Sunteți pe pagina 1din 58

INFERTILITATEA

Dr Trnovanu Mihaela Camelia


Sunt afectate 15% din cupluri (1:8 sau 1:12)
Infertilitate primar
- Cuplul nu a conceput niciodat
- Nu se reuete concepia dup 1 an de
ncercri contact neprotejat <35 ani, 6 luni
35 ani
Infertilitate secundar cuplul a avut cel
puin o sarcin anterioar
Cerine pentru concepie
Producerea de ovocite i spermatozoizi
sntoi
Trompe neobstruate care s permit
spermatozoizilor s ntlneasc ovocitele
Abilitatea spermatozoizilor de a penetra i
fertiliza ovocitul
Implantarea embrionului n uter
n final o sarcin sntoas
Rata concepiei fecunditatea de-a
lungul vieii este de 15-18% per ciclu
Dup 1 lun ~ 20% vor concepe
Dup 3 luni 50% vor concepe
Dup 6 luni 75%vor concepe
Dup 12 luni 85 - 90% vor concepe
Vrsta reproductiv pentru femei
15-44 ani
Fertilitatea se njumtete ntre 37-45 ani prin
alterare ovulaie
20% din femei au primul lor copil dup 30 ani
1/3 din cupluri au probleme de fertilitate dup 35
ani
Scderea ovulaiei
Scade calitatea ovocitelor
Cu un tratament adecvat 85% din cuplurile
infertile se pot atepta la a avea un copil
Rata
Numr cicluri
sarcini
Factori de risc
Masculin Feminin
medicamente - vrsta
fumatul - stress
probleme de - dieta deficitar
sntate - antrenamente sportive
- sub/supraponderale
RT/CHT
- fumatul
vrsta - boli cu transmitere
factori de mediu sexual
Pesticide - probleme de sntate
Plumb
Evaluarea i managementul unui cuplu infertil
necesit nelegerea procesului de concepie
i embriogeneza i de asemenea
senzitivitatea la stressul emoional ce rezult
din inabilitatea de a concepe un copil.
Cauze de infertilitate
masculine combinate

