Sunteți pe pagina 1din 73

TRAUMATISMELE

ABDOMINALE
GENERALITI

Dac se ine seama de condiiile care au generat


traumatismul i unele particulariti ale leziunilor se poate
vorbi de:

- traumatologia transportului
- traumatologia muncii
- traumatologia sportului
- traumatologia activitilor casnice
- traumatologia marilor catastrofe
- traumatologia rzboaielor
Politraumatism = multiplicarea leziunilor concomitente,
cauzate de ageni vulnerani unici sau multipli.
Bilanul unui politraumatizat:
prognosticul vital,
prognosticul local,
prognosticul funcional.
Datorit dificultilor de diagnostic i tratament precum i a
severitii prognosticului dou asocieri lezionale n
politraumatisme sunt deosebit de grave:
- asocierile toraco-abdominale i
- asocierile cranio-vertebro-abdominale
n prima situaie, sunt posibile dou categorii de erori:
- diagnosticarea eronat a unor leziuni abdominale
- nerecunoaterea unei leziuni abdominale
n traumatismele cranio-vertebro-abdominale, diagnosticul
leziunilor abdominale poate fi incomplet prin adiie sau
sustragere de simptome (ex.absena contracturii prin
paralizie sau contractur paradoxal prin iritaie).
Dup gradul de urgene ARNAUD clasific traumatismele
astfel:

1). Insuficien circulatorie acut (stop cardiac)


2). Insuficien respiratorie acut
3). Plgi ale vaselor mari
4). Plgi ale pediculilor vasculari sau plgi ale
viscerelor parenchimatoase cu hemoragie
5). Leziuni cranio-encefalice, inclusiv hematom
extradural cu dezvoltare rapid
6). Leziuni ale viscerelor cavitare
7). Alte leziuni

n principiu, trebuie s acordm prioritate absolut


oricrei leziuni precoce letale.
ETIOPATOGENIE
Traumatismele abdominale reprezint 14-18% din totalul
traumatismelor dar
prin gravitate se afl pe primul loc.
Sunt mai frecvente la brbai dect la femei (5/1) i la grupele de
vrst ntre
15-50 ani.
n funcie de integritatea tegumentelor, traumatismele abdominale se
mpart
n:
1). contuzii
2). plgi
Contuziile pot interesa:
- peretele abdominal
- peretele i viscerele abdominale
- numai viscerele (peretele are leziuni minime)
Plgile abdominale pot fi:
- penetrante - intereseaz peritoneul parietal cu sau fr
leziune visceral (perforante - lezeaz un organ cavitar)
- nepenetrante - peritoneul parietal este intact.
CLASIFICARE
URAI clasific contuziile, dup etiologie, astfel

Contuzii prin lovire - agentul vulnerant lovete


abdomenul sau abdomenul este proiectat pe
un obiect dur;
Contuzii prin presiune - comprimarea
abdomenului ntre dou planuri dure;
Contuzii prin ciocnire - lovituri prin jet de ap;
Contuzii prin contralovitur - cdere de la
nlime;
Contuzii prin efectul de suflu - dup explozii;
Cauze complexe
Particularitile contuziilor i leziunile viscerale consecutive
depind de urmtorii factori:

* Zona anatomic de contact (impact)


- median: posibil leziune de organ cavitar
- lateral (hipocondru): posibil leziune de organ
parenchimatos
* Direcia de aciune a corpului contondent:
- perpendicular: leziuni multiple, grave
- oblic
- tangenial
* ntinderea suprafeei de contact a agentului vulnerant:
- pot fi lezate unul sau mai multe viscere
* Rapiditatea de aciune a agentului vulnerant:
- dac este mai lent permite intestinului s
fug din calea agentului vulnerant
Factori favorizani n producerea leziunilor:
anatomici :
musculatura peretelui abdominal relaxat nu
atenueaz lovitura, favorizeaz astfel leziunile
coloana vertebral: corpurile vertebrale strivesc
viscerele ntre ele i agentul vulnerant
staiunea biped = expune abdomenul loviturilor
frontale

fiziologici :
starea de plenitudine a viscerelor cavitare
sarcina

patologici :
mbolnviri ale organelor interne care determin o
fragilitate anormal acestora: ulcer, colecistit, ciroz,
peritonite plastice (sindrom aderenial)
Mecanism de producere:
La organele cavitare leziunile apar prin:
- zdrobire: intestin subire (unghi duodenal, prima
ans jejunal, mai fixe i mai apropiate
de coloana vertebral);
- explozie: organele cavitare pline (lichid, gaze)
prinse ntre coloan i agentul vulnerant
nu pot evita ntotdeauna leziunile;
- smulgere: prin decelare, organele cavitare i pot
smulge pediculii vasculari, n general cnd
sunt pline.

