Clasificarea anemiilor

Dr. Crian Ana Manuela

Centrul de Hematologie si Transplant Medular
Institutul Clinic Fundeni
1. Hematopoieza / Fiziologia seriei eritroide

2. Definitia anemiei

3. Elementele importante in anamneza, examen obiectiv si

evaluarea de laborator

4. Clasificarea anemiilor

Obiective
Hematopoieza / Fiziologia seriei eritroide
PATHOPHYSIOLOGY
 ERITROPOIEZA
ERITROPOIEZA

Precursorii
Precursorii neidentificabili
neidentificabili C.
C. Stem
Stem
Recrutare,
Recrutare, diferentiere,
diferentiere,
maturatie
maturatie
Precursorii
Precursorii identificabili
identificabili PEB
PEB
Maturatie
Maturatie ++ multiplicare
multiplicare
Ebl.
Ebl. Bazofil
Bazofil
M.O.
M.O.
Ebl.
Ebl. Policromatofil
Policromatofil ~~ 55 zile
zile

Maturatie
Maturatie Ebl.
Ebl. Oxifil
Oxifil

Pierdere
Pierdere nc.
nc. ++ Retic.
Retic.
maturatie
maturatie (3
(3 zile)
zile) 22 zile
zile
Diabaza
Diabaza Retic. 11 zizi**
Retic. 11 PEB
PEB
16
16 Er.
Er.

Eritrocite
Eritrocite (120 (120 zile)
zile)
Sg.
Sg.
ERITROPOIEZA
ERITROPOIEZA

7
Maturatie: - reducerea dimens. nucleare
- hemoglobinizarea citoplasmei
Durata: 7-8 zile
Etapa de reticulocit: - 2 zile in maduva osoasa
- 1 zi in sangele periferic
Factori de crestere necesari pentru mentinerea depozitului de celule
precursoare eritroide

Eritronul = organ dinamic constituit din depozitul proliferant al celulelor

precursoare eritroide si masa de celule circulante

Eritrocitul -anucleat,
-dimensiuni de 8m,
-forma discoida, pliabil in microcirculatie,
-integritatea membranei mentinuta prin generare de ATP,
-transportator de O2 la tesuturi,
-inlocuite 0,8-1% /zi,
-durata de viata 120 zile

Hematopoieza- celula stem multipotenta se diferentiaza in linii

celulare dupa evenimente moleculare intrinseci
-produsa de celule epitelial-like peritubulare din rinichi si in hepatocite
-Stimuli: scaderea presiunii O2 la nivelul celulelor producatoare
- se leaga de receptorii specifici de pe suprafata celulelor medulare
eritroid precursoare- induce proliferare/maturatie

Eritropoietina
Red Blood Cells (RBC) - Eritrocitele
 productie in maduva
hematogena
durata de viata ~ 120 zile
rol in transportul gazelor
nu are nucleu
paloare centrala (1/3)
culoare roz (Hb)
diametru 7- 8 - capill. 2

Eritrocitele
Hemoglobina
-legarea reversibila si transportul
O2 de la plamani spre tesut
-tetramer de globina (lanturi
polipeptidice),fiecare lant inconjura
o singura fractiune de hem care
consta dintr-un inel protoporfirinic
IX complexat cu un atom de Fe2+
feros intr-o configuratie optima
pentru a lega O2 (4 molecule)
-o fractiune de hem poate lega o
singura molecula de O2

Eritrocitele
Reticulocitele
Reticulocitele = indicator de eritropoieza
Reticulocite coloratie supravitala (fara fixare) cu albastru
cresyl
 O:eritrocit nucleat in maduva
osoasa;
I:reticul dens in celula anucleata
imatura;
II: reticul in cant mai mare dar
mai putin fixat;
III: retea reticulara reziduala;
IV: granule de reticul
dispersate; cel mai greu de
identificat.

Fig.1: Maturarea reticulocitelor

 Corectia shift a reticulocitelor

Reticulocitele Reticulocitele
M.O din sangele periferic
Hematocrit (%) (zile) (zile)

3.5 1.0
45
3.0 1.5
35
2.5 2.0
25
1.5 2.5
15

Factorul de corectie
SHIFT
Durata de viata a reticulocitelor = 3 zile
- 2 zile in maduva osoasa
- 1 zi in sange
Numar normal de reticulocite = 0,5 1,5 % ( 90 000 / l )
Indice de productie ( Ip) = % Rt x Ht real x 1
Ht ideal 2
Ip > 3 = An. Hiperregenerativa
Ip < 2 = An. Hiporegenerativa

TIMPUL DE MATURATIE CORELAT CU HEMATOCRITUL

APRECIEREA EFICIENTEI ERITROPOIEZEI

% Ret. Raport G/E Eritropoieza

(Sange) (Maduva)