Inexplicabile

feminine
altele

20-40% din cupluri au cauze multiple


Cauze infertilitate masculin
3 tipuri de cauze:
Pretesticulare:probleme cu hipotalamusul,
hipofiza sau axa gonadal (sdr Kallmann
deficien neuronal de GnRH)
Testiculare: probleme genetice (sdr Klinefelter)
i nongenetice (CHT, infecii).
Posttesticulare: cauze obstructive (hipospadias,
criptorhidism, absena vaselor deferente,
infecii, chirurgie, traumatisme)
Cauze de infertilitate feminin
Central hipotalamic, hipofizar
Uterin cervical, corp uterin
Tubar
Ovarian
Peritoneal
Infertilitatea masculin
n 70% din cazuri cauza poate fi stabilit doar
prin anamnez, examen clinic, analiza
spermei i evaluare hormonal.
cauze
42% varicocel
Reparare dac avem nr redus sau mobilitate
redus spermatozoizi
22% idiopatic
14% obstrucie
20% altele (anomalii genetice)
Fiziopatologie
Hipotalamusul rspunde la variate semnale de la
SNC, glanda pituitar, i testicule pentru a screta
GnRH pulsatil la fiecare 70-90 min cu T1/2 de 2-5
min; eliberarea de GnRH se face de ctre
melatonin i inhibarea de ctre testosteron,
inhibin, CRH, opioide, boal, stress
GnRH determin eliberarea de FSH i LH
n hipotalamus se produce i TRH, VIP (vasoactive
intestinal pepetide) ce stimuleaz eliberarea de PRL,
iar dopamina o inhib; excesul de PRL determin,
ginecomastie, scdere libidou, disfuncii erectile i
galactoree; PRL inhib producia de GnRH
LH stimuleaz secreia de T din
celulele Leydig, iar FSH stimuleaz
celulele Sertoli cu facilitarea
diferenierii celulelor germinale
T este secretat diurn cu peak
dimineaa devreme; circul 2% liber,
44% legat de SHBG i 54% legat de
albumin; este convertit n DHT de
ctre 5 reductaz i n estrogeni n
periferie. T i E2 sunt inhibitori ai
eligerrii de gonadotrofine
Epididimul secret subst. nutritive i protective precum
glicerofosforilcoline, camitine, acid sialic
Ejaculatul normal are un volum de 1,5-5ml cu un pH
7,05-7,8
Veziculele seminale produc 40-80% din volumul
seminal ce include fructoz (concentraie normal
120-450mg/dl nivelul redus sugereaz obstrucia
sau absena veziculelor seminale), PG, substane
coagulante i bicarbonat
Prostata contribuie cu 10-30% din volumul ejaculat
(0,5ml) ce include enzime i proteaze ce lichefiaz
sperma n 20-25 min, secret i Zn, fosfolipide,
spermine
Componenta epididimo-testicular reprezint 5% din
volumul ejaculat
Exist i secreie din glandele bulbouretrale (Cowper)
i glandele periuretrale (Litre), fiecare producnd 2-5%
din volumul ejaculat, servind la lubrefierea uretrei i a
scdea aciditatea urinei
Odat cu naintarea n vrst T scade i crete E2 i
estrona; densitatea spermei scade
Tinerii au spermatide n 90% din tubii seminiferi,
scade cu 50% la 50-70 ani i la 10% la 80 ani
50% din celulele Sertoli dispar pn la 50ani, iar
50% din celulele Leydig pn la 60 ani
Anamneza
Durat infertilitate, fertilitate cu alt partener, evaluri
anterioare
Obiceiuri sexuale, nivel de cunotine legate de momentul fertil
al ciclului (contact la fiecare 48 ore la mijlocul ciclului), utilizare
poteniele spermicide, lubrifiani
Bolile copilriei, pubertate precoce (sub 9 ani probleme
serioase endocrinologice), dezvoltare ntrziat (probleme cu
secreia de T), torsiune testicular, infecii tract urinar,
BTS,chirurgie col vezical reimplantare ureter cu posibil
ejaculare retrograd
Istoric boli neurologice, diabet, infecii pulmonare
Anosmia, galactoreea, defecte cmp vizual, pierdere brusc
libidou (tumor hipofiz)
Criptorhidia poate determina scderea produciei spermatice i
calitatea spermei funcie de momentul orhidopexiei
Hipospadias nu permite plasarea spermei n canalul cervical
Hidrocelectomie, varicocelectomie, reparare hernie risc de
lezare sau ligatur vase deferente sau vase sanguine
testiculare
Traumatisme sau torsine testicul
fumat, marihuana, alcool, abuz anabolizani steroidieni, stress
Istoric medical
Diabetul- neuropatie, impoten neurogen, ejaculare retrograd
Obezitatea altereaz metabolismul hormonal, conversie
periferic T n estrogeni, scdere amplitudine puls LH,
concentraie sperm redus
Siclemia duce la ischemie testicular direct +hemosideroza de
la transfuzii multiple
IR cr duce la hipogonadism i feminizare
Boli hepatice scad caracterele sexuale masculine, atrofie
testicular, ginecomastie prin cretere E
BTS i tbc obstrucie vase deferente/epidididm
Mycoplasma scade motilitatea spermatozoizilor
variola, prostatita, orhita, veziculita seminal, uretrite
azoospermie obstructiv
Boli febrile supreseaz temporar eliberarea de gonadotrofine cu
scdere producie sperm cu revenire 1-3 luni
Anestezia, chirurgia, nfometarea, IM, coma hepatic,
traumatisme craniene, AVS, insuf respiratorie, IC congestiv,
sepsis supresie FSH, LH probabil prin cretere dopamin
Cancer testicular
Medicamente
Spironolactona, ciproteron, ketoconazol, cimetidina
proprieti antiandrogenice
tetracicline scad nivelul de T cu 20%
Nitrofurantoin inhib spermatogeneza
Sulfalazina scdere reversibil a motilitii i densitii
spermatozoizilor
Colchicina, metadona, metotrexat, fenitoin,tioridazina,
blocante canale Ca se asociaz cu infertilitatea

