INSUFICIENCIA

ADRENAL

DR. JAIME BARDALEZ GARCIA

JEFE DEL SERVICIO DE ENDOCRINOLOGIA HN.LNS.PNP
 INSUFICIENCIA
ADRENAL

Definicin :
Es la manifestacin clnica de una
deficiente produccin o accin de los
esteroides adrenales.
 Epidemiologa
Prevalencia: 40 110 casos /1.000.000
habitantes.

Incidencia: 6 casos/1.000.0000 habitantes.

Sexo: ligero predominio en varones en formas

tuberculosas y claro predominio femenino en las
formas autoinmunes.

Edad: rara en < 15 aos y en ancianos.

 Clasificacin

INSUFICIENCIA ADRENAL
PRIMARIA

INSUFICIENCIA ADRENAL
SECUNDARIA
 Insuficiencia Adrenal
Primaria

Los sntomas cardinales de insuficiencia

adrenal primaria fueron descritos por
primera vez por Thomas Addison en
1885 e incluan: debilidad, fatiga,
anorexia, dolor abdominal, hipotensin
ortosttica, hiperpigmentacin en piel.
 Insuficiencia Adrenal
Primaria
Etiologa:
Autoinmune
Infecciosa
Metstasis
Infarto o hemorragia suprarrenal
Drogas
Otras
Parciales
 Insuficiencia Adrenal
Primaria Autoinmune

Es la causa ms comn de ISP (80 %).

Intervienen mecanismos de inmunidad humoral y

celular con destruccin de la corteza.

Los anticuerpos pueden reaccionar con cualquiera

de las enzimas de la esteroideognesis, ms
comnmente con la 21 hidroxilasa.
 Insuficiencia Adrenal
Primaria Autoinmune
Aislada

Sindrome poliglandular autoinmune tipo 1:

- Candidiasis mucocutnea
- Hipoparatiroidismo
- Enfermedad de Addison

Sindrome poliglandular autoinmune tipo2:

- Enfermedad de Addison
- Diabetes Mellius tipo I
- Tiroidepatia autoinmune
 Insuficiencia Adrenal
Primaria Infecciosa

Tuberculosis

Micosis: Histoplasmosis, blastomicosis,

coccidioidomicosis

Sida: Citomegalovirus, micobacterium

avis, criptococcus.
 Insuficiencia Adrenal
Primaria por metstasis

Pulmn
Mama
Colon
Estmago
Linfoma
Sarcoma de Kaposi
 Insuficiencia Adrenal Primaria
por infarto o hemorragia
adrenal

Factores predisponentes:
Sepsis (meningococo, pseudomona,
stafilococo)
Alteraciones de la coagulacin
Shock traumtico
Insuficiencia Adrenal Primaria
por infarto o hemorragia
adrenal

Cuadro de rpida progresin

caracterizado por hipotensin severa,
dolor abdominal en flancos, fosa lumbar
o trax y fiebre.
 Insuficiencia Adrenal
Primaria por Drogas

Ketoconazol
Aminoglutetimida
Metopirona
Mitotano
 Insuficiencia Adrenal
Primaria por otras causas

Adrenoleucodistrofia (Leucodistrofias-
demielinizacin)
Hipoplasia adrenal congnita
Hiperplasia adrenal congnita
Deficiencia de metabolismo del colesterol
 Insuficiencia Adrenal
Primaria parcial

Dficit familiar de GC
Resistencia a los GC
Hipoaldosteronismo hiporreninmico (nefropata
DBT, nefritis intersticial crnica, AINE, IECA,
ciclosporina)
Hipoaldosteronismo hiperrreninmico (congnito
aislado, heparina, espironolactona, amiloride,
pseudohipoaldosteronismo)
 Insuficiencia Adrenal
Primaria

Dependen del dficit de

glucocorticoides, mineralcorticoides y
andrgenos.

Comienzo insidioso hasta una crisis

adissoniana
 Insuficiencia Adrenal
Primaria
Clnica:
Alteraciones generales
Debilidad, fatiga
Anorexia y prdida de peso
Dolores musculares y articulares

Piel
Hiperpigmentacin de piel y mucosas
Disminucin del vello
Vitiligo
 Insuficiencia Adrenal
Primaria
Clnica:
Aparato circulatorio
Hipotensin arterial
Ortostatismo
Sincope

Aparato digestivo
Nuseas, vmitos
Diarrea
Dolor abdominal
INSUFICIENCIA SUPRARRENAL
SIGNOS
Prdida de peso
Hiperpigmentacin
Hipotensin
Vitligo

