Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
DEVANT UN
TRAUMATISME
CRANIEN
PLAN
I-GENERALITES
Dfinition
intrt
Rappels anatomiques et physiologiques
Epidmiologie
physiopathologie
II-CLINIQUE
Anamnse
Examen physique
classification
III-PARACLINIQUE
IV-PRISE EN CHARGE
GENERALITES
DEFINITION
ensemble des agressions physiques portes
directement ou indirectement sur le crne
par un agent physique extrieur, ainsi que les
lsions ou des troubles fonctionnels qui en rsultent.
En gnral, on exclut les traumatismes dits
psychologiques, par les radiations, les brlures et les
lsions chimiques
GENERALITES
INTERET
pidmiologique:
-la frquence leve
-mortalit et la morbidit qui en font un sujet majeur de
sant publique.
-Premire cause de mortalit par traumatisme
-Ratio homme/femme = 3/1
-Touche les jeunes de 25 ans ++
- Trois pic dincidence 5ans, 15-24 ans et 75ans
-Causer par un AVP dans 60% des cas
GENERALITES
Diagnostic :
-Diagnostic clinique pas vident et gravit sous estime
par la plus part du personnel mdical et le public commun
-Le scanner est lexamen de choix
Thrapeutique:
-Les progrs accomplis dans le domaine de la
neurochirurgie et de la ranimation ont permis de rduire
la mortalit.
Pronostic : risque important des squelles invalidantes
GENERALITES
Rappels anatomiques
Acclration Dclration
GENERALITES
chocs indirects par phnomnes
dacclration ou dclration entranant des
dplacements du cerveau lintrieur de la
boite crnienne
association des deux mcanismes
GENERALITES
Le traumatisme crnien comporte dans son
volution
temporelle, 2 types de lsions :
liaisons primaires, immdiatement engendres
par limpact (embarrure, hmatome rapidement
collect)
lsions secondaires(heures et jours suivants)
qui aggravent les lsions primaires du tissu
nerveux
PHYSIOPATHOLOGIE: lesions primaires
LESIONS PAR MECANISMES DE CONTACT
Encphaliques:
Contusions: coup/contre coup
Plaies vasculaires
Lsions axonales diffuses
PHYSIOPATHOLOGIE: lsions secondaires
Hydrocphalie
Accumulation du LCR dans les ventricules
Pneumencphalie
Accumulation dair en intra crnien
GENERALITES: physiopathologie
facteurs Intracrniennes
Hmatomes/ hmorragies
dme crbral
Hypertension intracrnienne
Engagements crbraux
Hydrocphalie
Ischmie crbrale
Hmatome extradural
collection de sang frais entre la vote du crne et la dure-
mre
Lorigine du saignement est le plus souvent une dchirure
de lartre mninge moyenne ou de lune de ses branches
en regard dun trait de fracture, ou plus rarement de la
dchirure dun sinus dure-mrien en regard dune fracture.
La symptomatologie clinique habituelle volue
typiquement en 3 temps (traumatisme, intervalle libre,
aggravation neurologique)
Hmatome sous dural
hmatome dans lespace sous-dural par arrachement dune veine
corticale passant en pont dans cet espace, ou, plus rarement, par
plaie dune artre corticale dont le saignement franchit lespace sous-
arachnodien pour atteindre lespace sous-dural.
associ gnralement des lsions corticales et un oedme
crbral qui contribue aggraver lhypertension intracrnienne,
limitant par l mme le dveloppement de lhmatome, dpaisseur
parfois modeste, au regard de la gravit des signes cliniques.
Le tableau clinique est gnralement aigu avec intervalle
libre court aprs le traumatisme, troubles de conscience
daggravation rapide, dficit moteur. Lvolution se fait rapidement
vers un coma grave avec signes dengagement crbral.
Lsions sous-arachnodiennes
Elles sont reprsentes par des hmorragies
souvent diffuses, dorigine habituellement
veineuse.
Elles exposent au risque dhydrocphalie
aigu, ou plus souvent retarde par trouble de
la rsorption du LCS, en cas dhmorragie intra
ventriculaire.
Lsions de la substance blanche
Il sagit de lsions diffuses lies aux diffrences de densit et de
cytoarchitectonie des structures encphaliques, qui engendrent
des vitesses de dplacement variables au cours de la
propagation de londe de choc.
Les lsions microscopiques au niveau de la substance blanche
sont
principalement marques par des ruptures axonales.
Elles ralisent de petites contusions hmorragiques diffuses et,
surtout, un oedme crbral qui gne le retour veineux, crant
un cercle vicieux qui en majore les consquences.
Fractures de la base du crne
Elles concernent essentiellement ltage antrieur du crne.
Elles peuvent tre associes des brches ostomninges
et se rvler par une fuite de liquide cphalorachidien (par le
nez ou les oreilles) ou une mningite.
Ces signes cliniques sont rarement prsents au dcours
immdiat du traumatisme en raison de la prsence
habituelle dun oedme crbral qui colmate la brche.
Ils apparaissent plutt au bout de quelques jours lorsque
loedme rgresse.
