Sunteți pe pagina 1din 103

Limfoamele maligne la copil

Conf. Dr. Anca Colita


ALL CLL Lymphomas MM
nave

B-lymphocytes

Plasma
Lymphoid cells
progenitor T-lymphocytes

AML Myeloproliferative disorders


Hematopoietic Myeloid Neutrophils
stem cell progenitor

Eosinophils

Basophils

Monocytes

Platelets

Red cells
B-cell development
memory
B-cell
stem CLL germinal
cell mature center
naive B-cell
B-cell
lymphoid
progenitor

progenitor-B
MM
ALL
pre-B DLBCL,
immature FL, HL
B-cell plasma cell
Limfoame maligne
Boli maligne clonale derivate din celule
limfoide precursoare sau mature B sau T

2 categorii majore :
1. Hodgkins lymphoma
2. Non - Hodgkins lymphoma
Boala Hodgkin
DEFINITIE
Neoplazie a tesutului limfoid
Caracteristica histologica a bolii: prezenta
celulelor tipice CELULE REED
STERNBERG situate intr-un mediu de
celule inflamatorii
Studii moleculare 98% cazuri celulele
tumorale = celule B clonale cu originea in
centrul germinal al ganglionului limfatic
B. Hodgkin = LIMFOM CU CELULE B
derivate din centrul germinal
Hodgkins Disease

Afectiune clinic si histologic bine definita


Predominant, celula de origine = celula B
Evolutie variabila, prognostic mult
ameliorat in conditiile tratamentului
modern
Istoric
1832 Sir Thomas Hodgkin descrie
evolutia clinica si aspectul necroptic adeno-
si splenomegalie la 7 pacienti
1898 Carl Sternberg si 1902 Dorothy
Reed descrierea caracteristicilor
histopatologice ale celulelor tumorale din BH
1944 Jakson si Parker prima clasificare
1994 clasificarea REAL (Revised European
American Lymphoma Classification)
criterii morfologice, fenotipice, genotipice,
clinice
HD

5% cancerele copilului
M: F 2:1 la copil,
Adult M:F=1
Forma cu celulariate mixta este cea mai
frecventa la copii
Uneori aglomerari familiale
Mai frecventa la pacienti cu sdr de
imunodeficienta (Ataxia-Telangiectasia,
HIV)
Date de epidemiologie
Incidenta
Boala rara 2-3/100.000 loc. in Europa,
SUA
Repartitie bimodala a incidentei pe grupe
de varsta:

14- 29 ani > 60 ani


Etiologie

? Infectie EBV

? Factori de mediu
HD/ EPSTEIN-BARR VIRUS
Studii epidemiologice si serologice au
demonstrat implicarea EBV in patogeneza HD
Multi pacienti au titru crescut de atc anti EBV
Genomul EBV este integrat in cel Reed-
Sternberg
HD EBV-positive genome mai frecvent
observat la copii < 10 ani
Incidenta EBV-associated HD variaza cu rasa:
93% Asiatici, 86% Hispanici, 46% caucazieni,
17% African-American)
Histopatologie
Infiltrat heterogen ce cuprinde celule tipice
tumorale gigante, multinucleate (< 2%
din masa tumorala) situate pe un fond
inflamator format din:
- limfocite

- histiocite
- eozinofile
- monocite
- stroma
Celulele tumorale
Celula RS celule gigante, cu diam. de
20-60 , multinucleate cu cel putin 2
nuclei , care prezinta mai multi nucleoli
care acopera > 50% din aria nucleara, iar
la periferie citoplasma bogata
Celula H (Hodgkin) celula
mononucleata cu caracteristici morfologice
asemanatoare celulei RS
REED-STERNBERG ( RS) Cell
CD 30+
Clasificare histopatologica

Antigen Lymphocytic Nodular Mixed Lymphocytic


predominance sclerosis cellularity depletion
LCA (CD45)
+ - - -
Ki-1 (CD30)
-(+) + + +
LeuM1(CD15)
- + + +
L26 (CD20)
+ -(+) -(+) -(+)
Clasificarea histopatologica REAL
Limfom Hodgkin nodular predominant

