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CASO C

INTERESANTE
Dra. Silvia Pinillos RII
Datos generales
KC
27 aos
Casada
ama de casa
3ero bsico
Catlica
O/R capital
Motivo de consulta
Control prenatal Paciente refiere que desde su ultima
cita continuo en reposo absoluto por
temor a perdida, sin embargo hace 1
semanas inicio con dolores tipo parto
y dolor plvico, consulta con medico
particular quien le indico que todo
estaba bien. En este momento refiere
leve dolor plvico. Ya percibe
movimientos fetales, no hemorragia,
no hidrorrea.
Antecedentes Quirurgicos:
Legrado 2009 en HGSJDD por perdida
gestacional a las 12 semanas.
Familiares: Madre diabtica e Legrado 2010 en IGSS por perdida
hipertensa gestacional a las 18 semanas.
Medicos: no refiere Legrado 2015 en IGSS HGJJAB por
Traumaticos: no refiere perdida gestacional gemelar a las 14
semanas.
Alergicos: no refiere
Colocacin de cerclaje en enero de
Grupo y Rh: O positivo 2016
Legrado Marzo 2016 en Sanatorio por
perdida gestacional a las 20
semanas.
Colocacin de cerclaje el 3 de
noviembre de 2016
Antecedentes GO
Menarquia 12 aos G: 5040
Coitarquia 16 aos UR: 09/08/2016
ITS: niega USG: 4/11/2016 13.5 semanas
Parejas sexuales: 1
Ciclos menstruales regulares 28x4
das.
Papanicolaou 2015 negativo para
malignidad.
Planificacion familar: no
Examen fsico
Estado general: Paciente consciente, orientada
Cabeza y cuello: Normocfala
Abdomen globoso ocupado por tero grvido con AU 22 cm, ocupado por feto
nivo, fcf 140 lpm, no palpo patrn contrctil.
Genitales externos de aspecto sano.
Ginecolgico: a la especuloscopia se observa crvix sin lesiones, escaso flujo, hilo
de sutura de cerclaje, no hemorragia transcervical, no hidrorrea. Al tacto vaginal
crvix corto, se palpa sutura de cerclaje, se logra introducir un pulpejo, no
hemorragia, no hidrorrea.
Impresiones clnicas
1. Embarazo de 22 semanas por USG
2. Insuficiencia cervical
a) Post cerclaje 3/11/16
3. Perdida gestacional recurrente
4. No trabajo de parto
PLAN
Paciente refiere que ha estado en reposo absoluto por temor a problemas
con el cerclaje y que no ha realizado ningn esfuerzo ni salido de casa, el
dia de hoy control de USG que reporta tunelizacion de crvix con longitud
cervical de 2 cm, e hilo de cerclaje a 1 cm, a la evaluacin se palpa cuello
corto, con hilo flojo que permite el ingreso de pulpejo, se decide ingreso al
servicio de complicaciones prenatales para realizar laboratorios y evaluar
cerclaje teraputico. Se da amplio plan educacional a paciente sobre
pronostico fetal.
USG ingreso
Feto univo, vivo, en podlica, placenta anterior grado 0, lquido amnitico normal,
crvix se observa en embudo con anchura del embudo 3 cm y longitud de 2 cm, se
observa cinta del cerclaje a 1 cm de orificios cervical externo.
Embarazo de 22.3 semanas
FPP 14/4/17
PFE 520 gramos
DBP 5.49 CM
AC 17.6 CM
FL 3.76 CM
ORDENES INGRESO
Ingresa a complicaciones prenatales
Reposo absoluto
Dieta libre
Signos vitales del servicio
Vigilar por dolores tipo parto, hemorragia, hidrorrea
Laboratorios: Hematologia completa, Fibringeno, TP, TPT, PCR,
Creatinina, BUN, Glucosa, Orina simple, Urocultivo
Medicamentos:
Progesterona micronizada 100 mcg po cada 12 horas
Prenatales 1 tableta po cada 24 horas
Tinzaparina 3500 U SC cada 24 horas
Calcio 600 mg PO cada 24 horas
Hidroxido de aluminio y m agnesio 15 cc PO 30 minutos antes de cada comida.
Colocar medias de compresin en servicio.
Presentar a mdicos de servicio
Reportar cambios STAT
Resultados de laboratorios
Hematologia QQSS
WBC 8900 Glicemia 88 mg/dl
NEU 67% Creatinina 0.37 mg/dl
LINF 24% BUN 5.4 mg/dl
HGB 11.8 G/DL PCR 0.79 mg/dl
HCT 32.3% Orina simple
PLT 300000 Amarillo, clara
Tiempos de coagulacin pH 6.00
TP 11.5 seg Nitritos negativos
TPT 35.5 seg Eritrocitos 5/campo
INR 1.07 Leucocitos 4/ campo
Fibrinogeno 531 mg/dl Bacterias escasas
Urocultivo Negativo
Evolucion 12/1/2017
1. Embarazo de 22 semanas por UR/USG

