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FACULDADE DE MEDICINA DE S. J.

DO RIO PRETO

DEPARTAMENTO DE GINECOLOGIA E OBSTETRCIA

DISCIPLINA DE OBSTETRCIA

FUNFARME/FAMERP
ABORTAMENTO
I. Definio

II. Classificao

III. Incidncia

IV. Aspectos ticos e Mdico-legais

V. Etiologia

VI. Diagnstico

VII. Formas Clnicas e Condutas


ABORTAMENTO

DEFINIO

OMS/FIGO (1976):

a expulso ou a extrao do concepto pesando menos de 500g


140 - 154 dias de gestao
20 - 22 semanas de gestao

Latim:
Aboriri separao do stio adequado

REZENDE, 1998; FEBRASGO, 2000; MINISTRIO DA SADE, 2001; NEME, 2000


ABORTAMENTO

CLASSIFICAO

A. IDADE GESTACIONAL: - 1. Precoce


- 2. Tardio

B. FORMA: - 1. Espontneo
- 2. Induzido

REZENDE, 1998; FEBRASGO, 2000; MINISTRIO DA SADE, 2001; NEME, 2000


ABORTAMENTO

CLASSIFICAO - IDADE GESTACIONAL

1. PRECOCE antes da 12a semana de gestao (80% dos casos)

2. TARDIO aps a 12a semana de gestao (20% dos casos)

REZENDE, 1998; FEBRASGO, 2000; MINISTRIO DA SADE, 2001; NEME, 2000


ABORTAMENTO

CLASSIFICAO - FORMA

1. ESPONTNEO

2. INDUZIDO
- Teraputico a interrupo deliberada e legal com a inteno de
proteger a vida materna. Ex: patologias maternas graves

- Criminoso a interrupo ilegal da gestao

- Eletivo a interrupo legal da gestao, quando no existe


indicao mdica. Ex: estupro

REZENDE, 1998; FEBRASGO, 2000; MINISTRIO DA SADE, 2001; NEME, 2000


ABORTAMENTO

INCIDNCIA

Abortamento Espontneo em torno de 62%

Abortamento Clnico 15% das gestaes terminam em aborto,


espontaneamente, entre 4 e 20 semanas

Abortamento Sub-Clnico 27,6%


- 2 primeiras semanas ps-fertilizao desconhecimento da gravidez
(menstruao abundante)

BRASIL - 1998 (MS/SUS): - 12,5% dos bitos por complicaes de aborto


- 22,5% adolescentes internadas por abortamento

REZENDE, 1998; FEBRASGO, 2000; MINISTRIO DA SADE, 2001; NEME, 2000


ABORTAMENTO

ASPECTOS TICOS E MDICO-LEGAIS

Artigo 128 - Cdigo Penal - 1940:

No se pune o aborto praticado por mdico:

I - Se no h outro meio de salvar a vida;

II - Se a gravidez resultar de estupro e o aborto precedido de


consentimento da gestante ou, quando incapaz, de seu
representante legal.
ABORTAMENTO

ASPECTOS TICOS E MDICO-LEGAIS

Artigo 28 - Cdigo de tica Mdica:


(amparado pela Constituio)

O mdico poder se recusar a realizar atos mdicos,

que embora permitidos por lei,

sejam contrrios aos ditames de sua conscincia .


ABORTAMENTO

ETIOLOGIA

- DESCONHECIDA EM 1/3 DOS CASOS

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ABORTAMENTO

ETIOLOGIA

1. ALTERAES CROMOSSMICAS E GNICAS (8 a 64%):


- Maior causa de abortamento precoce
- Tardio: 6 a 8%
- Trissomias (50%), triploidias, tetraploidias, translocaes, etc
- Principal causa alteraes ovulares

2. OVOPATIAS - MALFORMAES DO OVO:


- Determinismo gentico

- Fatores ambientais: radiaes

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ABORTAMENTO

ETIOLOGIA

3. PLACENTOPATIAS:
- Vilosidades avasculares/Enfartes/Placentites
- Hematomas intervilosos, marginais e na superfcie materna
- Formas anmalas (circunvalada)

