Dr.

Efrn Amrico Estrada Parada

Fisiopatologa
Dado que el tejido magro como msculo
contiene ms agua que grasa, el agua corporal
total (ACT) corresponde aproximadamente en el
hombre al 60% y en la mujer al 50% del peso
corporal.
Esto tiene particular importancia durante el
tratamiento de personas obesas o de edad
avanzada, ya que en ambos casos el contenido
de agua es menor.
Fisiopatologa
As, existen dos compartimientos:
Intracelular
Extracelular, formado por:
El Plasma
Liq. Intersticial, importante en procesos
inflamatorios.
Linfa
Agua del tejido conjuntivo y seo.
El espacio transcelular formado por liq. de
clulas especializadas como el cefalorraqudeo,
se considera parte del espacio extracelular.
Fisiopatologa
La composicin qumica de los lquidos intra y
extracelulares es diferente:
Na y Cl son los principales electrlitos del lquido
extracelular.
K y los fosfatos son los principales electrolitos del liquido
intracelular.
Esto NO se debe a diferencias en la
permeabilidad sino a las bombas inicas
dependientes de ATP que intercambian iones de
Na y K, de acuerdo con las necesidades de cada
rea en forma individual.
Fisiopatologa
La composicin del plasma difiere ligeramente
del lquido intersticial ya que contiene una
mayor cantidad de protenas, cuya
concentracin se conserva constante a travs
del paso por los capilares, dando origen a la
presin onctica o coloidosmtica.
El movimiento de agua dentro y fuera de la
clula est determinado por la concentracin
de solutos. La tonicidad u osmolaridad en
ambos lados de la membrana debe
mantenerse en equilibrio aunque la
composicin sea diferente.
Fisiopatologa
Intercambio de lquidos entre
compartimientos:
Todas las membranas orgnicas actan
como estructuras semipermebales que
permiten el intercambio de agua,
electrlitos, nutrientes y sustancias de
desecho, esenciales para mantener la
homeostasia del ser humano.
Fisiopatologa
Equilibrio de lquidos
El equilibrio orgnico se mantiene entre:
Los egresos: dados por las prdidas
habituales y aquellas relacionadas con el
padecimiento de base
Los ingresos: estn producidos por los
lquidos administrados por el aparato
digestivo o la va endovenosa.
Equilibrio de lquidos
Egresos Habituales
Diuresis: La capacidad normal de
concentracin en sus extremos
mximos vara de 500 a 1200 mosm/L.
As el volumen est en relacin con la
cantidad de solutos excretados.
Un sujeto sano con dieta normal produce
por da una cantidad aproximada de 600
mosm de solutos, que requiere un volumen
mnimo de 500 ml a su mxima capacidad
de concentracin.
Equilibrio de lquidos
Diuresis:
Cuando la cantidad de orina en 24 horas es
menor de 500 ml se cataloga como oliguria.
En trminos generales deben administrarse
los lquidos requeridos para mantener una
diuresis entre 40 y 50 ml/h.
Equilibrio de lquidos
Prdidas insensibles: se deben a los
egresos originados por:
La respiracin: el aire inspirado es seco, el aire
espirado a la temperatura corporal est
saturado de agua.
Prdidas a travs de la piel : transpiracin.
Es la nica forma en que el organismo
pierde agua destilada aproximadamente
0.5ml/kg/hora, en condiciones basales y
sin fiebre, cuyo caso se calcula a
0.5ml/kg/h/C arriba de 38C.
Equilibrio de lquido
Prdidas insensibles:
Las prdidas insensibles no son
cuantificables con exactitud.
Son los nicos egresos reemplazables
exclusivamente con soluciones sin
electrllitos
Equilibrio de lquido
Prdidas Gastrointestinales:
En una persona normal son de
aproximadamente 100ml/24 horas.
Pueden incrementarse de modo
considerable en caso de vmito, fstulas o
enterostomas

