ECOGRAFA DE HOMBRO

Dra. Nadia Rojas Valenzuela

Residente II ao Radiologa
Universidad de Valparaso
 OBJETIVOS
Repasar conceptos generales y el valor de la
ecografa en el hombro.
Recordar la anatoma.
Conocer la tcnica de evaluacin ecogrfica.
Interpretar los hallazgos patolgicos.
 ECOGRAFIA
Mtodo de bajo costo.
Alta sensibilidad y especificidad
Estudio dinmico.
Tendones, ligamentos, msculos, bursas y
superficies seas.
Valor de la ecografa en el hombro
Mtodo de eleccin en la evaluacin del
hombro.
Dg: tendinopatas 60% patologa.
40% inestabilidad y TMT.
Conocer la evaluacin ecogrfica de un
tendn facilita el manejo de la patologa.
 Mtodos por imgenes en
tendinopatas
La RM resulta muy S para la evaluacin de las
lesiones musculares y tendinosas pero la
ecografa representa el mtodo de eleccin.
La mayor parte de las lesiones tendinosas
pueden ser resueltas a travs de un adecuado
examen clnico junto a un apropiado estudio
ecogrfico.
En algunas situaciones especficas la RM
puede tener mayor utilidad.
 Nivel de visualizacin de la ecografa

Nivel Fascicular
 Ecografa de hombro
Permite efectuar:
Examen COMPARATIVO.
Evaluacin DINMICA.
Interrogatorio dirigido.
Maniobras semiolgicas bsicas semiologa
ecogrfica
 MANGUITO ROTADOR
SUPRAESPINOSO.
INFRAESPINOSO.
SUBESCAPULAR.
REDONDO MENOR.
 REPASO ANATMICO MEDIANTE RESONANCIA

Corte coronal del hombro por resonancia sobre un plano anterior.

En el lugar superior y externo derecho de la imagen se observa la base de la clavcula y la base de la coracoides, entre ellas encontramos el ligamento coracoclavicular, hacia la regi.
Hacia la region lateral de la imagen se observa el msculo deltoides y se puede ver dos de los tendones que donforman el manguito rotador:
1. El tendn de la porcin larga del biceps a nivel de la corredera bicipital

2. El msculo y tendn del subescapular ( flecha celeste ) que se inserta a nivel del troquin.
En este otro corte coronal a nivel de la lnea media de la lnea media de la articulacin glenohumeral se puede ver hacia arriba la
articulacin actomioclavicular , por debajo de esta se encuentra el tendny msculos del supraespinosos que estn marcados con las
flechas verdes que se van a insertar a nivel del troquiter ( flecha blanca) . Por fuera de este se encuentra el msculo deltoides.
Corte posterior se observa.
1. El msculo y tendn delinfraespinoso (flecha azul) y por debajo de este al redondo menor marcado por la flecha
fucsia.
Corte sagital de resonancia se puede ver en amarillo a los cuatro musculos que forman el manguito rotador, por encima de la espina de la
escpula encontramos al supraespinoso, por debajo de la espina al infraespinoso , por debajo del mismo, al redondo menory hacia anterior
observamos al subescapular.
En esta imagen sagital de RM se puede ver a la unin miotendinosa de los 4 msculos que forman el manguito rotador,
identifiquese la estrecha relacin entre la articulacin acromio-clavicular con el SE y tambin se observa al tendn de
la porcin larga del biceps marcacdo por la flecha roja introduciendose a nivel articular.
En este corte axial de RM podemos ver al tendn de la porcin larga del bceps nivel de la corredera
bicipital ( flecha roja), a la coracoides con flecha amarilla y su intima relacin con el tendn del
subescapular. Hacia posterior se observa el msculo y tendn infraespinoso
TECNICA DE EVALUACION ECOGRAFICA
POSICIONAMIENTO:
Sentado.
Columna dorsal recta.
Brazos a los costados del cuerpo.
En una silla giratoria.
Permite examinar las caras:
Anterior, superior, posterior y lateral del hombro.
Transductor lineal de 5-12 mHz. (alta resolucin)
EVALUACIN DE LA CARA ANTERIOR
 PROTOCOLO DE EXPLORACIN
Si se encuentra alguna lesin sacar dos imgenes morfolgicas
en planos perpendiculares de la lesin y la medida de la
misma.
 POSICIN DEL PACIENTE TIPOS DE CORTE IMGENES A
VISUALIZAR
TENDN LARGO DEL Sentado . Brazo a Axiales y longitudinales.
BICEPS. explorar paralelo al
cuerpo del paciente
formando un > 90 con
el antebrazo.
TENDN Sentado. Brazo a Axiales y longitudinales.
SUBESCAPULAR. explorar paralelo al
cuerpo del paciente y
haciendo una rotacin
externa con el antebrazo.
TENDN Sentado. Palma de la Axiales y longitudinales.
SUPRAESPINOSO. mano apoyad en la zona
lumbar formando brazo y
antebrazo > 90
TENDN Sentado. Brazo a evaluar Axiales y longitudinales.
INFRAESPINOSO por delante con la palma
de la mano en hombro
contrario.
ARTICULACIN Sentado. Coronal.
ACROMIO-CLAVICULAR. Brazo en posicin neutra.
 TENDN DE LA PORCIN LARGA DEL
BICEPS