Istoric familial de fibroz chistic


Generarea spermei se face n 73 zile,fiind
termoreglat -1F sub temperatura corpului
Att brbaii ct i femeile pot produce Ac
antispermatici ce interfer cu penetrarea prin
mucusul cervical
Spermograma furnizeaz informaii
Cantitate
Calitate
Densitatea spermei
Se obine dup abstinen 2-3 zile
Se colectez tot ejaculatul
Se analizeaz ntr-o or
O spermogram normal exclude factorul
masculin 90%
Valori normale spermogram
Volum - 2.0 ml sau peste

Concentraia spermei
- 20 million/ml sau mai mult
Numr total
- 40- 200mil
Motilitate - 50% progresie nainte
- 25% progresie rapid
Vscozitate - Lichefiere n 5-25 min
Morfologie
pH - 60% sau peste forme normale
- 7.2-7.8
WBC - Sub 1 million/ml
Fructoza - pozitiv
Spermogram anormal
Azospermia Oligospermia
Klinefelters - Defecte
(1:500) anatomice
Hipogonadism - Endocrinopatii
- Factori genetici
hipogonadotrop
- Exogeni (cldura)
Obstrucie ductal
(absena vaselor Volum anormal
deferente) - Ejaculare
retrograd
- Infecie
- Eec ejaculare
Conduita
Se repet spermograma la 90 zile
Spermocultur
Examinare clinic
Mrime testicular
Varicocel
Teste laborator
Testosterone
FSH
LH
PRL
Trimitere la urolog
Teste genetice
- cariotip
- Deleie cromozom Y
- Gena mutant pentru fibroza chistic
Biopsie testicular
Investigare ovulaie
Menstruaii regulate sugereaz ovulaia
Majoritatea femeilor cu ovulaie prezint
Tensiune mamar
Reducere secreie vaginal
Balonare abdominal
Absena SPM poate sugera anovulaia
Mijloace dg ovulaie
Temperatura bazal crete la 2 zile de la peak-ul de LH,
ovocitul este eliberat o zi nainte de prima cretere; temperatur
crescut mai mult de 16 zile sugereaz sarcina
- Ieftin
Acuratee destul de mare
Glera cervical
Biopsia endometrial
scump
Informaii statice
Pg seric crete odat cu LH,
maxim ziua 21-24, la mijlocul fazei luteale
>10ng/ml sugereaz ovulaia
Crete dup ovulaie
Poate fi msurat
Kit de detectare urinar
Msurare schimbare LH urinar
Predicie ovulaie dar nu o confirm
Anovulaie
Simptome Evaluare
Cicluri menstruale FSH >15mUI/ml (diminuare
neregulate rezerv ovarian)+AMH +
Amenoree numrare floiculi antrali
Hirsuitism LH
Acne TSH
Galactoreea PRL
Cretere secreie Androstendion
vaginal T total
DHEAS
Rezerva ovarian la 1) femei peste 35 ani, 2)istoric
familial de menopauz precoce, 3)ovar unic, 4) istoric
de chirurgie ovarian, CHT, RT pelvin, 5)infertilitate
inexplicabil, 6) rspuns slab la stimulare ovarian cu
gonadotrofine
Anomalii anatomice tract genital
Transportul spermei, fertilizarea &
implantarea
Tractul genital feminin nu este numai un conduct
Facilitateaz transportul spermei
Mucusul cervical poate fi o capcan
pentru ejaculat test postcoital: se
caut 5 spermatozoizi mobili n
mucusul cervical
Trompa capteaz ovocitul
Fertilizarea se produce n poriunea proximal a
trompei
Ovocitul fertilizat se divide i formez zigotul
Intr n cavitatea endometrial n 3-5 zile
Implantarea n endometrul secretor pentru cretere
i dezvoltare
Factori dobndii
Salpingita
Altereaz integritatea
funcional tubar
N. gonorrhea and C. trachomatis
Cicatrici intrauterine
Pot fi cauzate de chiuretaj
Cicatrici chirurgicale, tumori uterine
(Fibroame, adenomioz) sau ovariene
Traumatisme
Factori dobndii

