Sunteți pe pagina 1din 143

Farmacologia aparatului

digestiv
Aspecte terapeutice
GREATA SI VARSATURI
DEFINITIE

Greata
Termen provenit din latina - nausia
Senzatie neplacut la nivelul tractului digestiv
superior combinat cu necesitatea imperioas de
vrstur
Simptom nespecific
Poate fi prezent fr simptomul de vrstur
Vrsturile
Varsatura (voma) = act reflex complex cauzat de
contracia involuntar a musculaturii striate
respiratorii i abdominale i a musculaturii netede a
tractului gastro intestinal

expulzia fortata a continutului stomacului


Cauzele reflexului de voma
1) Leziuni la nivelul tubului digestiv
2) Leziuni cerebrale (varsaturi centrale) - stimularea
chemoreceptorilor din TV (cresterea TIC, toxica -apomorfina,
citostatice, intoxicatia digitalica, hipoxie hemoragie cerebrala)
3) Stimulare vestibulara (kinetoze)
4) Infectii cu localizare extradigestiva hepatita, penumonie,
infectii renale etc
Cauzele reflexului de voma
4. Sarcina
5. Ischemie miocardica (IMA)
6. Tulburari endocrine uremie, hipo/
hipertiroidism, hipo/hiperparatiroidism
7. Intoxicaii ac. alcool etc
8. Iradiere
9. Medicamente
10. Psihogena
Cauzele reflexului de voma

Chimioterapice Metformin
anticanceroase cisplatin Antiparkinsoniene L-
Analgezice opioide, AINS Dopa, bromocriptina
Antiaritmice chinidina, Anticonvulsivante
digoxin fenitoina,
Antibiotice eritromicina carbamazepina
Contraceptive orale Teofilina
Anestezice
Reglarea nervoas a vomei - sub controlul a doi centri
nervoi
Centrul vomei - n. tractului solitar bulbar -
controleaz activitatea coordonat a musculaturii
striate i netede gastrointestinale.
Zona trigger a vomei area postrema pe planeul
ventriculului IV, n vecintatea nucleilor vagali.
Stimuli
substane chimice din snge (medicamente, toxine)
aferene nervoase de la nivelul tractului gastro intestinal, al
labirintului vestibular i al SNC
mediatorii: serotonina (5-HT), dopamina, HIS, Ach.
Receptori: 5-HT3, mai mic msur 5-HT4, D2, H1, M.
serotonina mediaz reflexul de vom indus de chimioterapia
anticanceroas dar nu intervine n vrsturile produse de
stimularea vestibular - receptorii histaminergici i
muscarinici
Voma

Chimioterapice
Cerebral cortex
Opioide Miros
Vaz Emeza anticipatorie
Gand
Chemoreceptor Nuclei
Centrul vomei Rau de
Trigger Zone vestibulari
(bulb) miscare
(CTZ) Muscarinic, 5 HT3 & Muscarinic
(Inafara BHE) Histaminic H1 Histaminic
Dopamine D2 H1

5 HT3, Opioid Gastroenterita,


Receptors chemo&radioterapie

Faringe, Tract GI
5 HT3
receptors
Tratamentul varsaturilor
In unele situatii - ex (exces de alcool, sarcina) - nu este
necesar
Daca apar tulb. hidroelectrolitice si este afectata calitatea vietii
- antiemetice
Esentiala - tratarea cauzei; daca nu este posibil - tratamentul
simptomatic
Tratamentul nefarmacologic: hidratare, sistarea alimentatiei
cateva ore, ceai, apoi mese usoare si reduse cantitativ
Tratamentul medicamentos: intreruperea reflexului de voma la
orice nivel.
Antivomitivele - medicamente care combat simptomatic
voma, acionnd la nivelul formaiunilor centrale implicate
n reflexul de vom: CV, TZ bulbar i nucleii vestibulari.

n tratamentul i profilaxia vrsturilor asociate cu chimio


i radioterapia, frecvent antiemeticele se asociaz ntre
ele pentru amplificarea efectului terapeutic.
Utilizri clinice ale antivomitivelor
Tratament adjuvant - chimioterapie i radioterapie, pentru a
combate greaa i voma produse de medicamentele
citotoxice.
Rau de miscare (kinetoze)
Greaa i voma din disgravidia precoce (atenie la posibilul
efect teratogen asupra ftului )
Alte situaii nsoite de vom (diskinezii biliare, enterocolite,
dispepsii etc)
Clase
n funcie de receptorii asupra crora acioneaz:
1. Antagoniti ai receptorilor 5HT3

2. Antagoniti ai receptorilor D2

3. Antihistaminice H1

4. M-colinolitice

5. Canabinoizi

6. Antagonisti ai rec pt neurokinine

7. Corticoizi
Specificitate de receptori
Clasa D2 M H1 5HT3
farmacologica
Anticolinergice + ++++ + -
Antihistaminice +/++ ++/+++ ++++ -
Antiserotoninice - - - ++++
Benzamide ++++ - - +/++
Butirofenone ++++ - + -/+
Fenotiazine ++++ +/++ ++/++++ -/+
Steroizi - - - -
Antagonistii receptorilor 5-HT3
cele mai eficiente antivomitive

Prototip: ONDANSETRONUL (ZOFRAN)

eficace caracteristic - voma intens produs de

unele citostatice i post radioterapie,

Mecanism de actiune

blocarea selectiva a receptorilor 5HT3


periferic blocarea la nivelul aferentelor vagale
intestinale
central blocarea receptorilor de la nivelul CV si TZ
Antagonistii receptorilor 5-HT3. Indicatii
Utilizri clinice
Vrsturi produse de citostatice si post-radioterapie
i.v. cu 30 minute anterior perfuziei si la 24 de ore
dupa perfuzie
oral 2-3 administrari/zi
vrsturile din sarcin (??)
n mai mic msur n vrsturile postoperatorii.
nu influneaz rul de micare
pot avea si proprieti anxiolitice.
se pot asocia cu glucocorticoizi sau cu fenotiazine
antivomitive pentru creterea eficacitii
Studii clinice antagonisti 5HT3 in sarcina

Available data suggest that:


- use of ondansetron in early pregnancy is not associated with a
high risk of congenital malformations
- but a small increased risk of cardiovascular malformations,
especially septum defects, may exist.

