Evaluarea si

managementul
tusei cronice
Clasificarea tusei
Tuse acuta < 3 saptamani
Anamneza,ex.clinic si paraclinic
Infectii de tract respirator inferior si
superior
Embolie pulmonara,insuficienta cardiaca
Exacerbare boli preexistente:astm
bronsic,bronsiectazii
Ocupational(iritanti profesionali) si
mediu(alergeni,fum de tigara)
 Tuse subacuta 3 8 saptamani
Anamneza,ex.clinic si paraclinic
Postinfectioasa
:pneumonie,pertusis,bronsita
Exacerbare boli preexistente
Noninfectioasa- aceleasi cauze ca si pt
tusea cronica
 Tuse cronica > 8 saptamani
Anamneza,ex.clinic si paraclinic
cauza ce sugereaza tusea - investigatii si
tratament corespunzator
Tabagism
Astm bronsic,bronsita eozinofilica
nonastmatica,boala de reflux
gastroesofagian,sindromul de cai respiratorii
superioare(rinosinuzita),apnee de somn
obstructiva,sforaitul cronic,IECA
 Cauze rare:
amiloidoza,bronholitiaza,arterita cu celule
gigantice,histiocitoza cu celule
Langerhan,limfangioliomiomatoza,sdr.Tou
rette,granulomatoza
Wegener,traheomalacie,boli de colagen
Idiopatica
Boala de reflux
gastroesofagian(BRGE)
Evaluarea BRGE este una din componentele cheie
ale diagnosticului.Ghidurile recomanda initial
utilizarea terapiei si apoi utilizarea metodelor invazive
de diagnostic a BRGE.Inhibitorii de pompa de
protoni(IPP) sunt cei mai utilizati in terapia
medicamentoasa;daca aceasta terapie esueaza se
folocesc metode chirurgicale antireflux.Diagnosticul
tusei datorate BRGE puse pe baza simptomelor este
problematic deoarece simptomele variaza si nu sunt
intotdeauna prezente.Deasemeni BRGE poate
coexista cu tusea datorata altor afectiuni
Endoscopia este limitata deoarece nu poate
detecta relatia temporala dintre tuse si
episoade de RGE.Deasemeni esofagita
evidentiata prin EDS este rara la persoanele cu
tuse cronica.
Phmetria a fost una dintre metodele cele mai
studiate .Limita semnificativa a phmetriei este
valoarea predictiva scazuta in determinarea
raspunsului la terapie.Un studiu realizat de
Patterson a aratat ca doar 28% din pacientii cu
tuse cronica si test pozitiv la phmetrie au avut
raspuns favorabil la IPP pe termen lung.
RGEnonacid(dismotilitate esofagiana), pus in evidenta prin test de
impedanta esogagiana ,este deasemeni prezent la persoanele cu
tuse cronica.Tratamentul acestei forme de BRGE se face prin
dieta,prokinetice,chirurgie antireflux.Impedanta esofagiana nu este
folosita in practica deoarece este mai scumpa decat phmetria si nu s-
a stabilit daca ea poate prezice raspunsul la terapie
Fundoplicatura Nissen,interventia chirurgicala pt pacientii care nu
raspund la IPP,este putin utilizata datorita efectelor
secundare:disfagie,flatulenta,imposibilitatea eructatiei si a rezultatelor
slabe asupra tusei
Refluxul laringofaringial este considerat de ORL cauza pt tuse
cronica.Pacientii prezinta adesea disfonie ,efort de curatare a
gatuluiNu este pe deplin recunoscut ca si cauza de catre pneumologi
deoarece este consIderat a fi tot o forma de RGE,tratamentul fiind IPP.
Rinosinuzita (UACS)
Tusea este asociata cu simptome de cai respiratorii
superioare,cele mai frecvente cauze fiind
alergice,vasomotorii,infectioase.Evaluarea UACS este este
limitata datorita lipsei testelor diagnostice.Endoscopia nasala
poate confirma prezenta inflamatiei,CT al sinusurilor are o
slaba valoare predictiva pozitiva in stabilirea
diagnosticului.Deaceea de multe ori diagnosticul se stabileste
prin proba terapeutica.S-a constatat ca in populatia generala
nu toti pacientii cu rinosinuzita(postnasal drip) prezinta tuse la
fel ca si pacientii tratati cu IECA.
