ICTERUL

Icter = coloraie galben a pielii i a mucoaselor legat de creterea nivelului plasmatic al

bilirubinei (subicter dac bilirubina > 30 mol/l, icter manifest dac bilirubina > 50 mol/l).

Dou mecanisme sunt posibile:

creterea produciei de bilirubin de origine hematologic = hemoliz = icter cu bilirubin
neconjugat;
deficit de eliminare a bilei:
- deficit de conjugare (sindromul Gilbert) = icter cu bilirubin neconjugat,
- refluxul bilirubinei conjugate legat de o diminuare sau incetare a secreiei biliare
(colestaz) = icter cu bilirubin conjugat.

Un icter cu bilirubin mixt are aceeai valoare semiologic ca un icter cu bilirubin

conjugat.
Icterul cu bilirubin conjugat sau mixt - urin de culoare inchis, scaune decolorate.
Icter cu bilirubin neconjugat = urin deschis la culoare, scaune normal colorate.

Exist dou tipuri de colestaz:

extrahepatic: obstrucie sau compresiune a cii biliare principale;
intrahepatic: obstrucia cilor biliare intrahepatice, distrugerea canaliculelor biliare,
disfuncie hepatocitar
 ICTERUL
Icter cu bilirubin neconjugat

Dou cauze principale:

- hemoliza (hematologie);
- sindromul Gilbert:
- deficit parial de glucuronoconjugare a bilirubinei cu
transmitere autosomal recesiv, care ar afecta
- 5% din populaie,
- tablou clinic: normal cu excepia icterului moderat i
fluctuant,
- explorri biologice: cretere moderat (< 60 |imol/l) a
bilirubinei neconjugate, Hb normal, bilan hepatic
normal,
- tratament: niciunul, linitirea pacientului;
VEZICULA BILIARA
 ICTERUL
Icter cu bilirubin conjugat

1. Anamnez i examen clinic

Antecedente, consum de medicamente, mod de via.
Mod de instalare a icterului, semne asociate.
Examen clinic complet:
greutate, temperatur;
leziuni de grataj;
palpare hepatic, cutarea distensiei veziculei biliare;
semne de hipertensiune portal i de insuficien
hepatocelular.
 ICTERUL
Examene paraclinice de prima intenie

Explorri biologice: hemoleucogram, bilan hepatic complet, indice de

protrombin IP (i cofactori dac IP este redus), TCA (timp de cefalin activat),
ionogram sanguin, uree, creatinin, electroforeza proteinelor.
Ecografie abdominal: in primul rand, cutarea dilatrii cilor biliare sugestiv
pentru o colestaz extrahepatic.

Cauzele icterului de origine extrahepatica

Trei cauze maligne: cancer pancreatic cefalic, ampulom vaterian,
colangiocarcinom (tumor malign dezvoltat din epiteliul cilor biliare).
Trei cauze benigne: litiaz biliar, pancreatit cronic, colangit sclerozant
primitiv.

Cauzele icterului de origine intrahepatic

Obstrucia cilor biliare intrahepatice: origine tumoral sau infiltrativ.
Distrugerea canaliculelor biliare: ciroz biliar primitiv.
Disfuncia hepatocitar: hepatit, oricare ar fi cauza; ciroz, oricare ar fi cauza.
 ICTERUL
Examene paraclinice de a doua intenie

Alegerea acestora este determinat de diagnosticul prezumtiv.

Colestaz extrahepatica:
- tumor a confluentului duodenopancreatic: CT
ecoendoscopie/puncie;
- tumor a regiunii hilare: CT i colangio-RMN;
- litiaz biliar: ecoendoscopie sau colangio-RMN;
- pancreatit cronic: CT sau RMN.

Colestaz intrahepatic:
- examene biologice: serologii virale, feritinemie i coeficient de
saturaie al transferinei, autoanticorpi,
- puncie-biopsie hepatic transparietal sau transjugular in ultim
intenie;
 LITIAZA VEZICULARA
Frecventa 10-15% din populatia generala prezinta litiaza
veziculara

Factori de risc:
1. Varsta >60 ani
2. Sex feminin(3 cazuri din 4), sarcina, multiparitate (dezechilibre
neuroendocrine si metabolice, VB se goleste doar in proportie de 80%
3. Dislipidemie, regim hipercaloric
4. Tratament cu fibrati, ciclosporina, contraceptive
5. Antecedente de rezectie ileala, mucoviscidoza
6. Hemoliza cronica, paludism (febra tifoida, infectii cu E. colli
transforma bilirubina conjugata in bilirubina neconjugata) calculi
pigmentari
7. Favorizata de sedentarism, alimentatie bogata in grasimi, boli
infectioase (febra tifoida, infectii cu E. colli transforma bilirubina
conjugata in bilirubina neconjugata, icter hemolitic litiaza pigmentara
 LITIAZA VEZICULARA -
FIZIOPATOLOGIE
In bila avem:
Colesterol
Saruri biliare
Fosfolipide (lecitina) protectie
Prin tulburarea echilibrului se trece din starea de sol in gel. Se
formeaza calculi pe nuclei de precipitare (epitelii descuamate)
Rol in geneza litiazei:
Staza
Infectia
Calculi frecvent sunt mixti
80% predomina colesterolul
20% predomina pigmentii biliari
Carbonat de calciu
 LITIAZA VEZICULARA
Clinic:
Frecvent asimptomatica (80%), 20% din cazuri apar complicatii
Durere colica biliara (secundara obstructiei canalului cistic), in
epigastru sau hipocondrul drept, debut brutal cu iradiere spre
umarul drept, amplificata de inspir profund (semn Murphy), durata
sub 6 ore
Greata, varsaturi, eructatii
Meteorism abdominal
Cefalee, ameteli
Forme clinice:
Forma torpida prelungita (durere la palpare)
Forma dispeptica
Forma asimptomatica
Forma dureroasa
 LITIAZA VEZICULARA