A 2016 systematic review including the following studies and two


smaller studies came to the same conclusion. Animal data on
ondansetron are reassuring as to its safety in pregnancy.
A Danish study based on the Danish prescription register with 1233
presumed first-trimester exposures reported ondansetron was not
associated with an increased risk of major congenital anomalies (OR
1.2, 95% CI 0.69-1.82), miscarriage, low birth weight, or small for
gestational age when used for treatment of nausea and vomiting of
pregnancy.
Analysis of data from the National Birth Defects Prevention Study
(NBDPS) in the United States showed a possible association between
ondansetron and isolated cleft palate (adjusted OR 2.37, 95% CI 1.18-
4.76), but data were limited to only 55 first-trimester exposures ].
A Swedish study using data obtained by midwife interview or from the
Swedish prescription register reported ondansetron was associated with an
increased risk for cardiovascular defects (OR 1.62, 95% CI 1.04-2.14),
particularly a cardiac septum defect (OR 2.05, 95% CI 1.19-3.28). There
were 1349 presumed first-trimester exposures in this study.
An Australian study that linked data from multiple registries did not find
a significant increase in major malformations (OR 1.2, 95% CI 0.6-2.2)
[81]. An increase in obstructive renal defects was noted, but there were only
five cases, suggesting this was due to chance.
Farmacocinetic
efecte de durat lung
o singur doz zilnic.
absorbie bun
eliminare urinar
n tratamentul oncologic - i.v. perfuzabil cu 30 de minute
naintea administrrii chimioterapicelor.
se pot administra si oral sau i.m. mprit n 2-3 subdoze
Antagonistii receptorilor 5-HT3.
Reprezentanti si doze

ONDANSETRON (Zofran, Osetron, Emeset) cpr. 4 mg i


8 mg, f. 2 ml cu 4 mg
doze 2-4 mg oral, cazuri severe 8-16 mg la 12 ore.
Granisetron (Kytril) - 1 mg la 12 ore
Dolasetron (Amzemet) 200 mg oral; iv. 1.8 mg/kg
Palonosetron (Aloxi) cps 500 g, sol inj 250 g/5 ml
cea mai mare afinitate pentru receptorii 5HT3
eficient si in varsaturile tardive (in administrare iv)
iv 0.25 mg
Combinatie netupitant/palonosetron is approved for both
acute and delayed CINV (2016)

Netupitant antagonist receptori NK1 (substanta P)


R. adverse:
cefalee Contraindicatii:
ameteli copii sub 4 ani
dureri musculare asocierea cu medicamente
sedare care prelungesc intervalul QT
anxietate
hipotensiune
prelungirea
intervalului QT -
dolasetron
Antihistaminice H1
Efect antivomitiv redus
Actioneaza asupra aferentelor vestibulare si la nivel
central
Reprezentantii din prima generatie
Eficiente in profilaxia si tratamentul varsaturilor din
raul de miscare (kinetoze) admin. cu 1 ora inainte
varsaturi prezente - supozitoare
varsaturile postoperatorii
Antihistaminice H1

ef. adverse: sedare, xerostomie, mictiuni dificile, tulburari de


vedere
CI: glaucom, adenom de prostata, disfunctii ale VU
Interactiuni medic:
tranchilizante, alcool, cresc sedarea;
IMAO prelungesc si cresc ef. M-colinolitice
Prometazina (Romergan), Difenhidramina
Antihistaminice H1

1. Ciclizina efect anticolinergic aditional


pacienti cu neoplasme abdominale
2. Prometazina (Romergan) fenotiazina
cu proprietati antihistaminice
3. Difenhidramina
antihistaminic cu proprietati anticolinergice
combinatie cu alte antiemetice in
varsaturile induse de
chimioterapie
Fenotiazine
Medicamente antipsihotice
Mecanism complex de actiune
Blocheaza receptorii D2 din aria postrema si
TZ
Proprietati anticolinergice si antihistaminice
Indicate in kinetoze
Eficienta mai redusa in varsaturile induse de
chimioterapice
Fenotiazine
Reactii adverse - tulburari extrapiramidale, sedare,
reactii alergice cutanate, agranulocitoza
Contraindicatii - asociere cu alcool
Reprezentanti
Tietilperazina 15 mg x 2-3 ori/zi, po, sc, im.
Proclorperazina (Emetiral) 15-30 mg/zi,
Clorpromazina 25-50 mg
Butirofenone
Efect antiemetic blocare dopaminergica
centrala
Haloperidol, Droperidol im, iv
Varsaturi postoperatorii
proceduri endoscopice, chirurgicale,
neuroleptanalgezie, inducerea si
mentinerea anesteziei
Reactii adverse
Sedare accentuata
Tulburari extrapiramidale
Hipotensiune
Prelungirea intervalului QT aritmii fatale
Metoclopramid
Benzamida substituita, derivat de PABA
Efect antiemetic si prokinetic
Mecanism de actiune complex
antagonist al receptorilor D2 de la nivelul TZ
antagonist al receptorilor 5 HT3 in doze mari
agonist al receptorilor 5-HT4
aciune periferic prokinetic - la nivelul poriunii
superioare a tractului digestiv (stimuleaz
musculatura gastric, relaxeaz esofagul, creste
tonusul SEI, relaxeaza sfincterul piloric)
Promotility agents increase GI tract contractions and propulsion by
increasing cholinergic stimuli at smooth muscle M3 receptors
This can be accomplished by four different mechanisms
Metoclopramid
Indicatii
BRGE
Gastropareza ameliorare moderata a evacuarii
Pregatirea tractului digestiv superior pentru explorari
diagnostice sau terapeutice
Sindroame de dismotilitate gastro-intestinala
Varsaturi induse de chimioterapice, radioterapie
Varsaturi postoperatorii sau induse de medicamente
Sughit rebel
Metoclopramid
Reactii adverse
Reactii extrapiramidale mai frecvent la
copii, tineri, doze mari
Distonii acute dupa administrare iv
Sindrom parkinsonian dupa administare
cronica
Diskinezie tardiva dupa sapt luni de tratament,
ireversibila
Tratament M colinolitice
Galactoree, methemoglobinemie
Metoclopramid
Administrare
5-10 mg de 3 ori/zi oral,
10 mg i.v sau i.m. de 3-4 ori/zi.
10 mg rectal
Oncologie - Iv 1-2 mg/kg in 15 minute, cu 30
minute inainte de perfuzie, apoi la 2 ore 2 doze,
urmate de inca 3 doze la interval de 3 ore
Domperidon (Motilium)
Antagonist al receptorilor D2
Fara actiune pe alte tipuri de receptori
Nu traverseaza BHE
Efect antivomitiv actiune la nivelul TZ
Efect prokinetic
Afectiuni GI care evolueaza cu greturi si
varsaturi, varsaturi induse de chimioterapice
10-20 mgx3/zi
RA - galactoree
Parasimpatolitice COLINOLITICE.
SCOPOLAMINA
eficace n voma i greaa din rul de micare (kinetoze), mai
ales profilactic.
cea mai eficient medicaie n kinetoze
proprieti M-colinolitice, sedativ psihomotor intens.
p.o. sau sub form de dispozitive transdermice retroauricular
(ScopodermTTS)
Reacii adverse - uscciunea gurii, sedare
Contraindicaii - glaucom, adenom de prostat
Canabinoizii
Mecanism de actiune stimularea receptorilor CB1 din
centrul vomei
eficace n voma produs de citostatice
stimuleaz apetitul anorexia din SIDA
Efecte adverse simpatice tahicardie, hipotensiune
Ameteli, euforie, somnolenta, anxietate, atacuri de
panica, tulburari de tip paranoid

