LIMBAJUL si TULBURARILE AFAZICE

PRAXIA si APRAXIILE

- curs studenti anul V Medicina Generala -

Prof. Dr. Ovidiu Bajenaru

Universitatea de Medicina si Farmacie Carol Davila Bucuresti
Facultatea de Medicina Departamentul de Neurostiinte Clinice
Catedra si Clinica de Neurologie Spitalul Universitar de Urgenta Bucuresti
 Comunicarea intre individul uman si semenii sai:
transfer si procesare de informatie
informatia este utilizata sub forma de limbaj
mai multe forme de limbaj interindividual ( exofazie ):
verbal ( oral si scris )
gestual
muzical

Utilizarea informatiilor de catre creierul fiecarui individ se face tot prin limbaj ( intern =
endofazie), ceea ce duce la dezvoltarea cognitiei

La om: limbajul verbal este forma cea mai complexa care permite o utilizare cu posibilitati
infinite a informatiilor

Functiile limbajului:
de comunicare
functie neurocognitiva ( v. definitie DSM5 )
LIMBAJUL VERBAL - "vehicul": cuvintele

2 procese:
1. transmitere de informatii
a. formularea informatiei sub forma de cuvinte ( proces cortical )
b. exprimarea cuvintelor purtatoare de informatie ( proces neuro-motor )
oral: vorbire
presupune doua tipuri de activitati motorii realizate prin activitatea
unor sisteme neuromusculare diferite:
FONATIA
( tulburari: disfonii afonie: patologie neurologica /non-neuro)
ARTICULAREA
( tulburari: dizartrie anartrie: patologie neuro/ non-neuro )
prin scris
tulburari: AGRAFIE

2. receptie de informatie ( )
LIMBAJUL VERBAL - "vehicul": cuvintele
2 procese ( cont. ):

2. receptie de informatie
a. proces senzorial, pe cale:
auditiva: cuvintele transmise prin vorbire ( sau sunete pt. limbajul
muzical )
vizuala: cititul ( lexia ) cuvintele scrise ( sau simboluri specifice altor
forme de limbaj, inclusiv cel muzical, matematic )
* gestual: particular: limbajul surdo-mutilor !
tactila: limbajul Braille ( ambliopi )

b. intelegerea semnificatiei informatiilor receptionate prin limbaj si

utilizarea informatiilor in intreaga activitate mentala ( proces cortical )
 STRUCTURAREA SI DEZVOLTAREA LIMBAJULUI
mai multe niveluri si in etape succesive in dezvoltare, conditionate de aparitia si dezvoltarea
nivelului precedent
- nivelul 1: FONEMIC
( primul care apare in dezvoltarea neuropsihologica a copilului )
expresia cea mai simpla de exprimare verbala: grupari de sunete
purtatoare de informatie

- nivelul 2: LEXICAL-SEMANTIC
grupari de sunete recunoscute ca purtatoare a unei informatii cu semnificatie
( semantica ) bine definita intr-o limba apartinand unui grup populational:
CUVINTELE ( lexicul unei limbi )

- nivelul 3: SINTACTIC
cuvintele sunt utilizate in propozitii si fraze dupa reguli gramaticale sintactice si
morfologice, pentru a creste (infinit) gradul de complexitate a informatiei
vehiculate fata de nivelul lexical-semantic ( complexitate limitata )

- nivelul 4: PROZODIC
melodicitatea vorbirii ( utilizarea semnelor de punctuatie in limbajul scris ) cresc
gradul de complexitate a informatiei sau schimba compet sensul informattiei
transmise al aceleiasi formule verbale in nivelul sintactic
 AFAZIA & TULBURARILE AFAZICE ( DISFAZIA )
perturbari in procesul de formulare a informatiei sub forma de cuvinte si
de intelegere a continutului informational al cuvintelor receptionate
( presupune doar procese neurale cerebrale cortico-subcorticale )

orice tulburare afazica este mixta, cu variante:

predominent expresive ( motorii )
predominent receptive ( senzoriale )
senzitivo-motorie

orice tulburare afazica afecteaza si limbajul oral si pe cel scris

tulburari diferite de cele de:

vorbire ( pot fi disfunctii cortico-subcorticale, de cai motorii centrale, de cai
motorii periferice, musculare )
disfonie / afonie
dizartrie / anartrie
de scris ( fara tulburari de receptie a limbajului )

diferentierea semiologica: importanta practica patologii si

diagnostice diferite
 De ce trebuie cunoscute nivelurile de structurare ale limbajului ?
diferite leziuni pot afecta toate nivelurile sau numai pe unele dintre ele,
uneori doar unul singur: toate au valoare de tulburare afazica
Ex.:
pierderea prozodiei la un individ cu exprimare verbala anterior normala
exprimare telegrafica la un individ cu exprimare verbala anterior
normala
agramatismele la un individ cu exprimare verbala anterior normala
jargonafazia ( pastreaza doar nivelul fonemic )
s.a.

