INSUFICIENTA

RESPIRATORIE
 INSUFICIENTA RESPIRATORIE

Respiratia este un proces celular

fundamental

Definitie
incapacitatea organismului de a mentine
schimbul normal de gaze la nivel celular si
in consecinta de a mentine metabolismul
aerob.
2
 INSUFICIENTA RESPIRATORIE

Mecanismele insuficientei respiratorii:

incapacitatea sistemului toraco-pulmonar de a
realiza un schimb gazos normal la nivel pulmonar
(insuficienta respiratorie pulmonara);
incapacitatea sistemului cardiovascular de a
mentine o presiune de perfuzie optima (ex. In
starile de soc);
incapacitatea tesuturilor de a utiliza oxigenul
transportat de sangele arterial la nivel arterial
(ex. soc septic, intoxicatie cu cianuri)

3
INSUFICIENTA RESPIRATORIE

respiratia este o functie a sistemului

respirator

Definitie
incapacitatea plamanului de mentine
valorile normale ale oxigenului si a
dioxidului de carbon in sangele
arterial. 4
 INSUFICIENTA RESPIRATORIE

Presiunea partiala a oxigenului in sangele arterial

PaO2< 60 mmHg
hipoxemia este o consecinta obligatorie a
insuficientei respiratorii

Presiunea partiala a dioxidului de carbon

PaCO2> 44 mmHg

insuficienta respiratorie determina totdeauna scaderea PaO

5 2

dar modificarea PaCO2 nu este o regula

 INSUFICIENTA RESPIRATORIE

PaO2
valoarea de 60 mmHg ca prag al hipoxemiei este
relativ
valoarea PaO2 care defineste insuficienta
respiratorie este specifica pentru fiecare pacient
depinde de:
fractia inspiratorie de O2
varsta pacientului
nivelul cronic al gazelor sangvine

6
 CLASIFICAREA INSUFICIENTEI
RESPIRATORII

IR hipoxemica IR hipoxemica -
hipercapnica
PaO2< 55-60 mmHg PaO2<55-60 mmHg
PaCO2</=40 mmHg PaCO2>45-50 mmHg

Sinonime: Sinonime:
IR tip I IR tip II
IR partiala IR globala
IR nonventilatorie Insuficienta
ventilatorie
7
 CLASIFICAREA INSUFICIENTEI
RESPIRATORII

Clasificare in functie de durata

evolutiei:

IR acuta

IR cronica

8
INSUFICIENTA RESPIRATORIE

Caracteristicile IR acute:

IR apare in minute, ore sau zile;

se asociaza cu hipoxemia si dezechilibre

acido-bazice (acidemie sau alcalemie)

este o patologie amenintatoare de viata9

INSUFICIENTA RESPIRATORIE

Caracteristicile IR cronice:
IR apare dupa luni/ani de evolutie

se asociaza cu hipoxemie si hipercapnie

este o patologie potential amenintatoare

de viata
este rezultatul unei boli cronice sau a
unei sechele a unui proces acut sau cronic
10
 INSUFICIENTA RESPIRATORIE

Mecanisme fiziopatologice ale IR:

scaderea O2
hipoventilatia alveolara
tulburari de ventilatie-perfuzie
alterarea difuziunii
sunt intrapulmonar

In practica clinica IR apare cel mai frecvent prin

asocierea mai multor mecanisme. 11
 INSUFICIENTA RESPIRATORIE

Hipoventilatia alveolara
Schimburile gazoase pulmonare necesita o compozitie
constanta, normala a gazului alveolar. Scopul ventilatiei
externe este de a mentine compozitia normala a gazului
alveolar.
Hipoventilatia alveolara (HA) este rezultatul
alterarii ventilatiei externe (compozitie anormala
sau volum anormal de aer la nivel alveolar)
HA apare la nivelul tuturor spatiilor alveolare
IR tip II (hipoxemica si hipercapnica)

12
 HIPOVENTILATIA ALVEOLARA

Mecanismele HA:
restrictia miscarilor sistemului toraco-
pulmonar (amplitudine si/sau frecventa);
obstructia cailor aeriene;

coexistenta mecanismelor restrictive si

obstructive

13
 HIPOVENTILATIA ALVEOLARA
RESTRICTIVA
Cauze:
1. Boli ce afecteaza centrul respirator
2. Boli ce afecteaza caile nervoase respiratorii
3. Boli musculare
4. Alterarea cutiei toracice
5. Alterarea continutului cutiei toracice
6. Alterarea importanta/extensiva a tesutului
pulmonar cu afectarea schimburilor de gaze