AXIAL LONGITUDINAL
Donde se va a evaluar dos tendones fundamentales: el subescapular (flecha celeste) y al tendn de la porcin larga del bceps marcado con la flecha roja.
El rea de evaluacin se puede ver en el recuadro en rojo y su correlacin ecogrfica donde se ve con lnea celeste al tendn del subescapular
insertndose al nivel del troqun marcado con la flecha blanca, tambien se ve el tendn de la porcin larga del bceps marcado con la flecha roja a nivel de
la corredera bicipital.
En esta ecografa, en corte axial o transversal se puede ver al tendn de la porcin larga del biceps marcado con la
flecha roja, por encima de este hay dos pequeas flechas amarillas que van a identificar al ligamento transverso como
los principales estabilizadores de este tendn que se localiza a nivel de la corredera bicipital, hacia el margen derecho
se puede observar al tendn del subescapular marcado con la flecha celeste, por encima de esto se encuentra el
msculo deltoides.
 Evaluacin del Biceps- Longitudinal

Al transductor se gira 90 para encontrar un corte longitudinal del tendn del biceps, como se puede ver en la ecografa, el cul est marcado
con las flechas rojas; superficial al mismo se encuentra el deltoides y en su profundidad a la superficie sea del hmero. Un punto
importante a saber es que para evitar la anisotropa que este tendn nos es importante, como se ve en la imagen hacer una presin sobre la
regin caudal del transductor para de esta forma colocarlo paralelo al transductor a dicho tendn.
 TENDON SUBESCAPULAR

AXIAL LONGITUDINAL
Para la valoracin del eje transversal del tendn del subescapular, vamos a posicionarnos desde el eje axial del tendn del biceps como mostramos
anteriormente, desplazamos el transductor en sentido medial y de esta forma observamos el tendn del subescapular, para esto es importante hacer una
rotacin externa del brazo, el cual debe estar con el codo pegado al cuerpo que va a permitir dejar al tendn del subescapular paralelo al transductor
evitando la anisotropa. Podemos ver la evaluacin en posicin neutray en rotacin externa donde vemos al patrn fibrilar caracterstico en bandas que
presenta este tendn.
 Evaluacin del subescapular-
Longitudinal

Transiciones miotendinosas indentadas.

En este corte longitudinal del tendn del subescapular, vemos la transicin indentada caracterstica que presenta donde
vemos al tendn heterogneo por interdigitacin de fibras de colgeno marcadas con la flecha blanca y fibras musculares
marcadas con la flecha amarilla.
Cara superior del hombro
 Cara superior

Maniobra debido a la interposicin del acromion que dificulta la valoracin de la unin miotendinosa, esta maniobra consiste en llevar el
brazo hacia atrs, de esta forma desplegar y tensionar al tendn del supraespinoso. Si es un hombre se le solicita que se agarr ambos
pulgares a nivel de la espalda y en caso de ser mujer se solicita que realice una maniobra similar a la de ponerse el sostn.
 TENDON SUPRAESPINOSO

AXIAL LONGITUDINAL
En la vista coronal del tendn del supraespinoso podemos ver su correlacin con el esquema,
su insercin a nivel del troquiter y superficial al mismo o acercndose al transductor, al
msculo deltoides
Esta imagen nos permite hacer el corte coronal o vista coronal del tendn del SE, al rotar
aproximadamente 90 como se ve en el esquema se puede ver un corte axial del mismo.
Vista sagital donde podemos ver al tendn del supraespinoso hacia la izquierda al tendn de la
porcin larga del bceps, distal al mismo al tendn del subescapular y al humero por debajo.
representacion ecografica y del esquema correspondiente.
Un punto ciego en la valoracin del supraespinoso, es el espacio subacromial. Vemos una resonancia del hombro en corte coronal
donde podemos apreciar al acormion marcado conla flecha amarilla y a la transicin miotendinosa del supraespinoso con el circulo
verde, en la ecografa se puede ver al tendn del supraespinoos y su correlacion con la resonancia marcados con la flecha verde y al
acromion con la flecha amarilla, e cual debido a que no permite el pasaje del ultrasonido va a determinar un cono acustico de sombra
posterior que va a impedir la visualizacion adecuada de la union miotendinosa del supraespinoso.
Con respecto a la bursa sub acromion, sub deltoidea, podemos ver en el esquema,
representado en la foto del paciente tiene un extenso tamao.
En este corte coronal ecografico que pasa a nivel del supraespinoso representado con la
flecha verde vemos por encima del mismo a la bursa subacromiosubdeltoidea
 Bursa subacromial-subdeltoidea.

