Sunteți pe pagina 1din 38

TRAUMATISMELE

TORACICE
Istoric
Homer (Iliada) descrie pentru prima data aspectul unei
plagi toracice
Teodoric (sec XIII) propune debridarea plagilor prin
impuscare
John Hunter (1771) propune evacuarea hemotoracelui
Dominique Larrey recomanda inchiderea plagilor
penetrante toracice
Fraser stabileste valoarea toracocentezei pentru
evacuarea fluidotoracelui compresiv
B. Howard propune extragerea corpilor straini din
plagile toracice nesupurate, hemostaza, excizia
marginilor plagii, sutura, pansamentul
Epidemiologie
SUA
Rata traumatismelor toracice 12 la 1.000.000 zilnic
Responsabile de 16.000 decese annual

Incidenta in crestere:
Accidente rutiere
Agresiune cu arme de foc si arme albe

Accidente de munca si sportive

10 - 15% din traumatismele nepenetrante


necesita chirurgie toracica
15 - 30% din plagile penetrante impun
toracotomia
Clasificare

T. OANCEA clasifica traumatismele


toracice dupa criterii;

Anatomice

Patogenice

Fiziopatologice
A. Clasificarea anatomica
I. Traumatisme toracice fara leziuni anatomice (compresia
toracelui)
II. Traumatisme toracice cu leziuni anatomice:
1. Parietale:
a. Fara leziuni scheletice (echimoze, escoriatii,
hematoame, contuzii)
b. Cu leziuni scheletice (fracturi costale, sternale,
volete, atritia)
2. Diafragmului:
3. Cu leziuni endotoracice: (pleurale, pulmonare,
traheobronsice, cardiopericardice, ale vaselor mari,
esofagului, canalului toracic si nervilor)
4. Asociate:
a. Cu leziuni ale regiunilor invecinate (toraco-
cervicale/abdominale/vertebro-medulare)
b. Cu leziuni ale regiunilor indepartate (toraco-cranio-
cerebrale/faciale/pelvine)
B. Clasificarea patogenica
I. Traumatisme toracice inchise II. Traumatisme toracice
absenta solutiei de deschise (plagi):
continuitate la nivelul
tegumentelor: In raport cu profunzimea:

1. Lovirea
1. Nepenetrante
2. Sfasierea
3. Explozia
4. Decelerarea 2. Penetrante :
5. Compresiunea
6. Suflul exploziilor a. Plagi oarbe
7. Leziunile interne b. Plagi transfixiante
8. Mecanismele mixte
C. Clasificarea fiziopatologica

I. Fara tulburari ale functiilor vitale (IR si/sau


circulatorie)

II. Cu tulburari de diferite grade ale functiilor


vitale: IR, insuficienta cardio-circulatorie sau
asocierea acestora

III. Cu oprirea functiilor vitale


Fiziopatologie
1. IR prin:
pneumotorace hipertensiv,
pneumotorace deschis,
volet costal,
contuzie pulmonara
aspiratie

2. Soc hemoragic:
hemotorace
hemomediastin
Prioritati in traumatismele toracice

1. Asigurarea libertatii cailor aeriene


superioare

2. Asigurarea unei ventilatii adecvate

3. Controlul hemoragiei externe si


refacerea circulatiei
Clasificarea dupa gravitate

A. Rapid letale: B. Potential letale: C. Fara potential letal:

1. Obstructia cailor 1. Ruptura disecanta a 1. Pneumotoracele simplu


aeriene aortei si hemotoracele redus
2. Pneumotoracele 2. Contuzia miocardica 2. Luxatia
sufocant sternoclaviculara
3. Ruptura
3. Pneumotoracele
traheobronsica 3. Fractura sternala
deschis
4. Hemotoracele masiv 4. Ruptura (perforatia) 4. Fractura de clavicula
esofagului 5. Fractura scapulara
5. Voletul costal
6. Tamponada cardiaca 5. Contuzia pulmonara 6. Asfixia traumatica
6. Ruptura diafragmatica 7. Fracturi costale simple
7. Ruptura miocardica 8. Contuzia de perete
8. Comotia toracica toracic
9. Compresia toracica
A. Traumatismele toracice rapid letale

1. Obstructia cailor aeriene


Se produce la nivel:
Nazo-oral, faringian, laringian
Traheal, al bronsiilor mari, bronsiolelor, alveolar