PROGNOSTIC
limfocitar
Limfom Hodgkin clasic
Bogat limfocitar
Scleroza nodulara
Celularitate mixta
Depletie limfocitara
Patogenie
Celulele tumorale derivate din limfocite
B ale centrului germinal analiza
moleculara: rearanjarea genelor pentru
lanturile grele de Ig
Celulele tumorale nu exprima sIg (la
celulele normale aceasta incapaciate este
urmata de apoptoza) in cazul celulelor
tumorale perturbare a mecanismelor
apoptozei
Patogenie rezistenta la apoptoza
Infectia latenta cu EBV expresia de proteine
codificate de genomul viral(LMP1, LMP2) activarea
constitutiva a NF-kB factor de transcriptie care
controleaza expresia unor gene ce codeaza proteine
proinflamatorii si factori antiapoptotici (Bcl2)
Inducerea infiltratului inflamator specific secretia de
chemochine si citokine care recruteaza limfocite Th2
(T reglatoare) si care inhiba celulele Th1
(Tcitotoxice) si NK mediu inflamator care
protejeaza celulele RS de raspunsurile imune
citotoxice si asigura interactiuni celulare si
moleculare (citokine ) care asigura cresterea si
supravietuirea celuleor RS
Scaderea expresiei moleculelor de
histocompatibilitate HLA I scaparea de actiunea
celulelor T citotoxice si NK
HD/ manifestari clinice
SEMNE & SIMPTOME %

ADENOPATII 90
MASA MEDIASTINALA 60
SEMNE B 30
FEBRA, SCADERE IN GREUTATE,
TRANSPIRATII NOCTURNE
HEPATOSPLENOMEGALIE 25

Ggl cervicali si supraclaviculari in 75%


Afectare MO 5%
Tablou clinic
Debut adenopatii elastice, nedureroase,
fara modificarea tegumentelor supraiacente
cel mai frecvent laterocervicale,
supraclaviculare
SN- debut supradiafragmatic
CM debut subdiafrgmatic +/- afectare organica
In general debut extranodal rar; afectarea MO apare
de obicei in evolutie, in stadii avansate
Lanturile ggl: mezenteric, hipogastric, popliteal rar
afectate
Inelul Waldeyer rar afectat (LNH !)
Afectarea strict subdiafragmatica rara cu exceptia
LH-PL
Tablou clinic
Splenomegalia ~ 20% cazuri
De obicei asociata cu adenopatii abdominale
Hepatomegalia 5%
Masele tumorale mari (bulky, > 10 cm) pot
determina sdr. compresive:
mediastinale sau hilare - dispnee sau sindrom
mediastinal, compresie VCS;
hilare hepatice colestaza,
abdominale sdr subocluzive;
retroperitoneale anurie, IR postrenala
Extensie directa la nivel pummonar, pericardic
(pericardita), pleural (pleurezie), costal (lize), etc
Tablou clinic
In general, in stadiile initiale - extensie
prin contiguitate la lanturile ggl
invecinate

Diseminarea hematogena in general in


stadii avansate, evolutive poate afecta
MO, organe parenchimatoase (ficat,
plaman); trebuie diferentiata de extensia
prin contiguitate de la o masa tumorala de
vecinatate
Tablou clinic
Simptome generale ~30% din cazuri la
debut
Simptome B: 1) Greut. > 10% in ultimele 6
luni, 2) febra neexplicata, 3) transpiratii
profuze nocturne
Altele: prurit generalizat; durere ganglionara
dupa ingestia de alcool; astenie; paloare icter
Febra ciclica (Pel-Ebstein fever)

Suceptibilitate la infectii (defect


imunitate celulara): TBC, fungi, virale
(HZV), protozoare (P. carinii)
Lymphangiography
HD evaluare diagnostica
HG: - anemie normocroma, normocitara (ACS, AHAI
std avansate)
- leucocitoza moderata, limfopenie, eozinofilie
- trombocitoza reactiva
Sdr. Inflamator : VSH, Fbg, PCR
Ex MO: modif reactive; det LH std IV
Hiperuricemie
LDH, F alcalina serica
BR, TGO, TGP
Diagnostic
= HISTOPATOLOGIC
Biopsie ganglionara excizionala
Ganglioni periferici (laterocervicali > inghinali)
Ganglioni profunzi (mediastinoscopie,
laparotomie)

Biopsie osoasa
Biopsii dirijate imagistic din organe
afectate primar (ficat, plaman)
Stadializare - metode
Anamneza simptome B
Ex clinic adenopatii(localizare, nr, dimensiuni)-
se considera si locul biopsiei ggl, splenomegalie,
hepatomegalie, alte det.
Biopsie chirurgicala confirmare diagnostic
Biopsie osoasa
Rg toracica (F+P)
Eco abdomen, (imagini hipoecogene hepatice, splenice)
pelvis, cord
CT toraco-abdomino-pelvina (nativa + subst.
contrast)
Ggl > 1cm
RMN,
PET,
Scintigrafie osoasa
>10 cm

