TROMBOSIS VENOSA

PROFUNDA (TVP)

AUTORES: Javier Garca Rodrguez

Laura Tejada de los Santos
MIR 2 Las Fuentes Norte
FECHA: 20 Octubre 2016
 QU ES?
Trombosis = hematies + plaquetas + fibrina+ resp inflamatoria
Trombo lisado, recanalizacion y reendotelizacion (10 dias)
Destruccin de vlvulas -> Sd postrombotico e IVC
Puede ser profunda o superficial.
Enfermedad tromboemblica venosa (ETEV)= TVP + TEP
ANATOMA SVP Y
CLASIFICACIN
 EPIDEMIOLOGA
INCIDENCIA de ETEV: 71/100.000 hab al ao
EP: 21-23 casos (1/3)
TVP: 48-50 casos (2/3)

Sexo: varones > mujeres (82/100.000 en varones,

67/100.000 en mujeres)
Edad: Ancianos > jvenes (x 2 cada 10 aos)
10/1000 hab al ao
 TRIADA DE VIRCHOW
Estasis sangunea: se refiere al enlentecimiento del flujo
dentro del vaso. Lleva a la formacin de un trombo rojo por
un mecanismo similar a la coagulacin
Dao endotelial: es el dao del endotelio de un vaso, lo que
expone a la membrana basal, la posterior adhesin
plaquetaria y liberacin de sustancias vasoactivas. Lleva a la
formacin de un trombo blanco por aposicin
Hipercoagulabilidad: existen trastornos de la coagulacin que
llevan a estados de hipercoagulabilidad. Se forman
microtrombos .
FACTORES DE RIESGO
 FACTORES DE RIESGO
ESTASIS SANGUNEA: edad avanzada, inmobilidad
prolongada, IAM, insuficiencia cardaca, stroke, injuria espinal,
sndrome de hiperviscosidad, policitemia, EPOC severo
DAO ENDOTELIAL: ciruga, TEP previo, trauma, catteres
venosos
HIPERCOAGULABILIDAD: cncer, obesidad, uso de
estrgenos, embarazo o postparto, sepsis, tabaquismo,
sndrome nefrtico, tromboflias
 CLNICA
SNTOMAS
dolor espontneo y a la palpacin sobre
la extremidad afectada
edemas, ms o menos intenso en
funcin de la localizacin de la
obstruccin
cambios de coloracin en forma de
eritema o cianosis de forma difusa
aumento de la temperatura local
aumento de la red venosa superficial
parestesias en miembros inferiores,
sobre todo en las pantorrillas
sensacin de empastamiento muscular
SIGNOS
la palpacin de cordn venoso
signo de Sigg: dolor al extender la
rodilla
signo de Homans: dolor con la
dorsiflexin pasiva del pie,
generalmente a nivel gemelar
signo de Olow: dolor a la compresin
manual de gemelos
signo de Loewenberg: dolor en la
regin gemelar con presin del
esfigmomanmetro inferior a 180
mmHg
signo de Payr: dolor muscular con la
palpacin intensa de los msculos
flexores del pie con ambos pulgares
signo de Ducuing: dolor pasivo a nivel
de la pantorrilla por edema muscular
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Con qu patologas lo haremos?
o Tromboflebitis superficial
o Insuficiencia venosa crnica
o Obstruccin venosa
o Celulitis o erisipela
o Quiste de Baker
o Linfedema o linfangitis
o Hematoma
o Sndrome post-flebtico
o Sndrome compartimental
o Edema por insuficiencia cardiaca,
heptica o renal
o Obstruccin venosa o linftica
extrnseca a nivel de pelvis
o Rotura fibrilar
o Inflamacin o rotura del tendn
de Aquiles
o Traumatismo
o Isquemia arterial aguda
CELULITIS Y ERISIPELA LINFEDEMA QUISTE DE BAKER
ISQUEMIA ARTERIAL AGUDA

INSUFICIENCIA VENOSA
TROMBOFLEBITIS
CRNICA
SUPERFICIAL
 HEMATOMA

INSUFICIENCIA CARDIACA
ROTURA FIBRILAR
CONGESTIVA
 DIAGNOSTICO
Escala de Wells
Dmero D
Ecografa de compresin/Doppler
Flebografa
Flebo-TAC
AngioRMN