Etiologie:
Corpi straini, cheag, dop de mucus
Caderea limbii la comatosi

Edem, spasm, adinamie bronsica, transudat

Fractura piramidei nazale, maxilarului, mandibulei

Ruptura traheei/ bronsiilor

Tuse ineficienta
Diagnosticul:
Bradipnee <12/min, efort respirator

Cianoza

Retractie intercostala/sternala/subcostala

respiratie zgomotoasa

Obnubilare/agitatie

Tratament:
O2 cu debit mare

Manevre de deschidere a gurii si eliberarea cailor


aeriene (aspiratie)
IOT

Cricotomie percutanata

Traheostomie
A. Traumatismele toracice rapid letale
2. Pneumotoracele sufocant
Ia nastere prin formarea unei valvule la nivelul plamanului/
peretelui toracic
Simptomatologie:
Agitatie, sete de aer extrema senzatia de sufocare
si moarte iminenta
Dispnee si cianoza marcate, inspiratie dificila
Tahicardie si hTA
PaO2 < 60 mmHg si PaCO2 > 50 mmHg
Frecvent jugulare destinse

Imagistica:
Pneumotorace masiv
Plaman complet colabat
Deplasarea madiastinului spre partea sanatoasa
Diafragm impins caudal
A. Traumatismele toracice rapid letale
2. Pneumotoracele sufocant

Examen fizic:
palpare: absenta freamatului pectoral
percutie: hipersonoritate
Auscultatie: abolirea murmurului vezicular
Tratament:
NU se asteapta confirmarea radiologica
Prim ajutor ac gros in cavitatea pleurala in sp. 2 ic pe
linia medioclaviculara pentru evacuarea aerului
In spital:
Drenaj pleural aspirativ
Reechilibrare
Toracotomie (daca plamanul nu se
expansioneaza)
A. Traumatismele toracice rapid letale
3. Pneumotoracele deschis
Etiologie:
Plagile toracice penetrante
Cavitatea toracica-aer atmosferic = comunicare
Survine cand bresa din perete toracic > 2/3 din
diametru traheei
Clinic:
Stare grava de soc (IR si IC)

Dispnee, cianoza, tahicardie

Traumatopnee aerul intra si iese zgomotos prin


plaga
Dureri intense, tuse chinuitoare, agitatie psihomotorie

Tratament:
Definitiv :
Urgenta:
IOT
Pansament ocluziv
Toracotomie exploratorie
Asezarea mainii, bratului,
antebratului peste pansament Drenajul cavitatii pleurale
A. Traumatismele toracice rapid letale
4. Hemotoracele masiv
Acumularea in cavitatea pleurala > 1500ml sange
Surse :
Parietale (vasele intercostale sau mamare interne)

Pulmonare

Mediastinale

Diafragmatice

Abdominale

Clinic :
Paloare, anxietate

Dispnee accentuata

Agitatie

Prefera pozitia semisezanda

Tahicardie, hTA
Paraclinic:
Imagistica : opacitate
Punctie toracica pozitiva
hemoleucograma anemie
Gazometrie sanguina hipercapnie, hipoxemie
Evolutie:
infectie (empiem pleural) sau fibrotorace in timp
empiem toracic
Tratament:
Refacerea volemica inaintea drenajului
Recoltarea de sange pt tipizare de grup si Rh
Drenajul toracic cu un tub de 36 French
Toracotomie sau toracoscopie (> 200 ml/h)
A. Traumatismele toracice rapid letale

5. Voletul costal
- Portiunea mobila din peretele toracic rezultata din
fractura bifocala paralela a cel 3 coaste invecinate
- miscari paradoxale
Fiziopatologie:
a. Respiratie paradoxala = miscari ale voletului in sens
contrar peretelui toracic restant
b. Respiratie pendulara = trecerea aerului dintr-un
plaman in altul in timpul ventilatiei, de unde
hipercapnie si acidoza
c. Balans mediastinal = angularea sau torsionarea
vaselor mari de la baza inimii cu alterarea
hemodinamicii
Clasificare :
A. Dupa interesarea toracelui in totalitate sau nu:
Unilaterale