Paraclinic:
Echografie imagine hiperechogena cu con de umbra
posterior, fara lichid pericolecistic, perete vezical fara
ingrosare (sub 2mm), CBP normala
Biologic bilant hepatic normal fara sindrom inflamator

Dignostic diferential:
Colica renala
Ulcer g-d, gastrita
Apendicita acuta
Pneumonie, IMA
LITIAZA VEZICULARA
 LITIAZA VEZICULARA -
COMPLICATII
Mecanice:
Hidrops vezicular calcul inclavat distensia VB. Bila clara,
perete subtire.
Litiaza secundara de coledoc pasaj printr-un cistic larg sau
fistula bilio-biliara. Calcul in CBP: asimptomatic, provoaca o
reactie de migratie litiazica, provoaca o pancreatita acuta,
provoaca o angiocolangita
Icter obstructiv icter sclerotegumentar, urini hipercrome, scaune
acolice, prurit. Creste BT cu predominanta BD, colestaza, citoliza,
uneori reactie pancreatica cu cresterea usoara a lipazei
Infectie angiocolita infectia bilei septicemie de origine biliara
Fistula veziculara:
Externa la tegument (rare)
Interne bilio-biliara sau bilio-digestive (ocluzie biliara)
 LITIAZA CBP - ANGIOCOLANGITA
Clinic triada Charcot: durere biliara febra
icter. Pot apare semne de sepsis frisoane, soc
Biologic: sindrom inflamator, hemoculturi pozitive,
colestaza, citoliza
Imagistica:
1. Echografia litiaza veziculara, dilatarea cailor biliare intra
si extrahepatice, calcul in coledoc, complicatii - abces
hepatic
2. Colangio-RMN (sensibila)
3. Echoendoscopie (cea mai sensibila)
4. ERCP nu mai este considerata examinare diagnostica
 LITIAZA CBP - TRATAMENT
Tratament in litiaza CBP cu angiocolita:
1. Tratament simptomatic si antibiotic 10 zile adaptat dupa
antibiograma
2. ERCP cu sfincterotomie endoscopica
3. In caz de evolutie favorabila tratamentul litiazei CBP

Tratament in litiaza CBP:

1. ERCP cu sfincterotomie endoscopica + colecistectomie
2. Colecistectomie + colangiografie intraoperatorie +
coledocotomie cu extragere de calculi +DBE cu tub Kehr
 ILEUSUL BILIAR
Secundar unei fistule colecisto-duodenale calcul mare
ocluzie prin obstructie
Clinic
Anamneza episoade de colecistita acuta/dureri biliare
Semne de ocluzie prin obstructie varsaturi, meteorism,
oprirea tranzitului digestiv
Absenta icterului
Paraclinic Rx,CT ocluzie pe intestin subtire (nivele
hidroaerice), aerobilie, calcul (hiperdens) in fosa iliaca
dreapta
Tratament urgenta
1. Tratament medical de reechilibrare, analgezice
2. Laparotomie enterotomie extragere calcul sutura intestinului. In
general nu se intervine pe colecist
 LITIAZA VEZICULARA - COMPLICATII
Infectioase colecistita acuta (inflamatia peretelui VB piocolecist
necroza peretelui VB):
Mecanism:
Obstructia cisticului staza infectie
Cale hematogena
Cale endocanaliculara
Clinic:
Durere continua in hipocondrul drept, peste 6 ore, cu aparare musculara
Febra (38 38,5 C)
Varsaturi
Biologic sindrom inflamator, cresterea leucocitelor (fara colestaza, fara
citoliza, lipaza normala)
Echografie calculi in colecisst (inclavat in infundibul, cistic), perete ingrosat
(>4mm), aspect dedublat, lichid perivezical, fara dilatarea cailor hepatice
Forme clinice:
Colecistita alitiazica
Colecistita gangrenoasa/abces subhepatic/peritonita biliara evolutia unei
colecistite netratate
Sindromul Mirizzi colecistita cu comprimarea CBP prin inflamatie. Se asociaza
semne de colestaza, apoi icterul
 COLECISTITA CRONICA

Apare secundar unor procese repetate de

colecistita cu tablou clinic atenuat,
netratate.
Forme clinice
1. Colecistita scleroatrofica
2. Vezicula de portelan
Clinic asimptomatice sau dureri
colicative
Tratament - colecistectomia
 LITIAZA VEZICULARA -
COMPLICATII
Degenerative calculo-cancerul (coexista
cancerul de VB cu litiaza veziculara in 87%
din cazuri iritatie cronica si metaplazie)
Alte complicatii:
Hepatita satelita
Pancreatita acuta sau cronica
Angiocolita ictero-uremigena insuficienta
hepato-renala
Oddita scleroasa
 LITIAZA VEZICULARA -
TRATAMENT
Medical:
Simptomatic in colica antispastice, antialgice
Acid chenodezoxicolic
Antibioterapie iv in colecistita acuta

Chirurgical (programare, in 24 ore de la debut in colecistita acuta):

Clasic laparotomie colecistectomie (anterograda, retrograda,
bipolara)
Laparoscopie colecistectomie retrograda, explorarea cavitii
abdominale , disecia arterei i a canalului chistic; colangiografia
intraoperatorie - in caz de calculi ai cii biliare principale extracia
calculilor, trimiterea probei pentru examen anatomopatologic.
Nu este necesar un tratament postoperator special (fr regim).
LITIAZA VEZICULARA -
TRATAMENT
LITIAZA VEZICULARA -
TRATAMENT