OEdme crbral diffus (brain swelling)
Un oedme crbral diffus peut se constituer au contact
dun foyer de contusion crbrale ou en labsence de
lsion parenchymateuse visible au scanner initial. Il sagit
alors de lsions axonales diffuses avec oedme vasognique
et cytotoxique. Loedme crbral diffus se voit plus
souvent chez lenfant ou ladolescent que chez ladulte.
Clinique : aprs traumatisme crnien violent, il apparat
une dtrioration rapide de ltat de conscience voluant
vers un coma profond avec des signes de souffrance
axiale et des troubles neurovgtatifs
Mcanisme de formation de loedeme
L'dme crbral cytotoxique
la barrire hmato-encphalique reste intacte.
Cet dme est d une perturbation du
mtabolisme cellulaire, rsultant d'un
fonctionnement inadquat des pompes sodium
et potassium dpendantes dans la membrane des
cellules gliales.
Par consquent, il y a une rtention cellulaire
d'eau et de sodium.
L'dme crbral osmotique
En temps normal l'osmolarit du liquide crbro-spinal
(LCS) et du liquide extra-cellulaire du cerveau est
lgrement suprieure celle du plasma.
Lorsque le plasma est dilu par des entres d'eau
excessives (qui se manifestent par une hyponatrmie)
l'osmolarit du cerveau dpasse alors l'osmolarit du
srum, crant un gradient de pression anormal, selon
lequel l'eau pntre dans le cerveau provoquant un
dme.
L'dme crbral interstitiel
Il survient dans les hydrocphalies
obstructives. Cette forme d'dme est due
la rupture de la barrire mningo-
encphalique : il permet au liquide crbro-
spinal de pntrer dans les cerveau et de
s'tendre dans le milieu extra-cellulaire ou
dans la substance blanche.
L'dme crbral vasognique
Il est d la rupture des jonctions serres des
cellules de la membrane endothliale qui
forment la barrire hmato-encphalique
(BHE). Celle-ci permet normalement la partie
liquide du sang (plasma). Une fois que les
lments du plasma ont travers la BHE,
l'dme s'tend ; ce phnomne peut-tre
assez rapide et il peut se rpandre rapidement.
HTIC
Hypertension Intracrnienne (HTIC)
Secteur liquidien 6 8%
ventriculaire 30 ml
cysternal 35 ml
Rachidien 80 ml
150 ml
Secteur Vasculaire 6%
Artriel
Veineux
I. Hypertension Intracrnienne
Troubles visuels
Hmatome
Extradural
(HED)
Entre: dure-mre
et los
Hmatome sous-
dural (HSD)
Entre: dure-mre et
larachnode
Syndrome vasculaire
B. HEMORRAGIE CEREBRLE
Hydrocphalies
Cphales
Vomissements
Crise pileptique
ADULTES ENFANTS
60
ADULTES ENFANTS
61
EXAMEN PHYSIQUE
Existence et svrit dune souffrance crbrale
TC ouvert ou ferm ?
Poly traumatisme ?
Urgence neurochirurgicale ?
Examen neurologique du TC
TC Modr: GCS : 9 13
TC Grave: GCS 8
Classification Selon le type de lsion
IUC++++++
Hospitalisation en ranimation
Examens complmentaires sous la conduite du ranimateur:
Scanner crbral systmatique
Radiographies ou scanner du rachis entier dans le mme
temps
-Rfrer si pas de scanner
Traitement mdicamenteux specifiques
Actazolamide (Diamox) : 100 mg/kg/j, nest prescrit que
dans le cas particulier de lHIC bnigne.
Furosmide : 1 mg/kg en IV. Il a un effet modr sur
lHTIC mais potentialise leffet du mannitol.
Mannitol : Agit par son effet osmotique par appel deau du
secteur extravasculaire. Poso : 0.5-1 g/kg en bolus sur une
dure de 3 4 jours. Surveillance hydrolectrolytique.
Le glycrol peut aussi tre utilis par voie orale
(glycrol 50 % : 1 1,5 g/kg toutes les 4 6 heures).
Corticodes : efficace sur ldme pritumoral, moins sur
ldme intracellulaire. Dexamthasone : 1-2 mg/kg en IV
Sdation (coma artificiel), permet surtout une ventilation
efficace sur les patients agits, limite les pousses
dHTIC.
Prvient agitation, douleur, crises dpilepsie, limitant ainsi
les pousses dHTIC et les crises neurovgtatives.
Barbituriques (penthotal 30 60 mg/kg): la baisse de
PIC induite est secondaire la baisse de la demande
mtabolique du cerveau. La chute de PA quils provoquent
limite souvent leur utilisation.
Hmatome extradural; HED
Collection sanguine
entre la dure-mre et los
Urgence Neurochirurgicale
Signes cliniques
Cphale
Vomissements
Troubles de la conscience et de la vigilance
Examen
Impact
GCS
Mydriase uni ou bilatral
Hmi parsie ou hmiplgie
TDM: Lentille biconvexe spontanment hyperdense
Fracture
Traitement
chirurgical(craniotomie)
BIBIOGRAPHIE
Manuel du rsident
Franc netter
Grays anatomie
Anatomie et physiologie humaine
Collection hypocrate