Hepatitis Agudas

Romero Salgado Jess Omar
HEPATITIS
AGUDAS
Hepatitis
Es una enfermedad infecciosa del hgado causada por distintos virus y
caracterizada por necrosis hepatocelular e inflamacin
El cuadro clnico y las lesiones histolgicas son prcticamente

idnticos
Existen diferencias en el mecanismo de transmisin, el periodo de

incubacin y la evolucin
Sobre todo en los marcadores serolgicos

Virus de la Hepatitis
Actualmente se conocen 5 tipos etiolgicos
VHA VEB
VHB CMV
VHC VHS
VHD VVZ
VHE Parvovirus B19
Virus de la
Hepatitis
VHA
- Pertenece al gnero Heparnavirus

- Posee 27 nm de dimetro, carece de envoltura y
contiene un RNA lineal y un nico antgeno (HA
Ag)
- No tiene replicacin intestinal, slo en el
citoplasma de los hepatocitos
- El RNA codifica una poliprotena de 2227 AA de la
que se derivan las 4 protenas del nucleocpside y
varias protenas no estructurales
VHA
- Su periodo de incubacin 15-45 das

- Es de transmisin fecal-oral
- No tiene cronicidad
- El virus se excreta por la bilis y est presente en las haces de los
pacientes infectados al final del periodo de incubacin y los primeros
das despus de la aparicin de los sntomas
Respuesta serolgica a la infeccin
- Personas infectadas desarrollan anticuerpos anti-VHA de clase IgM y

de clase IgG
- Los de clase IgM permanecen elevados en sangre durante la fase

aguda y persisten entre 3 y 12 meses despus de la curacin
- Los de clase IgG persisten indefinidamente y confieren inmunidad

permanente ante nuevos contactos con el virus
Epidemiologa
- Fecal-oral (persona-persona o contaminacin de agua y alimentos)
- El periodo de infeccin se inicia entre 3 y 12 das antes de la aparicin

de los sntomas y suele persistir hasta el acm de elevacin de las
transaminasas
- No portadores crnicos infeccin a partir de personas con

infeccin aguda, sintomtica o asintomtica
Epidemiologa
- En pases mediterrneos afecta a adultos

jvenes
- Factores de Riesgo:
Consumo de moluscos crudos/vapor
Viajes a regiones poco desarrolladas
Tener hijos en guarderas
- En pases desarrollados en menos prevalente

Diagnstico de VHA
- Se fundamenta en la positividad del IgM anti-VHA

- Debe tenerse en cuenta que esta reaccin puede ser positiva hasta 12
meses despus de una hepatitis A, por lo que en pacientes con dos
episodios de hepatitis prximos en el tiempo es poco informativa
VHB
- Virus de 42 nm
- Pertenece a una nueva categora de virus animales Hepadnavirus
- Posee una envoltura lipoproteica (antgeno de superficie de la
hepatitis B, HsAg)
- Un nucleocpside (antgeno del core de la hepatitis B, HBcAg)
VHB
- La infeccin por el VHB determina no slo la produccin en el hgado

de viriones completos, sino tambin una gran produccin de partculas
incompletas constituidas exclusivamente por HBsAg y la liberacin a la
sangre de un antgeno soluble relacionado con el HBcAg, denominado
antgeno e (HBeAg)
VHB
- El DNA posee 4 genes y cada uno codifica la

sntesis de una protena vrica distinta
Virus de la - HBsAg
Hepatitis - HBcAg
- DNA polimerasa
- Protena X, que interviene en el proceso de
replicacin del virus
VHB
Existen mutaciones debidas a cambios en la posicin de nucletidos

en el genoma del virus
Unas se localizan en el gen S y determinan cambios en la

antigenicidad del HBsAg
Otras en el gen C y determinan la no produccin de HBeAg

VHB
Su periodo de incubacin 40-180 das
Transmisin parenteral o por contacto ntimo
Cronicidad < 5%
Despus de la infeccin, aparecen en la sangre HBsAg, HBeAg, DNA

del VHB y actividad DNA-polimerasa
Estos aumentan progresivamente hasta la aparicin de lo sntomas y

la elevacin de las transaminasas, para luego decaer
Nunca se detecta HBcAg libre, puesto que esta recubierto por HBsAg
Cuando la infeccin sigue un curso favorable hacia la curacin, el