Los lquidos deben reemplazarse con la

misma composicin en que son
perdidos.
Equilibrio de lquidos
Redistribucin de lquidos:
En algunas ocasiones patolgicas se origina una
fuga de lquidos al espacio intersticial, como
sucede en:
Procesos obstructivos mecnicos con leo
adinmico
Peritonitis con inflamacin generalizada
Aumento de la permeabilidad capilar por
sustancias vasoactivas
Alteraciones iatrognicas por abuso en el empleo
de soluciones cristaloides que disminuyen la
presin onctica del plasma.
Lquidos y Electrlitos en Ciruga
El tema de lquidos y electrlitos implica
cuatro parmetros fisiolgicos, que con
frecuencia se afectan de manera
simultnea en pacientes quirrgicos:
Volumen de lquido corporal
Tonicidad
Concentracin de ciertos electrlitos
Equilibrio acidobsico
Lquidos y Electrlitos en Ciruga
El paciente que sufre de un
padecimiento quirrgico puede perder la
habilidad para regular esos parmetros,
bien sea por enfermedad en s o
simplemente por el hecho de que la
operacin impide usar sus mecanismos
reguladores.
Lquidos y Electrlitos en Ciruga
El manejo de los lquidos y electrlitos
incluye tres fases, en las que se presta
atencin a los cuatro parmetros ya
descritos.
La primera fase es el mantenimiento de las
necesidades normales.
Dicho aporte es el que el paciente hubiera
adquirido si tuviera la libertad de comer y
beber.
Lquidos y Electrlitos en Ciruga
La segunda fase es el reemplazo de lquidos y
electrlitos que a consecuencia de la
enfermedad o de la operacin, se pierden de
manera normal y por tanto se requieren en
mayor cantidad.
Es aquella que modifica la primera, tomando en
cuenta la situacin anormal en que se
encuentra el paciente. La modificacin casi
siempre consiste en aadir lo que se necesita
en exceso, pero en ocasiones ser diferente.
Lquidos y Electrlitos en Ciruga
Las dos primeras fases son preventivas. Si se
lleva a cabo un mantenimiento adecuado no
ocurriran desequilibrios hidroelectrolticos.
Pero de lo contrario habr necesidad de
incluir:
Una tercera fase: la correccin de esas
anormalidades con las que se present el
paciente, o que se han desarrollado a pesar
de nuestros esfuerzos para prevenirlas.
Fase de Mantenimiento
El paciente quirrgico necesita un aporte
diario de lquidos y electrlitos que le
permita mantener su volumen, tonicidad,
concentracin de ciertos electrlitos y
balance acidobsico.
Fase de Mantenimiento
Mantenimiento de volumen y tonicidad
En el adulto el volumen de lquido requerido
es de 2 a 3 litros diarios. Esa cantidad
reemplaza al agua que se evapora por piel y
pulmones (en promedio un litro al dia) y
permite al rion la produccin de 1 a 2 litros
de orina.
Ese liquido debe contener cerca de 100 a
150 meq de Na (cantidad total para cada
da) para que el organismo pueda regular
tanto el volumen como la tonicidad.
Fase de Mantenimiento
Mantenimiento de volumen y tonicidad
Normalmente, el volumen del lquido en el
cuerpo se regula como resultado de la
retencin o eliminacin de sodio a nivel
renal.
La tonicidad a su vez se regula de modo
independiente como consecuencia de la
accin de la hormona antidiurtica, la que
retiene o elimina agua pura, es decir, agua
sin sodio tambien a nivel renal.
Fase de Mantenimiento
Mantenimiento de volumen y tonicidad
En situaciones patolgicas, en las que es
imposible regular ambos parmetros, el
organismo da preferencia al volumen, y est
dispuesto, de ser necesario, a sacrificar la
tonicidad.
El agua administrada se retendr o
eliminar de acuerdo con las necesidades
de tonicidad.
Fase de Mantenimiento
Mantenimiento de electrlitos y equilibrio
acidobsico
En la racin diaria del lquido intravenoso tambien
es necesario incluir otro electrlito: Potasio. El
organismo est acostumbrado a tener una
ingestin constante de potasio.
El potasio participa a nivel renal en numerosas
reacciones quimicas indispensables para
mantener la homeostasia del organismo.
Fase de Mantenimiento
Mantenimiento de electrlitos y equilibrio
acidobsico:
En la dieta habitual se consumen de 75 a
100meq de potasio al da, la cantidad exacta
depende de los hbitos dietticos del sujeto, en
general la ingestin de potasio es paralela a la
ingestin calrica.
El paciente que recibe lquidos intravenosos por
lo regular tiene un aporte calrico muy limitado.
En esas circunstancias basta con recibir una
cantidad limitada de potasio: 40meq diarios.
Fase de Mantenimiento
Mantenimiento de electrlitos y equilibrio
cidobsico
Otros minerales, como calcio, magnesio,
fsforo y muchos otros no se requieren como
parte del mantenimiento en el tratamiento
hidroelectroltico intravenoso, que se usa
solamente durante algunos das.
Fase de Reemplazo
El mantenimiento necesita modificarse si por
alguna razn hay prdidas adicionales de
lquidos y electrlitos, o si ocurre lo opuesto y
el organismo no elimina esos elementos.