Endometrioza caracterizat de
dismenoree, dispareunie, menoragii
determin infertilitate prin:
(1)Distorsiune anatomie anex
(2)Disfuncie n dezvoltarea ovocitelor
(3)Reducere receptivitate endometrial
Investigaii
Ecografia transvaginal
HSG
Sonohisteroscopia dup umplerea uterului cu
soluie salin cu mbuntire detecie probleme
endometriale (polipi, fibroame)
Histerosonografia
Histeroscopia diagnostic/intervenional
(polipi fibroame, aderene, septuri)
Laparoscopia pentru factori peritoneali
endometrioz, aderene, fibroame, chisturi ovariene +
test de permeabilitate tubar
HSG
Evaluare cu raze X
a tractului genital
feminin intern
Architectura i
integritatea
sistemului
Se realizeaz n
zilele 7-11 ciclu
menstrual
Acuratee diagnostic
de 70%
HSG

Cavitatea endometrial
neted
simetric
Trompele Fallope
2/3 proximale subiri
Ampula dilatat
A doua expunere cu
compresiune (proba
Cotte)
Histerosonografia

Hycocy
Cauz inexplicabil
10% din cuplurile infertile sunt complet
normale la toate investigaiile

Rata sarcinilor
Fr tratament 1.3-4.1%
Clomifen sau IUI 8.3%
IUI sau gonadotrofine 17.1%
Tratament infertilitate masculin
Consult urologic
Suplimente pentru calitate sperm minim 3 luni
Clomifen citrat ocazional pentru stimulare
spermatogenez 20% succes
Inseminare intrauterin
Inseminare cu sperm de la donor
FIV (IVF-ET)
FIVcu ICSI (intracytoplasmic sperm injection)
Anomalii anatomice feminine
Tratament chirurgical
adezioliz
Septoplastie
Tuboplastie
Miomectomie
chirurgia
laparoscopic
histeroscopic
Dac repararea tubar nu este posibil se
recurge la FIV
Tratament infertilitate feminin

Pentru probleme cervicale


IUI(inseminare intrauterina)
+ doze mici de estrogeni
Obstrucie tubar
corecie
chirurgical/salpingectomie
n hidrosalpinx iFIV
Anovulaie inductori de
ovulaie
Inducere ovulaie
Rata ovulaiei Sarcina

Clomiphene 80% 40%


HMG 90% 70-80%
Bromocriptin 90% 70-80%
GnRH 80% 50-80%
Ovarian drilling 70-80% 45-60%

Clomiphene citrate
-Antiestrogen
-Se cupleaz i blocheaz receptorii estrogenici din hipotalamus i
hipofiz determinnd feedback negativ
-Crete producerea de FSH
-Stimuleaz producerea de foliculi la nivel ovarian
Clomiphene citrate
Antiestrogen
Se cupleaz i blocheaz receptorii estrogenici din
hipotalamus i hipofiz determinnd feedback negativ
Crete producerea de FSH
Stimuleaz producerea de foliculi la nivel ovarian
Se administreaz maxim 5 zile n prima
parte a ciclului (ziua 5-9)
Doza maxim 150mg
50mg - 50% ovulaie
100mg -25% mai multe ovulaii
150mg cel mai mic numr de ovulaii
Dac nu se obine sarcin n 6 luni terapie
avansat
7% risc gemeni 0.3% triplei
Rat avort spontan 15%
Probabilitatea unor cupluri sntoase de
a obine sarcin la FIV 30-40% per
ciclu, rata nscui vii 25%
Aceasta depinde de vrst
Caz 1
Spermatogeneza cauz 40% infertilitate,
anovulaia -10-20% i defecte anatomice
30-40% - din care majoritatea salpingit.
Dac istoricul este cu menstruaii regulate i
fr infecii, probabil avem anovulaie sau
defecte anatomice. Care din urmtoarele
investigaii nu e indicat ca evaluare
iniial?
A. Temperatura bazal
B. Analiza spermei
C. Histerosalpingografia
D. Diagnostic laparoscopic
Caz 1