HBeAg y el DNA del VHB se vuelven indetectables semanas antes de
que desaparezca el HBsAg
En algunos pacientes el HBsAG desaparece muy precozmente, de

modo que no puede identificarse en el momento de aparicin de los
sntomas o cuando el paciente es examinado
A la aparicin de los primeros sntomas aparecen en sangre anti-HBc

de las clases IgM e IgG
Los de clase IgM persisten en las infecciones autolimitadas 3-12

meses y acaban por hacerse indetectables
Los de clase IgG persisten durante toda la vida

Epidemiologa
Va parenteral y va sexual
Frecuencia disminuy por los programas de vacunacin

universal
Los RN de madres con infeccin activa de VHB, se infectan si

no son protegidos adecuadamente (transmisin vertical)
El virus no est presente en las heces, por lo que NO hay

transmisin fecal-oral
Epidemiologa
Las personas ms expuestas a contraer una

Hepatitis B son aquellas que presentan ms
oportunidades de inoculacin percutnea con
material contaminado
Drogadictos
Personal sanitario
Pacientes hemodializados
Vida sexual promiscua
Prostitutas y homosexuales
Personas que conviven con pacientes con Hepatitis
B crnica
Epidemiologa
La infeccin puede transmitirse a partir de individuos con infeccin

aguda, sintomtica o asintomtica, o de portadores crnicos
Los pacientes en etapa aguda son contagiosos durante los ltimos

das de incubacin y los primeros das de la enfermedad
Diagnstico de VHB
Suele diagnosticarse por la positividad de HBsAg
Es conveniente ver en suero presencia de IgM anti-HBc, ya que en

Hepatitis B aguda se encuentra elevada
VHC
Pertenece a la familia de Flavivirus

Trasmisin parenteral
Virus de 50-60 nm de dimetro
Cronicidad >70%
Envoltura lipdica y con un genoma RNA de una sola cadena constituido por
unos 10,000 nucletidos
Periodo de incubacin 15-160 das

La infeccin por VHC induce la formacin de

anticuerpos contra la diferentes protenas del
Virus de la virus
Hepatitis
Aparecen despus del inicio de hepatitis aguda
y persisten tanto en los pacientes que
evolucionan a la cronicidad (>70%), como en los
casos que curan
Su deteccin suele interpretarse como evidencia de infeccin activa

cuando se asocia a elevacin de las transaminasas
Transaminasas normales No permite distinguir entre infeccin

activa o pasada
Para ellodeterminacin del RNA del VHC en el suero

Epidemiologa
Por todo el mundo y especialmente prevalente en zonas de

frica, afectando a ms del 20% de la poblacin
Fundamentalmente por va parenteral
Muchos de estos pacientes tienen antecedentes de

hospitalizacin, ya sea mdica o quirrgica, por lo que se
sospecha la importancia de la transmisin nosocomial
Epidemiologa
La transmisin sexual es posible, pero excepcional
La transmisin vertical es muy poco frecuente, aunque es ms

probable si la madre est coinfectada por el HIV
Diagnstico
La ausencia de marcadores serolgicos de hepatitis A, B y D en un paciente

con hepatitis aguda y positividad de anti-VHC, confirma el diagnstico
La determinacin del RNA del VHC
Si sta prueba da un resultado negativo, conviene descartar infecciones

causadas por otro agentes como CMV, VEB, Treponema Pallidum, o
lesiones inducidas por frmacos o agentes txicos
VHD
Es un virus defectivo que requiere del VHB para su replicacin y expresin
El virin (agente ) es una partcula esfrica de 37 nm, recubierta por

HBsAg, cuyo interior contiene antgeno (HDAg) y una molcula de RNA de
1,7 kb.
Es similar a los virus RNA satlites de las plantas, que no pueden

multiplicarse sin la ayuda de un virus cooperador
VHD
Genoma: RNA
Transmisin parenteral, contacto ntimo, coinfeccin (rara),

sobreinfeccin (constante)
La infeccin puede ocurrir por en 2 situaciones distintas:
a) Infeccin simultnea por VHB y VHD en un individuo que no haba

tenido previamente contacto alguno con el VHB (coinfeccin)
b) Infeccin delta en un portador de HBsAg (sobreinfeccin)