Organele parenchimatoase pot fi lezate prin:


- zdrobire;
- smulgerea pediculilor vasculari prin contralovitur:
ciocniri ale corpului n micare.

Mecanisme particulare:
- masajul cardiac extern: leziuni hepatice, splenice
- centurile de siguran: strivirea viscerelor pe peretele
posterior.
EXAMINAREA TRAUMATIZATULUI ABDOMINAL:

naintea oricrui examen local se face o scurt


investigaie asupra funciilor vitale (P, TA, respiraie), o
apreciere a gradului de contien a bolnavului i un
examen rapid asupra tuturor segmentelor corpului, pentru
un prim bilan al leziunilor.

Examenul clinic, ajutat de probele paraclinice trebuie s


conduc la decizia chirurgului de intervenie sau abinere
chiar dac leziunea intraabdominal nu poate fi exact
stabilit.
ANAMNEZ:
Ne interesm de:
timpul scurs de la accident
natura i particularitile agentului traumatic
condiiile n care a acionat
Anamneza va preciza dac rnitul a prezentat
hematemez, melen, rectoragie sau hematurie dup
accident, dac a mncat de curnd, dac abdomenul a fost
surprins relaxat sau contractat, care a fost poziia corpului n
timpul impactului, dac sufer de vreo afeciune abdominal
preexistent accidentului (ciroz, splenomegalie, chist
ovarian) sau se afl ntr-o stare fiziologic particular
(sarcin).
Ne vom interesa de: localizarea, intensitatea i evoluia
durerii, dac durerea este parietal sau profund sau dac a
crescut n intensitate n timpul observaiei traumatizatului.
EXAMENUL OBIECTIV:

Se face sistematic, se dezbrac bolnavul cu mult blndee i se aeaz n


decubit dorsal cu membrele inferioare flectate.
Inspecie:
- n contuzii
putem constata escoriaii, echimoze, hematoame sau lipsa
oricrei leziuni
se controleaz micrile respiratorii ale abdomenului, care pot
fi normale, exagerate, reinute sau abolite, eventuala asimetrie
abdominal.
- n plgi
depistm lips de continuitate tegumentar, cu sau fr
eviscerarea organelor intraabdominale
exteriorizare de snge, bil, coninut intestinal, urin.

Dup explorarea abdomenului examinm toracele, bazinul,


extremitile, coloana i regiunea cefalic pentru a depista leziunile
asociate, importante pentru bilanul lezional i prognostic. Leziunile
extraabdominale asociate sunt mai frecvente n contuzii dect n plgi.
Palpare:
colecie hematic sau serohematic (MORELL-LAVALLE) n
subcutis;
hematom al tecii drepilor abdominali (mpstare + contractur
abdominal);
glob vezical consecutiv reteniei acute prin hematom perivisceral;
tumefacie n zone herniare sau n afara acestora (hernii
posttraumatice);
aprare muscular
contractur muscular

!!!!!!!! Atenie la falsul abdomen acut traumatic care necesit examinare


atent i discernmnt pentru a evita o laparotomie inutil. El poate
apare n urmtoarele situaii:
- hematom pro- i retroperitoneal
- ruptur muscular a peretelui abdominal
- iritaia rdcinilor nervilor spinali D7-12
- fracturi parcelare de coloan
- pneumonie bazal
- fracturi de coaste inferioare
Percuie:
- hipertimpanism prin ileus paralitic
- semnul Mandel pozitiv n iritaiile peritoneale
- durere n zona traumatizat
- matitate deplasabil n hemoperitoneu (fluidoperitoneu)
- matitatea prehepatic disprut - pneumoperitoneu prin leziune
de organ cavitar

Auscultaie:
- timp de examinare cel puin un minut
- prezena peristaltismului
- sileniu abdominal

Tueul rectal i vaginal este obligatoriu.

Ne d relaii despre fundul de sac Douglas dac este liber sau


ocupat, dac este sensibil (semn de iritaie peritoneal) sau nu. De
asemenea ne informeaz asupra integritii ano-rectale i/sau
vaginale, a prostatei, a uretrei, a leziunilor de bazin.
n final, un examen clinic corect i rapid, fr s fie
traumatizant i precipitat, trebuie s ncerce s
rspund unor ntrebri cu repercursiuni imediate
asupra tratamentului.

1. traumatizatul prezint stare de oc ?

2. leziunile sunt parietale sau/i viscerale ?

3. n caz de leziune visceral este interesat un


organ cavitar sau parenchimatos ?

4. ce organ este lezat ?

5. sunt i alte leziuni extraabdominale ?


