Vasculite

Mirela Covacescu
Clinica II Pediatrie
INSMC Alessandrescu Rusescu
Vasculite = inflamatie la nivelul peretelui vascular

Clasificare:

Afectarea vaselor mari: Afectarea vaselor mici:

Arterita temporala Granulomatoza Wegener
Boala Takayasu Sdr Churg Strauss
Poliangeita microscopica
Purpura Henoch Schonlein
Afectarea vaselor medii: Vasculita crioglobulinemica
Poliarterita nodoasa esentiala
Boala Kawasaki Angeita leucocitoclastica
cutanata
Purpura Henoch-Schonlein
(Purpura anafilactoida)
 Purpura Henoch-Schonlein
= vasculita acuta a vaselor mici mediata IgA, care afecteaza mai ales
copiii;
- cea mai frecventa vasculita imuna intalnita la copil
- caracteristicile clinice includ:
Purpura cutanata (nontrombocitopenica)
Manifestari articulare: artrita, artralgii
Manifestari digestive: dureri abdominale,
sangerare gastrointestinala
Manifestari renale: glomerulonefrita; +/- orhita

Istoric
Willan si Heberden sunt primii care o descriu la inceputul anilor 1800
1830- Schonlein descrie combinatia intre rashul tipic si manifestarile
articulare
1870- Henoch descrie manifestarile gastrointestinale si renale
Prevalenta bolii in SUA: aprox 14-15 cazuri la 100 000

Varsta:
- poate aparea la orice varsta, mai frecvent la copii decat
la adulti
- majoritatea cazurilor la copii intre 2-10 ani (~75%);
- este rara la sugar si copilul mic (sub 2 ani)

Sexul:
Baieti/Fete= 2/1

Etiologie: necunoscuta
Unele studii- infectiile pot fi un trigger potential pt debutul bolii
(streptococ hemolitic, rubeola, vaccinari etc)
Poate urma la 1-3 sapt. dupa o IACRS (>50% cazuri)
uneori streptococica
Alergia sau sensibilitatea la medicamente poate juca un
rol la unii pacienti
+/- Alergene alimentare, intepaturi insecte
 Patogenie
= vasculita prin hipersensibilizare la antigenele mentionate

IgA joaca in mod cert un rol in imunopatogeneza bolii, sugerata de:

cresterea concentratiilor serice ale IgA,
complexele imune circulante cu IgA
depozitele in peretele vascular si membrana mezangiala renala,
precum si in vasele pielii si alte viscere

S-a sugerat si o susceptibilitate genetica, inca neclara

Depozitele de IgA sau de complexe ale IgA si complementului in

organele tinta, determina elaborarea mediatorilor inflamatori
(prostaglandine, IL-1, IL-6, TNF etc) cu rol esential in patogeneza
acestei vasculite
 Patogenie

S-a speculat ca anumite antigene stimuleaza productia de IgA,

care la randul ei determina vasculita

Alergene precum alimente, ser de cal, intepaturi de insecte,

expunerea la frig, si medicamente (ampicilina, eritromicina,
chinidina,etc) pot precipita boala

Cauze infectioase includ bacterii (Streptococ beta hemolitic,

Haemophilus, Mycoplasma, Legionella, Yersinia, Shigella sau
Salmonella) si virusuri (v rubeolic, adenovirus, v Epstein Barr,
parvovirus, varicela)

Vaccinurile precum cele impotriva rujeolei, febra tifoida si

paratifoida, febra galbena au fost de asemenea implicate
 Manifestari clinice:
Debut:
- acut cu aparitia simultana a manifestarilor
- gradat cu aparitie secventiala a diferitelor manifestari
pe o perioada de saptamani.

50% au febra si afectarea starii generale

Manifestari clinice:
Purpura cutanata (nontrombocitopenica)
Manifestari articulare: artrita, artralgii
Manifestari digestive: dureri abdominale,
sangerare gastrointestinala

Manifestari renale: glomerulonefrita; +/- orhita

 Manifestari cutanate:
prezente la toti pacientii
nu se stie daca pot aparea manifestari viscerale in
absenta rashului

Localizare:
- obisnuit la nivelul membrelor inferioare si fese, scrot
- simetrice,
- metamerice, declive,
- caracter ortostatic
- pot afecta si: extremitatile superioare,
trunchiul si fata
 Aspectul leziunilor:

- Incep ca mici pete sau maculopapule eritematoase,

simetrice, la nivelul extremitatilor inferioare, care initial
dispar la vitropresiune

- In 12-24 h, maculele evolueaza in leziuni purpurice (nu

mai dispar la vitropresiune), sunt rosu inchis si au
diametru 0,5-2 cm.
- Aceste leziuni pot fuziona in placi largi care amintesc de
echimoze.
- Pot asocia edem subcutanat.