Bulky disease
Stadialzarea Ann Arbor - modificata la
Cotswolds
Tratament
In lipsa tratamentului 90% mortalitate in decurs
de 2-3 ani
Terapii actuale curabilitate 80%
STRATEGIE TERAPEUTICA
- obiectiv: de a oferi fiecarui pacient cea mai
mare sansa de vindecare in conditiile unui risc
cat mai scazut de morbiditate cauzata de
tratament
- in functie de factori prognostici legati de
boala si legati de pacient
Tratament

RT
Chemo
BMT / SCT
Antibody treatment: Rituximab target CD-20
Suportiv
Evaluarea raspunsului
Examen clinic
Repetarea investigatiilor cu rezultate
anormale la evaluarea initiala
Obligatoriu reevalaure imagistica (CT,
PET, MRI)
Criterii de raspuns
RC rezolutia completa a tuturor modificarilor
clinice, biologice si radiologice
Limfoame maligne
non-Hodgkin la copil
Clasificarea REAL / WHO ( OMS)
Revised European American Lymphoma
Classification

Limfoame cu celule B : Limfoame cu celule T :


Limfoame cu celule B precursoare Limfoame cu celule T precursoare
Leucemie / limfom limfoblastic Leucemii / limfoame limfoblastice
cu celule B cu celule T
Limfoame cu celule B periferice Limfoame cu celule T periferice
LLC, LLP, limfom cu limfocite LLC, LLP
mici LGL (leucemia cu limfocite
Imunocitom / limfom granulare mari)
limfoplasmocitic, Boala Micosis fungoides / sindrom
Waldenstrom Sezary
Limfom de centru folicular Limfoame cu celule T periferice,
Limfom de zona marginala nespecific
Leucemia cu celule paroase Limfom angioimunoblastic
Limfom cu celule de manta Limfom angiocentric
Plasmocitom / mielom Limfom de tip intestinal
Limfom difuz cu celule mari Limfom / leucemie cu celule T ale
Limfom Burkitt adultului ( HTLV +)
Limfom cu celule mari anaplazic
STADIALIZAREA ANN ARBOR A LMNH

STADII ARIA INTERESATA


I O singura grupa ganglionara
IE Un singur organ extralimfatic sau o singura regiune extralimfatica
II Doua sau mai multe grupe ganglionare de aceeasi parte a diafragmului
IIE Un organ extralimfatic sau o regiune extralimfatica (localizata) in plus pe
langa criteriile pentru st.II
III Grupe ganglionare de ambele parti ale diafragmului
IIIE Un organ extralimfatic sau o regiune extralimfatica (localizata) in plus pe
langa criteriile pentru st.III
IIIS Splina pe langa criteriile pentru st.III
IIISE Splina si un organ extralimfatic sau regiune extralimfatica (localizata) in
plus pe langa st.II
IV Afectare difuza sau diseminata a unuia sau a mai multor organe
extralimfatice cu sau fara afectare ganglionara asociata.
Organul afectat trebuie notat cu litere : P plaman
F ficat
M maduva osoasa

Toate stadiile se impart in A si B


A - fara simptome; B - semne generale prezente: febra nejustificata > 38; pierdere in
greutate cu > 10% din greutatea normala in 6 luni; transpiratii profuze.
n cazul limfoamelor descrise la pacienii pediatrici exist
o serie de particulariti comparativ cu adulii
o Copil o Adult
o evoluia clinic Agresiv 2/3 din cazuri - indolent
o aspect histopatologic Difuz Folicular / difuz
o celula de origine Predomin precursorii imaturi
o imunofenotip Proporie aproximativ egal de 90% celul B i 10% celul T
celule B i T

Din punct de vedere al entitilor clinico-biologice, la


copii predomin limfoamele cu evoluie agresiv, cu
pattern de proliferare difuz.
Principalele subtipuri de LMNH descrise la copil sunt :
limfoamele limfoblastice (LLbl) cu celule precursoare B i T,
limfomul/leucemia tip Burkitt (LB),
limfomul anaplazic cu celule mari (LACM)
limfomul difuz cu celule B mari (LDCBM) a crui inciden
crete odat cu vrsta.
LMNH la copil
Limfoame de inalta malignitate
LMNH Burkitt
LMNH limfoblastic
Limfom difuz cu celula mare B
Limfom cu celule mari anaplazic
Protocol minim de investigatii pentru stabilirea
diagnosticului de LMNH si pentru stadializare