En ambos casos se sumarn los cambios serolgicos propios de la

hepatitis B con los caractersticos de la infeccin
Que consisten en la aparicin de un breve periodo de tiempo (das) del

HDAg, seguido de la aparicin de una respuesta anti-delta en forma
de anticuerpos IgM e IgG
La coinfeccin induce hepatitis aguda autolimitada, con resolucin hacia la

curacin, aunque puede causar una lesin heptica extensa que se
manifieste como una hepatitis fulminante
La eliminacin del VHB impide la persistencia de la infeccin delta y

determina la curacin
Cuando la infeccin por inculo que contiene VHB y VHD se produce en un

portador crnico de HBsAg, se facilita la replicacin del VHD
Epidemiologa
Al estar el VHD ligado con el VHB, su transmisin es igual
La infeccin predomina en ADVP
La transmisin vertical es posible, pero ocurre con muy escasa frecuencia
El reservorio fundamental de la infeccin delta lo constituyen los pacientes

que han desarrollado una infeccin delta crnica
Diagnstico
Positividad de anti-HD en pacientes HBsAg positivos
Cuando al mismo tiempo se detecta la positividad de para IgM anti-

HBc, puede diagnosticarse una coinfeccin por VHB y VHD
Cuando esta ltima determinacin es negativa, puede tratarse de una

sobreinfeccin por el VHD de un portador de HBsAg
VHE
Su forma es esfrica
Mide de 27-34 nm de dimetro
Su genoma est constituido por una cadena simple de RNA de 8,5 kb
Pertenece a la familia de los Herpeviridae
Transmisin Fecal-Oral
No tiene cronicidad
Se dispone de reactivos para la determinacin de anticuerpos clase

IgG e IgM contra este virus
La deteccin anti-VHE de clase IgM o la de RNA del VHE permiten el

diagnstico de la hepatitis B aguda
Epidemiologa
Fecal Oral
Se ha observado en forma de epidemias transmitidas por consumo de
agua contaminada en el sudeste asitico, frica oriental, occidental y
del norte y en Mxico, donde es endmica
En pases desarrollados casos espordicos en individuos procedentes
de reas endmicas y tambin casos autctonos, atribuidos a
consumo de carne o residuos de cerdos
Anatoma patolgica
En la hepatitis aguda hay alteraciones hepatocelulares de carcter

degenerativo, signos infamatorios, y fenmenos de regeneracin celular
Los cambios degenerativos de los hepatocitos y las necrosis celulares se

hallan dispersos en los lobulillos
Las necrosis celulares pueden ser, segn su extensin:

unicelulares, focales o confluentes
Anatoma patolgica
En los pacientes con hepatitis grave o fulminante la necrosis se extiende

por la mayora (multilobular) o la totalidad del parnquima (masiva)
La inflamacin se localiza en los espacios porta, en los sinusoides y en las

reas con necrosis
Los espacios porta estn expandidos por un infiltrado celular compuesto

por linfocitos y algunos eosinfilos
Anatoma patolgica
En los sinusoides hay un aumento en el nmero de linfocitos y

macrfagos y una hipertrofia en las clulas de Kupffer
En las reas de necrosis, los hepatocitos lisados estn sustituidos por

agregados de linfocitos y macrfagos
Cuadro clnico
El curso clnico de la enfermedad de la enfermedad en su forma

comn consta de 4 periodos:
1. Incubacin exposicin al virus, primeros sntomas
2. Prdromos tiempo en el que el paciente presenta sntomas antes
de la aparicin de ictericia (3-5d)
3. Estado --
4. Convalecencia inicia con la desaparicin de ictericia
Cuadro clnico
Astenia
Inapetente Hepatomegalia moderada,
Hiposmia blanda y ligeramente sensible
Nusea y vmito
Dolor en HD Esplenomegalia
Distencin abdominal
Diarrea
Cefalea
Cuadro clnico Fiebre (VHA)
El Dx de hepatitis rara vez se
La intensidad de la ictericia es sospecha hasta que el paciente
variable observa un cambio en el color de
la orina (coca-cola, cierta
Vara entre 2 y 6 semanas decoloracin de las heces)
Prdida ponderal Cuando aparece la ictericia, el
paciente mejora
paradjicamente (astenia, y
laxitud)
Alteraciones bioqumicas
Elevacin de bilirrubinas, con incremento de ambas fracciones

