Sunteți pe pagina 1din 34

LITIAZA APARATULUI

URINAR
LITIAZA
DEFINITIE
concretiuni minerale, organice sau mixte de
dimensiuni, forme diferite, unice sau multiple
in calea urinar

0,1% n populaia general

vrful de inciden l reprezint segmentul 20-40


de ani, dar boala litiazic nu este rar n
copilrie (nc de la natere) i nici la vrstnic.
Etiopatogenie
complex de mecanisme patogenice acionnd de regul combinat.

litiaza boal de organism - ntr-un aparat urinar normal,


litiaza de organ" -condiie anatomic local anormal.
Urina:
reprezint o soluie apoas metastabil, suprasaturat de cristaloizi i alte substane,
rezultat al funciei de concentrare a rinichiului, ce nu se supune legilor pur fizice ale
cristalizrii.
conine un complex de factori inhibitori sau, dimpotriv, favorizani ai cristalizrii.

Cristalizarea substanelor n tubul contort distal trecand prin


etapele:
microcristale (detectabile doar la examenul urinei n lumin
polarizat);
macrocristale (detectabile la examenul microscopic normal al urinei);
Etiopatogenia litogenezei (Robertson) se prezint astfel:

Factori de risc -> Factori de risc -> Factori de risc chimic->Cristalurie anormal
prerenali urinari
- suprasaturaia; Calcul
- calciu -nivelul inhibiiei
-vrsta; -oxalat
-metabolici -pH
- genetici - volum urinar
-alimentari - mucopolizaharide acide
-de mediu - aciditatea urinii
-profesionali
Cauzele de litiaz urinar se pot identifica:
1. sindroame tubulare renale (tubulopatii): 4. enzimopatii
acidoza tubular renal de tip l; hiperoxaluria primar;
cistinuria. xantinuria.
2. hipercalcemia 5. litiaze secundare
hiperoxaluria de primar i enteric
idiopatic;
infecii;
hiperparatiroidism primar; derivaii urinare;
sarcoidoza; obstrucii de tract urinar;
imobilizri prelungite (ortopedice, neurologice); medicamente.
sindromul lapte - alcaline;
hipervitaminoza D;
Sindroamele de litiaz calcic idiopatic
hipertiroidism; reprezint 70-80% din totalitatea cauzelor de
sindrom Cushing; litiaz n rile industrializate, n timp ce tubulo i
boli neoplazice. enzimopatiilor le revine o pondere de numai 1%.
3. litiaza de acid uric
Hiperparatiroidismul primar este cea mai
idiopatic;
comun cauz de hipercalcemie asociat litiazei
guta; urinare 5% din totalul litiazelor urinare.
sidroame mieloproliferative;
tratamente citostatice.
Teoriile patogenice

1. Teoria - suprasaturarea urinii


2. Teoria matricial
3. Teoria nucleului de precipitare
4. Teoria inhibitorilor cristalizrii urinare

Locul anatomic al formrii calculului.


1. Teoria lui Randall
2. Teoria lui Carr
3. Teoria litiazei intranefronale.
Relaia coninut calcic incidena i compoziia chimic
a calculului:
- calculi calcici:-71% incidena global;
-33% oxalat de calciu;
-5% fosfat de calciu;
-33% mixt (oxalat i fosfat de calciu).

- calculi necalcici: -29% incidena global;


-20% fosfat amoniaco-magnezian*;
-6% acid uric;
-3% cistina.

- calculi rari: -1% incidena global


urai, xantin, proteine, droguri (salicilai, acetazolamida etc.)

-litiaza fosfat amoniaco-magnezian se impregneaz secundar cu calciu, devenind


slab radioopac, ridicnd incidena global a calciului n structura calculilor urinari
la.90%.
CLASIFICARE
ANATOMOPATOLOGICA
CALCUL CALICEAL
CALCUL PIELIC
CALCUL CORALIFIRM
CALCUL INCLAMAVAT IN JPU
CALCUL URETERAL
CALCUL VEZICAL

LITIAZA RENALA
UNIC - MULTIPL

UNILATERAL - BILATERAL
CLASIFICARE RADIOLOGICA

Rx. OPACA
- litiaza calcica
Rx. TRANSPARENTA
- litiaza organica
MANIFESTARI CLINICE
ASIMPTOMATIC