Dependiendo del nivel de funcin que todava

conserve dicho paciente, la administracin de
lquidos y electrolitos tendr que ajustarse a
los limites que su rin pueda manejar.
Fase de Reemplazo
Reemplazo de agua sin sodio
La fiebre es una complicacin muy frecuente
durante el periodo posoperatorio. Unas cuantas
dcimas no tienen gran consecuencia, pero si la
temperatura alcanza 39 o 40C y se prolonga
durante muchas horas, el organismo sufre una
prdida adicional de lquido, agua pura ( sin
sodio) principalmente, a travs de la evaporacin
por piel, y en especial pulmones.
Fase de Reemplazo
Reemplazo de agua sin sodio
Existe otra situacin en pacientes muy graves,
donde ocurre lo opuesto: se necesita una cantidad
menor de agua pura (agua sin sodio) en la
hidroterapia intravenosa. Esto ocurre en pacientes
conectados a un respirador.
El adulto normal requiere cada dia unos 2 a 3 litros
de liquido con 100 a 150meq de Na y 40meq de K.
Se aaden 500 ml de agua si hay fiebre alta o se
resta una cantidad similar si el paciente est
conectado a un respirador.
Fase de Reemplazo
Reemplazo de lquidos del tubo digestivo
El problema de reemplazo de lquidos que con
ms frecuencia afecta al paciente quirrgico, en
especial al operado del tubo digestivo, es el que
presenta la prdida normal de lquidos por esta
va.
El cirujano tiene que decidir la naturaleza del
lquido que se administrar como reemplazo, es
decir la concentracin de varios electrlitos para
que se aproxime en lo ms posible a los que
contiene el lquido que se perdi.
Fase de Reemplazo
Reemplazo de lquidos del tubo digestivo
Con un reemplazo aproximado, y un buen par de
riones, el paciente mantendr sus valores
sanguneos dentro de los lmites normales,
siempre y cuando sus prdidas y su terapia
intravenosa no sean de magnitud enorme o de
muchos das.
Fase de Reemplazo
Reemplazo de lquidos del tubo digestivo
Todos los jugos digestivos que se producen entre la
unin esofagogstrica y la vlvula ileocecal, son
isotnicos y estn dotados de una gran cantidad de
potasio. Uno de esos lquidos es cido, todos los
dems son alcalinos.

El estndar de comparacin que se usa es el plasma

y por tanto lo que se ha dicho es en relacin al
plasma, todos estos lquidos tienen una tonicidad
similar, pero tienen ms potasio, y salvo uno de ellos,
son ms alcalinos.
Fase de Reemplazo
Reemplazo de lquidos del tubo digestivo
Concentraciones normales del plasma:
140 meq/l de sodio
Alrededor de 100 meq de cloro
Unos 25 meq de bicarbonato
3-5 de potasio.
Fase de Reemplazo
Reemplazo de lquidos del tubo digestivo
La bilis, el jugo pancretico, jugo duodenal, el
contenido de fstulas del yeyuno o leon o el producto
de ileostomas de reciente construccin, tienen
aproximadamente la misma cantidad de sodio (el Na
da la tonicidad de la mayor parte de estos lquidos), o
sea alrededor de 140 meq/l.