EXPLORRI PARACLINICE:

Radiografia abdominal: poate decela:


pneumoperitoneul, nivele hidroaerice, leziuni osoase
asociate, opacitate circumscris n jurul unui organ
Radiografia toracelui: ne furnizeaz date despre:
starea parenchimului pulmonar, fundurile de sac pleurale,
coaste, diafragm.
Arteriografia selectiv - necesit aparatur i
specialist, util n rupturile n doi timpi (splin, ficat) i de
mare ajutor n stabilirea indicaiilor chirurgicale n ruptura
rinichilor i a vezicii urinare.
Vizualizarea traiectului plgilor prin injectarea
substanei de contrast (50-60 ml) pe o sond Foley.
Informaiile obinute pot evita o laparotomie inutil.
Puncia: cu sau fr spltura cavitii peritoneale,

Contraindicaii:
n apropierea cicatricilor postoperatorii
meteorism
gravide.
Puncia-lavaj: mbuntete performanele punciei
abdominale simple.
Interpretare:
- lavaj puternic pozitiv - lichid rou i opac, prin care nu
se poate citi o tipritur. Impune laparotomia.
- lavaj slab pozitiv - roz sau numai uor colorat, prin el
se poate citi o tipritur. Bolnavul necesit urmrire clinic i
dac e necesar explorri complementare.
- lavaj negativ - lichid clar; observarea clinic a
pacientului timp de 24 ore.
Ecografia abdominal - pune n eviden hematoame, lichid
n cavitatea abdominal.
Tomografia computerizat: indic topografia coleciilor, arat
starea organelor parenchimatoase i vizualizeaz lichidul liber
din peritoneu.
Laparoscopia: util la politraumatizai cnd se ezit asupra
indicaiei operatorii. Se recomand de asemenea cnd
puncia este negativ dar fenomenele clinice ridic
suspiciunea unei leziuni viscerale.
Hematocritul: valoros n interpretarea gravitii hemoragiei,
devine fidel dup cel puin 12 h de la producerea leziunii.
Amilazele crescute indic suferina pancreasului.
Transaminazele cu valori intens crescute pot indica leziuni
hepatice sau intestinale.
Pentru evaluarea bilanului biologic mai sunt utile: ionograma,
rezerva alcalin, ureea i glicemia.
SINDROAME CLINICE

1). Traumatizaii abdominali, fr leziuni viscerale, pot fi


grupai n dou categorii:

a). Traumatizai abdominali ocai, fr leziuni


parietoviscerale - ocul, prin inhibiia reflex
posttraumatic a plexului solar sau oc psihic, poate
domina tabloul clinic pe un timp nedeterminat.
Tratament: reechilibrare hidroelectrolitic i sedative.

b). Traumatizai abdominali neocai i fr


leziuni parieto-viscerale.
2). Traumatizaii abdominali cu interesare visceral, clinic pot
dezvolta urmtoarele sindroame:

a). Sindromul de hemoragie intern (intraperitoneal


sau retroperitoneal) apare dup lezarea organelor
parenchimatoase sau prin deirare de mezouri.

b). Sindromul de iritaie peritoneal pentru care


aprarea sau contractura muscular sunt semne
patognomonice.

c). Sindromul de perforaie i hemoragie


intraperitoneal: uneori hemoragia mpiedic instalarea
contracturii sau o atenueaz foarte mult, sngele neutraliznd
efectul iritativ al revrsatului peritoneal.
Leziuni viscerale abdominale cu manifestri clinice tardive:

hemoragia intraperitoneal n doi timpi: apare n


traumatismele organelor parenchimatoase (mai frecvent
splin) iniial formndu-se hematomul subcapsular.
contuzia duodenului, intestinului subire sau a colonului poate
determina hematoame intramurale cu necroze parietale
consecutive. Eliminarea acestora va duce la apariia
trzie a peritonitei.
ruptura sau dezinseria mezenterului (cel puin 3 cm) cu
necroza trzie a ansei i peritonit consecutiv. Pot s
apar i semne de hemoragie intern.
ruptura ntins de mezenter cu strangularea unei anse n
brea mezenteric dup 24 h apar semnele ocluziei
intestinale.
pancreatit acut posttraumatic
pseudochistul pancreatic
abcese: subfrenic, Douglas, interileal (Sonnenburg)
Cnd un traumatizat abdominal prezint leziuni
viscerale trebuie s rspundem la urmtoarele
ntrebri:

1. Ce sindrom prezint sau se contureaz la


bolnavul cu traumatism abdominal ?