DURERE - COLIC RENAL


- NEFRALGIA

INFECIE URINAR

INSUFICIENTA RENALA ACUTA PE RINICHI


UNIC FUNCTIONAL, CONGENITAL SAU
CHIRURGICAL
IRC
COMPLICATII
OBSTRUCTIVE
- hidronefroza
- hidrocalicoza
INFECTIOASE
- pielonefrita acuta si cronica
- pionefroza
INSUFICIENTA RENALA
- acuta ( anuria obstructiva)
- cronica
Protocolul diagnostic standard va
include(obligatoriu):
obligatoriu 8. analiza ch. a calculului eliminat
1. anamnez spontan sau extras terapeutic opional (n
funcie de particulariti ale cazului):
2. ex. clinic general i urologic - pielografia retrograd/anterograd;
- uretrografie retrograd;
3. ecografia ap. urinar - scintigrama renal cu renograma izotopic;
- tomografia computerizat renal;
4. radiografia reno-vezical simpl -explorri endoscopice (nefroscopie antergrad
percutan; ureteroscopie retrograd;
5. urografia iv. cu clieu micional i uretrocistoscopie);
postmicional

- analize sangivne:
6. biochimie sangvin calcemie;fosfatemie;pH sangvin;
- uree sangvin; ionograma seric;rezerva alcalin;
- creatinina seric; fosfataza alcalin.
- acid uric sangvin.

7. examene ale urinii


-biochimie urinar (urina din 24 ore):
- examen sumar de urin;
uree urinar;calciurie;fosfaturie uricozurie;
- urocultura cu antibiogram; oxalurie;cistinurie.
- cristalurie.
- analiza calculului prin
spectrofotometrie n infrarou.
ECOGRAFIA

Facila , repetabila,
aspectul morfologic,
complicatiile, lit. Rx.
transparenta
ECO - DOPPLER +
aspect functional
ECOGRAFIA RENALA
CALCUL CALICEAL
CALCUL PIELIC
CALCUL CORALIFORM
L.R. CU SINDROM DE J.P.U.
L.R. CU RINICHI IN
POTCOAVA
TRATAMENT
Complexul de msuri terapeutice adresate uro-litiazei se va adapta formei
anatomo-clinice a bolii:
A. Tratament conservator (medical).

B. Tratament urologic multimodal (monoterapie sau tratament combinat):


1. neinvaziv - litotriie extracorporeal cu unde de oc (E.S.W.L);
2. intervenional minim invaziv - chirurgie endoscopic N.L.P, U.R.S.A, U.R.S.R.
3. chirurgie clasic, deschis.

C. Tratament profilactic al recidivei (metafilaxia)


- are drept scop prevenirea formrii de noi calculi sau mpiedicarea creterii n
dimensiuni a celor vechi. Acest tratament n principal profilactic trebuie s fie
eficace i continuu, de unde necesitatea de a explica pacienilor c prevenirea
formrii calculilor va necesita tratament ntreaga via.
TRATAMENTUL MEDICAL
-COLICA RENOURETERAL - cura de sete
- antialgice , antispastice
- AINS
-COLICA RENAL FEBRILA
- antibiotice , dezinfectante urinare

-PROFILAXIA RECIDIVEI
- cura de diureza
- modificarea PH - ului urinar
- solubilizante
TRAMENTUM NEINVAZIV
ESWL= LITOTRITIA EXTRACORPOREALA
Indicaiile:

-calculi renali cu
diametrul maxim
de 2 cm;

- calculi ureterali
lombari i pelvini,
TRAMENTUL MINIM
INVAZIV
NLP NEFROSCOPUL
Indicatii:

1. calculilor mari, cu diametru > 3


cm;
2. calculilor coraliformi;

3. calculilor cistinici

4. calculilor asociind stenoza


jonciunii pieloureterale

4. eecul Eswl
TEHNICA NLP
1 3 5

2 6
4

7
TRATAMENTUL
CHIRURGICAL CLASIC
TRATAMENTUL
CHIRURGICAL
PIELO - NEFROLITOTOMIA

Indicaii:
1. litiaza coraliform dispus
preponderent n calice (peste
50% din masa litiazic), cu
sistem cavitar ngust, dendritic;

2. litiaza renal pe rinichi n


ectopie pelvin sau
ncruciat

3. litiaza renal cu rinichi


compromis morfo-funcional
(indicaie de nefrectomie).
Nefrolitotomia anatrofica longitudinala sub
clampare de pedicul renal si refrigeratie locala
TRATAMENTUL LITIAZEI URETERALE

Tratamentul urologic.
Extracia endoscopic oarb - cu sond Dormia sau Zeiss, se efectueaz pentru calculii
mici, neobstructivi, pe ureterul terminal.

Extracia endoscopic la vedere cu ajutorul ureteroscopului operator, fie direct


(sonda extractoare), fie prin litotriia endoscopic ultrasonic, balistic sau laser.

n cazul calculului lombar superior extracia se poate efectua prin ureteroscopia


descendent n cadrul nefrostomiei percutanate.

Litotriia extracorporeal este indicat n cazul calculilor de dimensiuni mici i medii.