DS: Paciente refiere sentir movimientos fetales, no dolor, no hemorragia


DO: Abdomen globoso por tero grvido AU 22 cm, ocupado por feto nico, FCF 150
lpm. TV Crvix abombado como en fondo de copa cerclaje integro, crvix
reblandecido, no permite el ingreso de pulpejo.

PLAN: Paciente clnicamente estable, continua en servicio en reposo absoluto, se


inicia progesterona vaginal. El da lunes se realizar USG control y se evaluara
conducta segn resultados.
USG 20/1/2017
Feto nico, vivo, en podlica, placenta anterior grado I, liquido amnitico normal.
Embarazo de 24.1 semanas
PFE 719 gramos.
DBP 5.83 cm
AC 199 cm
Cervix funcional 1 cm
Evolucion 21/1/2017
PLAN: Paciente clnicamente estable, el da de ayer se realiz USG en el cual se
reporta crvix funcional de 1 cm, se evala realizacin de cerclaje de rescate, sin
embargo por condiciones de crvix y riesgo de ruptura de membranas se descarta
realizacin de dicho procedimiento. Paciente continua en servicio con tratamiento
establecido. Se da amplio plan educacional a paciente
Evolucin 24/1/2017
1. Embarazo de 25.2 semanas por USG
2. Insuficiencia cervical
3. Aborto recurrente
4. Feto valioso
Al examen fsico abdomen globoso por utero gravido, ocupado por feto nico, FCF 145
lpm, utero relajado.
TV: Se palpa cerclaje integro, borde de crvix de 1 cm al cerclaje, resto se palpa
ligeramente abombado como en fondo de copa, no leucorrea ni hemorragia.
PLAN: Paciente que persiste con iguales condiciones del crvix, se da amplio plan
educacional. Por la secuencia de las perdidas, las edades gestacionales y la rasgadura
de cerclaje anterior, continua con la teraputica actual con la cual ha avanzado hasta
esta edad gestacional. SE inicia esquema de maduracin pulmonar.
Evolucion 31/1/2017
1. Embarazo de 26.2 semanas por UR/USG

DS: paciente refiere leve dolor tipo clico, niega hemorragia e hidrorrea, refiere sentir
movimientos fetales.
DO: Abdomen globoso por tero grvido AU 25 cm, ocupado por feto nico, FCF 156 lpm,
no palpo patrn contrctil. TV: Se palpa cerclaje integro, sin tensin, a 1 cm de orificio
cervical externo, no leucorrea, no hemorragia.
PLAN: Paciente clnicamente estable, con resultados de laboratorios de el da de ayer
dentro de limites normales, continua en servicio con tratamiento conservador, laboratorios
control cada sema y USG obsttricos para evaluacin de crecimiento fetal cada 10 das. AL
examen fsico TV sin cambios respecto a previos, se realizan tactos vaginales gentiles
cada semana. Continua en servicio con tratamiento establecido. Se inicia Felodipino 5 mg
PO.
USG 1/2/2017
Feto nico, vivo, podlico
Placenta anterior grado II
Lquido amnitico normal
Embarazo de 24.5 semanas
PFE 778 gramos
USG 10/2/2017
Feto nico, vivo, ceflico
Placenta anterior grado I
Lquido amnitico normal
Longitud cervical 9 mm
Embarazo de 26.4 semanas
PFE 969 gramos
Evolucion 12/2/2017
1. Embarazo de 28 semanas por UR/USG