EFICIENTA
EFORT DE REGENERARE
(Status post hemoragie
hemoliza)

INEFICIENTA
(Liza intramedulara a
precursorilor)

N Raportul G/E in M.O. = 3/1 4/1

 Ret. Eritropoieza eficienta
hemoliza
stare posthemoragica

Hiperplazie
eritroida
medulara
G/E

Ret. Eritropoieza ineficienta

carenta de catalizatori
talasemii
diseritropoieza
N G/E: 4/1 3/1
 Hemoliza fiziologica = indepartarea eritrocitelor
imbatranite (cu varsta peste 120 de zile)
Eritrocitele imbatranite:
=> hemoliza extravasculara (intracelulara) indeparteaza
aproximativ 90% din eritrocitele senescente
=> hemoliza intravasculara (5 10 %)

Distructia RBC
Formarea si distructia eritrocitelor
Metabolismul hemoglobinei intravasculare

Hb libera
(a2b2 tetrameri)

Hb haptoglobin
dimeri

rinichi ficat

complexe
haptoglobin-
hemoglobin
metHb

Legare la
Hemopexin si albumin
globin ferriheme (Fe3+)
Definitia anemiei
Fiziopatologia
ANEMIE scaderea cant. de sange
FIZIOPATOLOGIE: tulburare fundamentala: incapacitatea sangelui de a-si
indeplini functia de transport a 02
CLINIC: sindrom cu simptomatologie diversa care are la baza hipoxia
Tabloul clinic depinde de:
- modul de producere rapid sau lent al anemiei
- capacitatea de compensare a mecanismelor homeostaziei
- gradul anemiei
LABORATOR: - scaderea RBC, Hb, Ht, sub valoarile normale
pentru varsta si sexul respectiv
- Anamneza: AHC, APF, APP, CVM
- Ex. Obiectiv
- Hemograma
- Determinare: sideremie, CTLF, feritina,
- Examenul Maduvei Osoase
- Teste speciale: dozare cobalaminemie, folatemie, test Coombs,
.

ANEMIA: Etape de diagnostic

Etape de diagnostic - anamneza

- AHC : anemie, icter, crize biliare

- APF: menstra, sarcini, avorturi, alaptare
- APP: boli cronice, pierderi de sange; malabsortie
- CVM: obiceiuri alimentare (vegetarieni, alcool),
expunere profesionala ( ex. Plumb, benzen..), medicamente
!!! Vechimea anemiei

-
 Tegumente / mucoase: paloare
Limba depapilata glosita
Icter, purpura
Adenopatii
Hepato-splenomegalie
Astenie / Dispnee de efort
Tahicardie / Insuficienta Cardiaca
Sangerari

Examen obiectiv
-automata: analizor de hematologie (Coulter .)
-manuala: camera de numarat
-determinarea reticulocitelor: analizor automat sau metoda clasica
-examinare a la microscop a frotiului de sange periferic (Col. MGG)

HEMOGRAMA
 PARAMETRII ERITROCITARI:
1. Cantitatea de Er. existente in circulatie RBC
2. Volumul Er procentual HCT
3. Hb dintr-un decilitru de sange HGB
4. Volumul Er. mediu VEM
5. Incarcarea cu Hgb a Er. HEM = hemoglobina Er medie
CHEM = conc.medie a Hgb din Er
6. Productia de Er a M.O. Reticulocitele
7. Variatia dimensiunilor Er: RDW = largimea distributiei Er

HEMOGRAMA
PARAMETRII ERITROCITARI: Valori normale
(analizor Coulter)

PARAMETRII
BARBATI FEMEI
ERITROCITARI
HEMOGLOBINA g/dL 13,5 - 17,5 12,0 - 16,0
ERITROCITE x 106/L 4,5 - 6,0 4,0 - 5,4

HEMATOCRIT (%) 40 - 52 36 - 48

< 14,6% < 14,6%

RDW
 57% Plasma

1% Buffy coat WBC

42% Hct (PCV)

PCV sau Hematocrit

 Se aplica numai pentru eritrocite normocrome, normocitare
Utila in detectia erorilor de laborator in determinarea Hb, HCT, si RBC
Hb = 3 X RBC
Hct = 3 X Hb

Regula celor trei

RBC = 3.0 x 1012 3x3=9

Hb = 9.2 g/dL 3 x 9.2 = 27.6

Hct = 28%

Regula celor trei

INDICII ERITROCITARI:
VEM (MCV) = Ht% x 10 N = 80 94 fl
RBC (x 106/L)
HEM (MCH) = Hb (g/dL) x 10 N = 25 33 pg
RBC (x 106/L)
CHEM (MCHC) = Hb (g/dL)x 100 N = 32 36 g/dL
Ht