Elevacin transaminasas (20-40 veces ms de lo normal)
FA normal o moderadamente aumentada as como la CGT
VSG y proteinograma, hemograma y pruebas de coagulacin
habitualmente normales
Otras formas clnicas de Hepatitis
Hepatitis anictrica
Manifestaciones clnicas similares a las de hepatitis ictricas, por lo que

slo se diferencia por la falta de ictericia
Posee mayor tendencia de evolucionar hacia la cronicidad que la

hepatitis ictrica, tanto en la hepatitis B como en hepatitis C
Hepatitis colestsica
La ictericia adquiere un carcter colestsico, con coluria intensa, acolia y

prurito
La duracin de los sntomas es mas prolongada que en las formas de curso

comn, aunque su pronstico suele ser bueno
Es frecuente en la hepatitis A, especialmente en los adultos
Dx. Diferencial con colestasis extrahepticas y con las inducidas por frmacos
Hepatitis prolongada
Muestra inicialmente un curso comn, pero despus de la

desaparicin de ictericia, las transaminasas persisten elevadas,
incluso durante varios meses
Algunos casos presentan recurrencia de la enfermedad cuando todos

los sntomas ya han desaparecido y las transaminasas se han
normalizado
Hepatitis grave
Trmino aplicado a los casos de hepatitis ictrica que presentan

manifestaciones de enfermedad grave, como ascitis o gran afeccin del
estado general
En algunos pacientes estos signos se hallan al inicio del cuadro y en otros

aparecen semanas ms tarde
Algunos pacientes progresan a insuficiencia heptica grave y fallecen en la

fase aguda (hepatitis subfulminantes)
Hepatitis fulminante
Complicacin ms grave de la hepatitis vrica aguda y se debe a una

necrosis masiva o submasiva del parnquima heptico
Incidencia 2 casos por 1000 hepatitis ictricas
Frecuente en Hepatitis A de los nios, pero ocurre algo ms a menudo

en la Hepatitis A de los adultos, y ms en la hepatitis B, en particular si
existe una coinfeccin por el virus delta
No se han observado casos de HF causadas por VHC
En pacientes embarazadas s, por el VHE
En algunos casos, lo sntomas de insuficiencia hepatocelular grave se

manifiestan al inicio del cuadro clnico, incluso antes de la ictericia, pero en
otros, comienza como una hepatitis comn, de forma que la ictericia y las
manifestaciones del estado general se intensifican a los pocos das
Aparecen vmitos, fetor, y signos de encefalopata heptica
Los exmenes arrojan alteraciones propias de la hepatitis, pero destaca que

los valores de protrombina no sobrepasan el 20%
Ms del 70% de los pacientes mueren
La muerte suele deberse a hipoglucemia, insuficiencia respiratoria,

insuficiencia renal o edema cerebral
Manifestaciones extrahepticas
Son ms frecuentes en la Hepatitis B durante la fase prodrmica
Las ms comunes son las artralgias y artritis y un exantema cutneo

urticariforme
Las artralgias y la artritis se atribuyen al depsito de inmunocomplejos en la

sinovial
Y el exantema al depsito en los pequeos vasos de la dermis

Manifestaciones extrahepticas
El VHC se ha asociado a glomerulonefritis extramembranosa, a

crioglobulinemia mixta esencial y a la porfiria cutnea tarda, aunque
slo en pacientes con infeccin crnica
Tratamiento
No existe un tratamiento especfico para la hepatitis A y E, y no lo

requiere la Hepatitis B beninga, pero en las formas ms graves puede
administrarse lamivudina (100mg/da) para evitar la progresin a una
necrosis heptica masiva
En Hepatitis C est recomendado administrar interfern en las mismas

dosis que en las hepatitis crnicas, durante 6 meses
Tratamiento
El reposo en cama est recomendado en el periodo de mxima astenia
En la fase inicial, cuando la anorexia, las nuseas y lo vmitos pueden

plantear dificultades para la alimentacin, los zumos de frutas
azucarados y las bebidas gaseosas suelen ser mejor tolerados qye los
alimentos slidos
Profilaxis
Normas higinicas y sanitarias