PLAN: paciente clnicamente estable, el dia de hoy se toman muestras para


laboratorios control, se repite esquema de maduracin pulmonar con betametasona.
Laboratorios 12/2/2017
Hematologia QQSS
WBC 9260 Glucosa 112 mg/dl
NEU 67% Creatinina 0.38 mg/dl
LINF 23% BUN 7.4 mg/dl
HGB 11 mg/dl PCR 1.09 mg/dl
HCT 32%
PLT 262000
USG 21/2/2017
Feto nico, vivo, ceflico
Placenta posterior grado II
Liquido amnitico normal
Embarazo de 29.2 semanas
PFE 1393 gramos
Laboratorios 27/2/2017
Hematologia QQSS
WBC 8650 Glucosa 87 mg/dl
NEU 67% Creatinina 0.3 mg/dl
LINF 24% BUN 8.1 mg/dl
HGB 11.1 mg/dl PCR 0.98 mg/dl
HCT 32.8%
PLT 260000
Evolucion 3/3/2017
1. Embarazo de 31 semanas por UR/USG

PLAN: Paciente clnicamente estable, el da de hoy se realizara USG control para


seguimiento de crecimiento fetal y se solicitan laboratorios control para el lunes
6/3/2017. Paciente continua en servicio con tratamiento establecido.
USG 3/3/2017
Feto nico, vivo, ceflico
Placenta anterior grado I
Lquido amnitico normal
Embarazo de 29.3 semanas
PFE 1422 gramos
INSUFICIENCIAC

CERVICAL
Dra. Silvia Pinillos
DEFINICION
Un crvix incompetente es aquel
que, por una anomala estructural o
funcional, es incapaz de mantener
un embarazo hasta su trmino.
Se caracteriza por la dilatacin
cervical pasiva y la sucesin de
perdidas gestacionales en el
segundo trimestre.
ETIOLOGIA
DIAGNOSTICO
CRITERIOS DIAGNOSTICOS DE LA ACOG
ULTRASONIDO
Gold standard para el diagnstico.
Diagnstico con longitud cervical menor a 2 cm.
Protrusin de membranas reloj de arena
TRATAMIENTO
CERCLAJE ELECTIVO
Se coloca antes del que se presenta cualquier signo o sntoma de incompetencia
cervical.
Se coloca al final del primer trimestre o al inicio del segundo trimestre.
CERCLAJE URGENCIA
Se coloca entre las 14 y 16 semanas de gestacin.
Pacientes asintomticas pero con cambios cervicales evidenciados por ultrasonido.
En base a estudios se ha determinado la colocacin de cerclaje de urgencia:
Longitud cervical menor a 25 mm.
Tunelizacin cervical de 40%.
Colocacin de cerclaje de las 24 a 30 semanas de gestacin.
Historia previa de parto pretermino
Sin actividad uterina
Criterios de Gibbs negativos.
CERCLAJE EMERGENCIA
Representa el ultimo esfuerzo para prevenir un parto inminente de un feto
extremadamente prematuro.
Las pacientes candidatas para cerclaje de emergencia tienen mayor riesgo de
presentar infeccin intra-amnitica.
Se deben de redicir la membranas amnioticas protruidas.
CONTRAINDICACIONES
Ruptura prematura de membranas
Infeccion intraamnitica
Actividad uterina
Sangrado tranvaginal
Anomalas fetales congnitas
Infeccions cervicovaginales.
COMPLICACIONES
Ruptura prematura de membranas
Corioamnionitis
Trabajo de parto pretermino
Laceraciones cervicales
Desplazamiento de puntos
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Gracias