14
 HIPOVENTILATIA ALVEOLARA
RESTRICTIVA

1. Boli ce afecteaza centrul respirator

supradozaj medicamentos (opioide, droguri
anestezice, CO, barbiturice, benzodiazepine,
antidepresive triciclice, etc.)
come endogene sau exogene;
infectii (meningite, encefalite)
tumori;
traumatisme craniene si HTIC
AVC
alterarea drive-ului respirator initiat de centrul respirator

15
 HIPOVENTILATIA ALVEOLARA
RESTRICTIVA

2. Boli ce afecteaza caile nervoase

respiratorii:
boli medulare (traumatisme, poliomielita bulbara)
leziuni ale nervilor intercostal sau frenic
alterarea jonctiunii neuromusculare (miastenia
gravis, relaxante neuro-musculare)

alterarea transmiterii stimulului nervos la

musculatura respiratorie

16
 HIPOVENTILATIA ALVEOLARA
RESTRICTIVA
3. Boli musculare
atrofia musculaturii respiratorii (reducerea masei
musculare respiratorii)
casexie, inanitie
distrofii, miopatii congenitale sau dobandite
slabiciunea musculaturii respiratorii (scaderea fortei
musculare de contractie)
distrofii musculare congenitale sau dobandite
miopatii, hipoKemie, corticoterapie, IRC
oboseala musculaturii respiratorii (scaderea fortei de
contractie datorata cresterii travaliului respirator)
forma finala a oricarui tip de IR
deces prin IR tip II indiferent de forma
initiala de IR (tip I sau II)

17
 HIPOVENTILATIA ALVEOLARA
RESTRICTIVA

4.Alterarea cutiei toracice

traumatism toracic (volet costal)

deformarea cutiei toracice (scolioza,

cifoza)

18
TRAUMATISM TORACIC

19
 HIPOVENTILATIA ALVEOLARA
RESTRICTIVA

5. Alterarea continutului cutiei toracice:

interpozitie pleurala (pneumotorax, pleurezie

masiva, tumori)
tumori intratoracice
ascensionarea diafragmului (ascita masiva,
ocluzie intestinala, tumori abdominale
voluminoase)

20
PNEUMOTORAX IN
TENSIUNE

21
PNEUMOTORAX DREPT

22
HEMOTORAX STANG

23
 HIPOVENTILATIA ALVEOLARA
RESTRICTIVA

6. Alterarea extinsa a parenchimului

pulmonar cu alterarea schimbului de gaze:

edem pulmonar acut

pneumonie
bronho pneumonie

numai bolile parenchimatoase severe sau in stadiu tardiv pot

produce IR 24
 HIPOVENTILATIA ALVEOLARA
OBSTRUCTIVA
Cauze:
obstructia cailor aeriene superioare (nasofaringe,
laringe, trahee)
caderea limbii (coma, anestezie, TCC)
corpi straini solizi sau lichizi (sange, aspirare suc gastric,
inec)
traumatism fata/ gat
tumori laringeale sau traheale
infectii (laringita, epiglotita)
obstructie bronsica
aspirare suc gastric, inec

25
 HIPOVENTILATIA ALVEOLARA
OBSTRUCTIVA

Obstructia cailor aeriene distale nu

produce hipoventilatie alveolara ci
alterarea raportului ventilatie perfuzie
datorita obstructiei unui numar mare de
cai aeriene de mici dimensiuni.