2. Are indicaie de intervenie de urgen ?

3. Ce organ sau organe sunt lezate ?


PRINCIPII DE TRATAMENT

Obiectivele chirurgiei, n faa unei urgene n general i a


unui traumatism abdominal n particular sunt:
- s menin n via rnitul;
- s-i pstreze integritatea corporal, dac este posibil;
- s restabileasc funcia compromis.
Traumatologia modern reclam, cooperarea mai
multor specialiti:
chirurg,
anestezist,
ortoped,
neurochirurg.
* Combaterea ocului
* Aspiraie naso-gastric
* Combaterea durerii
* Seroprofilaxia tetanic i antibioterapia
TRATAMENTUL CHIRURGICAL 1
1). Indicaia operatorie:

a). Contuzii:
- semne indubitabile de peritonit sau hemoragie intern
- puncie pozitiv
- pneumoperitoneu
- sub tratament medical starea general nu se amelioreaz
sau din contr, se agraveaz
b). Plgi penetrante:
- prin arme de foc
- hipotensiune rezistent la tratament
- continuarea hemoragiei din plag sau pe sonda nazo-
gastric
- evisceraie
- semne de iritaie peritoneal
- pneumoperitoneu
- orice plag penetrant (dup majoritatea autorilor)
c). n caz de nesiguran asupra penetraiei i mai ales asupra
leziunilor de organ.
TRATAMENTUL CHIRURGICAL 2
2). Calea de acces:

- n principiu median mijlocie supra- i subombilical cu


posibilitatea prelungirii dup necesitate (cranial, caudal, hipocondrul
stng sau drept)
- intit - n diagnostic exact i leziune unic
- rupturi subcutanate ale peretelui abdominal
- toracofrenolaparotomie:
- traumatisme abdominale i ale bazei toracelui
- leziuni hepatice (parte convex) i ven cav
retrohepatic

Tratamentul plgilor iniiale se face la sfritul operaiei:


debridare,
ndeprtarea esuturilor devitalizate,
hemostaz,
drenaj-sutur.
TRATAMENTUL CHIRURGICAL 3
3). Explorare:
Dup ndeprtarea revrsatului peritoneal i recoltarea
probelor pentru diverse examinri, vom ncepe
explorarea atent i sistematic a ntregii caviti
peritoneale. Putem constata: snge, bil, coninut
intestinal, materii fecale, urin, puroi, colecii inchistate,
hematom retroperitoneal, rupturi ale organelor cavitare
sau parenchimatoase.
Nu trebuie s ne lsm furai de "MIRAJUL PRIMEI
LEZIUNI", descoperit imediat dup deschiderea
peritoneului, ci avem obligaia s facem n continuare o
explorare atent, sistematic i minuioas a tuturor
organelor abdominale, a fiecrei loji anatomice n parte,
a mezourilor i retroperitoneului.
n hemoragiile cu risc vital, iniial se face hemostaza dup
care rezolvm sursele de contaminare a cavitii
abdominale.
TRATAMENTUL CHIRURGICAL 4

4). Tratamentul leziunilor obiective

Obiectivele tratamentului chirurgical pot fi astfel


sistematizate:
- hemostaz prin ligatura vaselor lezate i tratarea
organelor parenchimatoase care sngereaz
- mpiedicarea peritonitei ocluzionnd perforaiile
organelor cavitare
- exereze pariale sau totale a organelor sau a zonelor
de organe cu leziuni ireversibile

Tratamentul chirurgical prezint particulariti pentru


fiecare organ n parte.
TRATAMENTUL CHIRURGICAL 5, 6, 7
5).Drenajul - extensiv i eventual aspirativ n peritonite.

6).nchiderea peretelui abdominal se face cu mult grij


pentru a nltura necrozele i hemoragiile postoperatorii.

7).ngrijiri postoperatorii
- sedarea bolnavului, combaterea durerii i anxietii;
- aspiraie gastro-duodenal: combate distensia i scade
perioada parezei postoperatorii;
- mobilizare precoce n pat, n special a membrelor
inferioare pentru a preveni trombozele
postoperatorii;
- meninerea echilibrului hidroelectrolitic i a unei bune
proteinemii;
- corectarea anemiei acute prin administrare de snge;
- antibiotice 5-7 zile.
COMPLICAII POSTOPERATORII
Se datoreaz, n principal, urmtoarelor cauze:
- severitatea leziunilor
- timpul scurs de la traumatism la intervenie
- evoluia n continuare a unor leziuni i stri patologice grave
- leziuni nedescoperite.
1. Complicaii chirurgicale:
- hemoragia intraperitoneal postoperatorie (derapare de ligatur, parenchim
contuzionat etc,)
- HDS prin ulcer de stress
- peritonit generalizat sau localizat prin evoluia n continuare a unei
peritonite sau prin fistul de anastomoz
- gangrena gazoas a peretelui abdominal
- evisceraie
- ocluzie
- pancreatit traumatic
2. Complicaii medicale:
- complicaii pulmonare: bronhopneumonie, embolie pulmonar, pleurezie,
infarct pulmonar
- infarct miocardic
- insuficien renal acut - consecin a hipovolemiei prin hemoragie
- hepatit posttransfuzional
- tromboza membrelor inferioare
- retenia acut de urin, cistite
REZULTATE POSTOPERATORII