- Zonele purpurice evolueaza in acelasi mod ca si

echimozele, si dispar dupa 2-3 sapt
 Purpura este adesea palpabila

Leziunile cutanate apar in valuri

Rareori poate aparea un pattern de eritem polimorf si

eritem nodos, rareori pruriginoase.

Se poate asocia :
- Angioedem ce afecteaza scalpul, pleoape, buze,
urechi, fata dorsala a mainilor si picioarelor, spatele,
scrotul si perineul.
- Apare in special la copii mici.
- Rareori, un intreg segment al membrului precum
antebratul, poate fi tranzitor tumefiat si dureros.
 Manifestarile articulare
Artralgiile:
apar la 2/3 din copiii afectati
Articulatiile mari, in particular genunchii, gleznele si coatele, sunt
mai frecvent implicate; mai putin frecvent incheietura mainii si
degetele

Artrita adevarata si efuziunea articulara sunt rare

Artic afectate pot fi tumefiate si dureroase la miscare
cand este prezenta efuziunea releva lichid seros, care nu este
hemoragic.

Simptomatologia articulara:
- poate precede cu 1-2 zile aparitia rash-ului
- obisnuit se rezolva dupa cateva zile fara deformari permanente
(autolimitata si nu lasa sechele)
 Manifestari gastro-intestinale

>50% din copiii afectati

de obicei apar in prima saptamana de la debutul rash-ului, sau mai
tarziu (<1 L)
Sunt determinate de edem si hemoragie submucoasa si
intramurala secundara vasculitei peretelui intestinal

Dureri abdominale: - cea mai obisnuita manifestare;

- pot fi colicative, uneori severe; asociate cu
varsaturi

Sangerare gastro-intestinala:
- pierderi macroscopice sau oculte la peste 50% din pacienti
- poate aparea hematemeza
- rareori: invaginatie (2-3%), obstructie sau infarct cu perforatie
intestinala
 Afectarea renala:
apare in 25-50% din cazuri in timpul fazei acute (uneori precede)
este cea mai importanta cauza de morbiditate si mortalitate la copiii
cu HSP

La <10% e o complicatie serioasa

Spectrul manifestarilor variaza:

- de la: hematurie microscopica si proteinurie usoara
- pana la: glomerulonefrita, sindrom nefrotic,
insuficienta renala

uneori afectarea renala apare mai tarziu (cel mult 1 luna de la debut)
dupa ce alte manifestari au devenit evidente.

Multi copii cu afectare renala se vindeca, desi unii continua sa aiba

sediment urinar anormal, cu sau fara functie renala anormala
 Severitatea nefritei nu este legata de extinderea altor
manifestari ale HSP

Examinarea histologica a rinichiului arata: proliferare

mezangeala care poate fi difuza, focala sau segmentala

Rezolutia manifestarilor renale este obiectivul tratam.

Pacientii care au hematurie si proteinurie persistenta au un

risc de 15% de a dezvolta insuficienta renala

Riscul creste la 50% la pacientii cu sindrom nefritic-

nefrotic
 Alte manifestari:
Afectarea testiculara nu este neobisnuita:
orhita, epididimita si torsiune testiculara

Hepatosplenomegalia si limfadenopatii pot de asemenea sa apara in

timpul fazei acute a bolii.

Manifestari neurologice rare: (vasculita SNC), cefalee, somnolenta,

alterarea statusului mental, convulsii, coma, hemoragii, sindr.Guillain-
-Barre, ataxie, neuropatie centrala sau periferica, afectare oculara

Au mai fost descrise:

pneumonie interstitiala, epistaxis recurent, parotidita, cardita etc.
 Paraclinic
Nu exista investigatii paraclinice strict diagnostice
NT= normale sau crescute (#PTI)
Studiile de coagulare sunt normale

Modificari ce pot fi intalnite:

VSH crescuta
NL crescute si eozinofilia
Anemie normocroma secundara pierderilor
Pierderi macroscopice sau oculte in scaun