Oprirea brusca a tratamentului sindrom de abstinenta


Legare de proteinele plasmatice
interactiuni medicamentoase
a) Canabinoizii
DRONABINOLUL (-9-tetrahidrocanabinolul)
substan nrudit cu tetrahidrocanabinolul (obinut prin
sintez sau extras din cnepa indian Cannabis
sativa).
eficace n voma produs de citostatice.
stimuleaz apetitul.
Indicaii
profilactic n vrsturile din chimioterapie
anorexie la pacienii cu SIDA

NABILONA
substan de sintez asemntoare cu dronabinolul
adjuvant analgezic in durerile neuropate.
Ind: n profilaxia vomei produs de citostatice p.o
Antagonistii receptorilor pentru
substanta P
Aprepitant
Antagonist al receptorilor NK1
Eficient in varsaturile tardive induse de
chimioterapice (cisplatin)
Creste efectul altor antivomitive
Legare de proteinele plasmatice si
metabolizare extensiva hepatica CYP3A4
Ajustarea dozelor dexametazona,
metilprednisolon, warfarina reducere cu 50%
Failure to protect against CINV during the first cycle of
chemotherapy is the most significant independent risk
factor for delayed CINV during subsequent cycles
Addition of a neurokinin-1 receptor antagonist to
antiemetic prophylactic regimens involving a 5-HT3
receptor antagonist and a corticosteroid helps to
ameliorate delayed CINV, particularly vomiting.
Netupitant and rolapitant are second-generation
neurokinin-1 receptor antagonists that provide effective
prophylaxis against delayed chemotherapy-induced
vomiting and also have an antinausea benefit.
All of the neurokinin-1 receptor antagonists with the
exception of rolapitant inhibit or induce cytochrome
P450 3A4 (CYP3A4)

a reduced dose of dexamethasone (a CYP3A4 substrate)


should be administered with aprepitant or netupitant

by contrast, this is not necessary with rolapitant


STEROIZII
doze mari - efect antivomitiv mediu
Mecanismul - necunoscut (scade sinteza PG ?, scad
inflamaia peritumoral?)

Dexametazona sodiu fosfat 20 mg i.v.


Metilprednisolonul sodiu succinat 125375 mg i.v. - voma
produs de citostatice

Prednisonul crete eficacitatea altor antivomitive


Benzodiazepinele
Nu au efect antiemetic propriu-zis, ci contribuie la
efectul antivomitiv al altor clase de medicamente.
Eficacitatea - mai bun n voma anticipatorie unde
contribuie efectul lor anxiolitic, sedativ i amnezic.

Se folosesc n voma din chimioterapie - lorazepamul i


alprazolamul care au i proprieti antidepresive
Rezumat
Stimulii care produc voma: substane toxice din snge,
impulsuri nervoase de la nivelul tractului gastro-intestinal,
aparatul vestibular i SNC
Impulsurile de la nivelul TZ ajung la centrul vomei de unde
se declaneaz reflexul de vom
Mediatorii chimici implicai n reflexul de vom: 5-HT,
dopamina, HIS, Ach
Medicamente antiemetice: antagonitii receptorilor 5-HT3
(setroni), blocanii receptorilor D2, antihistaminice H1,
scopolamina

Principalele reacii adverse:


sedare,
efecte M-colinolitice (scopolamina, antihistaminice H1),
tulburri extrapiramidale (metoclopramid),
cefalee tulburri gastrointestinale (ondansetron)
Farmacologia aparatului
digestiv
MEDICAMENTE
PROKINETICE
Medicamente care cresc peristaltismul i motilitatea GI
scurtarea timpului de tranzit gastrointestinal.