Estudios de trombofilia
 DIAGNOSTICO
ESCALA DE WELLS
Probabilidad baja (0
puntos): 3% tendrn
TVP.
Probabilidad moderada
(1-2 puntos): 17%
tendrn TVP.
Probabilidad alta (>3
puntos): 73% tendrn
TVP.
 DIAGNOSTICO
DIMERO D: es un producto de degradacin de la fibrina
Se detecta en la sangre en la fase aguda de la TVP
Se trata de una prueba muy sensible (96-100%), poco especfica y con un alto valor predictivo
negativo (98%).
Tambin se eleva en otros procesos
Infecciones
neoplasias
insuficiencia cardaca, heptica o renal
infarto agudo de miocardio
enfermedad cerebrovascular
ciruga reciente
Traumatismos
rotura de aneurisma o diseccin artica
embarazo
Se solicita en casos de probabilidad clnica baja; si resulta negativo, se excluye TVP
(grado de recomendacin A), evitndose la realizacin de ms pruebas.
Tambin est indicada su determinacin en pacientes con una probabilidad
intermedia o alta con eco-Doppler normal (sin TVP) (grado de recomendacin B).
 DIAGNOSTICO
ECOGRAFA POR COMPRESIN: de eleccin para el diagnstico de TVP
sintomtica proximal (grado de recomendacin A). Imposibilidad de
compresin del trayecto venoso.
Tiene una sensibilidad (94-99%) y especificidad (89-96%) altas.
La sensibilidad es menor en la TVP distal (73- 93%) y en la TVP asintomtica
(47-62%) puede aumentarse asociando el DOPPLER COLOR (grado de
recomendacin A).
Est indicada en pacientes con una probabilidad clnica modera o alta (grado
de recomendacin A) y en aquellos con baja probabilidad con dmero-D
positivo (grado de recomendacin A).
El valor predictivo negativo de una ecografa en pacientes con sospecha de
TVP proximal sintomtica es alto, si es normal excluye TVP (grado de
recomendacin A).
No obstante, en pacientes con una moderada-alta sospecha clnica o en
aquellos con sospecha de TVP distal, una ecografa normal no excluye el
diagnstico, habra que repetir la ecografa en 3-7 das o realizar un dmero-D
(grado de recomendacin B).
 DIAGNOSTICO
Flebografa con contraste es el gold standard tradicional (sensibilidad y
especificidad prxima al 100%).
Inconvenientes: incomoda , con limitaciones (reacciones alergia al contraste o insuficiencia renal),
cara y tiene escasa disponibilidad.
Ha sido desechada como prueba rutinaria en el diagnostico de la TVP, a favor de la ecografia.
Probabilidad alta de TVP con ecografia negativa. Otras opciones seran el seguimiento con ecografas
Doppler de la extremidad completa y dmero D (Grado 1B).
Flebo-TAC permite visualizar los sectores infrapoplteo, proximal, cava y venas
plvicas.
Cuando la ecografa no se pudiera realizar o no fuera concluyente
Visualizar sectores venosos no accesibles con la ecografa.
Angiorresonancia magntica
Es una alternativa en pacientes con alergia a contrastes iodados.
Diagnostico de TVP plvica en embarazadas.
 ESTUDIOS DE TROMBOFILIA
qu estudios?
antitrombina de la protena C y S
resistencia a la protena C activada y del factor V Leiden
mutacin G20210A del gen de la protrombina
Ac antifosfolipdicos
descartar hiperhomocisteinemia y disfibrinogenemia.

a quin?
AF de trombosis
2 o + episodios trombticos
TVP que debuta antes 50 aos
Trombosis en localizaciones atpicas (viscerales)
TVP sin factores desencadenantes.
cundo?
No durante fase aguda de TVP, embarazo o toma de ACO
por qu?
Prevenir riesgo de recidiva o complicaciones
Nivel y duracin de la anticoagulacin (que puede ser indefinida)
Sugerir la necesidad o intensidad de pautas de profilaxis
Identificar portadores asintomticos en la familia.
ALGORITMO DIAGNOSTICO
 COMPLICACIONES

TROMBOEMBOLISMO PULMONAR
SNDROME POST-TROMBTICO
FLEGMASIA ALBA
CERULEA DOLENS
RECURRENCIA DE TVP
 TEP: dolor torcico de
caractersticas pleurticas,
disnea sbita, taquipnea,
sncope, hemoptisis,
inestabilidad
hemodinmica,
hipoxemia, distrs FLEGMASA ALBA:
respiratorio Edema mixto
venoso- linftico