intensitatea si tipul tulburarii afazice nu sunt proportionale cu severitatea

leziunii
Ex.
tulburari afazice discrete pot fi expresia unei tumori mari de lob
temporal stang
tulburari afazice determinate de pierderea continutului lexical pot fi
expresia unei boli Alzheimer in stadiu demential avansat
s.a.
 ANATOMIA LIMBAJULUI
Informatiile exprimate prin cuvinte provin din toate zonele creierului
Aceste informatii sunt incluse in formule verbale intr-o retea neuronala
cortico-subcorticala extrem de complexa din hemisferul dominant
(majoritatea populatiei: cel stang, de regula sunt dreptaci dar nu intotdeauna ! )

Aceasta retea neuronala este localizata, fara limite bine delimitate in jurul
santului sylvian si cuprinde:
partea posterioara a girusului temporal superior
operculul fronal rolandic
marginea inferioara a lobului parietal
aria de confluenta temporo-parieto-occipitala ( de la capatul santului sylvian )
arii asociative occipitale conectate cu ariile vizuale ( pt. lexie )
partea posterioara a girusului frontal mijlociu ( pt. grafie )

Acest "modul neuronal" care controleaza limbajul verbal primeste si

trimite informatiile prin retele de conexiune catre toate celelalte arii
corticale din ambele hemisfere ( cu destinatie diferita f-ctie de tipul de
informatie )
CNS anatomical classical pathways
- language

http://mybrainnotes.com/memory-
language-brain.html
Prima forma de afazie descrisa prin corelatie anatomo-clinica:
AFAZIA EXPRESIVA ( MOTORIE ) tip BROCA ( non-fluenta )
( descrisa de Dr. Paul Broca, la Paris la mijlocul sec. XIX )
* pacient cu infarct la nivelul operculului rolandic al reg. insulare stangi la
necropsie
* inainte de deces, clinic:
- intelegea ordinele verbale
- nu se mai putea exprima prin cuvinte ( pastra nivelul fonemic )

Al doilea tip major de afazie descris prin corelatie anatomo-clinica:

AFAZIA SENZORIALA ( RECEPTIVA ) tip WERNICKE ( fluenta )
( descrisa de Dr. Wernicke, in Germania in a doua parte a sec. XIX )
* pacientul nu intelege nici un ordin verbal oral ( "surditate verbala" ) sau scris
("cecitate verbala"/ alexie )
* se exprima verbal oral destul cat sa se faca inteles, dar cu o exprimare particulara:
foloseste multe cuvinte pentru o notiune simpla ( perifraze ), nu gaseste intotdeauna
cuvintele cele mai potrivite ( anomie ) pe care uneori le inlocuieste cu alte cuvinte
nepotrivite ( parafazii ), are agramatisme; aspect general de vorbire excesiva ("logoree"
pt. Wernicke astazi "afazie fluenta" pt. fata de logorea adevarata = debit verbal
crescut, dar corect ca formula verbala )
* pierdere a exprimarii verbale scrise: agrafie
* patologie: infarct in partea posterioara a girusului temporal superior stang
 Ulterior, s-au descris si alte tipuri de afazie ( transcorticala, afazie
amnestica, alexia afazica, alexia fara agrafie, etc. )

Afazia ( intotdeauna este mixta ) poate fi:

totala
partiala ( tulburari afazice / disfazie )
mixta
predominent expresiva ( motorie )
trebuie diferentiata de apraxia oro-linguala: apraxia nu are nici o tulburare de
intelegere a limbajului, afazia are intotdeauna si elemente de tulburare a
receptiei limbajului
predominent senzoriala ( de receptie )

Afazia intotdeauna afecteaza si limbajul scris si pe cel oral

 Aspecte clinice mai frecvente de tulburari afazice:
anomia
parafazii literale
parafazii verbale
perifraze
jargonafazia
repetarea la nesfarsit a unui singur cuvant, sau unei foneme
"intoxicatia" prin cuvant
"intoxicatia" prin ordin
constructii verbale aparent normale dar fara un continut informational
consistent deoarece sunt multe anomii ( tipic in boala Alzheimer )
vorbire telegrafica
agramatisme
pierderea prozodiei
 Examenul limbajului
presupune ca starea de constienta sa fie pastrata !!!!
Etapa1:
se urmareste limbajul spontan al bolnavului, modul de relatare al acuzelor, etc.
se urmareste modul in care bolnavul raspunde la intrebari ( coerent sau nu,
raspuns adecvat sau nu intrebarii, etc. )