acioneaz prin mecanism antidopaminergic i/sau


colinergic
Indicatii:
combaterea hipomotilitii gastrice - gastropareza

neplcere epigastric postprandial, pirozis, greuri,


vrsturi, reflux esofagian
Tulburarile de motilitate GI pot sa apara prin
tulburari ale:
sistemului nervos enteric,
pace-makerelor intestinale (celule interstitiale Cajal
intermediar intre SNE- m. neted)
m. neted
Tulburari de motilitate prin mai multe mecanisme:
scleroza multipla
amiloidoza,
diabet
post interventii chirurgicale
medicamentoase
citopatii mitocondriale
Tipuri de tulburari de motilitate
Gastropareza
Pseudoobstructia intestinala cronica
Sindromul dumping
Tulburari de motilitate colica (tranzit lent/accelerat)
Ileusul postoperator
Mecanisme de actiune prokinetice
Antagonitii receptorilor dopaminergici
M- colinomimetice
Modulatorii receptorilor pentru serotonin
Agonitii receptorilor pentru motilin
Prokinetice care acioneaz prin alte
mecanisme
Promotility agents increase GI tract contractions and propulsion by
increasing cholinergic stimuli at smooth muscle M3 receptors
This can be accomplished by four different mechanisms
Antagonitii receptorilor dopaminergici

DOMPERIDONUL (Motilium) cpr. 10 mg


Compus de sintez utilizat i ca antiemetic.
Crete motilitatea gastro-intestinal
Efect redus la nivelul intestinului gros
presiunea SEI, mpiedic refluxul gastroesofagian.
Grbete golirea stomacului i peristaltismul duodenal.
Nu trece prin BHE, risc redus/minim de tulburri
extrapiramidale (posibil la copii)
Indicaii
Tulburri de motilitate
Reacii adverse
gastro- intestinal,
Hiperprolactinemie (rar)
Boala de reflux gastro -
esofagian,
Staz gastric i
duodenal,
Diskinezii biliare.
METOCLOPRAMIDA (Metoclopramid,
Cerucal) cpr. si f. 10 mg

efectul antiemetic si efect local de stimulare a motilitii


gastrice

fr creterea secreiei gastrice acide.


Nu are efect asupra musculaturii colice.
Indicaii
reflux gastro-esofagian,
gastroparez diabetic
adjuvant n pregtirea pentru radiografia de
contrast a tractului gastro-intestinal
diskinezii i tulburri de motilitate gastro-
intestinale
Prokinetice colinomimetice
NEOSTIGMINA (Miostin) cpr. 15 mg, f. 1 ml cu 0,5 mg
stimuleaz motilitatea digestiv,
tratamentul ileusului paralitic postoperator / postpartum
Mecanism de aciune - blocarea reversibil a AchE
Alte indicaii - miastenia gravis

Reacii adverse hipersalivaie, colici intestinale, bronhospasm


Agonitii receptorilor pentru motilin.
Macrolidele i eritromicina

Motilina - hormon peptidic secretat de celulele


enterocromafine
determin contracia puternic a musculaturii netede de la
nivelul tractului gastro-intestinal superior.
Receptorii pentru motilin - neuronii enterici, cel musculare
netede.
Macrolidele - agoniti ai acestor R
Ef. motilin-like al eritromicinei - la doze mari 250-500 mg.
crete presiunea SEI,
efectul asupra colonului minim
la doze mari - contractur spastic a intestinului
subire cu crampe intestinale, diaree i vrsturi

Indicaii
Gastropareza diabetic
Tratamentul antidiareic

UMF CLUJ-NAPOCA
Diareea
Def = cresterea anormala a frecventei, volumului sau a
lichiditatii scaunelor
esentiala - tratarea cauzei
4 mecanisme de producere principale
cresterea osmolaritatii continutului intestinal,

scaderea absorbtiei lichidelor,

cresterea secretiei de apa si electroliti in lumen,

hipermotilitate intestinala
UMF CLUJ-NAPOCA
Obiectivele tratamentului n boala
diareic
n bolile diareice severe acute
meninerea echilibrului hidroelectrolitic
tratamentul antiinfecios
tratament antidiareic simptomatic.
prima prioritate: reechilibrarea hidroelectrolitic (msur
salvatoare de via la copii).
n multe cazuri - nu este necesar alt tratament!
Reechilibrarea - oral (soluii pentru rehidratare oral)
- prin perfuzie endovenoas.

UMF CLUJ-NAPOCA
Tratamentul antiinfecios
nu este necesar n gastroenteritele virale i n majoritatea
celor bacteriene.

chimioterapia - indicat n unele tipuri de enterocolite


(salmonella tiphyi, bacil dizenteric, holer, amoebiaz).

UMF CLUJ-NAPOCA
Tratamentul simptomatic antidiareic:
a) medicamente care scad tranzitul intestinal
- opioide i similare
- anticolinergice
b) substane care cresc vscozitatea coninutului intestinal
cu proprieti adsorbante i protectoare

n diareea cronic, dup precizarea cauzei se face tratament


patogenetic i simptomatic.

UMF CLUJ-NAPOCA
Medicamente care scad peristaltismul

Opioidele

produc scaderea miscarilor de propulsie la nivelul


intregului intestin si cresterea miscarilor segmentare
tonusul sfincterului anal intern

UMF CLUJ-NAPOCA
Loperamida (Imodium)
structura asemanatoare petidinei
volumul bolului fecal si pierderea de apa si electroliti
inhiba rapid motilitatea intestinala si are efect antisecretor
Ind: d. calatorilor, d. cr. (colita ulceroasa si b. Crohn)
doza initiala: 4 mg (2 caps.) apoi cate 2 mg dupa fiecare
scaun (nu mai mult de 16 mg)

UMF CLUJ-NAPOCA
Difenoxilatul (Lomotil)
se combina cu doze mici de atropina pt a impiedica abuzul.
Doza 2.5 mg de 3-4 ori/zi
C. ind: ileus, copii<2 ani, sarcina si lactatie, diareea
febrila sau scaunele cu sange.