investigatii de rutina: hemograma, VSH,


probe de coagulare, probe inflamatorii,
biochimie, LDH, ionograma, etc
obtinerea unui fragment tumoral pentru
examen histopatologic (morfologie +
imunohistochimie)
examen citogenetic
investigatii pentru stadializare: Rg
(torace/SAF), ECHO (abdomen + testicol) ,
CT (torace, craniu, abdomen, pelvis) ,
biopsie MO, LCR
LIMFOMUL BURKITT (L.B.)
SINONIME: Rappaport: Limfom nediferentiat tip Burkitt
Kiel: Limfom Burkitt
Lukes - Collins: CF mic neclivat
Working Formulation: Limfom cu celule mici
neclivate, tip Burkitt
REAL/WHO: Limfomul Burkitt/Leucemia cu celule Burkitt

LAL - L3: echivalentul limfomului Burkitt in faza leucemica.

VARIANTE MORFOLOGICE:
BURKITT - LIKE
Cu diferentiere plamsmocitoida asociat cu sindromul de
imunodeficienta
SUBTIPURI CLINICE DE L.B. :
ENDEMIC (L.B.e)
SPORADIC (L.B.s.)
Asociat cu sindromul de imunodeficienta
- High grade aggressive lymphoma
- Una din tumorile umane cu cea mai rapida crestere cu timp potential de
dublare: 24 - 48 ore.
L.B.e - descris ca sarcomul cu celule rotunde de maxilar in Africa
ecuatoriala (malarie)
- afecteaza copiii (incidenta maxima 7 ani)
- B / F : 2/1
- 95% asociat cu VEB; cazuri asociate cu HIV
- predilectie pentru oasele fetei, orbita;
alte localizari: rinichi, ficat, mezenter, retroperitoneu, ovar,
testicol, glande endocrine
- tumori faciale 39%;
- tumori abdominale: 38%;
- tumori faciale + abdominale: 20%
- M.O. : 8%
- Rar: gg.
L.B.s. - 2% din LMNH in SUA si Europa de Vest;
- asociere cu infectia cu VEB (20 - 60%)
- copii si adulti tineri
- B / F : 2,5 / 1
- 30 - 50% din limfoamele la copii
- mase tumorale abdominale (70 - 90%), regiunea ileocecala,
inel Waldeyer
- determinare M.O.: 15 - 20%
- adenopatii periferice: 20%
- localizare SNC : 23%

L.B. asociat cu SIDA


- 24 - 40% din toate LMNH
- adulti tineri
- invadare ganglionara si extraganglionara
(creier, M.O., ficat, tract gastro-intestinal)
- asociere cu VEB (30% cazuri)
Limfom Burkitt
Morfologic : celule de talie
medie, cu citoplasma
bazofila, vacuolara; aspect
de cer instelat, rata mitotica
inalta
Imunologic : IgMs, CD10,
CD19, CD20, CD22, CD79a,
Ki-67 > 85% !
Genetic : t(8;14), cu
rearanjamente ale genei c-
myc
Clinic : copii >> adulti;
agresiv, dar curabil la copil
CITOGENETIC 8: C - MYC
t(8;14)(q24,q32) - 80% 14 : H
t(2;8)(p11-p13, q24) - 15% 2:K
t(8;22)(q24,q11) - 5% 22 :
STADIALIZARE A LIMFOMULUI BURKITT
St. Jude/Murphy sistem staging

STADIUL A: O singura localizare extraabdominala

STADIUL B: Multiple localizari extraabdominale

Stadiul C: Tumora intraabdominala

Stadiul D : Tumora intraabdominala cu multiple


localizari extrtaabdominale

Stadiul AR: Stadiul C de boala cu > 90% din tumora


indepartata chirurgical
Limfom Burkitt seciune din ganglion
Tratament
Scheme cu durata scurta 6 luni
Chimioterapie agresiva, combinatie
complexa de medicamnete
Ex: LMB, NHL-BFM
Rata de curabilitate mare chiar in stadii
avansate
Risc de recadere scade foarte mult la 1 an
de la incheierea chimioterapiei
LIMFOMUL / LEUCEMIA LIMFOBLASTICA CU PRECURSORI AI
LIMFOCITULUI T (LLB T)

SINONIME: Rappaport: limfoblastic slab diferentiat difuz


Kiel : limfoblastic T
Luckes-Collins: limfocitic T convolut
W.F.: limfoblastic convolut sau neconvolut

DEFINITIE: Limfomul malign de tip limfoblastic


Neoplasm compus din celule limfoide cu aspect morfologic de
limfocit imatur al cortexului timic (timocit).
Sediul primar de prezentare Timus (sau alt sediu decat
sangele sau M.O.)