Afectarea renala: eritrocite, leucocite, cilindri, si albumina sunt

prezente in urina

Nivelul seric de IgA - crescut in peste 50% din cazuri

CIC cu IgA pot fi prezente
FR si ANA absenti
Complement seric - normal sau crescut (#GNAPS)
 Criteriile pt Dg HSP (AAR 1990)

Criteriul Definitia

Purpura palpabila Purpura hemoragica palpabila fara

trombocitopenie
Varsta sub 20 ani la debut Pacient sub 20 ani la primele simptome

Vasculita intestinala Dureri abdominale difuze dupa mese,

sau ischemie intestinala sau sangerare
intestinala

Granulocite in peretele vasc. Modificari histologice care arata

la biopsie granulocite in peretele arteriolelor sau
venulelor
Cel putin 2 criterii prezente = HSP
Criteriile pt HSP (EULAR/PRINTO/PRES CRITERIA FOR HENOCH-
SCHNLEIN PURPURA. ANKARA, 2008 )

Purpura predominant la niv membrelor inf

(criteriu obligatoriu)
si
cel putin 1 din urmatoarele 4 criterii:

Dureri abdominale
Depozite de IgA
Artrita sau artralgii
Afectare renala
 Diagnostic diferential
Tabloul complet cu rash, artrita si manifestari
gastrointestinale si renale este caracteristic

Confuziile de diagnostic pot rezulta cand o manifestare

predomina sau multiplele afectari nu sunt recunoscute

Rashul: - diateza hemoragica

- septicemie
(clinic+ nr trombocitelor, teste de coagulare, culturi)

Manifestari gastrointestinale predominante:

- urgente intraabdominale
- boala inflamatorie intestinala
 Diagnostic diferential

Manifestari renale predominante:

-glomerulonefrita acuta
La copiii cu boala renala cronica, anamneza
de vasculita H Sch trebuie cautata

Diferentierea de alte boli reumatice este

rareori dificila
 Tratament
Nu exista un tratament specific

Tratament suportiv:
mentinerea starii de hidratare, de nutritie si balantei hidroelectrolitice

Tratament simptomatic (antiinflamator nestreoidian):

pt artrita, rash, edem, febra, si afectarea starii generale
Ibuprofen 30 mg/kg/zi in 3 prize

Cand boala este urmarea unei infectii bacteriene (infectie

streptococica) - tratament etiologic; daca boala reapare- luata in
considerare profilaxia

In cazuri rare in care alergenul specific poate fi dovedit, pacientul

trebuie sa evite antigenul
Corticoterapia:

Prednison, 1-2 mg/kg/zi, este adesea asociat cu ameliorare

Indicatii:
Orhita severa (CT de scurta durata)
Afectare gastrointestinala severa sau hemoragie
Nu este universal acceptata in tratamentul afectarii
renale
Manifestari ale SNC
Desi scade severitatea manifestarilor articulare si
cutanate, nu este indicata pentru aceste
manifestari
Cazuri severe- se indica metilprednisolon iv
 Evolutie
Variabila:
HSP este obisnuit o boala acuta autolimitata, cu
evolutie medie durand numai cateva zile cu afectare
articulara tranzitorie si cateva pete purpurice

La copiii mai sever afectati durata medie este 4-6

saptamani

1/3 dintre pacienti pot avea una sau mai multe

recurente (valuri eruptive)

Boala poate ocazional sa dureze 1 an

 Prognostic

Excelent in absenta afectarii renale semnificative

Decesul poate aparea in timpul fazei acute prin complicatii

gastrointestinale (hemoragie, invaginatie, infarct
intestinal), insuficienta renala acuta sau afectarea SNC

25% dintre copiii cu afectare renala initiala au persistenta

de sediment urinar anormal ani de zile, prognosticul
acestor pacienti ramanand bun

Boala renala cronica poate fi cauza de morbiditate la

cativa pacienti.
 Bibliografie

Textbook of Pediatrics- Nelson, ed 18

Textbook of Pediatric Rheumatology -Cassidy ed 5; 2005
Esentialul in Pediatrie- sub red E.P. Ciofu
Henoch-Schonlein Purpura- Author: Noah S Scheinfeld, MD, JD, FAAD, Coauthor(s):
Elena L Jones, MD, Updated: Sep 28, 2009
 Boala Kawasaki

= Sindromul limfocutaneomucos

descrisa pentru prima data de dr. Tomisaku

Kawasaki in Japonia in 1967
Boala Kawasaki:

- vasculita acuta severa (artere de calibru mediu)