Debido a su extensin, tambin en un corte axial a nivel del subescapular. Podemos ver
a la bursa en caso de contener liquido.
ARTICULACION ACROMIOCLAVICULAR

CORONAL
 Articulacin acromioclavicular

Un paso a parte para la articulacin acromio-clavicular que es una articulacin sinovial que posee capsula, dos
ligamentos; uno superior y otro inferior y un disco articular en forma de cua. Para su valoracin vamos a palpar la
articulacin y colocamos el transductor por encima de ella pudiendo observar como en esta ecografa a la clavcula en
su extremo distal representado por la flecha amarilla y al acromion marcado con la flecha verde.
 EVALUACIN DE LA CARA POSTERIOR
X

Para la evaluacin de la cara posterior del hombro se solicita al paciente que coloque el brazo en reposo o que se toque
con la mano el hombro contralateral, se palpa la espina del homoplato y se coloca el transductor por debajo de la misma
como podemos apreciar en la lnea naranja y su representacin con el transductor.
TENDON INFRAESPINOSO

AXIAL
INFRAESPINOSO
 ECOGRAFA DE LA PATOLOGA DEL
HOMBRO

A continuacin habiendo un breve repaso anatmico y de las maniobras para una correcta
evaluacin del hombro, vamos a adentrarnos en la patologa del mismo.
 EL DOLOR DEL HOMBRO
60% Manguito rotador. 40% No rotador.
Biceps
Tendinopata tendinosis
Tendinosis Ruptura
Rupturas Inestabilidad
Bursisitis Hill Sachs
Calcificaciones. Articulacion A-C
Cuerpos libres.
PATOLOGA DEL MANGUITO ROTADOR
Ms frecuente a partir de los 45 aos.
El dolor ocasiona diferentes grados de
compromiso funcional.
Dolor en la cara lateral del brazo.
Dolor al acostarse, especialmente sobre ese
hombro que lo despierta por la noche.
Dificultad para abrocharse el sostn
Dificultad para peinarse
Hombro congelado.
 QU ES EL PINZAMIENTO
SUBACROMIAL?
Compresin dolorosa del TSE y de la BSA entre
el hmero y el arco coracoacromial.
TENDINOSIS DEL SE
En este ejemplo en le ecograda superior podemos ver a un tendon del supraespinoso normal con su
patron fibrilar caracteristico y en el esquema de abajo observamos un marcado engrosamiento del
tendn del supraespinoso con alteracin del patrn fibrilar y un aumento significativo del grosor del
mismo.
En esta otra ecografa vemos un rea focal de tendinosis carcterizada por hipo-
ecogenicidad a nivel del supraespinoso derecho, en este corte coronal.
Otro ejemplo de tendinosis con engrosamiento del tendon en forma difusa y cambios de la
ecogenicidad
 ENTESITIS

Un signo de tendinopatia crnica secundario es la entesitis a nivel de la insercin del

supraespinoso donde por fuerzas y tracciones permanentes van a producir una irregularidad
de la superficie articular, este fenmeno se puede ver en cualquier rea de insercin
tendinosa como lo podemos ver marcado en este esquema.
 BURSITIS

Vimos que como consecuencia de las tendinopatias sobredoto por friccin puede aparecer liquido a nivel de la bursa subacromiosubdeltoidea
como en esta RM con supresion grasa en un corte coronal donde podemos apreciar el lquido en blanco, o sea hiper-intenso y el recuadro va a
represntar la visualizacin ecogrfica que tenemos de la regio, donde vemos al tendn del supra-espinoso adyacente a su insercin en el
troquter y por encima o superficial al mismo, liquido a nivel de la bursa subacromio-subdeltoidea marcado con la flecha celeste.
En esta otra ecografa podemos ver una marcada bursitis subacromio-subdeltoidea
delimitadas por las flechas celestes.
RUPTURAS DEL MANGUITO ROTADOR
Parciales:
Cara bursal.
Intrasustancia.
Cara articular.
Espesor completo:
Algunas fibras alcanzan su insercin distal.
Masivas:
Desinsercin completa del tendn.
 SUPRAESPINOSO NORMAL