INCIDENTA: - copii mari, adolescenti mediana: 17 ani


- B / F: 2/1
- 4% LM la adult (studiul WF)
- 30% din LMNH de la copil
~ 50% masa mediastinala mare
insuficienta respiratorie acuta DATE CLINICE
compresiune trahee
s.compresiune v.cava sup

Mediastin + pleurezie +
pericardita
(tamponada pericardica)
50% semne generale: febra,
greutate
alte determinari:
- adenopatii supradiafragmatice
- inel Waldeyer
- san
- piele
- os
- SNC
- gonade
- ficat, splina
- M.O. + frecvent stadiul IV
- eozinofilie - sange
- M.O.
LLB-T si LAL-T: 2 boli ?

Dg.LLB-T
MASA TUMORALA MEDIASTINALA
M.O.: < 25% Lbl.

< 10% blasti in sange


absenta pancitopeniei

Dg. LAL-T
M.O. > 25% Lbl. T

EVOLUTIE
LLB-T limfom de mare malignitate
(W.F., Kiel) evolutie rapida fatala

Diseminare rapida M.O.


SNC
Gonade
Incidenta leucemiei: 82%

Determinari de boala la autopsie


in SNC: 50% si gonade (30%)
LMNH limfoblastic cu celule T
Morfologic : limfoblasti,
identici citologic cu
limfoblastii B
Imunologic : TdT, CD7,
CD4/8
Genetic :
rearanjamentele
SCL/TAL-1 ~ 25%
Clinic : frecvent implica
mediastinul; adolescenti
si adulti tineri; inalt
agresiv dar potential
curabil
GENETICA : - Rearanjarea genelor TCR
Celula neoplazica exprima TCR/ sau /
Rearanjarea IgH
- Anomalii cromozomiale: > 30% translocatii care
afecteaza locii genelor TCR
14q11 (TCR - )
7q35 (TCR )
7q15 (TCR )

Translocatia t(1:14)(p32:q11) juxtapune gena TAL1 (cr.1 p32) si


gena TCR / (cr.14q11) formarea produsului proteina TAL1
care formeaza complexe cu o proteina E2A. Are loc activare anormala a
unor gene tinta si transformare maligna.
Limfom limfoblastic T
Aspect CT de tumor mediastinal
LIMFOMUL LIMFOBLASTIC / LEUCEMIE CU PRECURSORI AI LIMFOCITULUI B

SINONIME: Rappaport: limfoblastic, limfocitic slab diferentiat difuz


Kiel: limfoblastic - tip B
Lukes - Collins: celule nediferentiate
W.F.: limfoblastic
REAL: leucemia / limfomul limfoblastic cu
precursori ai limfocitului B
DEFINITIE: Neoplasm compus din celule limfoide cu aspect morfologic de
limfocit imatur

DISTINCTIE LAL:
1. Absenta invadarii sangelui periferic la prezentare
2. Absenta sau afectarea parcelara a M.O. (< 25% celule blastice)
3. Tablou clinic dominat de tumori extramedulare.

INCIDENTA: 15 - 20% din LLB


Copii > adulti
DATE CLINICE: Tumori solide:
piele (tumori scalp si fata)
os
SNC
gg
Nu se prezinta cu masa mediastinala
Limfom limfoblastic B

De obicei, se prezinta ca
leucemii
Morfologic : limfoblaste
Imunologic : TdT, CD10,
CD19, CD79a
Genetic : -
Clinic : copii > adulti;
pattern agresiv, dar
curabil frecvent
LIMFOMUL DIFUZ CU CELULA MARE - B (L.D.C.M.- B)

SINONIME: Rappaport : difuz histiocitic, difuz mixt limfocitic-histiocitic


Kiel: centroblastic, imunoblastic B, anaplazic (cu celule B)
Lukes-Collins: cu celule clivate si neclivate; imunoblastic B
W.F.: difuz, cu celule mari clivate, neclivate sau imunoblastic;
uneori difuz mixt cu celule mici si mari

DEFINITIE: LDCM-B este un neoplasm agresiv, cu crestere rapida compus din celule
limfoide cu nuclei egali sau mai mari decat ai histiocitului reactiv
- grupare heterogena de tumori care au ca element comun prezenta unor
celule mari cu imunofenotip B
- Clasificarea WHO:
Variante morfologice:
Centroblastic
Imunoblastic
Bogat in celule T / histiocite
Anaplazic cu celula mare B
Anaplazic kinazo pozitiv
Plasmoblastic
Subtipuri clinice
LIMFOMUL MEDIASTINAL (TIMIC) CU CELULA MARE B
LIMFOMUL PRIMAR AL SEROASELOR -
LIMFOMUL INTRAVASCULAR CU CELULA MARE B