- etiologie necunoscuta

- apare predominant la copiii mici (80% sub 5 ani)

ocazional sunt afectati adolescenti sau adulti

- mai frecvent la baieti

- aproximativ 20% dintre pacientii netratati -

anevrisme coronariene (tromboza coronariana,
stenoza, infarct miocardic, moarte subita)
Etiologie necunoscuta

Predispozitie genetica- ? Afectarea reglarii

activarii celulelor T= factor implicat in
determinarea susceptibilitatii si severitatii bK

Unii agenti infectiosi pot fi implicati in debutul

bolii
 Manifestari clinice:
Febra
- valori ridicate, nu este influentata de
antibiotice

- durata febrei 1-2 saptamani (3-4 saptamani)

- febra cu durata peste 5 zile -criteriu

obligatoriu pentru diagnostic

- febra prelungita- factor de risc pentru boala

arteriala coronariana
Alte manifestari caracteristice ale bolii sunt :

hiperemie conjunctivala bilaterala,

neexsudativa

modificari ale gurii si mucoasei bucale

- hiperemia mucoasei orale si faringiene
- limba zmeurie si uscata
- buze fisurate

rash variabil (maculopapular, eritem multiform

sau scarlatiniform)
 limfadenopatie cervicala nesupurata, obisnuit
unilaterala, cu dimensiuni de >1,5 cm in
diametru

modificari ale extremitatilor

- eritem palmo-plantar cu edeme indurate

- la 1-3 saptamani de la debut- descuamare

periunghiala a degetelor mainilor si
picioarelor
+/- toata suprafata palmelor si plantelor ;
descuamare perineala este obisnuita
Alte manifestari includ:

- tulburari digestive (diaree, dureri abdominale,

hepatita usoara, hidrops al vezicii
biliare)

- artrita- precoce in boala odata cu febra si

alte manifestari acute sau in timpul
saptamanii 2-3 de boala, in general
afectand mainile, genunchii, coatele
sau soldul.
 Manifestari renale
hematurie, proteinurie
uretrita cu piurie sterila
cateva cazuri IRA
histologic-nefropatie tubulointerstitiala

Manifestari neurologice
iritabilitate extrema,
meningita aseptica
letargie tranzitorie
rar- hemiplegie, infarct cerebral, ataxie, convulsii,
encefalopatie focala, pareza faciala
Afectarea cardiaca :

Cea mai importanta manifestare a bolii, in 15-20%

din cazuri
In faza acuta -miocardita (la cel putin 50% din
pacienti)
-pericardita.
Anevrismele arterei coronare apar in general in
timpul saptamanii 2-3 de boala; anevrisme gigante
(>8 mm diametru intern) - risc mare de ruptura,
tromboza sau stenoza si infarct miocardic
Pot aparea: - anevrisme ale arterelor sistemice (rar)

- tulburari de ritm prin afectarea

inflamatorie a nodulului sinusal.
 Paraclinic
Nu exista nici un test specific de diagnostic

Numarul leucocitelor este normal sau crescut (neutrofilie)

Cresterea VSH, proteinei C reactive si a altor reactanti de faza

acuta - in faza acuta a bolii si pot persista 4-6 saptamani

Anemia normocitara este obisnuita.

Numarul trombocitelor - in general normal in prima saptamana de

boala, cresc rapid in saptamana 2-3 a bolii si pot depasi 1 000 000
/mmc.

Anticorpii antinucleari si factorul reumatoid nu sunt detectabili.

 Echocardiografia bidimensionala

pentru monitorizarea dezvoltarii anomaliilor arterei coronare

trebuie efectuata la diagnostic

dupa 2-3 saptamani de boala
la 6-8 saptamani de la debutul bolii
la 1 an (optional daca nu au existat anomalii
coronariene la examin. anterioare)

Pentru pacientii care dezvolta anomalii ale arterei coronare,

sunt indicate studii echocardiografice mai frecvente si o
eventuala angiografie
Factori de risc pentru afectarea coronariana :

- febra inalta peste 2 saptamani

- varsta mica (majoritatea sugari, frecvent sub
3 ani)
- sindrom inflamator marcat
VSH>80mm NL>14000/mmc
- scaderea Hb< 7 g/dl.

Anevrismele- pot evolua spre vindecare (colmatarea

dilatarii anevrismale) dar cu modificari functionale si
risc mare de arterioscleroza.
Boala Kawasaki -trei faze clinice:

Faza acuta - dureaza 1-2 saptamani,

- febra si alte semne ale bolii acute.