Bilaterale

B. Dupa criteriul topografic:


Hemivoletul

Hemivoletul controlateral

Voletul sternocostal anterior

Voletul anterolateral

Voletul lateral

Voletul posterior

Atritia

C. Dupa criteriul fiziopatologic:


Cu respiratie paradoxala frecvent anterioare

Fara respiratie paradoxala de obicei cele posterioare


A. Traumatismele toracice rapid letale
5. Voletul costal
Diagnostic:
Observarea miscarilor paradoxale
Dispnee, cianoza, stare de soc
Adoptarea pozitiei antalgice
Crepitatii osoase, durere
Radiologic precizeaza
diagnosticul
Contetia-compresia externa
Tratament:
Suspensia-tractiunea continua
Analgezie
Osteosinteza
Fixarea voletului
Stabilizarea pneumatica interna
Evacuarea revarsatelor pleurale
Stabilizarea prin fixator extern
Refacerea masei sanguine
Corectarea acidozei metabolice
Asigurarea unei ventilatei eficiente
B. Traumatismele toracice potential letale
1. Ruptura de aorta
8- 9 %
Etiologie:
Plagile penetrante toracice
Contuziile
Diagnosticul: (10%)
Tulburari de rirm
Deficit de puls / tensiune intre cele doua brate
Diferente tensionale si oscilometrice
Paraplegie
Radiologie:
o Largirea mediastinului > 8 cm la nivelul butonului aortic
o Stergerea butonului aortic
o Devierea traheei / esofagului spre dreapta
Tratament:
Interventie chirurgicala de urgenta sutura vasculara/grefon
De evitat valorile tensionale > 140/90 mmHg
Transfuzii izogrup izoRh
B. Traumatismele toracice potential letale
2. Contuzia pulmonara
Inundarea parenchimului pulmonar cu sange provenit din vasele sanguine rupte
Clinic :
Tuse cu expectoratie mucoasa (hemoptizie)
Dureri toracice, dispnee
Polipnee si tahicardie
Cianoza
Radiologie:
o Opacitate densa (sau multiple), imprecis delimitata, inconjurata e o
zona mai clara
o CT examinarea de electie
Tratament:
Contuziile mici nu necesita tratament
In contuzile severe:
Asigurarea ventilatiei adecvate
Corticoterapie cu doza antiinflamatorie
Asigurarea clearencelui cailor aeriene
Restrictie hidrica
Oxigenoterapie
Infiltratii intercostale
B. Traumatismele toracice potential letale
3. Ruptura traheobronsica
1,5 - 3 % ruptura bronsiilor in > 80% din cazuri in primii
2-3 cm de la carina
Mecanisme :
Actiune directa zdrobirea si forfecarea traheei si a bronsiilor
Elongatia brusca si puternica in directii diferite
Hipotensiune intrabronhotraheala
Lovire directa cu gatul in hiperextensie
Trepiedul simptomatic:
Pneumotorace sufocant
Pneumomediastin
Emfizem subcutanat
Radiologie:
o Pneumotorace
o Pneumomediastin
o Emfizem subcutanat
Bronhoscopia examen obligatoriu
Tratament:
Intubatie bronsica selectiva (canula biluminala)
Toracotomie de urgenta
4. Ruptura esofagiana
Clinic :
Durere in epigastru, cu iradiere la baza toracelui sau in
spate
Aparare musculara epigastrica
Dispnee
Cianoza
Soc dispnee,

Triada BARRET : emfizem subcutanat deasupra furculitei sternale,


aparare musculara epigastrica
Radiologie:
o Pneumotorace sau hidropneumotorace, emfizem
subcutanat
Esofagograma indica locul leziunii
Esofogoscopia locul si marimea leziunii
Tratament:
Esofag cervical sutura, drenaj
Esofag toracic sutura, rezectii, plastii, drenaj mediastinal
Esofag abdominal sutura, rezectie si sutura, drenaj
B. Traumatismele toracice potential letale
5. Ruptura diafragmatica
0,5 3%
Clinic :
Dispnee
Dureri toracice
Cianoza
Radiologie:
o Atelectazie bazala omolaterala, zona de aer in
torace, umbra anormala deasupra diafragmului
Diagnosticul confirmat CT / ecografie
Tratament:
Readucerea continutului in cavitatea abdominala
Refacerea diafragmului
Drenaj pleural
Cai de abord (abdominala, toracica, mixta)
B. Traumatismele toracice potential letale

6. Ruptura miocardica

Mecanisme :
Lovirea directa in regiunea precordiala
Plagi penetrante prin arme albe sau de foc
Diagnosticul:
ECG
echocardiografia
Tratament:
Monitorizare cardiaca 24-48 h
Lidocaina pt aritmiile ventriculare
Echografii repetate
B. Traumatismele toracice potential letale