SINTOMAS
Fatigabilidad
Anorexia
Gastrointestinales
Mareos
ENFERMEDAD DE ADDISON
LABORATORIO
Hiponatremia
Hiperkalemia

ESTUDIO
Medicin ACTH plasmtica
Prueba de ACTH
Se mide cortisol a los 0 y 30
min despus de
inyeccin de ACTH. Nivel
debe aumentar 3
veces nivel basal o hasta 18-
20 ug/dL
 Insuficiencia Adrenal
Primaria
Clnica:
Sistema renal
Disminucin del flujo renal por deshidratacin
Azoemia prerrenal

Sistema nervioso
Neuroglucopenia, irritabilidad, apata, depresin

Sistema endcrino
Disminucin de la libido, amenorrea, impotencia
 Insuficiencia Adrenal
Primaria
Diagnstico:
Clnica

Laboratorio general

Laboratorio hormonal

Imgenes
 Insuficiencia Adrenal
Primaria

Laboratorio general
Anemia normoctica normocrmica
Leucopenia con neutropenia y eosinofilia
Hipoglucemia
Aumento de urea
Hiponatremia, hiperkalemia, hipernatriuria
 Insuficiencia Adrenal
Primaria

Laboratorio hormonal
Cortisol plasmtico matinal: < 3ug/dl.
ACTH elevada
CLU (cortisol libre urinario), til sobre todo para
el seguimiento de los pacientes en tratamiento.
 Insuficiencia Adrenal
Primaria

Laboratorio hormonal
Valores de cortisol entre 3 y menores a
20 ug/dl, realizar pruebas diagnsticas
(reserva adrenal).
 Insuficiencia Adrenal
Primaria

Laboratorio hormonal
Test de estmulo con ACTH endovenosa
ACTH sinttica 250 mcg con dosaje de cortisol a
los 30 y 60 min.
ACTH 1 mcg EV. Respuesta normal cortisol > a
20 ug/dl
Dosaje de anticuerpos antiadrenales
 Insuficiencia Adrenal
Primaria

Imgenes:
Rx de Trax
TAC, RM de abdomen
RMN de cerebro
 Insuficiencia Adrenal
Primaria
Tratamiento:

Farmacolgico

Educacin del paciente

 Insuficiencia Adrenal
Primaria

Tratamiento farmacolgico
Hidrocortisona 15 a 25 mg por VO, repartido en 2/3 a
la maana y 1/3 restante por la tarde.

Algunos autores prefieren el uso de glucocorticoides

de efecto ms prolongado (dexametasona,
metilprednisona en dosis equivalentes).
 Insuficiencia Adrenal
Primaria
Control de la dosis
La hidrocortisona es medida como cortisol, no los
glucocorticoides sintticos

CLU de 24 hs
Reemplazar al paciente el da previo al control con
dexametasona.
Extraccin de sangre una hora despus de la toma de
hidrocortisona (9:00 hs), se espera un cortisol de 20 a
25 ug. Si es mayor disminuir dosis.
 Insuficiencia Adrenal
Primaria

Tratamiento farmacolgico
El reemplazo con mineralcorticoides tiene la
finalidad de prevenir la prdida de sodio, la
deplecin de volumen y la hiperkalemia.
Fludrocortisona 0.05 a 0.2 mg/da

Monitoreo: - Presencia de hipotensin

- Ionograma
- Actividad de renina en plasma
 Insuficiencia Adrenal
Primaria
Educacin del paciente
Ante un stress menor (fiebre, infeccin banal, diarrea)
DUPLICAR DOSIS DE GC

Ante situaciones de mayor compromiso (vmitos,

quemaduras, traumatismo severo, abdomen agudo)
APLICAR 100 MG DE HIDROCORTISONA POR VIA
PARENTERAL