4. FUNICULOPATIAS (CORDO UMBILICAL):


- Achordia/Cordo rudimentar

5. ALTERAES DAS MEMBRANAS OVULARES:


- Amniotites/Corionites

6. GEMELIDADE

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ABORTAMENTO

ETIOLOGIA

7. MECANISMOS IMUNOLGICOS

8. GINECOPATIAS:

- Endomtrio atrfico insuficincia estrognica/curetagens rudes/seqelas de


endometrite/casticos anticoncepcionais

- Endomtrio hiperplsico ciclos anovulatrios

- Endomtrio misto insuficincia do corpo lteo:


Esterilidade (impede implantao)
Abortamento subclnico (inadequado nutrio do ovo)

9. MIOMAS UTERINOS:
- Submucosos e intramurais deformam a cavidade uterina

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ABORTAMENTO

ETIOLOGIA

10. MALFORMAES UTERINAS (30% DOS CASOS):


- Ducto de Mller mais comum: tero septado - cir. de Strassmann

11. INCOMPETNCIA ISTMOCERVICAL

12. PATOLOGIAS GERAIS:


- Neoplasias, anemia e desnutrio, infeces crnicas, obesidade acentuada,
hipertenso grave, cardiopatia descompensada, etc

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ABORTAMENTO

ETIOLOGIA

13. INFECES:
- Sfilis, toxoplasmose, rubola, listeriose, brucelose, clamdia e ureaplasma

14. EXERCCIOS / VIAGENS / TRABALHO:


- Quando moderados, no ocasionam danos

15. PATOLOGIAS ENDCRINAS:


- Hipo e hipertireoidismo, diabetes

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ABORTAMENTO

DIAGNSTICO

QUADRO CLNICO - ANAMNESE


- EXAME FSICO GERAL
- EXAME OBSTTRICO

EXAMES COMPLEMENTARES - TESTE DE GRAVIDEZ

- ULTRASSOM

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ABORTAMENTO

DIAGNSTICO - QUADRO CLNICO

1. ANAMNESE: - Atraso menstrual


- Perda sangnea via uterina
- Dor tipo clica na regio hipogstrica

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ABORTAMENTO

DIAGNSTICO - QUADRO CLNICO

2. EXAME OBSTTRICO:

- Especular visualizao do colo uterino e vagina:


Origem intra-uterina do sangramento
Detectar a presena de restos ovulares no canal
cervical e vagina

- Toque:
Permeabilidade do colo uterino
Tamanho uterino compatvel ou no com a
idade gestacional

- Ausculta do Batimento Cardiofetal

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ABORTAMENTO

DIAGNSTICO - EXAMES COMPLEMENTARES

1. TESTE DE GRAVIDEZ: - - HCG

2. ULTRASSOM: - Vitalidade do concepto


- Hematoma retro-ovular
- Presena de restos ovulares
- Idade gestacional
- Batimento cardaco

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ABORTAMENTO

FORMAS CLNICAS

A. Ameaa de Abortamento E. Abortamento Retido

B. Abortamento Inevitvel F. Abortamento Infectado

C. Abortamento Completo G. Abortamento habitual

D. Abortamento Incompleto

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ABORTAMENTO

FORMAS CLNICAS - CONDUTAS


FORMAS SANGRA- DOR EX. ESPECULAR TOQUE ULTRASSOM CONDUTA
CLNICAS MENTO

Ameaa + + Sangramento Colo fechado Vitalidade Repouso


Abortamento /+ tero=id.gest. Id. Gest. Analgsicos

Abortamento ++/ ++/ Sangramento Colo permevel Dispensado At 16 sem:


Inevitvel +++ +++ ++/+++ tero id.gest. Winteragem +
Memb.ovulares Curetagem ou
presentes ou aspirao vcuo
no > 16 sem:
induo e depois
W+C

Ausente; + Discreto; ++ Moderado; +++ Intenso

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ABORTAMENTO

FORMAS CLNICAS - CONDUTAS


FORMAS SANGRA- DOR EX. ESPECULAR TOQUE ULTRASSOM CONDUTA
CLNICAS MENTO

Abortamento + + Sang. + Colo fechado tero Expectante


Completo tero<id.gest. vazio

Abortamento ++/ ++/ Sang. ++/+++ Colo permevel Restos Winteragem


Incompleto +++ +++ Memb.ov. tero< id.gest. ovulares Curetagem
presente

Abortamento Colo fechado BCF =Aborto inev.