R.adv: constipatie, megacolon toxic la doze mari


Codeina se foloseste uneori in boala diareica

UMF CLUJ-NAPOCA
Adsorbantele
Caolinul
Pectinele
Sarurile de Al
Subcitratul de Bi
Diosmectita (Smecta)

UMF CLUJ-NAPOCA
Diareea cltorilor
E.coli enteropatogen
Tratament :
Ciprofloxacin 2x500 mg/zi sau Levofloxacina (doza unica)
Co-trimoxazol (Biseptol) 2x2 cpr/zi
Loperamid
msuri generale, rehidratare
Diareea cltorilor
Tulpini rezistente la fluorochinolone
Campylobacter (Tailanda), Shigella, Salmonella
Alternative:
- Azitromicina
sensibilitate scazuta a unor enteropatogeni
- 500 mg/zi 1-3 zile
- Rifamixina util in specii non-invasive de E. Coli greu de
diferentiat, utilitatea clinica nedeterminata
Diareea cltorilor

Profilaxie
consum numai de alimente bine pregtite
buturi mbuteliate
cook it, peel it or leave it
profilaxie AB pe termen scurt (n vizite scurte)
ciprofloxacin, doxiciclin, co-trimoxazol
NU se recomanda de rutina

UMF CLUJ-NAPOCA
Diareea acut sever
temperatura peste 38,5 C
deshidratare
scaune cu snge, puroi
coprocultur se ateapt rezultatele antibiogramei
uneori - necesara spitalizarea
rehidratare parenteral cu monitorizare Ht, electrolii, echilibrul
acido-bazic.
cantitatea ajustata functie de pierderi; aportul oral
Antibiotice
- chinolone: ciprofloxacina, ofloxacina
- co - trimoxazol

UMF CLUJ-NAPOCA
Diareea cronica (> 2 sapt.)
simptom care apare in multe boli
importanta - tratarea cauzei!
tratamentul simptomatic: dieta, lichide si electroliti
adsorbante: Smecta 3 plicuri/zi

Loperamid: 2 mg de 3 ori/zi

antispastice

UMF CLUJ-NAPOCA
Alte medicamente utilizate n tratamentul diareei
Agonitii 2 adrenergici - CLONIDINA (Clonidina)
eficace mai ales n diareea secretorie.
Indicaii
diareea cronic la diabetici cu neuropatie diabetic.
diareea cronic in sindromul de abstinen la opioide
diareea din sindromul colonului iritabil
Reacii adverse:
hipotensiune
depresie
oboseal

UMF CLUJ-NAPOCA
OCTREOTID
analog sintetic al somatostatinei
Injectabil
Indicaii
diareea la bolnavii cu tumori secretante ale pancreasului i
tractului GI (VIP-om, sindrom carcinoid)
sindromul de dumping dup gastrectomie sau piloroplastie
diareea dup chimioterapie
diareea la bolnavii diabetici
diareea la bolnavii cu SIDA
Reacii adverse
durere la locul injectrii
grea

UMF CLUJ-NAPOCA
Rinile sechestrante
COLESTIRAMINA i COLESTIPOLUL
leag acizii biliari i toxinele bacteriene,
utile n unele cazuri de diaree datorat srurilor biliare,
de exemplu la pacienii cu rezecii ileale distale

UMF CLUJ-NAPOCA
TRATAMENTUL CONSTIPATIEI

UMF CLUJ-NAPOCA
CONSTIPAIA
scaun la 3 zile sau mai mult, cu efort (prea rar, prea greu,
prea puin, prea dificil)
cel mai frecvent: cauza funcional (rar organic)
poate fi component a sindromului de colon iritabil
mai frecvent la brbai
Tratament:
regim, urmat cel puin 2 sptmni
ntreruperea cercului vicios: laxative scaun constipaie
laxative
Laxative - clasificare
1)Laxative/purgative care acioneaz n lumenul
intestinal:
a) Laxativele de volum ( volumul reziduului solid
neabsorbabil)
b) Purgativele osmotice ( coninutul de ap n intestin)
c) Surfactanii
2) Purgative care stimuleaz motilitatea intestinal i
secreia de ap i electrolii (iritante, stimulante, de
contact)
a) Oleul de ricin
b) Purgative antrachinonice
c) Derivaii de difenilmetan

3) Prokinetice
a) Agonitiii receptorilor 5-HT4
b) Antagonitii receptorilor opioizi
3. Prokineticele
Domperidon (Motilium) 10 mg de 4x/zi, cu 15 minute
nainte de mese i la culcare
Metoclopramida 10 mg de 4x/zi, Cleboprid
Prucaloprid (Resolor)
agonisti 5-HT4
similare cu Cisaprida 0,5 1 mg repetat
DEXLOXIGLUMID
antagonist al receptorilor pentru colecistokinin (CCK1)
utilizat in tratamentul constipaiei din cadrul sindromului
intestinului iritabil.
LINACLOTID- agonist al guanilat ciclazei C colice;
constipatia din IBS
Laxative/purgative
medicamente care grbesc tranzitul intestinal i/sau cresc
coninutul de ap al scaunului.
acioneaz prin mai multe mecanisme:
cresc volumul reziduului solid neabsorbabil
coninutul de ap n intestin : purgativele osmotice.
nmuierea direct a scaunului.
motilitatea intestinala i secreia de ap i electrolii.
laxativ : substan care nmoaie scaunul
purgativ: eliminare de scaune lichide
efectele - (funcie de substan i doz), de la 1 3 ore pn la
cteva zile.
1. Laxative de volum
cresc volumul coninutului intestinal prin higrofilie i
stimuleaz peristaltismul.
Alimente: pine integral, mlai, fructe: prune, smochine,
legume.
lipsite de toxicitate sistemic (nu se absorb).
scad lipidele serice totale (leaga colesterolul din bila)
R.a: flatulen
necesita consum crescut de lichide (atentie la CI)!
CI: stricturi ale tractului gi precipita obstructia
Metilceluloza i Carboximetilceluloza 2 g
de 3 ori / zi cu mult ap

Triticum (tre) - Diom-Fibra: 2 4 linguri / zi.