Cu toate progresele realizate n terapeutic (chirurgie,


anestezie, terapie intensiv), traumatismele abdominale sunt
grevate nc de o mortalitate important, datorit urmtorilor
factori:
- gravitatea asocierilor lezionale pluriviscerale
- timpul scurs de la traumatism pn la tratament
- evacuarea cu mijloace neadecvate
- lipsa de confort anestezico-chirurgical
- lipsa unei reanimri corespunztoare
- leziuni nedecelate intraoperator

Moartea traumatizailor abdominali poate surveni


rapid prin hemoragie sau/i oc traumatic, sau la cteva zile
prin peritonit.
TRAUMATISMELE

PERETELUI ABDOMINAL
Traumatismele izolate ale peretelui abdominal nu
constituie prin ele nsele, o entitate patologic
grav i nici nu pun probleme deosebite de
diagnostic i tratament.

Important de reinut, discordana posibil dintre


ntinderea i gravitatea leziunilor cutanate i
gravitatea leziunilor profunde, viscerale.
I. CONTUZIILE PERETELUI ABDOMINAL

Traumatisme abdominale nchise determinate


de impactul moderat cu corpuri contondente,
boante.
I. CONTUZIILE PERETELUI ABDOMINAL

1). HEMATOMUL SUPRAAPONEVROTIC (revrsatul sero-


hematic MORELL - LAVALLE)
apare n urma loviturilor tangeniale la peretele abdominal.
Examen clinic:
- Inspecie: bombare tegumentar bine delimitat, iar
dup 12-24 h echimoze cutanate (marca
traumatismului);
- Palpare: durere, mobilitate patologic a tegumentelor,
fluctuen.
Dac hematomul se infecteaz apar semnele
celsiene, plus crepitaii n infecia cu anaerobi.

n decolri extinse, datorit ischemiei, tegumentele


supraiacente devin cianotice, reci, insensibile, cu apariia
necrozei.
Tratament:

* revrsate mici: - puncie evacuatorie


- antibiotice
- pansament compresiv
* revrsate mari, cele care se refac sau cele infectate:
- incizie n punct decliv
- aspiraia coninutului
- drenaj
* necroze tegumentare:
- excizie pn n esut sntos
- antibioterapie
- plastie cutanat
2). HEMATOMUL SUBAPONEVROTIC

- apare, de obicei, dup aciunea perpendicular a corpului


contondent pe planul muscular.

Factori favorizani:

- cicatrici postoperatorii ce reduc elasticitatea


muchilor;
- tratamente cu anticoagulante;
- stri de hipocoagulabilitate;
- ateroscleroz, avitaminozele, miopatiile.

Cel mai frecvent apare la nivelul muchilor drepi abdominali.


Simptome:

- Subiectiv: dureri spontane la nivelul hematomului, exacerbate de


contracia peretelui abdominal, tuse.
- Inspecie: bombare discret tegumentar cu echimoze cutanate.
Echimozele apar dup 6-12 ore, cnd teaca este rupt i la 3-4 zile sau
deloc dac teaca este intact.
- Palpare: formaiune tumoral dureroas, ru delimitat, nu depete
teaca dreptului abdominal, imobil n sens vertical i foarte puin n sens
transversal (s. BOUCHACOURT), cnd peretele abdominal este relaxat.
La contracia musculaturii abdominale, hematomul nu dispare (ca o
tumoare intracavitar) ci face corp comun cu peretele.
Hematomul drepilor abdominali se poate extinde i properitoneal
realiznd tabloul clinic al unui fals abdomen acut: durere vie i
persistent, sensibilitate exagerat la palpare sau chiar contractur.
Alteori mimeaz un sindrom pseudoocluziv: vrsturi, distensie
abdominal, stare general alterat.

- Puncia exploratorie: are valoare diagnostic numai dac este pozitiv.