SD POST-TROMBTICO:
hipodermitis inflamatoria
esclerosa o celulitis
indurada crnica, de forma
tarda aparece la lcera CERULEA DOLENS:
posttrombtica. Colapso flujo
arterial
 TRATAMIENTO
OBJETIVOS: OPCIONES DE TRATAMIENTO:

o Prevencin del crecimiento o Medidas no farmacolgicas

del trombo
o Alivio sintomtico o Medidas farmacolgicas
o Prevencin de la recurrencia
de la TVP y de sus o Medidas quirrgicas
complicaciones
 1) Medidas higinico-dietticas:
Deambulacin precoz y medidas posturales
Medias de compresin gradual
Buena hidratacin
Dejar de fumar, disminuir IMC
 2) Medidas farmacolgicas:
Tratamiento analgsico: AINES (Ibuprofeno 400-600 mg/8 h,
Dexketoprofeno 25 mg/8 h, Naproxeno 500-550 mg/12 h),
Paracetamol 650 mg-1 g/8 h, Tramadol 50-100 mg/6-8h

Tratamiento anticoagulante: Es el tratamiento especfico de

la enfermedad tromboemblica.
SIEMPRE TENER EN CUENTA EL RIESGO HEMORRGICO!!
 Con qu frmacos anticoagulantes
contamos?
TRATAMIENTO PARENTERAL TRATAMIENTO ORAL
HNF (iv) Frmacos anti-vitamina K
HBPM (sc) (Warfarina, Acenocumarol)
Fondaparinux (sc) NACOS (Apixabn,
Rivaroxabn, Dabigatrn,
Edoxabn)
 Ventajas de las HBPM sobre la HNF:

Mayor biodisponibilidad que la heparina no fraccionada, con

administracin subcutnea.
Mayor duracin del efecto anticoagulante, permitiendo su administracin
1-2 veces al da.
Su respuesta anticoagulante (actividad anti-Xa) se correlaciona con el peso
corporal, lo que permite la administracin a dosis fijas. Solamente en
personas extremadamente obesas o con insuficiencia renal grave puede
requerirse un ajuste de dosis.
No precisan monitorizacin de la coagulacin.
Menor probabilidad de trombocitopenia.
Menor riesgo de originar prdida de masa sea.
Administracin segura en el mbito ambulatorio.
Anti- vitamina K NACOs
Administracin va oral Administracin oral
Control analtico: INR No requiere monitorizacin
Existe antdoto No antdoto
> riesgo hemorragia cerebral < riesgo hemorragia cerebral
Menor eliminacin renal Mayor eliminacin renal
Ms interacciones Menos interacciones
Inicio de accin ms lento Inicio accin rpido
 Cul es la pauta de tratamiento?
Anticoagulacin parenteral
+
Anticoagulacin oral

Administrar ambos conjuntamente desde el primer da

Mantener anticoagulacin parenteral al menos 5 das, hasta que
INR 2 durante 2 das consecutivos y retirar
(Excepcin: Rivaroxabn y Apixabn que se pueden administrar
de forma individual desde el principio)
Mantener anticoagulacin oral a largo plazo
 Dosis de anticoagulantes
FRMACO DOSIS
HNF Carga: 5.000 UI , infusin: 15-18 UI/kg/h
Bemiparina: Hibor 115 UI/kg/24 h
Dalteparina: Fragmin 200 UI/kg/24 h o 100 UI/Kg/12h
Enoxaparina: Clexane 1,5 mg/kg/24h o 1 mg/Kg/12 h
Nadroparina: Fraxiparina 85,5 UI/kg/12 h
Tinzaparina: Innohep 175 UI/kg/24 h
Fondaparinux: Arixtra 7,5 mg/24 h
Warfarina: Aldocumar Segn INR
Acenocumarol: Sintrom Inicio 4 mg/da, despus segn INR
Dabigatrn: Pradaxa 150 mg/ 12 h
Rivaroxabn: Xarelto 20 mg/ 24 h
Apixabn: Eliquis 5 mg/12 h
Cundo comenzar el tto?

Alta sospecha clnica: (en ausencia de contraindicaciones), se

sugiere comenzar el tratamiento lo ms precozmente posible hasta
que se pueda descartar o confirmar de manera fehaciente el
diagnstico.

