CANCERUL GASTRIC

FACTORI ETIOLOGICI (I)

Factorul genetic este ilustrat de agregarea bolii n anumite

familii.

Un exemplu clasic este cel al familiei Bonaparte n care

Napoleon, tatl su, bunicul su, fratele i trei surori au
fcut cancer gastric.
 FACTORI ETIOLOGICI (II)

In 1953 a fost descris asocierea dintre grupul sangvin A

(II) i cancerul gastric, asociere explicat prin:
natura secreiei unui anumit tip de mucopolizaharide la
subiecii de la acest grup
susceptibilitatea crescut la carcinogeni.
 FACTORUL ALIMENTAR (I)

a fost de asemenea implicat.

S-a observat c dieta de slab calitate srac n:
lapte
proteine animale
Vitamine
favorizeaz apariia bolii
 FACTORUL ALIMENTAR (II)

survine de asemenea mai frecvent n locuri unde exist

obiceiuri alimentare particulare, cum ar fi consumul de pete
afumat.
In acest ultim caz este incriminat prezena
unor hidrocarburi policiclice cum este
benzopirenul cu efect cancerigen.
 Factorul alimentar (III)

Un alt factor interesant este relaia dintre frecvene mai

mari ale cancerului i creterea coninutului n nitrozamine
din:
anumite diete
ap
sol
RELATIA CU GASTRITA ATROFICA
Se pare c n prezena unei gastrite atrofice se
produce:
scderea aciditii,

creterea PH-ului

exacerbarea unei flore bacteriene

convertirea nitriilor
scade proporia nitrailor.
FACTORI ETIOLOGICI
Sub aceast denumire sunt incluse:
gastrita cronic atrofic,
ulcerul gastric benign,
polipii gastrici,
antecedentele chirurgicale gastrice
boala Menetrier.
La acestia vom adauga
relatia dintre Helicobacter pylori si cancer
efectul tratamentului indelungat cu antisecretorii.
 GASTRITA CRONIC ATROFIC
reprezint o stare frecvent la bolnavii cu
hipogamaglobulinemie i anemie perinicioas, la care
incidena cancerului gastric este mai mare.
La distan n explicarea cauzalitii aclorhidria respectiv
metaplazia de tip intestinal.
Metaplazia de tip intestinal care nlocuiete la nivelul
stomacului zonele de gastrit atrofic ar fi urmat secvenial
de:
displazie
n final de cancerizare.
HELICOBATER PYLORI I CANCERUL GASTRIC

asocierea mai recent discutat

Infecia cu Helicobacter pylori ar duce la:
inflamaie
gastrit.

La rndul su infecia i inflamaia ar avea ca rezultat

producia unui factor de cretere epidermal cu aciune
cancerigen asupra mucoasei gastrice.
 CANCERUL GASTRIC I ULCERUL GASTRIC

Relaia dintre este controversat.

Se mai discut i astzi dac ulcerele gastrice cronice au
potenial malign.
Se pare c mucoasa de regenerare din jurul unui ulcer are
potenial de malignizare.
In aceasta directie au fost incriminate ulcerele Johnson I
TRATAMENTUL INDELUNGAT CU INHIBITORI DE RECEPTORI
ANTI H2 SI INHIBITORI DE POMPA DE PROTONI

este implicat ca factor cancerigen prin:

efectul de hipoclorhidrie care la
randul sau determina:
popularea microbiana a lumenului

gastric
cresterea concentratiei
nitrozaminelor la acest nivel.
 POLIPII GASTRICI

Polipii hipoplastici prezint o slab probabilitate de

malignizare.
Polipii adenomatoi, care sunt mai mari (80% peste 2 cm),
cu structur viloas sau tubulo-viloas reprezint:
o veritabil stare precanceroas
ANTECEDENTELE CHIRURGICALE GASTRICE