Tratamentul chirurgical :
- calculii mari ce nu se pot elimina spontan, iar extracia endoscopic este periculoas;
- calculii mai puin voluminoi, dar inaccesibili prin poziie endoscopic oarb sau cu
semne de intoleran clinic sau de suferin renal ureterolitotomie lombar,
lombo-iliac, iliac, ilio-inghinal sau median subperitoneal sau median
intraperitoneal.
LITIAZA VEZICAL

- secundar unui obstacol subvezical = adenom de prostat, cancer de prostat, stricturi


uretrale, scleroza de col vezical, vezica neurogen.
- mai frecvente : litiaza de struvit (staz + infecie) i de acid uric (staz).
Simptomatologia polakiurie, hematurie provocat de efort, dureri hipogastrice; uneori prin
inclavare n col => miciunea ntrerupt.

Diagnosticul se pune pe baza examenului clinic, radiologic i ecografic.

Tratament
- Litotriia endoscopic pentru calculii mici sau medii;
- Cistolitotomia pentru calculii voluminoi.
- Deblocarea colului vezical sau uretrei prin: TUR-P, adenomectomie deschis,
uretrotomie,etc.
Tratamentul profilactic al recidivei litiazice
(metafilaxia)
are la baz dou principii:
-reducerea suprasaturaii urinare

-creterea activitii inhibitorii prin mrirea cantitii i potentei inhibitorilor


sau prin scderea concentraiei sau potentei promotorilor litogenezei.

se realizeaz prin:

Tratament nespecific
- cura de diurez
- regimul alimentar
- combaterea infeciei urinare
Tratament specific

Litiaza calcic beneficiaz n principal de administrarea de hidroclorotiazide (cresc absorbia


tubular a calciului, sczndu-i eliminarea).

Hipercalciuria prin absorbie intestinal crescut (60% din litiazele oxalo-calcice) impune
dieta restrictiv n calciu (proteine animale, glucide rafinate) i administrarea de celulozo-
fosfai (rin schimbtoare de ioni) i ortofosfai.

Hipercalciuria renal (10% din litiazele calcice) impune administrarea de hidroclorotiazide


(Nefrix) i ortofosfai, iar hipercalciuria rezorbtiv (5% din litiaza calcic) tratamentul bolii
de baz (hiperparatiroidism, boala Cushing, mielom multiplu, imobilizri prelungite,
sarcoidoza).

Hipercalciuria prin acidoz tubular renal va fi tratat prin administrarea preparatelor pe


baz de sodiu, potasiu i bicarbonat, fiind necesar zilnic 90-150 mEq de baze administrai
ca sodiu-citrat sau bicarbonat (Urocit - K, Bicitra. Poiycitra). Att bicarbonaii, ct i citraii
de sodiu sau potasiu sunt eficieni n creterea concentraiei urinare de citrai. dar avantajul
citrailor const n producerea unui efect de durat i intensitate prelungite comparativ cu
bicarbonatul, iar citratul de potasiu este avantajos prin scderea pe o perioad ndelungat
a calciuriei (Preminger). Efectul terapeutic major al terapiei alcaline este datorat excreiei
crescute de citfat i mai puin scderii calciuriei. Adugarea ortofosfailor neutri poate fi
necesar pentru a aduce ), 5-2g de fosfor elemental.
Litiaza oxalic primar i hiperoxaluria de ingestie vor fi tratate prin administrare de vitamina
B6 (reduce oxaluria) i pirofosfai, diet restrictiv n oxalai (ciocolat, ceai, cola, cafea).

Litiaza struvitic beneficiaz de chimio i antibioterapie intit, prelungit a infeciei urinare,


corecia chirurgical a anomaliilor anatomice ale cii urinare ce o ntrein i acidifiere urinar,
administrarea de inhibitori de ureaz (acid acetohidroxamic, hidroxiuree).

Litiaza uric necesit restricia aportului alimentar de proteine animale, alcalinizare urinar (pH
6,2-6,8) prin administrarea oral de bicarbonat de sodiu, citrat de sodiu i potasiu, Uralyt U. n
hiperuricemie se va asocia un inhibitor al xantinoxidazei (Alopurinol- 300 mg/zi).

Litiaza cistinic presupune restricia dietetic a metioninei (precursorul cistinei), alcalinizare


urinar (pH 7,5) i administrarea de chelatori de cistin: D-penicilamina (Cuprenil) 250-500 mg
de 4 ori pe zi sau alfa-mercaptopropionilglicina. .
Inhibitorii enzimei de conversie ai angiotensinei (Captopril) conin o grupare sulfhidril care
permite formarea complexelor Captopril-cistein cu o solubilitate de circa 200 de ori mai mare
dect a cistinei. Dezavantajul utilizrii Captoprilului const n faptul c doza util poate
determina hipertensiune ortostatic.