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Insuficiencia Respiratoria

Anlisis de Gases Arteriales


DR. JOS ANBAL DAZ TANTALEN
M D I C O E S P E C I A L I S TA E N N E U M O L O G A
H O S P I TA L R E G I O N A L L A M B AY E Q U E
Visin USS
"Al 2021 la Universidad Seor de Sipn ser
reconocida internacionalmente por su calidad
acadmica en la formacin de profesionales
competitivos, con visin empresarial que aportan
al desarrollo de la sociedad".
Misin USS
Somos una universidad que forma profesionales
competitivos para el mundo, en base a la
investigacin, la extensin universitaria y la gestin
de la calidad, haciendo uso de las tecnologas y
promoviendo el emprendedorismo, para contribuir
al desarrollo sostenible de la sociedad".
Insuficiencia Respiratoria
Funciones del Aparato Respiratorio
Principal:
Intercambio gaseoso de oxgeno (O2)
Y dixido de carbono (CO2).

Secundarias:
Equilibrio cido-Base.
Proteccin (bacterias, trombos).
Hormonal (ECA).
Aire Ambiente
PO2 = 120 mmHg PO2 = 150 mmHg

Inspiracin
------------
Espiracin
------------
PCO2 = 27 mmHg PCO2 = 0.23 mmHg

PO2 = 100 mmHg


PCO2 = 40 mmHg
PO2 = 40 mmHg PO2 = 100 mmHg
PCO2 = 46 mmHg Alveolo
O2 PCO2 = 40 mmHg
A. Pulmonar O2 V. Pulmonares
CO2
CO2
Capilares pulmonares

Vent. Der. Aur. Izq.


Aur. Der. Vent. Izq.

Capilares sistmicos
V. Cava Sup. A. Aorta
O2 O2
CO2 CO2
Metabolismo celular
Insuficiencia Respiratoria (IR)
Incapacidad del aparato respiratorio para mantener un adecuado intercambio gaseoso necesario
para la actividad metablica del organismo.

El diagnstico definitivo se establece con gasometra arterial


PaO2 < 60 mmHg, y/o
PaCO2 > 45 mmHg.
Curva de disociacin de Hb
Mecanismos Fisiopatolgicos
Alteracin de la relacin ventilacin/perfusin (V/Q).
Hipoventilacin alveolar.
Aumento del cortocircuito derecha-izquierda.
Alteracin de la difusin alveolo-capilar.
Disminucin de la Presin Parcial de O2 inspirado (PiO2).
Alteracin de la relacin entre transporte y el consumo de O2 (DO2/VO2).
Alteracin de la relacin
ventilacin/perfusin (V/Q).

V/Q 1. Existen alveolos que no se ventilan


bien.
Ejm: EPOC

V/Q 1. Existen alveolos que no se


perfunden bien.
Ejm: Hipertensin pulmonar. Embolismo pulmonar.
Aumento del cortocircuito (shunt)
derecha-izquierda

Cortocircuto cardaco.
Ejm: Fstula AV, CIV.

Ausencia completa de ventilacin alveolar en


una zona. La sangre perfunde pero no se
oxigena (V/Q = 0).
Ejm: Neumona, SDRA, Atelectasia.
Hipoventilacin alveolar.
Extrapulmonares.
Ejm: Frmacos depresores del SNC, Enf. Neuromusculares,
Alteraciones de caja torcica.
Alteracin de la difusin alveolo-capilar.
Afectacin de la barrera de alveolo-capilar.
Ejm: Enfermedades intersticiales, Enfisema, Disminucin
del tiempo de trnsito sanguneo
Disminucin de la Presin Parcial de O2
inspirado PiO2 en el aire inspirado.
Se produce por dimisnucin de la presin
atmosfrica o de la FiO2 en el aire inspirado.
Ejm: Grandes alturas. Inhalacin de gases mezclados con
O2 reducido. PiO2 = FiO2 (Pb PH2O)
Alteracin de la relacin entre transporte y el
consumo de O2 (DO2/VO2).
Ejm: Shock, Sepsis.
Clasificacin de la IR
Hipoxmica
PaO2 < 60 mmHg
Segn alteracin Hipercpnica
gaseosa PaCO2 > 45 mmHg

Mixta

Aguda
Segn tiempo de
evolucin Crnica
72h
Manifestaciones clnicas de la IRA
Inspeccin: aleteo nasal, tiraje, uso de musculatura accesoria, disbalance traco-
abdominal, imposibilidad de hablar, edema de miembros inferiores, ingurgitacin
yugular, reflujo hepatoyugular.

Auscultacin: Sibilantes, crepitantes, soplos pulmonares, estridor, silencio


auscultatorio, arrtmias cardacas, soplos cardacos.

Percusin: matidez, hipersonoridad.