26
 HIPOVENTILATIA ALVEOLARA

Principii de tratament a insuficientei

ventilatorii:
oxigenoterapia in lipsa eliberarii cailor aeriene sau
a suportului ventilator este cel mai des ineficienta
(O2 nu poate ajunge la nivel alveolar)
eliberarea cailor aeriene este obligatorie in
insuficienta ventilatorie obstructiva
ventilatia mecanica/ terapia de suport ventilator
este utila pana la restabilirea ventilatiei alveolare
normale
27
 ALTERAREA RAPORTULUI
VENTILATIE PERFUZIE

distributia inegala a aerului inspirat

si/sau a circulatiei pulmonare
zone de hipo/hiperventilatie sunt inegal
asociate cu zone de hipo/hiperperfuzie
consecinta acestei imbalante este
alterarea schimburilor gazoase

28
 ALTERAREA RAPORTULUI
VENTILATIE PERFUZIE
Consecinte:
hipoxemie + normocapnie (CO2 are o
difuzibilitate mai mare; ariile cu ventilatie
normala compenseaza eliminarea CO2 din zonele
hipoventilate)
hipoxemie + hipocapnie (hipoxemia determina
hiperventilatie cu cresterea eliminarilor de CO2)
hipoxemie + hipercapnie (alterarea severa a
raportului ventilatie perfuzie; se poate insoti de
hipoventilatie alveolara) 29
 ALTERAREA RAPORTULUI
VENTILATIE PERFUZIE
Cauze:
boli pulmonare ce afecteaza caile aeriene cu
producerea unei distributii inegale a aerului
inspirator ex. Bronsita cronica
boli pulmonare cu afectarea functionala sau
organica a vascularizatiei pulmonare (vasospasm,
tromboza vasculara, distructia patului capilar
pulmonar) ex. Embolie pulmonara, emfizem

In BPOC coexista afectarea bronsica si vasculara 30

EMBOLIE PULMONARA

31
 ALTERAREA RAPORTULUI
VENTILATIE PERFUZIE
Principii de tratament:
oxigenoterapia este eficienta. Cresterea FiO2 duce le
ameliorarea schimbului gazos in ariile hipoventilate si
corectarea partiala sau totala a hipoxemiei.
In IR cronica O2terapia poate anula stimulul hipoxic al ventilatiei si
poate agrava hipoxemia si hipercapnia.
eliberarea cailor aeriene poate ameliora distributia
fluxului inspirator (aerosoli, nebulizari, bronhodilatatoare,
etc)
ameliorarea distributiei fluxului sangvin este dificil de
realizat; trat hipertensiunii pulmonare, embolie pulmonara
suportul ventilator poate fi aplicat in IR tip II 32
 ALTERAREA
DIFUZIBILITATII
Mecanism:
cresterea gradientului alveolo-arterial de O2
Cauze:
alterarea structurii/grosimii membranei
alveolo-capilare (edem interstitial, EPA,
fibroza pulmonara)
reducerea timpului de contact al sangelui
arterial cu aerul alveolar (pneumectomie)
33
 ALTERAREA
DIFUZIBILITATII
Consecinte:
hipoxemie + hipo/normocapnie (CO2 are o
difuzibilitate de 20 ori mai mare fata de O2
si are o eliminare normala chiar in conditiile
unei alterari severe ale difuziunii O2)
Principii de tratament:
oxigenoterapia poate ameliora hipoxemia

important - tratament cauzal (ex. Trat EPA)

34
 SUNT INTRAPULMONAR
In mod normal o cantitate mica de sange venos contamineaza sangele
arterial pe cai extrapulmonare (vene Thebesius) sau intrapulmonare
(anastomoze intre circulatia bronsica si pulmonara) - 1% din DC

cresterea fractiei de sunt se datoreaza ariilor

alveolare nonventilate dar perfuzate.
Fractia de sunt se masoara ca procent din
debitul cardiac
sunt> 15% semnifica hipoxemie severa chiar daca
schimburile gazoase sunt normale
35
 SEMNE CLINICE DE
INSUFICIENTA RESPIRATORIE
Semne clinice de hipoxemie si hipoxie
semne clinice de hipo/hipercapnie