Pero su alcalinidad les da ms bicarbonato y menos

cloro. En lugar de 100meq/l de cloro y 25meq/l de
bicarbonato, estos liquidos tienen de 40 a 50 meq de
bicarbonato y slo de 70-80 de cloro.
Fase de Reemplazo
Reemplazo de lquidos del tubo digestivo
El jugo gstrico es cido, esta caracterstica es
bien conocida, slo falta aadir que al igual
que los otros lquidos descritos, tambin es
isotnico y rico en potasio, pero su
composicin de electrlitos y el reemplazo
necesario tienen uno que otro cambio.
Fase de Reemplazo
Reemplazo de lquidos del tubo digestivo
Los lquidos fuera de los limites anatmicos,
arriba de la unin esogafogstrica y ms all
de la vlvula ileocecal, son muy diluidos en su
condicin normal. Especficamente se trata de
la saliva y el contenido lquido de la materia
fecal normal. Ambos tienen la sptima parte de
electrlitos que el plasma.
Fase de Reemplazo
Reemplazo de lquidos del tubo
digestivo
La materia fecal presenta problemas
diferentes. En su volumen usual (150 a
200ml de lquido al da), no hay que
reemplazar nada.
Correccin de Desequilibrios

En general, las anormalidades de volumen y

tonicidad ocurren juntas.
Correccin de Desequilibrios
Aumento del volumen con hipotonicidad
Ocurre cuando se retiene agua en el
cuerpo, sin una retencin paralela de
electrlitos, es decir, cuando se retiene agua
pura.
Para que ocurra es preciso que existan dos
factores:
Aporte excesivo de agua
Secrecin alta e inapropiada de hormona
antidiurtica.
Correccin de Desequilibrios
Aumento del volumen con hipotonicidad
El cuadro clnico se denomina Intoxicacin
Acuosa.
Fase preclnica: se manifiesta solo por un aumento
rpido de peso y una reduccin rpida en la
concentracin de sodio en plasma, excepto en el
SNC.
El Cerebro responde de modo similar a la
hipotonicidad y la hipertonicidad. Tanto la hinchazn
con agua, como la prdida de ese lquido producen
sntomas neurolgicos en ciertas circunstancias.
Correccin de Desequilibrios
Aumento del volumen con hipotonicidad
El tratamiento de intoxicacin acuosa es
fcil en su fase preclnica. Basta con
suprimir la ingestin de agua. El paciente
poco a poco la elimina por medio de la
evaporacin por la piel y pulmones.
Correccin de Desequilibrios
Aumento del volumen con hipotonicidad
La intoxicacin acuosa tambin ocurre en
pacientes con insuficiencia renal o en
pacientes con tumores que producen
hormona antidiurtica, como el Cncer de
Pulmn.
Correccin de Desequilibrios
Prdida de volumen con hipertonicidad
Esta combinacin ocurre cuando se pierde
liquido hipotnico del organismo y no se
reemplaza de manera adecuada.