Seminele de plantago, psyllum (MucoFalk), in
Agarul polizaharid din algele marine 4 16 g / zi.
(Galcorin)
2. Laxative emoliente
uureaz progresia coninutului intestinal prin nmuierea
scaunului
indicate la btrni, imobilizai n pat, afeciuni anale acute,
cnd este util combaterea efortului de defecaie
Docusatul sodic (Sintolax)
efectul apare dup 1 3 zile
surfactant anionic (uureaza ptrunderea apei i a grsimilor
n bolul fecal).
R. adv: ef. toxice hepatice prin cresterea abs. altor subst din
intestin (fenolftaleina, antrachinone)
rol minor in tratamentul de durata
Laxative emoliente
Uleiul de parafina (Paragel): 1-4 linguri/zi
R. adv: interfereaza cu absorbtia vit liposolubile
Risc de bronhopneumonie de aspiratie (nu se adm la
debilitati , tulb de deglutitie)
Iritatie perianala cu risc aparitie a pruritului
Se recomanda evitarea acestui tip de laxativ
Purgativele osmotice
efect purgativ sau laxativ n funcie de doz.
rein apa n intestin prin osmoz i stimuleaz peristaltismul.
Purgativele saline:- indicate cnd este necesar evacuarea
rapid a intestinului.
debutul efect: 30-3 h dupa administrarea orala
R.a.:
greuri, vrsturi, (au aciune iritant), crampe
deshidratare
intoxicaie cu Mg manifestat prin deprimare central
marcat la copii mici, n caz de IR, BAV
Sulfatul de magneziu sarea amar
10 15 g purgativ; 5 g laxativ
administrat pe nemncate, dizolvat cu mult ap (cu
lmie)

oxidul de magneziu i hidroxidul de magneziu 2- 4 g


laxative i antiacide.
Fortrans
macrogol 4000
sulfat de sodiu anhidru
hidrogenocarbonat de sodiu
clorur de sodiu
clorur de potasiu
Lactuloza
dizaharid format din galactoz i fructoz

scindat de flora microbian n cele 2 zaharuri componente,


puin absorbite.
prin fermentarea acestora acid acetic i lactic
(laxative osmotice)
acioneaz dup 2 3 zile (efect lent)
Ra: flatulen, colici, diaree,
tulburri hidroelectrice, toleran.
Administrare 1 lingur de sirop seara.
Purgativele stimulante ale motilitii
intestinale (iritante)
secreia de ap i electrolii i peristaltismul (stimularea
nervilor enterici ?)
ulitizate n pregtirea intestinului pentru intervenii chirurgicale i
radiodiagnostice, endoscopie
Oleul de ricin: conine acid ricinoleic care stimuleaza
peristaltismul i scade absorbia apei i electroliilor
15 30 ml aduli; 5 15 ml la copii mai mari de 2 ani pe
stomacul gol
Ra: colici, declanarea travaliului la gravide
Purgativele iritante
Purgativele antrachinonice: - frangula sau
cruinul, rubarba (revent), aloesul (sucul de aloe) -
senna (Cassia acutifolia), cascara sagrada
ajung nemodificate n colon
hidrolizate de flora microbian, elibereaz
derivai antrachinonici - absorbii, efect
stimulant direct asupra plexului mienteric.
efectul - dup 8 ore.
purgaia - urmat de 2 3 zile constipaie
Ra: colici, colorarea bruna a mucoasei (melanosis coli)
Produc obinuin i dependen, leziuni intestinale la
folosirea mai ndelungat - colit, cu pierdere de proteine,
Ca++, vitamine, diaree grav la sugari
Asocierea cu docusatul - determina hepatotoxicitate ac
Plante care contin antrachinone: Aloes
vera, Cascara sagrada, Rubarba, Cassia
acutifolia (Senna)
Melanosis coli
Purgative iritante. Derivatii de difenilmetan
Bisacodylul (Dulcolax) - derivat de difenilmetan,
asemntor antrachinonelor
oral determin scaun moale la 6 8 ore, supozitoare
30

Ra. - colorarea urinii n rou, erupii


S. Stevens Johnson sau sindrom lupoid (rar)
Sodiu picosulfat : similar

R.adv: lezarea plexurilor mienterice, crampe severe, atonie

colica
Contraindicatiile tratamentului cu laxative

constipaie cronic
ileus mecanic
suspiciune de perforaie sau abces abdominal
colit ulcerativ
abdomen acut de etiologie necunoscut
Take home
messages
Farmacologia aparatului
digestiv
Medicatia antispastica
Antispasticele intestinale
impiedica spasmul musculaturii netede.
curent: limitate la antispasticele GI, biliare, urinare
si ap genital feminin
2 grupe:
a) neurotrope (PS-litice, antagoniste rec M)

b) musculotrope
Antispasticele parasimpaticolitice

blocheaza rec. M3 de pe musculatura neted, a


stomacului, intestinului, cilor urinare
la nivelul cilor biliare - efect relativ slab.
Atropina - s.c., 0.3- 1 mg, maxim 4 mg/zi.

Butilscopolamina (Scobutil) i.m. / i.v. 10 mg x 3/zi,

R.adv: constipatie, xerostomie, tulb. de vedere, ret. urinara


BROMURA DE CLIDINIUM (Epirax)
compus de amoniu cuaternar folosit n combinaie fix cu o
benzodiazepin, clordiazepoxidul, 2-4 drj/zi.
OTILONIUM BROMURA
(Spasmomen)
Antispastic
PS litic selectiv, fara efecte atropinice sistemice
musculotrop, blocheaza canale Ca tip L de la
nivelul colonului
Efect analgezic pe receptori pentru
tahikinine
se folosete n sindromul intestinului iritabil.
Se administreaz 20-40 mg de 2-3 ori/zi
Antispastice musculotrope
(tip papaverina)

