eliminare fecal n timpul
mbierii
Colostoma trebuie splat cu ap i spun neutru
Dac s-a fcut baie fr sistemul stomic, pielea se va usca bine
nainte de aplicarea acestuia. Nu se vor folosi creme/ loiuni/
unguente la nivel peristomic
Firele de pr de pe tegumentul din jurul stomei se rad periodic
 Sfaturi practice pentru pacienii
colostomizai
Sacii se golesc/ se nlocuiesc cnd sunt plini la 1/3 1/2
Flana se aplic prin autoadeziune, dup ndeprtarea
peliculei protectoare. Este preferabil s fie nclzit (prin
contact cu pielea) 30-60 secunde nainte de aplicare
Sistemele stomice diverse sunt accesorizate de productori cu
creme hidratante speciale, lubrefiani, dezodorizani, etc., care
se vor folosi conform indicaiilor productorului
Pungile drenabile se pot spla cu ap+spun sau cu soluia
indicat de productor
Pacientul colostomizat trebuie s aib mereu asupra sa o
pung de rezerv. Este prudent s aib la domiciliu o rezerv
de sisteme stomice
 Nutriia enteral
Indicaii
Copii cu defecte congenitale la nivelul gurii, esofagului,
stomacului
Stenoze esofagiene, esofagita caustic, fistule traheo-
esofagiene
Disfagie sever (AVC, TCC, SM, Parkinson, tumori,
demen sever, etc.)
Stare de contien alterat
Refuz alimentar, anorexie

Sonda nazogastric se utilizeaz pe termen scurt, pn la

6 sptmni (cauza poate fi ndeprtat)
Gastrostomia de alimentaie se utilizeaz pe termen lung
(stenoze esofagiene, stri vegetative fr deglutiie, etc.)
Gastrostomia percutan endoscopic
intervenie minim invaziv, necesit doar anestezie local
dureaz n jur de 30 minute
plaga abdomnal se panseaz steril cteva zile dup inserie
fixarea intern (la peretele stomacului) se realizeaz cu un
disc de fixare sau balon,
in funcie de kit
 Nutriia parenteral prin gastrostom
Nutriia enteral pe gastrostotom se poate ncepe la 6-8 ore
dup inseria sistemului, iniial cu ap
Dup 10 zile de la operaie, asepsia nu mai este necesar
Tubul se poate fixa la peretele abdomnal cu band adeziv
 Nutriia parenteral prin gastrostom
Ingrijire zilnic (de 1-2 ori pe zi)
Se memoreaz numrul ghidului de la captului dispozitivului de
fixare (dac tubul este marcat)
Se ndeprteaz dispozitivul de fixare de peretele abdominal
Se examineaz pielea pentru iritaii, infecii
Se spal pielea din jurul tubului cu soluie salin steril sau cu
ap i spun neutru
Se usuc bine, prin tamponare cu tifon (nu vat)
Se roteaz tubul 180 i se mic sus-jos 1-2 cm, pentru a
preveni aderenele peritoneale
Se repoziioneaz sistemul de fixare la nivelul ghidului iniial
Pentru sistemele moderne, cu dispozitiv de fixare, nu este
necesar aplicarea de pansamente, leucoplast, etc.!
nainte i dup fiecare mas, tubul se spal cu 20-40 ml
ap, de preferin cald
 Nutriia parenteral prin gastrostom
Complicaiile gastrostomiei
durere local, imediat dup intervenie
peritonit (abdomen acut, durere sever, febr, etc.)
aderene peritoneale (durere, fr febr)
hemoragii
tulburri de digestie i tranzit (grea, vom, diaree, reflux
esofagian)
refluxul esofagian predispune la aspiraie, la pacienii
neurologici! mese mici, cu pacientul n eznd, sau ridicat cu
patul, n limita posibilitilor, utilizare de prokinetice
(Metoclopramid)
iritaia pielii din jurul stomei
refluxul soluiilor administrate pe lng tub
nfundarea tubului
 Nutriia parenteral prin gastrostom
Dac tubul se nfund
se aspir cu seringa soluia rmas n tub
se injecteaz 5 ml ap cald (35), se clampeaz 5 minute,
apoi se ndeprteaz clema i se ncearc suciune. Dac
tubul s-a desfundat, se spal cu ap
se injecteaz 5 ml ap carbogazoas i se clampeaz 1 or.
Dup ndeprtarea clemei, se tenteaz suciune. Dac tubul s-
a desfundat, se spal cu ap.
Dac aceste manevre nu repermeabilizeaz tubul, sistemul
trebuie nlocuit. Se pot ncerca i soluii cu enzime pancreatice
(tripsina)
 Nutriia parenteral prin gastrostom
Pe termen lung
dac problema care mpiedica nutriia per os se rezolv,
gastrostoma se va ndeprta
sistemele de gastrostomie au durate de via variabile, n
funcie de model: 2 luni 2 ani, dup care se nlocuiesc
igiena oral nu trebuie neglijat, chiar dac aceast cale nu
mai este folosit pentru alimentaie i chiar dac pacientul nu
este contient
pacientul contient, fr alte probleme majore locomotorii,
poate face baie, poate inota, etc., dup cicatrizarea iniciziei
abdominale dac dispozitivul de fixare extern este bine
poziionat, iar tubul este etan inchis (capac + clam)