Tratament:

- Conservator: hematom mic, fr suspiciune de leziune


visceral:
- comprese locale cu RIVANOL
- pung cu ghea
- masaje cu unguente cu hialuronidaz sau heparin
- puncie evacuatorie
-Chirurgical
- laparotomie:
- cnd nu se poate exclude cu precizie o leziune
visceral;
- hematom voluminos;
- riscul infeciei
Se exploreaz viscerele abdominale, se evacueaz
hematomul i se face hemostaz. Drenaj local, antibiotice.
3). EVENTRAIA POSTTRAUMATIC - se caracterizeaz
prin ruptura tuturor straturilor parietale, cu excepia
tegumentelor sub care se angajeaz coninutul cavitii
peritoneale.

-Inspecie: tumefacie, echimoze tegumentare.

-Palpare: formaiune tumoral dureroas, mobil, reductibil


prin taxis.

-Percuie: sonoritate (intestin) sau matitate (epiploon). Cnd


se stranguleaz formaiunea apare sub tensiune, de
consisten renitent i nu se reduce la palpare.

Tratament - prin excelen chirurgical.


II. PLGILE PERETELUI ABDOMINAL
Se clasific n:

- plgi nepenetrante - respect peritoneul parietal


- plgi penetrante
- aviscerale
- cu leziuni viscerale (perforante cnd
intereseaz un viscer cavitar).

Problema cea mai important care se pune n faa unei


plgi abdominale penetrante este de a preciza starea
viscerelor intraabdominale.
Pentru a nu se scpa leziuni nediagnosticate n astfel
de situaii, explorarea chirurgical constituie regula, iar
abinerea o excepie.
1). Plgile mici parietale

- la bolnavii cu stare general bun i fr lezarea peritoneului se


exploreaz n focar, se ndeprteaz esuturile devitalizate, sutura
peretelui n straturi, drenaj, antibiotice local, fire rare la tegument.
- in plgile penetrante practicm laparotomie exploratorie, tratarea
eventualelor viscere lezate, drenaj, sutura plgii iniiale, nchiderea
laparotomiei n straturi anatomice cu fire neresorbabile sau lent
resorbabile.

2). Plgile delabrante (compuse)

- se suspicioneaz ntotdeauna de leziuni interne, iar explorarea lor


debuteaz cu o laparotomie median. Dup verificarea cavitii
abdominale, plaga parietal se debrideaz larg pn n esut sntos, n
condiii de asepsie i refacerea defectului parietal prin sutur chirurgical
pe straturi anatomice. Dac defectul peretelui abdominal este mare se pot
folosi grefe de piele despicat i dezepidermizat, materiale sintetice.
3). Evisceraia posttraumatic

- consecina lezrii tuturor straturilor peretelui abdominal, cu


realizarea unei comunicri ntre cavitatea abdominal i mediul
nconjurtor, prin care se exteriorizeaz viscerele abdominale.

- Mai frecvent eviscereaz: epiploonul,


intestinul subire,
colonul,
excepional stomacul sau splina.
- Viscerele pot fi integre sau lezate, pline cu pmnt sau
resturi din lenjeria corporal a traumatizatului.
- Pentru a combate ocul prin traciunea mezourilor se
susin organele exteriorizate prin nfurare ntr-un cearceaf sau
hain curat.

- Se mai administreaz: antalgice,


antibiotice,
ser antitetanic,
substane cristaloide.
Tratament - chirurgical, de urgen:

- dezinfecia peretelui abdominal


- curirea anselor cu ser fiziologic cldu
- lrgirea breei parietale sau laparotomie median
- repunerea viscerelor n cavitatea abdominal
- explorarea ntregii caviti abdominale i rezolvarea
eventualelor leziuni depistate
- drenajul cavitii abdominale
- refacerea peretelui abdominal
- antibiotice
TRAUMATISMELE

ESOFAGULUI ABDOMINAL
Mecanism extern
Mecanism intern
DIAGNOSTIC:
Clinic
Dureri retroxifoidiene, retrosternale
Disfagie dureroasa
Stare febrila persistenta
Examen fizic:
Inspectie leziuni cutanate, imobilitate abdominala
Palpare dureri vii epigastrice, aparare sau contractura musculara
Percutie disparitia matitatii prehepatice
Auscultatie silentiu abdominal
Radiologic - pneumoperitoneu, explorare cu substante iodate
Fibroscopia esofagiana descopera leziunea si marimea ei
TRATAMENT

MEDICAL urmareste:

Punerea esofagului in repaus (aspiratie,


alimentatie parenterala)
Inhibarea secretiei salivare si gastrice
Antibioterapie
Combaterea socului

CHIRUGICAL:

Sutura simpla
Excizie-sutura
Rezectie de esofag
Esofagectomie primara (pe teren neoplazic)
TRAUMATISMELE