Noile tehnici de microaray cu cDNA separa 2 subtipuri (germinal center B like


si activated B like) cu diferente semnificative in curbele de supravietuire
ASPECTE CLINICE
rar la copii
B/F: 1,2 / 1

50% determinari ganglionare


50% determinari extraganglionare:
splina, timus, stomac, intestin subtire si gros, piele, tiroida, testicol,
parti moi, creier
debuteaza ca mase tumorale voluminoase intens simptomatice, localizate
initial dar cu expansiune locala rapida
diseminare timpurie

Semne constitutionale prezente (st.III - IV)


50% diagnosticate in st.I si II
afectare M.O.: 16%
descarcare in sange: rar (terminal)
limfoame agresive, potential curabile prin cure agresive de CT
VARIANTE MODIFICARI
MORFOLOGICE GENETICE

LDCMB
HETEROGENICITATE

SUBTIPURI
IMUNOFENOTIPARE
CLINICE

GENE EXPRESSION MICROARRAY


PROFILES
3 SUBGRUPE DE LDCMB :
GCB, ABC, NECLASIFICABIL
Subgrupe prognostice in DLBCL
de novo
Analiza microarray DNA poate predicta
supravietuirea
High
1.0

Level of gene
expression

Probability
Low
Germinal-center
0.5 B celllike
Germinal-center Type Activated Type 3
B-celllike 3 B-celllike
Activated
B celllike
Genes

0.0
0 2 4 6 8 10
Overall survival (years)

Rosenwald A, et al. New Engl J Med 2002; 346:19371947.


LMNH anaplazic
Entitate descrisa in 1985: Proliferare de
celule mari pleomorfe, cu nucleoli
proeminenti, unic sau multipli
Determinare preferentala ggl, piele, os,
tesuturi moi
Imunofenotipic exprima EMA (atg de
membrana epitelial) si CD30 (ki-1), cel mai
frecvent sunt celule T activate
Cytogenetic: t(2;5) proteina NPM-ALK
2 forme:
Limfom anaplazic primitiv:
Forma sistemica: apare la copii si adultii tineri; se
prezinta frecvent ca stadiu avansat, febra, scadere
ponderala
Forma cutanata: afecteza pacientii varstnici
Limfom anaplazic secundar: rezulta din
transformarea altor limfoame, cel mai frecvent
LMNH cutanate cu celula T
LMNH anaplazic ALK+
Tratament
Pentru tratamentul limfoamelor anaplazice sunt utilizate
att protocoale cu durat lung de tip LSA2-L2 ct i
protocoale scurte de tipul celor utilizate pentru
limfoamele cu celule B mature i se obin rate EFS de
65-75%13,14.
Durata tratamentului este foarte variabil de la cteva
luni la 2 ani.
Majoritatea recderilor sunt observate in primele 15 luni
de la diagnostic, dar sunt nregistrate i recderi tardive
indiferent de strategia terapeutic abordat.
Din cauza heterogenitii regimurilor terapeutice utilizate
nu se pot trage concluzii asupra eficienei diferitelor
medicamente citostatice utilizate.
Tumori solide
Distributia afectiunilor maligne la copil

Soft Tissue
6% Bone
5% Wilms' Tumor
6%
Leukemia Lymphoma
31% 14%

Eye
3%
Neuroblastoma
Other
7% 0% Central Germ Cell 7%
Nervous 3%
System
18%
Tumori cerebrale
18% din toate cancerele, predomina tm infratentoriale (cerebel, tr cerebral )

Manifestari clinice :
nespecifice, mimeaza virozele
Semne de HIC varsaturi fara greata, in jet, cefalee
Semne neurologice focale : strabism+diplopie = pareza n. VI; edem
papilla, nistagmus = afectare n. optic)
Pareze nv cranieni
Tulburari de personalitate (leziuni corticale)
ataxia leziuni cerebel sau trunchi
Convulsii - leziuni corticale
Semn Babinski, hiperreflexie, spasticitate leziuni corticale sau de
trunchi
Anomalii endocrine tumori hipofizare, hipotalamice sau epifizare