Etapa 2:
daca se observa tulburari de exprimare verbala:
a. dg. diferential: AFAZIE vs. DIZARTRIE vs. DISFONIE vs. TULB. PSIHIATRICA
b. daca "pare" afazie:
se dau ordine repetate de complexitate crescanda, folosind ordinul anterior
mai simplu si se urmareste corectitudinea executarii ordinului

Etapa 3:
- evaluarea altor forme de limbaj ( cu alt tip de integrare cerebrala ), care pot fi
conservate sau nu, f-ctie de extensia leziunilor cauzatoare
automat
afectiv
muzical
 Dg. clinic
asocierea sau nu cu alte semne neurologice
modalitatea de instalare ( acut/ subacut/ progresiv )
recurente cu remisiuni spontane ( AIT ? crize epi ? )
contextul etiologic al pacientului

Investigatii ( f-ctie de contextul etiologic )

ex. imagistic: CT / IRM, altele
EEG
ex. LCR
evaluare neurocognitiva
etc.
 Dg. pozitiv si diferential
stabilirea etiologiei si prognosticului
leziune finita, neevolutiva: stabilirea prognosticului de
recuperare logopedica

Tratament
etiologic
recuperator integrat:
neuromotor
logopedic
neurocognitiv
 PRAXIA si TULBURARILE DE PRAXIE
( APRAXII )
Planificarea activitatii motorii complexe, conceptualizarea scopului final al
acestei activitati, modificarea continua adaptativa a componentelor
activitatii motorii functie de realizarea scopului final = praxie
praxia normala = EUPRAXIE

APRAXIE = pierderea abilitatii unui individ constient, cu atentia pastrata, de a

executa acte motorii complexe, invatate anterior, in absenta unui deficit motor sau
senzorial major, a ataxiei sau a tulburarilor motorii de tip extrapiramidal

3 tipuri majore de APRAXIE:

IDEATORIE ( IDEATIONALA )

IDEOMOTORIE

MOTORIE ( KINETICA / MELOKINETICA )

MECANISMELE PRAXIEI NORMALE
Programarea activitatii motorii complexe:
functie a CORTEXULUI CEREBRAL non-motor ( arii asociative din
scoarta PARIETALA a hemisferului dominant pentru limbaj )

ACTIVITATEA MOTORIE COMPLEXA depedenta de

integrarea informatiilor:
vizuo-spatiale,
somatognozice
auditive
vestibulare
functia executiva si alte functii neurocognitive si de
comunicare ( limbaj )

realizarea unui PROGRAM KINETIC SPATIO-TEMPORAL adaptat

( componentele motorii simple, succesive, intr-o anumita
secventa temporala foarte stricta ) nivel informational ( ideator,
ideational, conceptual ) care precede executia motorie propriu-zisa
Modelul fiziopatologic
Hugo Karl Liepman ( 1900 )
2. PROGRAMUL MOTOR CONCEPTUALIZAT SPATIO-TEMPORAL
( CORTEX PARIETAL postero-lateral: girusul angular schema
clasica propusa de Lieppmann )
FASCICULUL ARCUAT
( componenta IDEO-MOTORIE )

Informatia transmisa spre ariile de executie motorie

( cortexul premotor: LOB FRONTAL componenta KINETICA )

3. INITIEREA si CONTROLUL DESFASURARII ACTIVITATII MOTORII

PLANIFICATE cf. ETAPELOR SPATIO-TEMPORALE (PROGRAMUL KINETIC)
Control cortical, executie: conexiuni complexe ( circuite neuronale ):
-cortico-subcorticale (v.ggl.bazali )
cortex senzorio-motor -circiute subcorticale intre arii corticale din acelasi
circuitele ggl. bazali hemisfer ( ex. fasc. arcuat, uncinat, fascicule mai
scurte, fibre in U)
cerebel -circuite intre arii corticale din hemisfere diferite
retroaferente proprioceptive ( fibre transversale din corpul calos: praxia pt. mb.
integrare dinamica vizuo-spatiala, drepte este controlata tot de hemisferul stang !)