STOMACULUI
1% din totalul traumatismelor abdominale

1. CONTUZIILE GASTRICE:

Anatomo-clinic:
Hematom intramural
Ruptura parietala incompleta
Ruptura parietala completa (totala, partiala)
Simptome:
Dureri epigastrice
Aparare, contractura musculara
Rar hematemeza
Tratament:
Simple nu necesita gesturi chirurgicale
Cu rupturi repararea acestora
2. PLAGILE STOMACULUI:

Simptome
peritonite generalizate
Radiologic :
pneumoperitoneu
Fuga substantei de contrast in peritoneu

Tratament chirurgical: sutura, excizie-sutura, rezectie


TRAUMATISMELE

PANCREASULUI
Anatomo-clinic:
Contuzia simpla
Capsula intacta
Hematom subcapsular
Zdobiri
Capsula
Parenchim
Canalul pancreatic principal
Plagi rare, grave

Simptomatologie
Variabila
Stare generala alterata, soc, hemoragie, peritonita
Traumatismele pancreatice izolate evolutii in 3 timpi
Stare de soc (3- 12 ore)
Interval liber (<24 ore)
Pancreatita acuta chist postnecrotic
TRATAMENT

Medical:
Combaterea durerii
Prevenirea sau atenuarea starii de soc
Reechilibrarea hidroelectrolitica
Inhibarea secretiei pancreatice
Neutralizarea proceselor enzimatice prin
antienzime
Prevenirea infectiei
Tratamentul coafectarii viscerale

Chirurgical obiective:
Tratarea directa a leziunilor existente
Realizarea hemostazei
Prevenirea necrozei si a infectiei
TRATAMENT CHIRURGICAL
1. Contuzia simpla:
Infiltratie cu xilina
Drenaj de contact
2. Zdrobiri pancreatice cu Wirsung intact:
Indepartarea tesuturilor necrotice cu sutura glandei
Excizia tesuturilor necrotice, hemostaza, fara sutura
Splenopancreatectomie stanga
3. Rupturi pancreatice cu interesarea Wirsungului:
Sutura simpla a pancreasului esec total
Cateterizarea Wirsungului si sutura
Pancreatectomie stanga
4. Sectiuni complete cervicale sau mediocorporeale:
Pancreatectomie stanga (Mallet-Guy)
Splenopancreatectomie stanga
Indepartarea segmentului distal din stanga leziunii si
anastomoza pancreatico-jejunala pe ansa Roux
(Duval)
Interpozitie de ansa jejunala intre cele 2 capete
sectionate (Cattell)
Duodenopancreatectomie cefalica sau totala
TRAUMATISMELE

SPLINEI
Vulnerabila prin:
Mobilitate redusa ancorata prin ligamente la anturaj
Volum si greutate
Stare permanenta de congestie vasculara
Plasticitate redusa
Friabilitate crescuta

Traumatismele splinei se impart in:

Contuzii:
Limitate la capsula
Parenchim
Intereseaza ambele structuri
Hematoame intrasplenice
Rupturi izolate ale hilului

Plagi

Leziuni iatrogene
Semne clinice:
Durerea
Examen fizic
Semne generale

Forme clinice:

Ruptura in 2 timpi (Mc Indoe 1932)


1. Tabloul clinic posttraumatic initial
2. Perioada de latenta (Baudet)
3. Momentul hemoragie dramatice
Ruptura oculta
Hematom inchistat
Criterii de selectie pentru tratamentul conservativ:
Excluderea altor leziuni intraabdominale
Bolnav stabil hemodinamic, cu leziune splenica demonstrata
imagistic
Bolnav stabil hemodinamic, vazut de chirurg la mai multe ore
de la traumatism, cu leziune splenica diagnosticata prin
mijloace neinvazive
Necesita maxim 2 unitati de sange
Semne peritoneale ebsente sau minime
Contraindicatiile tratamentului conservativ
Stare evidenta de soc
Tratament prealabil cu anticoagulante
Tulburari de coagulare
Hemostaza nesigura
Leziuni extraabdominale asociate
Bolnavi peste 50 de ani
Traumatism cranio-cefalic sever
Tratament chirurgical:

Instabilitate hemodinamica

Lipsa unui diagnostic exact

Certitudine sau probabilitatea lezarii altor viscere


abdominale
TRAUMATISMELE

FICATULUI
1. CONTUZII HEPATICE unice, multiple:

HEMATOMUL SUBCAPSULAR:
Resorbtie
Hemoragie in 2 timpi
Evolutie disecanta hemobilie
Inchistare
Infectie - abces

CONTUZII HEPATICE CU INTERESAREA


CAPSULEI GLISON

2. PLAGILE HEPATICE
Clasificarea leziunilor hepatice dupa
ANDRETE si FLINT

grad descriere

Leziuni superficiale capsulare. Hemoragia se opreste


I
spontan

Leziuni sub 5 cm, leziuni parenchimale limitate.