7. Comotia toracica
Tulburare functionala:
De scurta durata

A organelor intratoracice

In urma unei lovituri (directe/indirecte)

Clinic:
Tulburari cardiace (tahicardie, hTA, stop)

Tulburari respiratorii (tahipnee, dispnee,


cianoza)
Tratament:
Mentinerea functiilor vitale (resuscitarea
cardiorespiratorie)
8. Compresia toracica
Tulburare hemodinamica:
De scurta durata

In urma unei forte puternice asupra cutiei toracice

Clinic:
Cianoza partii superioare a toracelui, gatului, fetei

MASCA ECHIMOTICA MORESTIN


Tulburari de constienta de scurta durata

Puls slab si neregulat

Respiratie superficiala

Dispnee

Tratament:
In primele momente tratam asfixia

Bolnavul se interneaza si se mentine sub observatie


clinica 7 10 zile
C. Traumatismele toracice fara potential letal
1. Pneumotoracele simplu
Clinic :
Reducerea amplitudinii miscarilor respiratorii
Abolirea murmurului vezicular
Hipersonoritate pulmonara
Deplasarea matitatii cardiace spre partea sanatoasa
Radiologic:
o Nivel lichidian la baza hemitoracelui
o Aer in cavitatea pleurala
o Colabarea plamanului
Tratament:
Pneumotoracele mic, asimptomatic observatie
clinica
Pneumotoracele simptomatic drenaj pleural
aspirativ
Pneumotoracele ireductibil - toracotomie
C. Traumatismele toracice fara potential letal

2. Fractura sternala
Clinic :
Durere
Echimoza

Deformarea regiunii

Radiologic:
o Fata si profil
Tratament:
Analgetice

Optimizarea respiratiei

Reducerea si fixarea pe cale sangeranda a


fracturilor cu deplasarea capetelor
C. Traumatismele toracice fara potential letal

3. Fractura de clavicula
Clinic :
Durere
Tumefactie

Deformarea regiunii

Crepitatii osoase

Radiologic:
o Pune diagnosticul cu certitudine
Tratament:
Analgetice

Imobilizarea segmentelor osoase prin pansament


in 8 sau Desault
C. Traumatismele toracice fara potential letal

4. Fractura scapulara
Clinic :
Durere
Tumefactie (echimoze, hematom)

Deformarea regiunii

Radiologic:
o Pune diagnosticul cu certitudine
Tratament:
Analgetice

Punerea in repaus a regiunii (imobilizarea


membrului superior)
C. Traumatismele toracice fara potential letal

4. Fracturile costale simple


Sunt cele mai frecvente
Clinic :
Durere locala
Crepitatii osoase
Limitarea miscarilor respiratorii
Escoriatii, hematom
Radiologic:
o Pune diagnosticul cu certitudine
Tratament:
Analgezie
Monitorizare respiratorie
Gimnastica respiratorie
Clearenceul cailor aeriene - tapotaj
C. Traumatismele toracice fara potential letal
5. Contuzia toracica simpla
Clinic :
Echimoza / hematom
Durere exacerbata la miscare / presiune
Revarsatul traumatic Morell-Lavalee
Rupturi musculare
Durere si tuse (uneori hemoptizie)
Radiologic:
o Pune diagnosticul cu certitudine
Tratament:
Analgezie
Infiltratii cu anestezice locale
Fluidizarea tusei, aerosoli, expectorante
Oxigenoterapie
Mobilizare precoce
La examinarea unui traumatizat toracic
se vor respecta urmatoarele
1. Examen fizic rapid, complet si complex
2. Examinarea se face simultan cu primele masuri de
reanimare
3. Se va da prioritate esentialului
4. Sunt obligatorii RTG si CT
5. Punctia pleurala sub ecran
6. Intre rasunetul functional si gravitatea leziunilor
anatomice nu exista paralelism
7. Nici un traumatizat toracic nu va parasi clinica fara
efectuarea unei bronhoscopii
Investigarea traumatizatului toracic

A. Stabilirea diagnosticului de traumatism


toracic si de organ lezat

B. Evaluarea functionala si metabolica a


traumatizatului toracic
A. Stabilirea diagnosticului de traumatism
toracic si de organ lezat:

1. Anamneza

2. Examenul obiectiv (fizic)

3. Examinari paraclinice
B. Evaluarea functionala si metabolica a
traumatizatului toracic

Probele functionale respiratorii


Explorarea cardiocirculatorie
Din sange
Din urina
Grup sanguin si Rh
Punctia exploratorie