vestibulara, etc.
 EXAMINAREA PRAXIEI
Presupune:
1. Integritatea totala/ quasi-totala a cailor primare senzoriale si
motorii
2. Absenta afaziei ( integritatea in mod particular a componentei
receptive/ senzoriale a limbajului )
3. Integritatea anatomica a membrelor
ETAPE:
1. Inspectia gesturilor spontane ( voluntare si automate; cele automate sau
devenite automate prin invatare repetata nu sunt afectate )
2. Executia de gesturi motorii complexe la comanda:
- cu o semnificatie cunoscuta
- fara o semnificatie particulara
GESTURILE MOTORII:
A. INTRANZITIVE ( fara sa foloseasca nici un obiect;
mimarea unui gest care normal presupune utilizarea unui
obiect, este tot gest intranzitiv )
B. TRANZITIVE ( inclusiv desene la ordin, apoi dupa modelul
desenat de examinator )
 Tipuri majore de apraxii (1)
APRAXIA IDEATORIE
- nu poate finaliza spontan si la ordin gesturi voluntare complexe
( uneori exista o schita de initiere, dar niciodata finalizate )
- se agraveaza la gesturi tranzitive
- fiziopatologic: nu poate concepe planul kinetic spatio-temporal
( nu se realizeaza programul informational secvential fluent )
- patologie: leziuni parietale in girusul angular
( zona de jonctiune P-O-T )
APRAXIA IDEO-MOTORIE
- gestualitatea spontana si la comanda asemanatoare la prima
vedere cu apraxia ideatorie ( uneori, greu de diferentiat ), dar:
- se amelioreaza la gesturile tranzitive ! ( maximum de severitate la
gesturi intranzitive )
- fiziopatologic: planul kinetic spatio-temporal exista, dar nu se poate
transmite informatia spre ariile corticale premotorii din acelasi hemisfer
( stang ) sau din hemisferul contralateral ( drept )
- patologie: leziuni cortico-subcorticale care afecteaza fibrele subcorticale
longitudinale antero-posterioare ( tipic: fasc. arcuat) sau transversale
din corpul calos
 Tipuri majore de apraxii (2)
APRAXIA MOTORIE ( KINETICA )
- nu poate executa gesturi complexe cu extremitatea distala a
membrelor ( de obicei superior maximum de complexitate, la mana
si degete )
- afectarea tuturor tipurilor de gesturi; nu se amelioreaza la diferite
tipuri de gesturi ( blocaj al initierii secventei de comenzi motorii ), dar
pastreaza gesturile automate si miscarile simple spontane
( NU are deficit motor )
- leziuni corticale frontale in zonele premotorii, foarte localizate, fara sa
afecteze ariile de executie motorie
- caz particular: apraxia oro-linguala ( afazia expresiva: in apraxie
receptia limbajului este integral pastrata ! )
* afecteaza expresia verbala, gesturi la comanda cu limba, mm.
orali, dar NU afecteaza masticatia si deglutitia !
* leziune: cortexul insular din hemisferul dominant
 Alte tipuri de apraxii
APRAXIA CONSTRUCTIVA NU SUNT APRAXII propriu-zise ( fiziopatologic )

APRAXIA DE IMBRACARE SE MANIFESTA CLINIC ca APRAXIILE

leziuni in ariile corticale parietale ( uni/ bilateral )

alterari in integrarea si perceptia vizuo-spatiala si a schemei corporale

alterarea secundara a activitatii motorii complexe care presupune

integrarea lor in vederea executiei ( nu este o tulburare primara in

programarea motorie )
 SEMNIFICATIA CLINICA a APRAXIILOR
Determinate de leziuni cu localizare:
CORTICO-SUBCORTICALA
CORP CALOS

Leziuni de obicei de dimensiuni mici ( exceptii: tumori de corp calos ):

unice ( cortico-subcorticale in zone strategice, integrative: girus cingular, corp calos )
multiple: corticale sau in substanta alba subcorticala
difuze corticale ( boli neurodegenerative predominent corticale: B. Alzheimer,
Degenerescenta cortico-bazala, s.a. )

Etiologie: boli de mare severitate si prognostic de obicei rezervat !

tumori cerebrale ( primare, metastaze )
alte procese expansive cu localizare cortico-subcorticala / corp calos
encefalite, meningo-encefalite
alte boli inflamatorii cortico-subcorticale ( cu mecanism imun, boli sistemice cu
determinari cerebrale: LES, boli hematologice, s.a. )
boli neurodegenerative corticale
RAREORI leziuni vasculare: microangiopatii corticale pure ( rare );
de regula NU in formele obisnuite de AVC ( afecteaza caile majore: v. definitia
apraxiei ! )