Dup descrierea iniial din 1922 a apariiei

cancerului pe bont gastric i introducerea noiunii
de cancer pe bont s-au acumulat tot mai numeroase
constatri legate de creterea numrului de cazuri
de neoplasm pe bont, probabilitatea crescnd cu
trecerea timpului.
Se apreciaz c dup 25 de ani de la o rezecie
gastric riscul de cancer este de dou ori mai mare
dect la populaia general.
Acest risc nu se modific deloc dac intervenia
chirurgical a lsat stomacul ntreg (vagotomie
cu piloroplastie).
ANTECEDENTELE CHIRURGICALE
GASTRICE

Factorii incriminai sunt:

refluxul biliar,
aclorihidria
gastrita atrofic.
 BOALA MENETRIER (I)

este considerat ca favoriznd cancerul

gastric
nu s-a putut evalua mrimea riscului.
In aceast boal nregistrm o
hiperplazie gigant a pliurilor mucoasei
gastrice, greu de difereniat de polipoz
sau limfom.
 BOALA MENETRIER (II)

Aceast hipertrofie se realizeaz pe seama hiperplaziei

glandelor mucoase n timp ce masa celulelor parietale
diminu.
Secreia gastric:

bogat n proteine i mucus

hipoclorhidric.
MORFOPATOLOGIA

Macroscopic cancerul gastric se prezint sub forma a

trei tipuri de tumori:
tumori localizate de natur:
ulcerativ
vegetant

tumori infiltrate i
tumori intermediare.

Aceste forme corespund cancerului gastric avansat.

 MORFOPATOLOGIA
Microscopic el se clasific (dup Lauren) n:
adenocarcinom de tip intestinal sau difereniat

adenocarcinom difuz sau nedifereniat.

50% din cancere sunt difereniate

30% difuze
15% inclasabile.

Prognosticul este mai bun pentru cancerele difereniate

 CLASIFICAREA JAPONEZA A
CANCERELOR TIMPURII

Tipul I protruziv
Tipul II superficial divizat la rndul su n trei subgrupe:

elevat
plat
depresat
Tipul III excavat
MORFOPATOLOGIA

Extensia cancerului gastric se

realizeaz prin:
penetrarea seroasei
diseminare limfatic
metastazare la distan
 MORFOPATOLOGIA

Depirea seroasei de ctre procesul tumoral marcheaz

decisiv prognosticul.
Metastazele ganglionare survin n:
18% dac seroasa nu este depit
80% dac da
MORFOPATOLOGIA

Extensia pe cale limfatic joac un rol foarte important

n cancerul gastric.

Teritoriile limfatice ale stomacului sunt diferit

clasificate n literatura european i cea japonez.
 MORFOPATOLOGIA
Clasificarea japonez se face n patru grupe avand 16 statii
numerotate dupa cum vom prezenta mai jos:
grupul I (N1) cuprinde nodulii perigastrici (1-6),
grupul II (N2) cuprinde noduli situai de-a lungul i la marginea
marilor vase (7-11),
grupul III (N3) cuprinde noduli situai la originea arterei
mezenterice superioare, n ligamentul hepaticoduodenal i
ndrtul pancreasului (12-14);
grupul IV (N4) cuprinde nodulii situai la distan (15-16).
MORFOPATOLOGIA
In particular menionm cancerul n localizarea
cardial care poate metastaza n mediastin.
Metastaze la distan survin n ordine n
ficat (49%),
plmn (33%),
ovar (14%),
oase (11%),
nodulii cervicali i supraclaviculari (Virchow, 8%).

Incaz de diseminare la distan prognosticul

este foarte ntunecat.
 STADIALIZAREA CANCERULUI
GASTRIC
Se face dup sistemul TNM
T: T1= limitat la mucoas
T2 = invadnd toate straturile pn la seroas
T3 = depind seroasa cu sau fr invadare a
organelor de vecintate
T4 = infiltraie difuz a peretelui gastric
Tx = gradul de invazie necunoscut

N: N0 = nu exist invazie ganglionar

N1 = nodulii perigastrici adiaceni tumorii invadai
N2= metastaze ganglionare deopotriv pe curburi sau
zone
Nx= gradul de invazie necunoscut