II
Hemoragie usor controlabila

Leziuni parenchimale adanci, sangeroase. Hemoragie


III
controlabila cu manevre PRINGLE
Leziuni complexe cu distructie parenchimala, leziuni
IV vasculare importante intraparenchimale.
Hemoragia nu e controlabila cu manevra PRINGLE
Distrugeri parenchimale extinse asociate cu leziuni ale
V
venei cave retrohepatice sau ale venelor suprahepatice
TRATAMENT:
A. MASURI GENERALE:
Asigurarea permeabilitatii cailor aeriene
Asigurarea unei cai majore de acces venoase
Determinarea grupei sanguine
Stabilitate hemodinamica: perfuzii izotone, sange
Antibiotice
B. TRATAMENT NONOPERATOR dupa MEYER
Bolnav stabil, urmarit chirurgical, fara semne de
hemoragie interna sau iritatie peritoneala
CT leziune hepatica limitata, hemoperitoneu
minim si absenta altor leziuni traumatice asociate
Bolnav spitalizat, urmarit clinic si monitorizat pentru
a decela apariria hemoragiei sau a altor complicatii
ce necesita interventie chirurgicala de urgenta
C. TRATAMENT CHIRURGICAL:

Calea de abord
Explorarea abdomenului

Hemostaza provizorie

Alegerea metodei chirurgicale in functie de


gradul leziunii
Complicatii postoperatorii
ALGORITM PENTRU TRATAMENTUL LEZIUNILOR HEPATICE
DE GRADUL III, IV, V dupa CARMONA

Explorarea ficatului cu controlul


direct al hemoragiei

Hemoragia persista
Hemoragia se
opreste

MANEVRA PRINGLE
Hemoragia persista

Hemoragia se
opreste
Bolnav stabil Bolnav instabil (soc grav)

Disectia parenchimala digitala a Abordare directa


MESAJ HEPATIC
plagii hepatice cu ligatura vaselor
si cailor biliare
Cu Fara Reanimare
Excludere vasculara

Reinterventie planificata
TRAUMATISMELE

INTESTINULUI SUBTIRE
a. Contuzii:
Mecanisme de producere:
Striviri pe coloana:
Explozii intestinale
Dezinsertii
Torsiuni de mezou
Actiunea directa a agentului vulnerant asupra intestinului aflat intr-un
sac herniar:
Rupturi intestino-mezenterice
Anatomie patologica:
Echimoza subseroasa
Hematomul peretelui abdominal
Escara parietala
Rupturi intestinale: incomplete, complete (partiale, totale)
Simptomatologie:
1. Starea de soc traumatic
2. Interval liber
3. Tabloul dramatic al peritonitei sau hemoragiei

b. Plagi:
Arme albe
Arme de foc

TRATAMENT - exclusiv chirurgical


TRAUMATISMELE

COLONULUI
Contuzia abdominala:
Explozia ansei colice prin strivire
Rupturi partiale sau totale
Desirarea prin decelarare brusca

Plagile penetrante abdominale - rar produc leziuni colice.


Anatomie patologica:
Leziuni ale peretelui colic:

Perforatii

Plagi lineare

Plagi contuze, anfractuoase

Necroze

Hematoame

Perforatie pe partea mezostenica

Perforatia retroperitoneala

Leziuni ale mezoului:

Dezinsertii sau rupturi prin decelerare

Leziuni directe

Infarcte entero-mezenterice prin tromboza


venoasa sau areteriala
Simptomatologie:
Semne functionale:
Durere abdominala localizata generalizata
Varsaturi tardive
Lipsa tranzitului intestinal
Semne obiective:
Contractura musculara
Disparitia matitatii prehepatice
Sensibilitate si bombarea Douglasului
In leziuni retroperitoneala: tumefactia locala dureroasa,
emfizem subcutanat in lombe sau flancuri
Semne generale:
Alterarea rapida a starii generale
Stare de soc: puls slab si tahicardic, febra, etc.
TRATAMENT:

1. Abord chirurgical laparotomie mediana mijlocie

2. Hemostaza, toaleta cavitatii peritoneale

3. Explorarea cavitatii peritoneale


4. Rezolvarea chirurgicala a leziunilor
Exteriorizare
Fistulizare dirijata
Drenaj simplu retroperitoneal
Sutura simpla, protejata sau nu cu anus
contra naturii
Rezectie colica segmentara
Hemicolectomie
Colectomie subtotala
Colectomie totala
Toaleta definitiva
Drenaj
Sutura perete abdominal
Dilatarea anala