DROTAVERINA (No-Spa)

antispastic musculotrop
MEBEVERINA (Colospasmin, Duspatalin,
Colopriv, Spasmopriv)
-antispastic utilizat in sd. Colon iritabil
- administrare cu 20 de minute inainte de mese
PITOFENONA i FENPIPRAMIDA (Algifen )

antispastice musculotrope
oral, i.m., i.v. sau rectal
sindroame algice nsoite de spasme ale
musculaturii netede: (diskinezii hepatobiliare,
cistalgii, colite, dismenoree)
Potenteaza aciunea analgezic a
metamizolului
PIAFEN cpr. Se administreaz 1-4 cpr/zi.
Trimebutina (Debridat, Ibutin, Colperin)
reglator al motilitii digestive
Interfera sistemul enkefalinergic gastrointestinal
- prin stimularea receptorilor opioizi , i
eliberarea de motilina i modularea eliberrii de
VIP gastrina i glucagon
exercit o aciune stimulatoare n caz de
hipomotilitate intestinal i o aciune spasmolitic
n caz de hipermotilitate, de-a lungul ntregului
tract gastrointestinal
Trimebutina (Debridat, Ibutin, Colperin)

restabilete motilitatea fiziologic n cazul afectiunilor


funcionale digestive
eficient n tratamentul durerii abdominale acute i cronice
la pacienii cu tulburri digestive funcionale
oral: 1-2 comprimate a 100 mg de 3 ori pe zi.
comprimate retard: 1-2 comprimate/zi.
la nceputul tratamentului - 600 mg/zi, 6 zile urmatede
tratament de ntreinere cu 300 mg/zi, 20 de zile
Trimebutina - indicatii
dispepsii funcionale
sindrom de intestin iritabil
constipaia idiopatic
patologie mixt: sindrom de intestin iritabil asociat cu
BRGE sau cu dispepsie funcional
dischinezie biliara hipotona (adjuvant)
colici la copii (din prima sptmn de via a sugarului)
abdomen cronic dureros la copii
tulburrile de tranzit intestinal lacopii
TRATAMENTUL N BOLILE INFLAMATORII
INTESTINALE

UMF Iuliu Hatieganu Cluj-Napoca


Bolile inflamatorii intestinale
Boala Crohn i
Colita ulcerativ
afeciuni inflamatorii
idiopatice ale tractului
gastro-intestinal, cu
etiologie neelucidata
evoluie cronic
Bolile inflamatorii intestinale
Obiectivele tratamentului
obinerea remisiunii episodului acut de boal
meninerea acesteia un timpct mai ndelungat
(tratament de fond).
in exacerbari: excluderea infectiei
corectarea anemiei si a balantei hidroelectrolitice
ameliorarea starii de nutritie
Tratamentul in bolile inflamatorii intestinale

Antiinflamatoare intestinale
5-ASA sau derivati
Glucocorticoizi
Imunosupresoare
Imunomodulatoare
Agenti antimicrobieni
AMINOSALICILAI
derivai de acid 5 aminosalicilic
sunt utilizai att n obinerea remisiei ct i n tratamentul
de fond
mai eficieni n colita ulceroas dect n boala Crohn
apariia cancerului colo-rectal la pacienii cu boli
inflamatorii intestinale poate fi prevenit prin tratamentul
de lung durat cu 5-ASA
AMINOSALICILAI

SULFASALAZINA: 5-ASA + sulfapiridina


Doza: 2-4 g in formele usoare si medii (distale sau totale),
pana la 3-6 g in cele severe (cpr, clisma, supp.)
conc. de echilibru se obtine dupa 4-5 zile
metabolizare prin acetilare hepatica
Reaciile adverse cauzate de sulfapiridina (se absoarbe
sistemic): cefalee, oboseal, grea, erupii, febr, artralgii,
la bolnavii cu deficit de G6PDH - anemie hemolitic
Sulfasalazina- utilizata ca modificatoare de boala si in
PAR
secretiile exocrine devin portocalii - pateaza lentilele de
contact
80% din brbai prezint o scdere reversibil a
numrului i a mobilitii spermatozoizilor
Formule de 5-ASA: fara componenta sulfapiridina
eliberate in intestin dupa desfacerea legaturii de N de
flora bacteriana intestinala.
OLSALAZINA: 2 molecule de 5-ASA legate diazo
MESALAZINA (MESALAMINA) (Salofalk, Pentasa):
5 ASA, ind. in rectocolita hemoragica activa (nu
in forme severe), b. Crohn colica, profilaxia recaderilor
local in colita ulceroasa distala sup. suspensie rectala -
clisma
MESALAZINA
(Salofalk, Pentasa, Asacol)
acid 5 aminisalicilic condiionat n forme farmaceutice
enterosolubile, suspensie intrarectala (clisma) sau
supp