M: M0= fr metastaze la distan

M1= cu metastaze la distan sau invazie
ganglionar dincolo de nodulii regionali.
 STADIALIZAREA:
I a Tumor limitat la mucoas (T1 N0,
M0)
I b Tumor extins la seroas dar nu
peste seroas (T2, N0, M0)
I c Tumor depind seroasa cu sau fr
invazie local (T3, N0, M0)
II Interesare difuz a peretelui gastric (T4, N0,
M0) sau orice alt interesare a
peretelui gastric asociat cu
diseminare limfatic (T1- T4,N1,M0)
III Orice grad de invazie gastric asociat cu
invazie ganglionar la distan de tumor
sau pe ambele curburi (T1-
T4,N2,M0).
 TABLOU CLINIC (I)

simptomatologia cancerului gastric este:

Nespecific
tardiv.
Simptomele definitorii nu apar dect atunci cnd tumora a
evoluat pn la o faz stenozant.
 TABLOU CLINIC (II)

Dintre simptomele si semnele cele mai frecvente

menionm:
durerile epigastrice, rar cu caracter ulceros, cel mai
adesea atipice i nesituate,
sindromul dispeptic,
alterarea strii generale cu anorexii i slbire;
anemie prin spoliere microcitar i hiposideremie;
insuficien evacuatorie gastric n caz de localizare
antropiloric cu stenoz;
disfagie n caz de localizare cardial.
Mai poate surveni saietatea precoce.
 TABLOU CLINIC

La examenul fizic
se poate percepe o deformare epigastric
se poate palpa o mas abdominal.
Uneori n asociere cu invazia ganglionar cervical survine
icterul i ascita i se palpeaz o mas abdominal.
 DIAGNOSTICUL PARACLINIC
Endoscopia:
ca metod diagnostic rmne la ora actual cea mai valoroas
cu toate c n interpretarea etiologic poate fi eronat.
Dac acesteia i se asociaz 10 biopsii acurateea examinrii
poate fi ridicat la 100%.
Metoda endoscopic a cunoscut ameliorri cum ar fi

endoscopia electronic,
endoscopia fluorescent,
ecoendoscopia
 EXAMINRILE RADIOLOGICE.
La tranzitul baritat, efectuat eventual n dublu contrast:
constatarea cea mai frecvent este prezena niei maligne care
se recunoate prin dimensiunile mari (peste 2,5 cm),
conturul neregulat,
structura inomogen,
pliurile amputate
este coninut n perete.
In forma vegetant apare ca imagine caracteristic lacuna. Ecografia,
tomografia computerizat i RMN faciliteaz decelarea metastazelor.
EXAMENUL CITOLOGIC

efectuat pe:
aspiratul gastric
lichidul de spltur dup periaj
permite decelarea celulelor neoplazice.
Principala limit a metodei este reprezentat de riscul
de a nu obine material relevant.
 EXAMINRILE BIOLOGICE
pot evidenia prezena unei anemii:
hipocrome,
microcitare,
exprimnd pierderile de snge i care poate surveni chiar
i n stadii precoce.
Testele de sngerare ocult pot fi uneori pozitive.
Aclorhidria survine cam n 2/3 din cazuri.
Antigenul carcinoembrionar este crescut n circa 30% din
cazuri.
 Laparoscopia
intr n discuie ca metod diagnostic pentru a exclude o
diseminare la distan sau pentru a preciza extensia local.
Depistarea sistematic
presupune examinarea radiologic i endoscopic a unui numr
mare de subieci dup 40 de ani.
Astfel n Japonia sunt examinai anual 3 milioane de locuitori
depistndu-se 1,45 cancere la 1000 de locuitori.
Intre 35% i 45% din aceste cancere sunt cancere timpurii.
 TRATAMENT
Pentru cancerul gastric acesta este nainte de toate
chirurgical:
operabilitatea este de aproximativ 80%,
rezecabilitatea de 60-70%
rata operaiilor curative sau cu intenie curativ de 50%.
Pentru a putea obine o exerez radical trebuie efectuat:
rezecie gastric n esut sntos
limfadenectomie adecvat.
 TRATAMENT