Palpacin: frmito, vibraciones vocales alteradas.


Manifestaciones clnicas de la IRA
HIPOXMICA HIPERCPNICA
Cardiovasculares Cardiovasculares
Arrtmias cardacas. Hipertensin arterial.
Hipertensin arterial. Hipertensin arterial pulmonar
Hipotensin arterial tarda
Hipertensin arterial pulmonar Insuficiencia cardaca
Hipotensin arterial tarda

Neurolgicas Neurolgicas
Cefalea
Cambio de personalidad Hipertensin intracraneana
Cefalea Edema de papila
Confusin, estupor, coma Flapping, mioclonas
Vrtigo Somnolencia, coma
Convulsiones Diaforesis
Interrogatorio
Tiene alguna enfermedad conocida ?
Recibe algn tratamiento habitual ?
Cul fue la forma de inicio y evolucin ?
Hubo algn factor desencadenante ?
Tiene sntomas asociados ?
Exploracin fsica
Constantes vitales

Exploracin respiratoria y cardiolgica.

Exploracin fsica general.


Exploraciones complementarias
Anlisis de Gases Arteriales.
Radiografa de Trax
Electrocardiograma
Glicemia capilar
Dmero-D
Gammagrafa V/Q
AngioTEM.
Tratamiento
El objetivo es restaurar la relacin V/Q.
Una adecuada relacin V/Q permite una SatO2 90%, lo que garantiza una adecuada
oxigenacin tisular.
Para obtener una SatO2 de 90%, hay que obtener una PaO2 de 60 mmHg.

Medidas
generales

Tratamiento
Oxigenoterapia
etiolgico
Medidas generales
Mantener va area permeable.
Va venosa perifrica.
Hidratacin adecuada.
Control de la fiebre.
Nutricin adecuada.
Reposo.
Evitar frmacos depresores del SNC.
Oxigenoterapia

Fraccin inspirada de oxgeno (FiO2) en el aire inspirado es 0.2093 (0.21).


Oxigenoterapia
Objetivo: Hipoxemia refractaria:
La PaO2 se mantiene 60 mmHg. A pesar de
Mantener PaO2 > 60 mmHg usar FiO2 0.60
y/o SatO2 > 90%.
Causas ms frecuentes:
SDRA
Tromboembolismo pulmonar
Metahemoglobinemia
Cortocircuito anatmico.
Mtodos de oxigenoterapia
Mscara con
Cnula binasal Mscara simple Mscara Venturi Reservorio

Optiflow VMNI VMI


Cnula binasal
FiO2 muy variable (frecuencia respiratoria, ritmo ventilatorio,
anatoma de fosas nasales).
Alcanza FiO2 0.40.
Confortable
Permite alimentarse y hablar.

L/min FiO2
Cnula binasal 1 0.24
2 0.28
3 0.31
4 0.35
5 0.40
Mscara simple
Tiene 2 orificios para la salida del aire espirado.
Alcanza FiO2 0.40.
No permite alimentarse ni hablar.

L/min FiO2
Mscara simple 1 0.24
2 0.28
3 0.31
4 0.35
5 0.40
Mscara tipo Venturi
La ms utilizada.
FiO2 estable (0.24 0.50)
Efecto Venturi (se mezcla el aire ambiente con el oxgeno).

L/min FiO2
Mscara tipo Venturi 3 0.24
3 0.26
6 0.28
6 0.30
9 0.35
12 0.40
15 0.50
Mscara con Reservorio
FiO2 superior a 0.60.
Tiene una bolsa para contener el oxgeno.
Tiene 3 vlvulas:
1 para la entrada del aire inspirado (y evitar la mezcla con el aire espirado), y
2 laterales para la salida del aire espirado.

L/min FiO2
Mscara con reservorio 6 0.60
7 0.70
8 0.80
9 0.90
10 0.95
Cnula binasal de alto flujo (Optiflow)
Alcanza FiO2 superiores a 0.50.
Se puede utilizar flujos de hasta 60 L/min
Permite calentar y humidificar el aire.
Reduce el espacio muerto.
Ofrece comodidad y tolerancia.
Ventilacin Mecnica No Invasiva (VMNI)
Indicaciones generales:
Insuficiencia respiratoria aguda refractaria
Insuficiencia respiratoria crnica descompensada
Hipercapnea progresiva

Indicaciones especficas:
Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica (EPOC)
Edema Agudo de Pulmn (EAP)
Enfermedad restrictiva extrapulmonar
Sndrome Obesidad-Hipoventilacin
Fracaso de la extubacin
Contraindicacin de VMI
Ventilacin Mecnica Invasiva (VMI)
Indicaciones Absolutas:
Paro cardiorrespiratorio
Hipoxemia grave refractaria
Hipercapnea progresiva.
Acidosis respiratoria
Fatiga muscular