Prevencin de la hepatitis transmitida por contacto de persona a
persona
Prevencin de la hepatitis transmitida por alimentos y aguas
contaminadas
Prevencin de la hepatitis postransfuncional
Prevencin de la hepatitis por inoculacin
Inmunizacin pasiva-activa
Pasiva comprende el uso de preparados de gammaglobulina que

contienen anticuerpos protectores contra cada agente vrico
El efecto preventivo es de duracin breve (semanas) y persiste mientras
queda una tasa adecuada de anticuerpos en la sangre
Activa consiste en la administracin de vacuna

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El cuadro clnico y las lesiones histolgicas son prcticamente

Existen diferencias en el mecanismo de transmisin, el periodo de

Sobre todo en los marcadores serolgicos

- Pertenece al gnero Heparnavirus

- Su periodo de incubacin 15-45 das

- Personas infectadas desarrollan anticuerpos anti-VHA de clase IgM y

- Los de clase IgM permanecen elevados en sangre durante la fase

- Los de clase IgG persisten indefinidamente y confieren inmunidad

- Fecal-oral (persona-persona o contaminacin de agua y alimentos)

- El periodo de infeccin se inicia entre 3 y 12 das antes de la aparicin

- No portadores crnicos infeccin a partir de personas con

- En pases mediterrneos afecta a adultos

- En pases desarrollados en menos prevalente

- Se fundamenta en la positividad del IgM anti-VHA

- La infeccin por el VHB determina no slo la produccin en el hgado

- El DNA posee 4 genes y cada uno codifica la

Existen mutaciones debidas a cambios en la posicin de nucletidos

Unas se localizan en el gen S y determinan cambios en la

Otras en el gen C y determinan la no produccin de HBeAg

Su periodo de incubacin 40-180 das

Transmisin parenteral o por contacto ntimo

Despus de la infeccin, aparecen en la sangre HBsAg, HBeAg, DNA

Estos aumentan progresivamente hasta la aparicin de lo sntomas y

Cuando la infeccin sigue un curso favorable hacia la curacin, el

En algunos pacientes el HBsAG desaparece muy precozmente, de

A la aparicin de los primeros sntomas aparecen en sangre anti-HBc

Los de clase IgM persisten en las infecciones autolimitadas 3-12

Los de clase IgG persisten durante toda la vida

Frecuencia disminuy por los programas de vacunacin

Los RN de madres con infeccin activa de VHB, se infectan si

El virus no est presente en las heces, por lo que NO hay

Las personas ms expuestas a contraer una

La infeccin puede transmitirse a partir de individuos con infeccin

Los pacientes en etapa aguda son contagiosos durante los ltimos

Suele diagnosticarse por la positividad de HBsAg

Es conveniente ver en suero presencia de IgM anti-HBc, ya que en

Pertenece a la familia de Flavivirus

Periodo de incubacin 15-160 das

La infeccin por VHC induce la formacin de

Su deteccin suele interpretarse como evidencia de infeccin activa

Transaminasas normales No permite distinguir entre infeccin

Para ellodeterminacin del RNA del VHC en el suero

Por todo el mundo y especialmente prevalente en zonas de

Fundamentalmente por va parenteral

Muchos de estos pacientes tienen antecedentes de

La transmisin sexual es posible, pero excepcional

La transmisin vertical es muy poco frecuente, aunque es ms

La ausencia de marcadores serolgicos de hepatitis A, B y D en un paciente

La determinacin del RNA del VHC

Si sta prueba da un resultado negativo, conviene descartar infecciones

Es un virus defectivo que requiere del VHB para su replicacin y expresin

El virin (agente ) es una partcula esfrica de 37 nm, recubierta por

Es similar a los virus RNA satlites de las plantas, que no pueden

Periodo de incubacin 30-140 das

Transmisin parenteral, contacto ntimo, coinfeccin (rara),

La infeccin puede ocurrir por en 2 situaciones distintas:

a) Infeccin simultnea por VHB y VHD en un individuo que no haba

b) Infeccin delta en un portador de HBsAg (sobreinfeccin)

En ambos casos se sumarn los cambios serolgicos propios de la

Que consisten en la aparicin de un breve periodo de tiempo (das) del

La coinfeccin induce hepatitis aguda autolimitada, con resolucin hacia la

La eliminacin del VHB impide la persistencia de la infeccin delta y

Cuando la infeccin por inculo que contiene VHB y VHD se produce en un