Faza subacuta
- ~ 4 saptamani
- incepe cand febra si alte semne acute diminua (iritabilitatea,
anorexia si hiperemia conjunctivala pot persista);
- poate fi asociata cu descuamarea, trombocitoza, dezvoltarea
anevrismelor coronare si risc mare de moarte subita.

Faza de convalescenta
- toate semnele clinice de boala au disparut si continua pana
la normalizarea VSH-ului, la aproximativ 6-8 saptamani de
la debutul bolii.
Criterii de diagnostic pentru boala Kawasaki

Febra ce dureaza de cel putin 5 zile

Prezenta a cel putin 4 din urmatoarele 5

criterii:

1. Hiperemie conjunctivala bilaterala, in general

nepurulenta

2. Modificari ale mucoasei orofaringelui:

- hiperemie faringiana
- buze hiperemice uscate sau fisurate
- limba zmeurie
3. Modificari ale extremitatilor:

- edem si/sau eritem al mainilor sau picioarelor

( faza acuta)
- descuamare periunghiala ( faza subacuta)

4. Rash- la nivelul trunchiului, polimorf, nonvezicular

5. Limfadenopatie cervicala >1,5 cm, obisnuit

unilaterala

Manifestarile sa nu fie explicate de alta boala

cunoscuta
Exista cazuri atipice sau incomplete:
(cel putin 2 dintre manifestari)

- febra + unele din celelalte caracteristici ale bolii

- mai frecvente la sugari
- un risc mai mare de a dezvolta afectare coronariana

Recunoasterea depinde de suspiciunea mare si cunoasterea

manifestarilor clinice tipice ale bolii, pentru a diagnostica si trata
precoce, diminuand riscul complicatiilor cardiace
Tratamentul bolii Kawasaki:

Stadiul acut

Imunoglobuline intravenos (IVIG) in doze mari si aspirina

cat mai precoce posibil dupa diagnostic

Gamaglobulina intravenos
2 g/kg in 10-12 h
sau 1g/kg/zi 2 zile consecutive
sau 400mg/kg/zi timp de 5 zile consecutive

Aspirina 80-100 mg/kg/zi, oral, divizat la 6 h timp de

14 zile
Daca febra persista sau reapare in urmatoarele 2
saptamani:

Se poate repeta o a doua sau a treia doza de IGIV

Metilprednisolone 30 mg/kg zilnic timp de 3 zile sau

prednison oral 2 mg/kg/zi oral cu adaptarea dozei in
functie de ameliorarea clinica/ markeri inflamatori (se
pare ca reduce riscul afectarii coronariene)

(Ciclofosfamida, Ciclosporina, plasmafereza si anticorpi

monoclonali anti TNFalfa au fost utilizate)
Stadiul de convalescenta:
Aspirina - 3-5 mg/kg/zi,oral
- in doza unica
- 6-8 saptamani de la debutul bolii

Tratamentul pe termen lung al celor cu anomalii

coronariene:
Aspirina 3-5 mg/kg/zi in doza unica, oral
+/- dipiridamol 4-6 mg/kg/zi divizat in doua sau
trei doze, oral

Tromboza coronariana acuta

Terapie fibrinolitica prompta cu activator tisular de
plasminogen, streptokinaza, sau urokinaza
 Complicatii si prognostic

Recuperarea este completa si aparent fara

efecte pe termen lung pentru pacientii care nu
dezvolta boala coronariana.

Afectare recurenta apare la numai 1-3 % din

cazuri.

Prognosticul pentru pacientii cu afectare

coronariana depinde de severitatea bolii
coronariene
 Complicatii si prognostic

In Japonia rata deceselor este acum sub 0,1%.

50 % din anevrismele arteriale coronariene se

rezolva "echocardiografic" in 1-2 ani de la boala.
Totusi, ultrasonografia intravasculara a
demonstrat ca rezolvarea anevrismelor este
asociata cu ingrosarea marcata a intimei si
anomalii functionale ale vaselor.

Anevrismele gigante - putin probabil sa se rezolve

si conduc frecvent la tromboza sau stenoza.
 Anne H. Rowley, Standford T. Shulman- Kawasaki desease in Nelson Textbook
of Pediatrics-16-th.edition, 2000, pg 726-728
Eugen Pascal Ciofu, Carmen Ciofu-Boala Kawasaki-pg265-269-in Esentialul in
pediatrie-1999
Textbook of Pediatric Rheumatology -Cassidy ed 5; 2005