Curativ: Asacol 2,4-4,8 g/zi Pentasa2-4 g/zi


Profilactic: Asacol 0,8-4,8 g/zi Pentasa 1,5-3 g/zi
MESALAZINA
Mesalazina este eficient n meninerea remisiunii i
n prevenirea recderilor dup tratamentul chirurgical
al bolii Crohn
Asocierea dintre tratamentul oral i cel topic a dus la o
ameliorare mai rapid a simptomatologiei
R. adv: diaree apoasa, pancreatita, nefrita
interstitiala (se monitorizeaza functia renala)
CORTICOSTEROIZI
aciune antiinflamatorie rapid
indicai n episoadele acute de boal, sunt cei mai
eficieni n obinerea remisiunii bolii
nu sunt folosii pentru tratamentul de fond (meninerea
remisiunii)
se administreaz:
-Intravenos HHC 100 mg
- oral (in episoade moderate): prednison 40-60
mg/zi
-topic (clisme, supozitoare) repaus in
clinostatism 30 dupa administrare (hidrocortizon,
prednisolone, beclometazona, budesonida)
Imunomodulatoarele
AZATIOPRINA (Imuran) si 6-MERCAPTO-
PURINA efect imunosupresiv intens si
prelungit, mai ales la nivelul imunitatii
celulare
Doza initiala se creste treptat la 3 zile cu 25 mg, de
fiecare data sub supraveghere hematologica
enzimele hepatice se controleaza la 3-4 luni.
raspunsul maxim - apare dupa 3-4 luni
daca pacientul raspunde la AZA sau 6-MP
tratamentul va dura cativa ani
AZATIOPRINA (Imuran) si 6-
MERCAPTO-PURINA
Prototip al clasei citotoxice
imunosupresoare
Analogi tiopurine
Antimetaboliti
Impiedica proliferarea
celulara
Utilizati ca chimioterapice
anticanceroase (6
mercaptopurina) si/sau
imunosupresoare
(azatioprina)
AZATIOPRINA (Imuran) si 6-
MERCAPTO-PURINA
Azatioprina absorbita GI si metabolizata in
principal in mercaptopurina
Metabolizare la acid 6 tiouric inainte de excretie
urinara
Dupa administrarea azatioprinei se elimina renal
cantitati mici de medicament nemetabolizat si de
mercaptopurina toxicitatea creste de 2 ori la
pacienti anurici
Asocierea cu allopurinol pentru controlul
hiperuricemiei impune reducerea la -1/3 a dozei
de azatioprina
Reactii adverse:
a)alergice, nelegate de doza: pancreatita (3%), febra,
rash, artralgii, greata, diaree
b)nealergice legate de doza: DEPRESIE MEDULARA
leucopenie, trombocitopenie (2%), infectii (7%),
hepatita (0.3%)
C. ind: alergie specifica, inf. fungice generalizate, TBC,
stari septice.
Ciclosporina A
Imunosupresor, clasa inhibitori calcineurina
Fosfataza implicata in raspunsul imun celule T
Ciclosporina A
Produce imunosupresie profunda
Ind. mai ales in B. Crohn cr activa
iv perfuzabil 2-4mg/kg
oral - se incepe cu 10 mg/kg/zi
control hematologic si al electrolitilor serici zilnic (iv)
sau saptamanal (po)
Durata terapiei : maxim 4-6 luni
Ciclosporina intarzie interventia
chirurgicala
Ciclosporina A
Ra: nefrotoxicitate - creatinina si proteinuria, nefropatie cr
-ireversibila.
Hepatotoxicitate, hiperlipidemie, hipertrofie gingivala,
hirsutism
Suspiciuni efect proliferant (incidenta crescuta a unor
limfoame si alte cancere)
Interactiuni medicamentoase
Metotrexatul
Analog al acidului folic
Inhiba folatreductaza
(transforma AF in acid
tetrahidrofolic, forma
activa)
A4HF important in
sinteza nucleotizi
pirimidinici
Inhiba formare ADN
Utilizare: chimioterapic
anticanceros si
imunosupresor
Metotrexatul
Asociat cu GC - in formelecorticorezistente si
corticodependente.
25 mg/sapt iv timp de 3 4 luni.
control hematologic si al functiei hepatice initial la 2-4
saptamani si apoi lunar.
R. adv: greata, diaree, stomatita (10%), supresie
medulara, cresterea transaminazelor, alopecie.
rar: infiltrate pulmonare, fibroza hepatica severe limiteaza
utilizarea
Antibioticele in BII
Metronidazol - 4 luni in B. Crohn activa
Colita ulceroasa in remisie 600 mg/zi 1 an - previne
recaderile.
Nu este activ in forma acuta a bolii.
In TI din colita fulminanta sau megacolonul toxic
R. adv: greata, anorexie, gust metalic, neuropatie periferica
(la doze > 1g/zi).
C. ind: gravide, copii, alcool, creste efectul ACO
Antibioticele in BII

Ciprofloxacina
Ciprofloxacina-Metronidazol
Rifaximina
Claritromicina

Rolul antibioterapiei nu este clar stabilit prin studii


clinice
Terapia antiTNF-
TNF- alfa - citokin proinflamatorie, produs de
macrofagele activate, limfocitele CD24 activate,
celulele NK, LAK, neutrofile, celule endoteliale
sau mastocite
prima citokin eliberat n cursul unei reacii
inflamatorii
Terapia antiTNF-- 2 ageni terapeutici:
INFLIXIMAB i ADALIMUMAB.
INFLIXIMAB (REMICADE)
anticorp monoclonal dimeric (25% parte murinic
variabil i 75% uman, constant, de tip IgG1)
Mecanism de aciune: - se leag att de TNF-
solubil, plasmatic ct i de TNF- membranar
determin o scdere a activitii proinflamatorii a
citokinei.
porinea Fc a IgG1 - activarea complementului i
declanarea rspunsului imun citotoxic mediat
celular
Indicaii
Boli inflamatorii intestinale
forme moderat severe - nu rspund la tratamentul
imunosupresorconvenional
i la copii peste vrsta de 6 ani
boal Crohn formfistulizant
colit fulminant rezistent la corticoterapia iv
Boli inflamatorii reumatismale - poliartritareumatoid,
spondilita anchilozant, artropatiapsoriazic

Mod de administrare
5 mg/kg, n perfuzie lent la 0, 2, 6 sptmni,
meninerea remisiunii - iv 5 mg/kg la 8 spt.
Reacii adverse
1. Reacii infuzionale acute sau subacute febr, frison,
urticarie, prurit cutanat, boala serului, oc anafilactic,
2. Infecii reactivarea unei TBC latente sau a altor infecii
granulomatoase, cu diseminare consecutiv,pneumonie,
sepsis, listerioz, etc.
obligatorie evaluarea pacieniloranterior nceperii
tratamentului cu infliximab
3. Apariia de anticorpi fa de componenta murinic
pot limita eficiena terapeutic a infliximabului.
reacii adverse ntrziate: mialgii, artralgii, febr,
rush, urticarie, angioedem.
4. Anticorpi antiADN dublu catenari AAN
ADALIMUMAB (HUMIRA)
Anticorp monoclonal complet uman, de tip IgG1,
se leag att de TNF- solubil, ct i de cel legat de
receptorii membranari,
efectul - la 2-4 sptmni, atingnd vrful maxim la 3 luni.
aceleai indicaii ca i infliximabul.
n plus - la pacienii cu boal Crohn care nu prezint
rspuns sau dezvolt reacii adverse la terapia cu
infliximab.
sc 80-160 mg iniial apoi 40-80 mg la 2 sptmni pentru
inducerea remisiunii.
meninerea remisiunii - 40 mg sc la 2 sptmni interval.
aceleai reacii adverse i contraindicaii
Fermentii pancreatici
Pancreatina: preparat enzimatic purificat din pancreasul de
bovine sau porcine
dozat in UI
Indicat:
tulb dispeptice din insuficienta pancreasuluiexocrin,
pancreatite,
FC
profilactic (mesecopioase)
Inhiba secretia pancreatica, presiunea si calmeaza durerea in
pancreatita - eficace in pancreatita crnon-alcoolica
Linaclotid (Linzess) in IBS