El lquido hipotnico puede ser agua pura, o

agua que contiene sodio a una
concentracin menor que la del plasma
Correccin de Desequilibrios
Prdida de volumen con hipertonicidad
Por lo regular el agua pura se elimina por
pulmones y piel.
El agua con una concentracin muy baja de sodio
puede eliminarse en forma de sudor, saliva,
diarrea de volumen bajo en el adulto o diarrea en
el paciente peditrico.
La prdida de cualquiera de estos lquidos puede
conducir a la deshidratacin con hipertonicidad si
no se reemplaza de modo adecuado.
Correccin de Desequilibrios
Prdida de volumen con hipertonicidad
La sed es un sntoma clave, si el paciente
est en condiciones de sentirla y poder
describirla.
El tratamiento de este problema requiere
dos componentes:
El reemplazo del volumen perdido
El restablecimiento de la tonicidad normal
Correccin de Desequilibrios
Prdida de volumen con hipotonicidad
Este cuadro clnico ocurre cuando se pierden
lquidos isotnicos del cuerpo y se les reemplaza
de manera parcial con lquido hipotnicos. Se
desarrolla paulatinamente.
El ejemplo ms habitual de dicha situacin es la
prdida de lquidos del tubo gastrointestinal,
debido a que en su mayora son isotnicos.
Correccin de Desequilibrios
Prdida de volumen con hipotonicidad
En general la sintomatologa de este
problema est dad por la deshidratacin:
Sed, mucosas secas, oliguria, prdida de
peso a expensas de agua y en casos graves
choque hipovolmico.
Es en general asintomtica puesto que se
desarrolla con lentitud.
Su manifestacin es la hiponatremia
Correccin de Desequilibrios
Prdida de volumen con hipotonicidad
El tratamiento de la deshidratacin con
hipotonicidad sigue las mismas reglas que
la deshidratacin con hipertonicidad:
El volumen debe reemplazarse con rapidez
La tonicidad debe corregirse poco a poco
Correccin de Desequilibrios
Correccin de desequilibrios de potasio
La anormalidad puede deberse a uno de
dos mecanismos diferentes:
Un desequilibrio entre el ingreso y la
excrecin de potasio
Un problema debido al movimiento de este
electrlito entre el lquido intracelular y el
lquido extracelular.
Correccin de Desequilibrios
Hipopotasemia e hiperpotasemia debida a
desequilibrios entre la ingestin y excrecin
La ingestin diaria de potasio en el ser humano
de 75 a 100meq y la excrecin es de magnitud
similar.
Si el ingreso excede a la excrecin o viceversa,
ocurrir hiperpotasemia o hipopotasemia.
Correccin de Desequilibrios
Hipopotasemia o hiperpotasemia debida a
desequilibrios entre ingestin y excrecin
La hiperpotasemia ocurre slo cuando la excrecin
renal es deficiente, o sea cuando hay insuficiencia
renal.
La hipopotasemia ocurre si cesa la ingestin,
debido a que el rin no puede dejar de eliminar
este electrlito.
Correccin de Desequilibrios
Hipopotasemia o hiperpotasemia debidas a
intercambio con el lquido intracelular
Existen otras situaciones que producen cambios en
la concentracin de potasio con mucha rapidez: los
cambios debidos a movimientos internos de dichos
electrlitos, de las clulas al plasma o viceversa.
Las situaciones clnicas en las que hay movimiento
de potasio hacia el interior de las clulas incluyen
anabolismo, alcalosis, correccin de acidosis, y
efecto de la adrenalina.
Correccin de Desequilibrios
Tratamiento de la hipopotasemia o
hiperpotasemia
El nivel normal de potasio en suero es de 3 a 5
meq/l. Concentraciones de 2 a 3 son bajas, y
niveles por debajo de 2 llevan un alto riesgo de
producir paro cardiaco.
Segn la gravedad del dficit debe darse cloruro
de potasio (KCl) disuelto en los lquidos
intravenosos, en cantidades de 5 a 10 meq/h.
Correccin de Desequilibrios
Tratamiento de la hipopotasemia o
hiperpotasemia
La hiperpotasemia tambin lleva el riesgo de
producir paro cardiaco, niveles de 5 a 6 se
consideran elevados y concentraciones por arriba
de 6 son peligrosas, la ingestin de potasio debe
suprimirse en estos casos.
Soluciones disponibles
Cristaloides:
Son soluciones adicionadas de dextrosa,
electrlitos o sustancias de bajo peso
molecular, cuya accin fundamental es
corregir el dficit de electrlitos, aumentar
el volumen de lquido circulante o ambos.
Soluciones Disponibles
Coloides:
Son soluciones de peso molecular elevado
utilizadas para expandir o mantener el
volumen plasmtico por permanecer
durante mayor tiempo en el espacio
intravascular.
Aumentan la presin onctica del plasma,
promueven la entrada de lquido en el lado
venoso del capilar o al menos evitan su
salida.
Soluciones Disponibles
Coloides
La albmina, protena sintetizada por el
hepatocito, es el coloide natural por
excelencia, al ser la responsable de
alrededor del 80% de la presin
coloidosmtica del plasma.
Las soluciones coloides ms empleadas son
las sintticas debido a su menor coste.
Soluciones Disponibles
Coloides Sintticos
Dextranos: polmero de la glucosa, de alto peso
molecular, son soluciones hiperoncticas en
relacin al plasma.
Su inconveniente es su elevada capacidad
antignica.
Gelatinas: Hidrolizados de colgeno bovino.
Producen una expansin del volumen
equivalente al 80% de la cantidad administrada.
Tienen menor capacidad antignica
Soluciones Disponibles
Coloides Sintticos
Almidones: derivados de la amilopectina.
No presentan reacciones anafilcticas
Interfieren con la funcin plaquetaria.