Complicaciones
Infeccin.
Barotrauma.
Disminucin del gasto cardaco.
Oxigenoterapia
Toxicidad de Oxgeno:
El uso de FiO2 elevadas ( 0.50) incrementa desmesuradamente la produccin de radicales
txicos de oxgeno
Lesin alveolar y prdida de neumocitos tipo I.
Proliferacin de neumocitos tipo II
Depsitos de colgeno intersticial y fibrosis intersticial, a veces irreversible.
I.R. Aguda vs Crnica
I.R. AGUDA I.R. CRNICA

Antecedentes personales No siempre presentes Presentes

Sntomas Bruscos Progresivos

Tolerancia clnica Generalmente mala Generalmente buena


Hemoglobina Normal Poliglobulia

pH en sangre arterial Acidosis, si hay hipercapnea Normal

Bicarbonato Normal Elevado, si hay hipercapnea

ECG y Rx. Trax Cor pulmonale generalmente Cor pulmonale generalmente


ausente presente
Anlisis de Gases Arteriales
(AGA)
Interpretacin de Gases Arteriales

PaCO2 HCO3

pH
Interpretacin de Gases Arteriales
REGLA 1: Determinar el trastorno primario

PaCO2 pH
10 mmHg 0.08
AGUDO
10 mmHg 0.08

10 mmHg 0.03
CRONICO
(> 72 horas) 10 mmHg 0.03
Interpretacin de Gases Arteriales
REGLA 1: Determinar el trastorno primario

pHc pHm

7.40

Alcalosis Respiratoria Acidosis Respiratoria

pHc: pH calculado (el que se calcula


segn la PaCO2.
pHm: pH medido (el que se mide u
obtiene en el AGA del paciente.
Acidosis Metablica Alcalosis Metablica
Interpretacin de Gases Arteriales
PaCO2 pH
REGLA 1: Determinar el trastorno primario
10 mmHg 0.08
Ejemplo AGUDO
10 mmHg 0.08
El resultado del AGA de un paciente con tiempo de enfermedad de 24
10 mmHg 0.03
horas seala una PaCO2 de 20 mmHg y un pHm de 7.50 CRONICO
(> 72 horas) 10 mmHg 0.03
El pHc es de 7.56 ( 7.40 + ( 0.08 x 2 ))
Si el pHm es de 7.50 ; el trastorno de base es una alcalosis respiratoria.

pHc pHm

Alcalosis respiratoria
Interpretacin de Gases Arteriales
PaCO2 pH
REGLA 1: Determinar el trastorno primario
10 mmHg 0.08
Ejemplo AGUDO
10 mmHg 0.08
La cinta de registro de AGA seala una PaCO2 de 20 mmHg y un pHm de 7.10
10 mmHg 0.03
El pHc es de 7.56 CRONICO
Si el pHm es de 7.10; el trastorno de base es una acidosis metablica (> 72 horas) 10 mmHg 0.03

pHc

pHm

Acidosis metablica
Interpretacin de Gases Arteriales
REGLA 2: Calcular el bicarbonato compensatorio en trastornos respiratorios

PaCO2 HCO3
10 mmHg 1 2 mEq
AGUDO
10 mmHg 2 3 mEq

10 mmHg 3 4 mEq
CRONICO
10 mmHg 5 6 mEq
Interpretacin de Gases Arteriales
REGLA 2: Calcular el bicarbonato compensatorio en trastornos respiratorios

DISTURBIO PRIMARIO COMPENSATORIO

ACIDOSIS METABOLICA HCO3 PaCO2


ACIDOSIS RESPIRATORIA PaCO2 HCO3
ACIDOSIS MIXTA PaCO2 HCO3
ALCALOSIS MIXTA PaCO2 HCO3
ALCALOSIS METABOLICA HCO3 PaCO2
ALCALOSIS RESPIRATORIA PaCO2 HCO3
Interpretacin de Gases Arteriales
REGLA 2: Calcular el bicarbonato compensatorio en trastornos PaCO2 HCO3
respiratorios 10 mmHg 1 2 mEq
AGUDO
Ejemplo: 10 mmHg 2 3 mEq
En un paciente con Acidosis Respiratoria, con PaCO2 de 60 mmHg.
10 mmHg 3 4 mEq
Cmo saber si se trata de un trastorno respiratorio puro, o si existe
un trastorno secundario? CRONICO
10 mmHg 5 6 mEq
Se espera encontrar un HCO3 registrado en la cinta de AGA de
aproximadamente 26 a 28 mEq (24 + 2 a 4 mEq) para poder concluir
que el cuadro corresponde a una acidosis respiratoria pura.
Si hallramos un valor de HCO3 menor de 26 mEq, debemos asumir
que hay una disminucin de la reserva de bases por la presencia de
acidosis metablica.
Si por contrario existe un valor de HCO3 mayor de 28 mEq; debe
haber una alcalosis metablica asociada.
Interpretacin de Gases Arteriales
REGLA 3: Calcular la PaCO2 compensatoria en acidosis metablica como trastorno primario.