Diagnostic
Anamneza examen fizic si neurologic
CT si RMN
Neuroblastom
Deriva din celulele embrionice ale crestei neurale
Cea mai frecventa tumora extracraniala la copii
Cea mai freventa tumora la sugari
Incidenta: al treilea tip de cancer la copii
15% din decesele determinate de cancer la copii
7din 10 pacienti sunt diagnosticati in faze
metastatice de boala
In ciuda terapiei foarte agresive, multumodale,
tumora dezvolta frecvent rezistenta si metastazeaza
Tm cu celule mici, rotunde,
albastre

Neuroblastom (NB)

Dr. Cristina Nicolae pelvic CT Dr. Camelia Dobrea BM metastase


Neuroblastom- distributie fct de
varsta
30% < 1 an
50% 1 an 4 ani
80% < 4 ani
15% 4 ani 10 ani
5% > 10 ani
Exceptional de rar la adulti

M:F 1.3:1
Caracteristic Secretia de
catecholamine
- Markeri biochimici produsii metabolici ai
catecholaminelor
Acid Vanilmandelic
Acid Homovanilmandelic
Simptomatologia
Simptomatologie insidioasa in raport cu
localizarea primara si cu prezenta
metastazelor
Sindroame paraneoplazice secundare
alterarilor metabolisecretie ai tumorii
Semne nespecifice
NBL poate mima:
patologia infectioasa (osteomielita)
artrita reumatoida
leucemia acuta

Semne nespecifice :
Astenia
Scaderea in greutate
Febra
Transpiratia
Rash
Dureri osoase sau articulare
Echimoze periorbitale si manifestari hemoragice
Sindroame paraneoplazice

Opso mioclonie: sindromul ochilor si


piciorelor dansante = miscari ale muschilor
ochilor, membrelor si trunchiului
Diaree apoasa cu marcata hK (secretie de
VIP corelata cu ganglioneurom sau
ganglioneuroblastom)
HTA
Secundara hipersecretiei de catecolamine
19% din cazuri
HTA nu se coreleaza cu eliminarea urinara
de catecolamine
Se corecteza dupa chimioterapie si excizie
chirurgicala
Simptome asociate localizarii
abdominale

anorexia-varsaturi-dureri abdominale vagi


masa palpabila in cadranele laterale ale abdomenului
sau regiunea subcostala; depaseste sau nu linia
mediana; margini greu delimitabile
Tumorile pelvine sunt palbabile prin tuseu rectal

Compresiune vasculare:
edem scrotal, edem membre
HTA prin compresiune vasculara (renin mediata)
Simptome- localizare intratoracica

Rx torace pentru tuse persistenta sau I.resp


Nbl mediastinal: tuse, i. resp, disfagia
Nbl mediastinal paraspinal: penetreaza canalul vertebral
prin gaurile de conjugare si comprima maduva spinarii
neuroblastomul in clepsidra (Dumbell Syndrome).
Determina tulburari neurologice:
hipotrofia muscolara si hipotonia)
Areflexia
hiperreflexia sau spasticitate
Pareza membre inferioare (paraplegia progresiva)
Tulburari vezicale
Pseudo-ocluzie intestinala
Simptome localizare cervicala
Mase tumorale crevicale +/- adenopatii cervicale
Sindrom Claude-Bernard-Horner
Ptoza palpebrala unilaterala, mioza si enoftalmie
Metastaze nbl
Metastazare hematogena si limfatica:
Ficat
Noduli subcutanati
Os: predilectie pt zona cranio-faciala
MO
Tesut periorbital si retrobulbar
Ggl
Plaman
SNC
Neuroblastom
Diagnostic :

TA,
CT /RMN, ECHO
Markeri tumorali:
nivel de catecholamine, VMA, HVA,
neuron-specific enolase (NSE),
feritina
LDH
Neuroblastom

http://www.cancernews.com/images/aimages/geiger/figure1.jpg
Tumora Wilms (nefroblastom)
Tumora embrionara
Varsta la diagnostic: 3 - 3,5 ani
Tumori bilaterale - 5% pacienti
Variante
Deletie cz 11 / 13 + aniridia
Tumora renala + hemihipertrofie + anomalii
genitourinare
Manifestari clinice:
80% - tumora abdominala palpabila
Durere abdominala, febra, HTA
hematurie microscopica sau macroscopica
Metastaze- plaman, ficat, ggl, rinichi contralateral,
oase, creier
Epidemiologie
Nefroblastomul reprezint 7% din cancerele copilului i
90% din tumorile renale infantile. Este cea mai frecvent
tumor abdominal retroperitoneal, alturi de
neuroblastom.