Tratamentul utilizat:corticosteroizi nazali si/sau
antihistaminice.Dexbromfeniramin ,un antihistaminic de I
generatie ce este disponibil in SUA dar nu si in unele zone din
Europa,este eficient asupra tusei nu prin efectul asupra
rinosinuzitei ci prin efectul sau asupra centrului reflex al tusei.
Astmul bronsic(AB) manifestat
prin tuse
Un test diagnostic pt AB tusiv trebuie sa aiba specificitate si
sensibilitate mare,raspuns predictiv la terapie si sa fie utilizat in
siguranta.
Oxidul nitric masurat in aerul expirat are sensibilitate si
specificitate mare,usor de folosit,portabil,cost
scazut,capacitatea de a ghida necesarul de corticosteroizi
utilizat in terapie.
Numararea eosinofilelor din sputa indusa
Spirometrie + bronhodilatator inhalator
Pt diagnosticul astmului bronsic manifestat prin tuse se
faloseste corticoterapia(CTP).Neajunsul acestei metode este
ca pacientii cu AB tusiv pot sa nu raspunda la CTP datorita
utilizarii unei doze inadecvate,complianta scazuta la
tratament,inhalare necorespunzatoare,necesitatea utilizarii
CTP orale,tusea provocata de inhalare
Bronsita eozinofilica/tusea
atopica
Bronsita eozinofilica(BE) este o cauza
relativ frecventa de tuse cronica,pana la
15% din cauze.Poate coexista cu alte
afectiuni ale cailor aeriene cum ar
fi:BPOC,bronsiectazii,boli profesionale.Este
caracterizata prin inflamatia eozinofilica a
cailor aeriene si in contrast cu AB nu
exista hiperreactivitate a cailor
bronsice.Corticosteroizii inhalatori sunt
agenti de prima linie.
BE este diagnosticata demonstrand
inflamatia eozinofilica a cailor aeriene prin
numararea eozinofilelor din sputa indusa sau
masurarea oxidului nitric din aerul expirat si
excluderea hiperreactivitatii bronsice.
Terapia pe termen lung a BE este necesara
datorita persistentei simptomelor si a riscului
deprogresie catre astm cu dezvoltarea
obstructiei fixe.
 Tuseaatopica este raportata aproape in
exclusivitate in Japonia.Cauza este
necunoscuta dar se pare ca este in
legatura cu factorii de mediu.Este
caracterizata prin fenotip atopic si/sau
eozinofilie in sputa,absenta
hiperreactivitatii bronsice si test negativ la
terapia bronhodilatatoare.
Tusea cronica
inexplicabila(TCI)
Este un termen folosit pt tusea cronica la pacientii
care dupa ce au fost investigati si tratati ,aceasta nu
s-a remis.Sinonime:idiopatica,sdr de hipersensibilitate
pt tuse.TCI are o prevalentade pana la 42% din
cazuri.Majoritatea pacientilor sunt femei,de varsta
medie,la menopauza,anxioase si cu simptome de
depresie.
Un studiu a raportat prevalenta crescuta a TCI la
pacientii cu boli autoimune in special tiroidita
autoimuna,de 8 ori mai mare fata de subiectii
control.
Optiunile terapeutice pt pacientii cu TCI sunt
limitate.Se utilizeaza morfina ca supresor central dar
este asociata cu dependenta si sedare.Deasemeni
terapie utilizata pt durerea neuropata
,gabapentin,amitriptilina,se utilizeaza pt actiunea pe
nervii periferici.Alte molecule ca agonisti
canabinoizi,p-38MAP se cerceteaza pt efectul lor de
down-regulation.
Terapia nonfarmacologica:psihoterapie,metode de
supresie a tusei,evitarea triggerilor(unde este posibil)
TCI ar trebuie considerata un dezechilibru mai mult
decat un simptom.
Evaluarea severitatii tusei
Se folosesc:
Scara analog vizuala(SAV) pt
imperiozitatea tusei
SAV intensitatea tusei
Chestionar al calitatii vietii
Monitorizarea frecventei tusei
Bibliografie
American Journal of Respiratory and
Critical Care vol.183. pp 708-715,2011-
Surinder S.Birring