A c i d o s i s m e t a b l i c a
PaCO2 = [( HCO3 x 1.5 ) + 8 ] 2

A l c a l o s i s M e t a b l i c a
Casos leves a moderados
PaCO2 = ( HCO3 x 0.9 ) + 15 ) +/- 2
Casos severos
PaCO2 = [ ( HCO3 x 0.9 ) + 9 ] +/- 2
Interpretacin de Gases Arteriales
A c i d o s i s m e t a b l i c a
REGLA 3: Esta regla puede aplicarse obviando la regla 2; si se demuestra PaCO2 = [( HCO3 x 1.5 ) + 8 ] 2
con la 1 regla que el trastorno primario es una acidosis metablica.
A l c a l o s i s M e t a b l i c a
Ejemplo:
Casos leves a moderados
Puede citarse el caso particular de aquel paciente que tiene un registro de
PaCO2 = ( HCO3 x 0.9 ) + 15 ) +/- 2
HCO3 de 10 mEq. Se asume de acuerdo a la frmula, que su PaCO2 esperado
sea de aproximadamente 23 +/- 2. (Osea 21 a 25) Casos severos
PaCO2 = [ ( HCO3 x 0.9 ) + 9 ] +/- 2
PaCO2 = [( 10 x 1.5 ) + 8] +/- 2
Si nuestro paciente tiene una PaCO2 < de 21 , tendr una alcalosis respiratoria
concomitante (est hiperventilando).
Si tiene una PaCO2 > de 25 ; tendr una acidosis respiratoria (est
hipoventilando ).
Interpretacin de Gases Arteriales
Acidosis metabolica Pre-renal
Renal
Cetoacidosis diabtica
Inanicin
Acidosis lctica
Intox. Salicilatos

Alcalosis metabolica Diureticos


Anticidos
Corticoides
HCO3 exgeno
Interpretacin de Gases Arteriales
Acidosis respiratoria Extrapulmonar
SNC
Nervios perifricos
Msculos
Caja torcica
Placa neuromuscular

Pulmonar
Paquipleuritis
Fibbrosis pulmonar

Alcalosis respiratoria Extrapulmonar


Gestacion
Pulmonar
Neumonia
Ejemplo
Paciente de 40 aos, peso 60 Kg, que ingresa por emergencia con signos de
deshidratacin moderada, fiebre, tos con expectoracin mucopurulenta y dolor
torcico.
Constantes vitales: PA : 80 / 60 P : 120 T : 39C R : 28 Sat Hb : 80
General : Deshidratado moderado, despierto, orientado.
Regional : CVC : RC rtmicos, taquicrdicos
RESP : crepitantes en base de HTD
ABD : Blando, depresible. Normal.
AGA : pH: 7.10 PaCO2 : 15 HCO3 : 10 PaO2 : 50 FiO2 : 0.50
PaCO2 pH
A c i d o s i s 0.08
10 mmHg m e t a b l i c a
AGUDO PaCO2 = [( HCO3 x 1.5 ) + 8 ] 2
10 mmHg 0.08

10AmmHg
l c a l o s i s 0.03
M e t a b l i c a
CRONICO
(> 72 horas) 10 mmHgCasos leves0.03
a moderados
PaCO2 = ( HCO3 x 0.9 ) + 15 ) +/- 2
Aplicando la regla I; observaremos que el PHc ser 7.56
Casos severos
7.40 + 2.5 ( 0.08 ) = 7.60 PaCO2 = [ ( HCO3 x 0.9 ) + 9 ] +/- 2

Como el pH medido es de 7.10; asumiremos que el trastorno primario es una acidosis metablica
probablemente debida a un componente prerenal (deshidratacin) + acidosis lctica (sepsis).

Aplicando la regla III (por ser ste un trastorno primario de tipo acidosis metablica) encontraremos que
existe un valor de PaCO2 esperado para el valor de HCO3 de 10 ; que sera de 23 mmHg.
PaCO2 : HCO3 x 1.5 + 8 +/-2 = 23 mmHg
Como nuestro paciente tiene una PaCO2 de 15 podemos decir que existe una alcalosis respiratoria
concomitante; (el paciente est sobrecompensando), probablemente debido a un proceso neumnico de
HTD caracterizado por un trastorno del V / Q.
El cuadro clnico se considera descompensado por hallarse el pH fuera de los valores de normalidad ( 7.4 ).
Gracias por su atencin!

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