Incidena bolii este de aproximativ 8 cazuri la un milion de


copii, repartiia pe sexe este aproximativ egal.

Vrsta cea mai frecvent de apariie a tumorii este ntre 1


i 4 ani (65% din cazuri). Sunt posibile cazuri la orice
vrst.
Investigaiile genetice moderne au artat prezena unor
modificri cromozomiale n cazurile familiale (1%), n care
transmiterea este AuD cu penetran variabil. n familiile
bolnavilor cu nefroblastom se impune sfatul genetic.
Manifestarile clinice
Nefroblastomul este localizat la unul din polii
rinichiului, distrugnd prin cretere structura
normal a rinichiului.
La nceput simptomatologia nefroblastomului este
srac cuprinznd dureri abdominale, tulburri
digestive discrete, subfebr, hematurie.
Rareori debutul poate fi prin abdomen acut
chirurgical, datorat ruperii tumorii n urma unui
traumatism.
Diagnosticul tardiv poate fi datorat simptomatologiei
terse i strii generale nemodificate mult timp.
Manifestarile clinice
Masa tumorala palpabila
Alte semne si simptome includ dureri
abdominale, distensii abdominale asociate cu
greturi si varsaturi, anorexie, febra.
Hematuria se intalneste rar
HTA este mult mai frecvent intalnita, 25-60%
din cazuri si este indusa de nivele crescute de
renina secretata de rinichiul tumoral.
Aproximativ 15% din copii cu tumori Wilms au asociate
anomalii congenitale, usor decelabile la examenul clinic:
Aniridie
Hemihipertrofie corporeala.
Sindromul Beckwith-Wiedermann, care asociaza
visceromegalie (interesand corticosuprarenala, rinichiul,
ficatul, pancreasul, testiculele), omfalocel, microcefalie,
hemihipertrofie corporeala, retard mental, macroglosie etc.
Anomalii musculo-scheletice (hamartoame, hemangioame,
nevi multipli, pete cutanate cafe au lait", neurofibromatoza
etc)
Anomalii uro-genitale: hipoplazii renale, ectopii renale sau
testiculare, anomalii renale chistice, hipospadias,
criptorhidie, pseudohermafroditism
Investigatii
Anemie - mai ales la pacientii cu hematurii perisitente.
Pacientii cu metastaze hepatice pot avea probe
sugestive de citoliza hepatica sau obstructie
canaliculara.
dozarile de catecolamine sunt foarte utile pentru
diagnosticul diferential cu o alta tumora
retroperitoneala, relativ frecventa la copil,
neuroblastomul, situatie in care, uneori, se impun
studiile aspiratelor medulare si ale biopsiilor osoase.
Probele de functie renala sunt, de regula, normale
Investigatii imagistice echo, rg, urogrfaia, CT, RMN
Bilateral Wilms tumor CT scan

http://bms.brown.edu/pedisurg/Brown/IBImages/Abdomen/BilatWilms.html
Tumori osoase
Osteosarcom
femur - 43%
tibia - 19%
humerus - 10%
Metastaze pulmonare - 10 - 15%
Micrometastaze- 80-90% la diagnostic
Fosfataza alcalina serica - crescuta
VSH - normal
Tumefactie locala, dureroasa
Teste pt diagnostic: Rx, MRI, scintigrafie
osoasa, CT torace
Osteosarcom

http://www.aafp.org/afp/20020315/1123_f6.jpg
Tumori osoase
Sarcom Ewing
Tumora f. agresiva, determinari extra-osoase,
frecvent metastaze la diagnostic
Anomalii cz (11 si 22)
Manifestari clinice:
Similare cu osteosarcom
Scadere ponderala, febra,
VSH crescut
Rx : leziuni osteolitice
sarcom
Ewing

http://rad.usuhs.mil/medpix/include/medpix_image.php3?&imageid=342
Rabdomiosarcom
Cea mai frecventa tumora de tesuturi moi
la copil
4.5 cazuri/1,000,000 copii < 14 ani
Majoritatea dg sub 10 ani
M:F = 1.5:1
Rabdomiosarcom
40% din cazuri localizare la cap/gat
Cavitate orala, orofaringe, fata & gat,
ureche mijlocie & mastoida, nas &
sinusuri paranazale
Tumefactie localizata, proptoza,
obstructie nazala, epistaxis, otoree,
tulburari de auz, fetor, deficite de nv
cranieni
Rabdomiosarcom
Evaluare
H&P
Biopsie
CT/MRI tumora primara
Evaluare metastaze
CT torace
scintigrafie
Biopsie osoasa