Retido tero<id.gest.

Ausente; + Discreto;
++ Moderado; +++ Intenso
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ABORTAMENTO

FORMAS CLNICAS - CONDUTAS

ABORTO INFECTADO

- Classificao (Neuwirth & Friedman): - GRAU I


- GRAU II
- GRAU III

- Pode ser conseqncia do abortamento provocado ou espontneo

- Agentes mais comuns: Peptococos, Peptoestreptococos, E. coli, Bacterides,


Clostridium perfringens ou welchii

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ABORTAMENTO

FORMAS CLNICAS - CONDUTAS


ABORTO INFECTADO - CLASSIFICAO
(Neuwirth & Friedman)
GRAU I. Infeco limitada ao contedo da cavidade uterina, decdua e
miomtrio

Quadro Clnico: - Febre


- Regular estado geral
- Exame plvico tolervel
- Dor no baixo ventre tipo clica, discreta ou moderada
- Sangramento discreto ou moderado
- Colo fechado ou permevel
- tero idade gestacional

Conduta winteragem + curetagem + antibioticoterapia + correo


distrbios metablicos

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ABORTAMENTO

FORMAS CLNICAS - CONDUTAS

ABORTO INFECTADO - CLASSIFICAO


(Neuwirth & Friedman)
GRAU II. Infeco miomtrio, paramtrios, anexos e peritnio plvico

Quadro Clnico: - Maior comprometimento do estado geral


- Exame plvico quase impossvel
- Sangramento com secreo purulenta, ftida (anaerbio:
fecalide)
- Temperatura elevada
- Colo permevel
- Pelviperitonite

Conduta winteragem + curetagem + antibioticoterapia + correo


distrbios metablicos

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ABORTAMENTO

FORMAS CLNICAS - CONDUTAS

ABORTO INFECTADO - CLASSIFICAO


(Neuwirth & Friedman)
GRAU III. Infeco generalizada

Quadro Clnico: - Peritonite

- Septicemia

- Choque sptico

Conduta histerectomia + antibioticoterapia + correo dos distrbios


metablicos

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ABORTAMENTO

FORMAS CLNICAS - CONDUTAS


ABORTAMENTO HABITUAL

DEFINIO 3 ou mais abortos consecutivos, sem a ocorrncia de feto


vivel intercalado

CLASSIFICAO:

a.Primrio quando no ocorre gravidez de termo anterior seqncia


de perdas consecutivas

b.Secundrio quando ocorre gravidez de termo anterior seqncia


de perdas consecutivas

INCIDNCIA 0,4 a 1%

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ABORTAMENTO

FORMAS CLNICAS - CONDUTAS


ABORTAMENTO HABITUAL

ETIOLOGIA: - tero bicorno/septado


- Leiomiomas

- Incompetncia istmocervical

- Sinquias uterinas

- Diabetes

- Tireoidopatias

- Insuficincia ltea

- Fatores infecciosos

- Fatores imunolgicos

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ABORTAMENTO

FORMAS CLNICAS - CONDUTAS


INCOMPETNCIA STMO - CERVICAL

DEFINIO incapacidade do colo uterino permanecer ocludo at o


trmino da gestao

ETIOLOGIA: - Congnita

- Adquirida: Conizao

Amputao cervical

Curetagens

Laceraes cervicais
devido ao uso de
frceps

Parto complicado

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ABORTAMENTO

FORMAS CLNICAS - CONDUTAS


INCOMPETNCIA STMO - CERVICAL - DIAGNSTICO

ANAMNESE: antecedentes obsttricos:

Manobras traumticas de dilatao cervical


Perdas fetais anteriores
Partos vaginais traumticos ou instrumentados
Cirurgia cervical prvia

EXAME PLVICO: Durante a gestao


Na ausncia de gestao

ULTRASSOM

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ABORTAMENTO

FORMAS CLNICAS - CONDUTAS


INCOMPETNCIA STMO-CERVICAL - DIAGNSTICO

EXAME PLVICO - DURANTE A GESTAO:

- Colo uterino permevel

- tero do tamanho da idade gestacional

- Ausncia de sangramento

- Pode estar presente protuso bolsa amnitica

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ABORTAMENTO

FORMAS CLNICAS - CONDUTAS


INCOMPETNCIA STMO-CERVICAL - DIAGNSTICO

EXAME PLVICO - NA AUSNCIA DE GESTAO:

- Vela de Hegar no 8
- Histerossalpingografia

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ABORTAMENTO

FORMAS CLNICAS - CONDUTAS


INCOMPETNCIA STMO-CERVICAL - CONDUTA

CIRRGICA - CERCLAGEM CERVICAL

- DURANTE A GESTAO:
Tcnica de Shirodkar ou McDonald

- FORA DA GESTAO:
Operao de LASH

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ABORTAMENTO

FORMAS CLNICAS - CONDUTAS


INCOMPETNCIA STMO-CERVICAL - CONDUTA

CERCLAGEM CERVICAL - FORA DA GESTAO

Operao de LASH

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ABORTAMENTO

FORMAS CLNICAS - CONDUTAS


INCOMPETNCIA STMO-CERVICAL - CONDUTA

CERCLAGEM CERVICAL - DURANTE A GESTAO

- Condies para a realizao da cirurgia:

- Dilatao cervical < 4 cm

- Apagamento cervical < 60%

- Bolsa amnitica sem protuso importante

- Bolsa ntegra

- Ausncia de infeces vaginais

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ABORTAMENTO

FORMAS CLNICAS - CONDUTAS


INCOMPETNCIA STMO-CERVICAL - CONDUTA

CERCLAGEM CERVICAL - DURANTE A GESTAO

- 12a e a 16a semana tcnica de Shirodkar ou McDonald

Aps a embriognese (maior risco de abortamento por malformaes)


e antes da solicitao dos mecanismos de continncia

- Contra-indicaes sangramento intenso, amniorexe, amniotite,


malformaes fetais

- Complicaes amniorrexe, corioamniotite, descolamento da sutura


e parto prematuro

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ABORTAMENTO

FORMAS CLNICAS - CONDUTAS


SNDROME ANTIFOSFOLPIDE
a presena de anticorpo antifosfolpide no soro de indivduos com:
- Trombose arterial ou venosa
- bito fetal
- Abortos recorrentes
- Trombocitopenia

Em obstetrcia caracteriza-se por:


- Perdas fetais recorrentes
- Abortamentos ou bitos fetais
- Patologias placentrias (vilites, vilosites, tromboses, intervilosites)
- Doena inflamatria plvica
- Infertilidade e insucesso no tratamento de esterilidade

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ABORTAMENTO

FORMAS CLNICAS - CONDUTAS


SNDROME ANTIFOSFOLPIDE - DIAGNSTICO
DIAGNSTICO:
- Presena de altos ttulos de anticorpos Anticardiolipina e Anticoagulante
lpico

Associado a duas ou mais das seguintes manifestaes:


- Perdas embrionrias e/ou fetais recorrentes
- Trombose venosa
- Ocluso arterial
- lcera de membro inferior
- Livedo retucularis
- Anemia hemoltica
- Trombocitopenia

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ABORTAMENTO

FORMAS CLNICAS - CONDUTAS


SNDROME ANTIFOSFOLPIDE - CONDUTA

ASPIRINA
- Iniciar aps a 12a semana
- 80mg/dia/VO

GESTAO - Suspender na 36a semana

HEPARINA
- Iniciar a partir do momento do diagnstico
- 5.000 UI 12/12 horas/SC
- Suspender 24 a 48 horas antes do parto

CLCIO

PUERPRIO manter medicao at 40 dias (Heparina)

REZENDE, 1998; FEBRASGO, 2000; MINISTRIO DA SADE, 2001; NEME, 2000


ABORTAMENTO

FORMAS CLNICAS - CONDUTAS


INSUFICINCIA LTEA (PROGESTERONA)

TRATAMENTO

- Supositrios de progesterona (25-50mg) via vaginal


At a 14a semana, 2 a 3 vezes/dia

REZENDE, 1998; FEBRASGO, 2000; MINISTRIO DA SADE, 2001; NEME, 2000