Rezecia gastric n esut sntos se obine

apriori prin pstrarea unei margini de
securitate de 8-10 cm proximal i distal de
tumor dup unii autori, de 2-5 cm dup alii.
Lipsade invadare a tranei de seciune trebuie
confirmat microscopic.
 TRATAMENT

Nerespectarea acestui principiu al rezeciei n

zon intunec mult prognosticul.
n caz de invadare a tranei, prognosticul unui
cancer n stadiul II scade la cel al unui cancer n
stadiul IV.
 TRATAMENT
In legtur cu limfadenectomia a aprut noiunea de
extensie a acesteia exprimata prin parametrul D:
Cnd se vorbete de rezecie D0 practic se poate considera ca
limfadenectomia nu raspunde nici unui criteriu de exereza
sistematica chiar daca s-au extirpat ganglioni.

D1 presupune exereza ganglionilor din grupul N1 (staiile 1-6) i

se realizeaz prin indeprtarea zonelor limfatice de pe cele dou
curburi, lsnd pe loc epiploonul
 TRATAMENT
Rezecia D2 inseamna ndeprtarea grupului N II
(staiile 7-11)
se realizeaz practic prin ndeprtarea:
omentului mare
foiei superioare a mezocolonului transvers
capsulei pancreatice
omentului mic.
Este necesar evidarea ganglionar de-a lungul
gastroduodenalei i a arterei hepatice.
 TRATAMENT
Rezecia D3 presupune ndeprtarea grupului N III
(staiile 12-14) i se realizeaz practic prin asocierea:
splenopancreatectomiei caudale
a grupului N4.
Pentru ca o rezecie s fie curativ absolut trebuie:
s nu existe metastaze
s nu existe extensie peritoneal
limfadenectomia D>N.

*Dac exist reziduu tumoral rezecia este paleativ.

 TRATAMENT

Sub raport tehnic se poate realiza:

o gastrectomie parial aplicabil n localizrile antrale sau de
treime inferioar
Gastrectomia total se aplic cancerelor treimii medii i
superioare ca i tumorilor care invadeaz ntreg stomacul.
 TRATAMENT

Exist i adepi ai gastrectomiei totale de principiu

care in seama de posibilitatea existenei:
unui cancer difuz
unui cancer sincron, de displazia asociat i de riscul recidivei pe
bont.
 TRATAMENT

pn acum nici un studiu nu a probat superioritatea

gastrectomiei totale fa de rezeciile pariale
Situatia topografica a acestor cancere si o conduita larg
raspandita in ce priveste limadenectomia fac ca in
Europa interventia cea mai des practicata sa fie
gastrectomia totala cu limfadenectomia D2
TRATAMENT
Tratamente chirurgicale paleative sunt
reprezentate de:
rezeciile necarcinologice
scurt-circuite.
 TRATAMENTE ADJUVANTE
Radioterapia este considerat a influena puin mersul
bolii, cancerul gastric fiind considerat radiorezistent.
Tehnic ea este de asemenea greu de realizat, fiind
necesar menajarea organelor vecine.
Iradierea peroperatorie ofer aceast posibilitate.
practicat dupa rezeciile curative,
pe axul celiac
n patul tumoral.
 TRATAMENTE ADJUVANTE
Chimioterapia
Dei cancerul gastric este considerat i chimiorezistent se
ncearc totui astfel de terapii
*rezultatele tratamentului chirurgical nu sunt mulumitoare.
Se preconizeaz :
monoterapii,
Mitomicina C, Doxorubicina, 5 FU
ascocieri dintre care cea mai eficace, mai ales n formele avansate
5 FU, Doxorubicina i Mitomicina C.
Se preconizeaza in ultimul timp si tratament neoadjuvant, inca putin
evaluat
 REZULTATE
Mortalitatea operatorie este de:
2% Japonia
10% n tarile europene
Fr exerez media de supravieuire este de 4 luni.
Dup gastrectomie supravieuirea este ntre 20% i 40% la
5 ani.
Pentru gastrectomiile curative aceasta ajunge ntre 25% i
60% (Japonia)
*Morbiditatea postoperatorie este reprezentat mai ales de fistulele
postoperatorii.