HEMOGRAMA
Analizarea frotiului de sange periferic (Col. MGG)
- Leucocite
- Trombocite
- Eritrocite

HEMOGRAMA
Analizarea frotiului de sange periferic (Col. MGG)
Leucocite:
- formula leucocitara
- modificari morfologice: - hipogranulare
- hipersegmentare nucleara

HEMOGRAMA
Analizarea frotiului de sange periferic (Col. MGG)
Trombocite: - aspect / marime
- grupe

HEMOGRAMA
Analizarea frotiului de sange periferic (Col. MGG)
Eritrocite: normocromie / normocitoza
Modificari de culoare (anizocromie)
Modificari de marime (anizocitoza )
Modificari de forma ( poikilocitoza)

HEMOGRAMA
Analizarea frotiului de sange periferic (Col. MGG)
Eritrocite : normocromie / normocitoza
Modificari de culoare (anizocromie)
- hipocromie
- anulocite

HEMOGRAMA
Analizarea frotiului de sange periferic (Col. MGG)
Eritrocite : normocromie / normocitoza
Modificari de culoare (anizocromie)
Modificari de marime (anizocitoza )
- microcite
- macrocite

HEMOGRAMA
Analizarea frotiului de sange periferic (Col. MGG)
Eritrocite : normocromie / normocitoza
Modificari de culoare (anizocromie)
Modificari de marime (anizocitoza )
Modificari de forma ( poikilocitoza)
- microsferocit, schizocit
- Er. in semn de tras la tinta
- Ovalocit , Dacrocit ( in lacrima)
- drepanocit
Incluziuni Eritrocitare:
- punctatii bazofile
- corpi Jolly
- inele Cabot
- Corpi Heinz

HEMOGRAMA
Morfologia
Morfologia eritrocitelor
eritrocitelor la normali si in diferite tipuri de anemie
Morfologia eritrocitelor La normali si in diferite tipuri de anemie
Disc biconcav Normali

Deficit de fier
Microcit hipocrom
Talasemie

Macroovalocit Anemie megaloblastica

Sferocitoza ereditara
Microsferocit
Hemoliza autoimuna

Eliptocit Eliptocitoza ereditara

Hemoglobina C, SC
Eritrocit in tinta
Talasemie, hepatopatie

Hemoglobina SS, SC
Eritrocit in secera
S talasemie

Mielofibroza
Eritrocit in picatura
Talasemie majora

Eritrocit fragmentat Hemoliza microangiopatica / mecanica

Stomatocit Stomatocitoza ereditara

Hepatopatie
Acantocit
Abetalipoproteinemie

Echinocit Insuficienta renala (uremie)

MORFOLOGIA RBC PE FROTIUL DE SANGE PERIFERIC
Normal

Frotiu de sange periferic (Col. MGG)

Frotiu de sange periferic (Col. MGG)

Macrocite
Hipersegmentarea
granulocitara
Frotiu de sange periferic (Col. MGG)

Hipocromie Hypochromic
microcytic red
cells
Frotiu de sange periferic (Col. MGG)

Punctatii bazofile:
- talasemie
- intoxicatie cu Pb
Frotiu de sange periferic (Col. MGG)

Eliptocite / ovalocite
 Frotiu de sange periferic (Col. MGG)

Corpi Howell Jolly = resturi

nucleare:
- anemii hemolitice
- hiposplenism
Frotiu de sange periferic (Col. MGG)

Schizocite / Eritrocite
fragmentate
- Fragmentare (mecanica sau
fagocitoza)
- DIC
- PTT
- valve cardiace mecanice
Frotiu de sange periferic (Col. MGG)

drepanocite
 Frotiu de sange periferic (Col. MGG)

Eritroblasti:
- nou nascut
- hemoliza
 Frotiu de sange periferic (Col. MGG)

Sferocite:
- AHAI
- sferocitoza ereditara
 Frotiu de sange periferic (Col. MGG)

Eritrocite in semn de tras la

tinta:
- hemoglobinopatii
- talasemie
- SMPC
 Frotiu de sange periferic (Col. MGG)

Eritrocite in picatura:
- mielofibroza
- talasemie
RECOLTARE:
- aspiratie (medulograma) = ex. citologic
- biopsie osteomedulara = ex. histologic

STUDIUL MADUVEI HEMATOGENE

MEDULOGRAMA:
Ex. cu obiectivul mic (20 ori 40x)
celularitatea medulara
nr/aspect megacariocite
prezenta celulelor straine
se cauta o zona de imersie
Ex. cu obiectivul mare (100x)
identificare diverselor tipuri celulare
maturatia celulara
modificari morfologice: - marime / - nucleu / - citoplasma
- raport Granulo/Eritrocitar ( N= 3:1)
Concluzii: Coloratie speciala: ex. Col. Perls pt. Hemosiderina medulara.