Diagnostic laparoscopic trebuie rezervat


dup ce testele iniiale sunt complete.
Anovulaia a fost depistat n ciuda
menstruaiilor regulate.Urmtorul pas
este?
A. Inducere ovulaie cu clomifen
B. Inseminare artificial
C. Inducere ovulaie cu gonadotrofine
(pergonal)
D. Laparoscopie diagnostic pentru a da
deoparte alte cauze
Caz 1
Inducere ovulaie cu clomifen-
Gonadotrofinele se folosesc dac
eueaz stimularea cu clomifen.IUI i
FIV nu sunt indicate.
Caz 2
Femeie de 37 ani cu istoric de infecie
cu gonococ i salpingit, se prezint
pentru evaluarea infertilitii. Ce
indicm pentru investigaie?
A. Temperatura bazal
B. Analiza spermei
C. Histerosalpingografia
D. Biopsie endometrial
Caz 2
Fr evideniere anovulaie biopsia de
endometru nu e indicat. Cuplul ar trebui
s fac A, B i C.
HSG evideniaz obstrucie tubar
bilateral. Ce ar trebui s recomandm?
A. IUI
B. FIV
C. Nici un tratament
D. Adopia
Caz 2
Pentru c sunt obstruate trompele
singura terapie adecvat este FIV. IUI
nu are succes prin lips de pasaj tubar.
Adopia este de asemenea o opiune.
Caz 3
Nulipar de 30 ani, nu poate concepe dup
2 ani de contact neprotejat. Partenerul are
2 copii dintr-o cstorie anterioar.Pacienta
are istoric de infecie cu Chlamydia n
adolescen, dar nu-i poate aminti dac a
tratat-o. Mentruaiile sunt regulate la 28 zile.
Examenul clinic nu constat modificri.
Care ar fi diagnosticul?

Stenoz cervical
Factor tubar
PCOS
Endometrioz
Caz 3 rspuns : factor tubar
Rata infertilitii dup unul, dou, trei
episoade de BIP este de 12%, 23%, and
53%. Tratamentul const n salpingectomie
laparoscopic dac obstrucia e proximal,
urmat de FIV dac ambele trompe se
ndeprteaz. n unele situaii se pun clipuri
pe trompe pentru a npiedica scurgerea
lichidului inflamator n cavitate uterin.
Caz 4

Naterile au fost naturale cu alt partener. Pacienta


neag alte probleme, la fel i soul. Care ar fi
diagnosticul?
Infertilitate masculin
Sdr Asherman
Boal tiroidian
PCOS
Caz 4 rspuns infertilitate masculin

Aceast form de infertilitate survine la


30% din cuplurile care nu pot concepe.
Se face spermograma. Pot fi probleme
de concentraie, motilitate, morfologie,
volum. Funcie de severitate recomand
IUI, FIV sau ICSI.
Caz 5
Femeie de 26 ani i soul 25 ani ncearc s
conceap de 2 ani. Vin pentru a doua opinie.
Spermograma soului este cu parametri
normali. Pacienta a efectuat ecografie i
HSG ambele normale, cu rezultate bune la
AMH, FSH, TSH, PRL i Pg n ziua 21 ciclu.
Are mentruaii regulate. Care este
diagnosticul?
Hipotiroidism
Infertilitate inexplicabil
Anovulaie
Factor masculin
Caz 5 cauz ineexplicabil

10% din cuplurile infertile au aceast


problem, neputnd fi identificat o cauz.
Posibile cauze sunt cele autoimune cu
pierdere precoce a sarcinii prin probleme
neidentificate de implantare sau de
fertilizare. La aceste cupluri rata fecunditii
este 3% pe ciclu.
Tratamentul iniial este de inducere ovulaie
cu IUI cu cretere fecunditate la 10-15% pe
ciclu. Dac nu se obin rezultate dup 3-6
cicluri se indic FIV. Ar putea fi factori
peritoneali care s-ar identifica la
laparoscopie dar indicaia final este tot FIV.
Caz 6

Care este diagnosticul cel mai probabil?


Anovulaie
Cauz cervical
Factor tubar
Factor peritoneal
Caz 6 cauz peritoneal
Pacienta are unele din simptomele clasice de
endometrioz: menstruaii regulate, dar
dureroase i durere la evacuarea rectului la
menstruaie determinat de implante n
Douglas. Managementul arat o rat mare
de succes la FIV dup rezecia laparoscopic
a focarelor de endometrioz (dar nu a
endometrioamelor).
V mulumesc!