Sospecha clnica intermedia: (si los resultados se demorarn ms

de 4 horas), se sugiere comenzar con tratamiento anticoagulante.

Baja sospecha clnica: no se sugiere tratar a los pacientes mientras

se esperan los resultados de pruebas diagnsticas en las siguientes
24 horas.
 Durante cunto tiempo?
TVP con FR transitorio 3 meses

Al menos 3-6 meses y reevaluar sopesando riego-

TVP idioptica beneficio de tratamiento indefinido

TVP recurrente Indefinido

TVP distal 6 semanas/3 meses

TVP y cncer HBPM durante 3-6 meses, seguido de ACO o

HBPM indefinido o hasta que el tumor se resuelva

TVP y tombofilia Variable, 3-6 meses o indefinido

Seguimiento del tto anticoagulante
Siempre que sea posible
haremos un seguimiento
AMBULATORIO del paciente,
donde atendemos a:
cumplimiento del tratamiento,
evolucin de la enfermedad,
aparicin de complicaciones
de la misma o efectos adversos
a los frmacos.
Los criterios de exclusin que
obligan a tratamiento hospitalario
son:
Contraindicaciones de anticoagulacin

SIEMPRE VALORAR EL RIESGO HEMORRGICO DE LOS PACIENTES!!

 3) Medidas quirrgicas:
Filtro de vena cava
Trombolisis
Trombectoma quirrgica
 PROFILAXIS
Dirigida a actuar sobre los factores de riesgo de la enfermedad
tromboemblica.
Aplicada a pacientes que requieran inmovilizacin:
Por patologa mdica, ingresados o inmovilizados en
domicilio
Por patologa quirrgica que requieran inmovilizacin
Duracin: Normalmente adaptada a tiempo de inmovilizacin:
En patologa mdica: Ideal 7-14 das.
En patologa quirrgica: Pueden beneficiarse de la pauta
extendida.
En patologa mdica

Riesgo estimado <4:

Medidas generales y/o
mecnicas
Riesgo estimado >4:
Profilaxis farmacolgica
En pacientes quirrgicos

Riesgo muy bajo: 0-1,

medidas generales
Riesgo bajo : 2, medidas
generales
Riesgo moderado: 3-4,
profilaxis farmacolgica
Riesgo alto: 5, profilaxis
farmacolgica
Medidas higinico-dietticas
Mtodos mecnicos
Medias de compresin elstica
Compresin neumtica intermitente
Bombas mecnicas para pies
No fumar, disminuir IMC, beber abundantes lquidos
Ejercicio fsico: estimular movilidad de la musculatura de EEII, en
viajes evitar inmovilidad prolongada, realizando movimientos,
mantener EEII en alto.
 Profilaxis farmacolgica
De nuevo contamos con los mismo frmacos
anticoagulantes que en el tratamiento.
HNF
Fondaparinux
HBPM
Antivitamina-K
NACOs

Primera lnea: HBPM

 Dosis en profilaxis
FRMACO DOSIS
HNF 5000 UI
Bemiparina: Hibor 2.500-3.500 UI/24 h
Dalteparina: Fragmin 2.500-5.000 UI/24 h
Enoxaparina: Clexane 40 mg/24 h
Nadroparina: Fraxiparina 0,6 ml/24 h
Tinzaparina: Innohep 50 UI/kg/24 h
Fondaparinux: Arixtra 2,5 mg/ 24 h
Warfarina: Aldocumar Segn INR
Acenocumarol: Sintrom Segn INR
Dabigatrn: Pradaxa 220 mg/12 h
Rivaroxabn: Xarelto 10 mg/ 24 h
Apixabn: Eliquis 2,5 mg/ 12 h
 CRITERIOS DE DERIVACIN
A URGENCIAS
Confirmar la sospecha diagnstica de TVP mediante pruebas
complementarias, en caso de no disponer de ellas en el
Centro de Salud.

Ante la sospecha de complicaciones.

En caso de necesidad de ingreso para tratamiento

intravenoso.

Ante la existencia de dudas en el diagnstico

 CRITERIOS DE DERIVACIN
A CIRUGA VASCULAR

Historia clnica de ETV recidivante

Pacientes que no responden al tratamiento

Antecedentes de reacciones, intolerancia o contraindicaciones

frente al tratamiento anticoagulante
 BIBLIOGRAFA
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GRACIAS