Frente a un procedimiento de diagnstico invasivo se

recomienda:
HIDROCORTISONA 100 MG INTRAMUSCULAR
 Insuficiencia Adrenal
Primaria

Educacin del paciente

Ante un acto quirrgico, inclusive el parto
HIDROCORTISONA 100 MG EV DURANTE EL ACTO QCO Y LUEGO
300 MG EN 24 HS
Disminucin de la dosis:
50 mg de hidrocortisona cada 8 hs
Luego 75 mg/ da
Luego 50 mg/da, hasta llegar a la dosis habitual de la va oral.
 Insuficiencia Adrenal Primaria
Clasificacin de glucorticoides segn duracin de accin y potencia
Duracin de Potencia relativa Equivalencia mg
Accin GC MC
CORTA (8-12 HS)
Cortisol 1.0 1.0 20
Cortisona 0.8 0.8 25
Prednisona 4 0.5 5
Prednisolona 4 0.5 5
Metilprednislona 5 0 4
INTERMEDIA (12-36 hs)
Triamcinolona 5 0 4
PROLONGADA (36-76 hs)
Dexametasona 25 0 0.75
Betametasona 30 0 0.50
 Insuficiencia Adrenal Aguda
Es la falla sbita y global de la funcin de la
corteza adrenal. Puede sobrevenir:
En el curso de una enfermedad de Addison,
conocida o insuficientemente reemplazada.
Ser la primera manifestacin de enfermedad de
Addison.
Insuficiencia corticotropa secundaria a
tratamiento prolongado con GC
Parte de una insuficiencia hipofisaria de
variadas etiologas.
 Insuficiencia Adrenal Aguda

Paciente en estado crtico, con hipotensin

arterial refractaria a la expansin con fluidos y
drogas presoras, particularmente si hay
alteraciones asociadas tales como
hiperpigmentacin, vitiligo, hiponatremia,
hiperkalemia .
Ante la sospecha extraer una muestra de sangre
para cortisol y ACTH y luego iniciar el
tratamiento sin demoras
Insuficiencia Adrenal Aguda

Administrar:

2 a 3 litros de solucin fisiolgica con monitoreo

hemodinmico
Hidrocortisona 100 mg ev en bolo y luego 300
mg en goteo en 24 hs o 100 ev cada 8 hs

Determinar la causa desencadenante

 Insuficiencia Adrenal
en el Paciente Crtico

La insuficiencia corticoesteroidea
asociada a enfermedad crtica resulta de
una inadecuada actividad del cortisol
relacionada a la severidad de la
enfermedad, ms comnmente
investigada en pacientes con sepsis y
shock sptico.

Stefan R.B, The New England Journal of Medicine,

 Insuficiencia adrenal
en el Paciente Crtico
Causas:

Defectos en la sintesis de cortisol

Efectos de citokinas
Insuficiencia previa (primaria o secundaria no diagnosticada)
Uso de opioides
Altas dosis de diazepam y fentanilo en anestesia
Necrosis hemorrgica de las suprarrenales (traumatismos abdominales
cerrados, CID, antifosfolipdico, grandes quemados, trombocitopenia
inducida por heparina)

Resistencia perifrica a glucocorticoides

La inflamacin induce una resistencia tisular a los glucocorticoides
Reduccin del nmero y afinidad de los receptores
Aumento de la inactivacin de cortisol a cortisona
 Insuficiencia adrenal
en el Paciente Crtico
Diagnstico:

Test de estmulo con 1 mcg de ACTH ev con dosaje de

cortisol a los 30 min.

Valor menor a 25 ug/dl o un incremento de cortisol

menor a 9 mcg con respecto al basal indican una
inadecuada respuesta adrenal.

Un 60 % de pacientes con sepsis presentan una inadecuada

respuesta.
Stefan R.B, The New England Journal of Medicine, May, 2009
 Insuficiencia adrenal
en el Paciente Crtico
Tratamiento:

Se recomienda la administracin de hidrocortisona en

dosis de 200 a 300 mg/da a pacientes con shock
sptico, con hipotensin refractaria a la administracin de
fluidos y drogas presoras.

Stefan R.B, The New England Journal of Medicine, May, 2009

 Insuficiencia Adrenal
Secundaria
Etiologa:
Enfermedad hipotlamo hipofisaria
- Macroadenoma hipofisario
- Sarcoidosis
- Apopleja hipofisaria
- Hipofisitis
Ciruga
Administracin de glucocorticoides
sintticos
Dficit aislado de ACTH
 Insuficiencia adrenal

En qu difiere el cuadro clnico de IS primaria

de la IS Secundaria?

IS Secundaria No se observa
hiperpigmentacin ni
hiperpotasemia.
(ACTH suprimida, la zona glomerulosa mantiene su respuesta al
sistema de angiotensina)
MUCHAS GRACIAS!
 FISIOLOGIA
SUPRARRENAL

DR. JAIME BARDALEZ GARCIA

JEFE DEL DPTO. ENDOCRINOLOGIA HNLNSPNP
FISIOPATOLOGIA GLANDULA
SUPRARRENAL

1. Fisiologa corteza suprarrenal

2. Hiperfuncin de la corteza- Sndrome
de Cushing
3. Hipofuncin de la corteza
4. Hiperplasia suprarrenal congnita
5. Mdula suprarrenal
FISIOPATOLOGIA SUPRARRENAL

ALDOSTERONA CAPSULA
ZONA GLOMERULOSA

CORTISOL ZONA FASCICULATA

ANDROGENOS ZONA RETICULAR

MEDULA
Esteroides EJE HIPOTALAMO-HIPOFISIS

CRH: Hormona
liberadora de
corticotropina

ACTH: Hormona
corticotropina
ACTH (Corticotropina)
-Pptido de 39 a.a.