Semnele clinice de hipoxemie si hipoxie

depind de:
rapiditatea instalarii
gradul hipoxemiei
durata hipoxemiei
asocierea modificarilor PaCO2
36
 SEMNE CLINICE DE HIPOXEMIE
SI HIPOXIE
Semne respiratorii:
hiperventilatie cu tahipnee (poate produce hipocapnie)
semne cardio-circulatorii:
raspuns adrenergic: HTA, tahicardie, cresterea
debitului cardiac, extremitati reci, transpiratii profuze
cianoza
depresie cardiocirculatorie: bradicardie, scaderea
debitului cardiac, hTA, oprire cardiaca
semne SNC:
oboseala si alterarea capacitatii mentale
initial agitatie ulterior stupor si coma
37
 SEMNE CLINICE DE
HIPERCAPNIE
Semne respiratorii:
hipoventilatie - volum/frecventa reduse
semne cardiocirculatorii:
raspuns adrenergic: tahicardie, cresterea contractilitatii
vasodilatatie periferica
vasoconstrictie pulmonara
acidoza determina scaderea contractilitatii miocardice
semne SNC:
alterarea progresiva a starii de constienta (carbonarcoza)
vasodilatatie cerebrala 38
 DIAGNOSTICUL
INSUFICIENTEI RESPIRATORII
1. Examen clinic
dificil de efectuat la pacientul critic
agitat, stupor, coma
istoric dificil in prezenta dispneei
examinare dificila datorita monitorizarii, etc
extrem de important
se poate realiza la primul contact cu pacientul
poate stabili diagnosticul prezumptiv inaintea lab.
Evalueaza alte organe si sisteme
permite instituirea tratamentului de urgenta 39
 DIAGNOSTICUL
INSUFICIENTEI RESPIRATORII
2. Analiza gazelor sangvine
Permite masurarea PaO2, PaCO2,pH si alti
parametrii utili in interpretarea statusului
acidobazic.
Dovedeste existenta hipoxemiei
stabileste tipul de IR
evalueaza gradul de severitate al hipoxemiei
stabileste prezenta compensarii metabolice - diferenta
IRA/IRC
permite evaluarea evolutiei IR inainte ca semnele clinice
40 sa

devina diagnostice
 DIAGNOSTICUL
INSUFICIENTEI RESPIRATORII
3. Examenul radiologic si de laborator

examenul radiologic ofera date de morfologice si

nu functionale; util in stabilirea diagnosticului
etiologic dar irelevant in diagnosticul IR

datele de laborator sunt orientative pentru

diagnosticul etiologic si pentru evaluarea
interesarii organice sau functionale a altor organe
41
 TRATAMENTUL
INSUFICIENTEI RESPIRATORII

OXIGENOTERAPIE

ELIBERAREA CAILOR AERIENE

SUPORT VENTILATOR

42
 OXIGENOTERAPIA

mecanism: cresterea FiO2, PaO2

se poate realiza in ventilatie spontana
sau controlata
dispozitive:
flux mare
flux mic

43
 OXIGENOTERAPIA

efecte secundare FiO2> 50%

iritarea si uscaciunea mucoasei cailor aeriene
superioare (traheobronsita, disfunctie
mucociliara)
efecte toxice pulmonare prin producerea de
radicali liberi de oxigen
atelectazie de resorbtie (dezazotizare) -
apare din prima ora de administrare O2
100% 44
 ELIBERARE CAI AERIENE

Aspirare secretii traheobronsice

bronhofibroscopie
kinesiterapie
IOT

45
 SUPORTUL VENTILATOR

Clasificare:
invaziv (ventilatie pe sonda de IOT)

noninvaziv (ventilatie pe masca faciala)

controlat
asistat
asistat - controlat
46
 SUPORTUL VENTILATOR

Indicatiile IOT:

eliberarea cailor aeriene superioare in caz de

obstructie
prevenirea aspiratiei continutului gastric (pacientii
comatosi, intoxicatii medicamentoase)
toaleta bronsica (secretii bronsice abundente)
facilitarea ventilatiei mecanice
47
 SUPORTUL VENTILATOR

Indicatiile ventilatiei mecanice:

IRA tip I sau II
hipoxemie severa PaO2<60mmHg in ciuda oxigenoterapiei
hipercapnie severa cu acidemie
volet costal - stabilizare
anestezie generala
tratamentul edemului cerebral prin hiperventilatie
(hipocapnia -PaCO2 30mmHg- induce
vasoconstrictie cerebrala)
insuficienta circulatorie acuta (toate formele de 48

soc)
 SUPORTUL VENTILATOR

Ventilatia noninvaziva

IR potential reversibila in scurt timp:

BPOC decompensat

edem pulmonar acut hemodinamic

49
 SUPORTUL VENTILATOR

Ventilatia noninvaziva:
pacient treaz si cooperant
capabil sa sustina pe perioade scurte ventilatia
spontana
functii CAS intacte
stabil hemodinamic
absenta leziunilor traumatice faciale
absenta secretiilor bronsice abundente
50