STUDIUL MADUVEI HEMATOGENE

 Ex. cu obiectivul mic ( 20 / 40x)
-celularitatea medulara
-nr/aspect megacariocite
-prezenta celulelor straine
-se cauta o zona de imersie
-75% din MO pentru seria
granulocitara (G)
-25% din MO pentru seria eritroida
STUDIUL MADUVEI HEMATOGENE:
(E)
MEDULOGRAMA Raport E/G = 1:3
Grasimea zone intinse din maduva
MEDULOGRAMA:
Ex. cu obiectivul mic (20/ 40x)
Ex. cu obiectivul mare (100x)
identificare diverselor tipuri celulare
maturatia celulara
modificari morfologice: - marime / - nucleu / - citoplasma
- raport Granulo/Eritrocitar ( N= 3:1)

STUDIUL MADUVEI HEMATOGENE

STUDIUL MADUVEI HEMATOGENE: maduva normala
Clasificarea anemiilor
Clasificarea morfologica: - An. Hipocrome- Microcitare
- An. Normocrome- Normocitare
- An. Macrocitare

Clasificarea fiziopatologica:
An. Hiporegenerative (cauza centrala) I.P < 2
An. Hiperregenerative ( cauza periferica) I.P >3

Clasificare
Clasificarea morfologica
(indicii eritrocitari):
- An. Normocrome
Normocitare
- An. Hipocrome-
Microcitare
- An. Macrocitare

Clasificare
Clasificarea morfologica (indicii eritrocitari)

I. Anemie 1) Anemie prin deficit de fier (Fe)

microcitara 2) Anemia cronica simpla (inflamatii cronice, infectii
(VEM < 80 fl) cronice, neoplasme, insuficienta renala),
hipocroma 3) Talasemiile ( si )
(HEM < 27 pg) 4. anemii sideroblastice

1) Sangerare recenta
II. Anemie 2) Insuficienta medulara (aplazia medulara, infiltrare
normocitara (VEM medulara cu celule anormale / fibroza)
80 100 fl) 3) Anemia Hemolitica
normocroma 4 ) Anemia cronica simpla (inflamatii cronice, infectii
(HEM > 27 pg) cronice, neoplasme, insuficienta renala),

III. Anemie
1) Anemiile Megaloblastice (deficit de folati /
macrocitara
cobalamina ..)
(VEM > 100 fl)
 Investigatarea anemiei microcitare hipocrome
Frotiul de sange periferic

Fierul seric

crescut normal/crescut scazut

Examen medular studii pentru Hb Feritina

pentru depozite de Fe scazuta normala/crescuta

Anemia sideroblastica Talasemia deficit de Fe Anemia cronica

Hb anormale
 Investigarea anemiei normocrome normocitare

Numar de reticulocite

Retic. normale/scazute Retic. crescute

Morfologia maduvei Raspuns la tratam cu

Hemoliza Pierdere
Fe
acuta de sange

Normala Anormala

Hipoplazica Infiltrare Displazica

Anemie secundara
ex. Inflamatie Anemia aplastica leucemii mielodisplazia
Hepatopatii mielofibroza
Insuficienta renala metastaze
Insuficienta endocrina
 Investigarea anemiei macrocitare

Frotiul de sange periferic

Numarul de reticulocite

Retic.crescute Retic. normale/scazute

Examen medular

Non-megaloblastica Megaloblastica
Pierdere acuta de sange

Anemia hemolitica normoblastica displazica(MDS) nivel de folat sau B12

(Alte anemii macrocitare)

Deficit de folate Deficit de B12
Raspuns la tratament
 Anemia Hiporegenerative (cauza centrala) I.P < 2

Anemia Hiperregenerative (cauza periferica) I.P >3

Clasificare fiziopatologica
CAUZA CENTRALA:
aplazia medulara
dislocare medulara (LA, LM, BH, Metastaze, MM, mielofobroza)
hipoproductie prin carenta de fier / biocatalizatori
Mielodisplazie

CAUZA PERIFERICA:
Hemoragii acute
Anemii hemolitice - cauza intracorpusculara (ereditare)
- cauza extracorpusculara ( autoimuna , isoimuna, infectioasa, hipersplenism, CID, PTT)

Clasificare fiziopatologica
Important de retinut:
- anemia este semnalul clinic pentru o boala / mecanism de boala
- anemia ca atare nu este o singura boala
- este nevoie sa cautam cauza de baza
- diagnosticul anemie nu este simplu !!!
- anemia este foarte importanta si frecventa in practica medicala
- tratamentul depinde de cauza

Ce este Anemia ?