EJEMPLO de un tendon del supraespinoso normal en un corte axial, representado en rojo, hacia la porcin periferica el tendon de la porcion
larga del biceps represetnado en amarillo.
Un ejemplo de una ruptura intrasustancia.
De una ruptura de la cara articular
De una ruptura de la cara busal.
Ruptura de espesor completo
En estas imgenes ecograficas podemos ver una ruptura parcial que compromete la
superficie articularmarcada con la flecha celeste.
En esta otra imagen vemos una rotura parcial intrasustancia marcada con la flecha celeste
 RUPTURA COMPLETA

En esta otra ecografia del tendn del supraespinoso en un corte coronal vemos vemos una
ruptura completa del mismo con retraccin de su cabo proxima.
Maniobra que permite una mejor visualizacin de las lesiones tendinosas sobre todo de la cara bursal donde
con la mano se comprime la raz del brazo y la vamos a desplazar en sentido ascendente llevando el liquido
hacia la porcin ceflica de la bursa subacromio-subdeltoidea
 RUPTURA MASIVA

Ruptura masiva del tendn del supraespinoso con ascenso de la cabeza humeral y su
correlacin radiolgica, donde vemos marcada con la flecha celeste al acromion a la regin del
troquiter.
 ATROFIA MUSCULAR

Tambin podemos evaluar lo que corresponde a atrofia muscular mediante ecografa,se observa esta correlacin con RM en
un corte coronal en secuencias T1 donde la grasa se ve blanca y las fibras musculares negras y su correlacin ecogrfica
donde vemos reas de baja ecogenicidad que van a representar al reemplazo graso y las fibras musculares interpuestas.
 HERNIACION DE DELTOIDES

En esta imagen ecogrfica se representa otro signo indirecto de la ruptura del tendn del supra-
espinoso que es la herniacin del deltoide, la cual se encuentra marcada con la flecha verde. Por
debajo y en profundidad a la ruptura vemos al hmero.
SIGNOS DE RUPTURA DEL MANGUITO
ROTADOR
Directos:
Falta de continuidad del tendn.

Indirectos:
Lquido en la bursa subacromio-subdeltoidea.
Herniacin del deltoides.
Ascenso de la cabeza humeral.
Aumento en el contenido lquido y distensin de la
vaina del bceps.
Irregularidades del troquiter.
SNDROME DE FRICCIN ANTERIOR O
CORACOHUMERAL
Menos frecuente
El contenido del espacio coracohumeral est
formado por:
Tendn subescapular, tendn del bceps y
ligamento transverso.
Espacio coraco-troqun variable: 5-11 mm
Fundamentales las maniobras dinmicas.
En la imagen ecogrfica de la derecha podemos ver a la corcaoides, a la superficie sea del troqun y el espacio que queda en el mismo
delimitado por la flecha roja donde se encuentra el tendn del subescapular.
En la ecografa de la izquierda podemos ver como hay una marcada reduccin del espacio articular determinando friccin a dicho nivel
 EVALUACIN DE LA CARA POSTERIOR
DEL HOMBRO

En la evaluacin de la cara posterior podemos ver patologas en relacin a macro-inestabilidad

anterior como ser la lesin de Hill Sachs que se caracteriza por ser una contusin osteocondral a nivel
posterosuperior de la cabeza humeral como podemos
 PATOLOGA DEL TENDN DE
BCEPS
Tendinosis.
Bursistis.
Tenosinovitis.
Ruptura.
Subluxacin y luxacin.

Rupturas: parciales o completas.

En relacin a la inestabilidad; subluxacin y luxacin del tendn.
En esta ecografa podemos observar en un corte axial al tendn de la porcin larga del bceps
engrosado, con marcados cambios en su ecogenicidad que corresponde a una grosera
tendinosis. Asociada a liquido adyacente.
 TENOSINOVITIS BICIPITAL

Ac tenemos un ejemplo de tenosinovitis del tendn de la porcin larga del bceps en donde vemos que el liquido puede ser heterogneo o
como en este caso presentar finos tabiques, fjense su comparacin con el lado contralateral normal.
Imagen: al realizar un plano sagital tambin podemos ver al tendn con sus cambios en la ecogenicidad y el abundante lquido rodeandolo, al
colocar Doppler se puede ver el aumento de la vascularizacin perifrica, lo que habla de un proceso agudo asociado.
RUPTURA LONGITUDINAL
SUBLUXACION
LUXACION
CALCIFICACIONES TENDINOSAS
 CONCLUSION
Conocimiento anatmico y de la patologa.
Alcances y limitaciones del mtodo.
Interrogatorio.
Destreza tcnica y maniobras dinmicas.
Comparativa.
Ms del 90% de E y S.