-Sintetizada en hipfisis anterior

a partir del pptido
Pro-opiomelanocortina (POMC)

-Secrecin regulada por CRH,

stress y ritmo circadiano, e
inhibida por cortisol

-AVP (arginina vasopresina)

potencia secrecin estimulada
por CRH
GLUCOCORTICOIDES:
ACCIONES
Metabolismo hidratos de carbono, protenas y lpidos
glicemia por aumento de gluconeognesis
liplsis, colesterol y triglicridos
resistencia insulina, inhibe captacin de glucosa por
tejidos ej. msculo, tej. adiposo
depsito de tejido adiposo central

Piel, msculo y tejido conectivo

sntesis colgeno
sntesis protenas msculo

Hueso y metabolismo Ca
disminuye absorcin intestinal Ca
aumenta excrecin renal Ca
Inhibe osteoblastos
GLUCOCORTICOIDES: ACCIONES
Presin arterial y sistema renal
aumenta PA, aumenta la
sensibilidad a catecolaminas
y a ATII, vasodilatacin por NO
- Retencin de Na y agua
Sistema inmune
Inmunosupresin, linfopenia
Accin antiinflamatoria y
antialrgica
Sistema nervioso central
aumento de la excitabilidad
neuronal
Sist gastrointestinal
aumento de la secrecin HCl
ALDOSTERONA

- Secretada de zona
glomerulosa
- Principales estmulos
son Angiotensina II y
potasio
- ATII es estimulada por
renina
- En forma menos
importante modulada
por ACTH
ALDOSTERONA :ACCIONES

Aumenta la
reabsorcin
renal de Na y
H2O
Aumenta la
excrecin renal
de K
HIPERFUNCION
SUPRARRENAL
SINDROME DE CUSHING: ETIOLOGIA
1- IATROGENICO

2 - ACTH DEPENDIENTE
Enfermedad de Cushing : Adenoma hipofisiario
secretor de ACTH (70% de casos)
Secrecin ectpica de ACTH
Secrecin ectpica de CRH

3 - ACTH INDEPENDIENTE
Adenoma o carcinoma suprarrenal
Hiperplasia suprarrenal pigmentada primaria y otros
GLUCOCORTICOIDES SINTETICOS

Equivalencia de dosis

Glucocorticoide Dosis % efecto HC

Hidrocortisona 20 mg 100%
(Cortisol)
Cortisona 25 mg 80%
Prednisona 5 mg 400%
Metilprednisolona 4 mg 500%
Dexametasona 0.75 mg 2500%
SINDROME DE CUSHING
SIGNOS
- Cara de luna
- Adiposidad centrpeta
con joroba de bfalo
- Piel delgada
- Equimosis
- Estras rosadas
-Disminucin de la masa
muscular
SINDROME DE CUSHING

SIGNOS SINTOMAS
- HTA - Depresin o
- Osteoporosis psicosis
- Diabetes - Hirsutismo
- Disminucin de - Aumento de peso
crecimiento - Fracturas
- Hipogonadismo - Debilidad
muscular
- Irregularidad
menstrual
SINDROME DE CUSHING

ESTUDIO
Cortisol libre urinario
Medicin ACTH
Prueba de supresin con
dexametasona
Prueba de CRH
SINDROME DE CUSHING: PRUEBA DE
SUPRESION CON DEXAMETASONA
Dosis baja :
0.5 mg dexametasona /6 hrs X 48 hrs
Medicin cortisol 8 o 9 AM a las
48 hrs. Debe ser < 2 g/dL (50 nmol/L)

Abreviado: 1 o 2 mg dexametasona a
las 24 hrs . Medicin cortisol
8 o 9 AM debe ser < 2 g/dL

Dosis alta:
2 mg dexametasona cada 6 hrs
por 48 hrs
Nivel cortisol debe bajar menos de
50% de nivel inicial
Si hay disminucin es sugerente de
enfermedad de Cushing
Si no la hay (test -) sugiere ACTH
ectpico