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Gentica

Medioambiente
Inmunidad
Hormonal

LUPUS
ERITEMATOSO
SISTMICO

Autoinmune disease

11/01/2012
CONTENIDO:
1. INTRODUCCIN.
L 2. EPIDEMIOLOGA.
3. FISIOPATOLOGA.

E 4. CLNICA.
5. DIAGNSTICO.

S 6. TRATAMIENTO.
7. LES Y EMBARAZO.
7. BIBLIOGRAFA.
1.
INTRODUCCION
El lupus eritematoso sistmico (LES)
es una enfermedad autoinmune
multisistmica en la que los rganos,
tejidos y clulas se daan por la
adherencia de diversos
autoanticuerpos y complejos
inmunitarios.
Hasta el 90% de los casos son
mujeres en edad reproductiva.

Harrisonprinciples of internal medicine 18th edition. McGraw-Hill Companies 2012.


FACTOR
GENETICO
Enfermedad de causa multifactorial
y patogenia autoinmune: se
caracteriza por la
inflamacin de diversos rganos.

La enfermedad sigue una evolucin


FACTOR
HORMONAL
FACTOR
AMBIENTAL
crnica y
presenta brotes o exacerbaciones,
intercalados con perodos de
inactividad.

FACTOR
Las afecciones del aparato
INMUNOLOGICO locomotor y la piel son muy comunes,
pero puede haber manifestaciones
AUTOINMUNID clnicas por parte de cualquier sistema
AD ? del organismo.
1845 von Hebra : describe erupcin ...

1851 Cazenave : posible lupus discoide


El trmino lupus, acuado por Cazenave en Francia,
describe el brote
facial tpico que se reconoci como caracterstico de la
enfermedad.

1872 Kaposi : lupus no sistmico

1923 Libman-Sacks : endocarditis verrucosa

1948 Hargraves : describe clula LE


Este fenmeno consiste en la visualizacin de leucocitos que
fagocitan otros leucocitos y en donde los ncleos de aquellos
que son fagocitados permanecen intactos.

En 1980, William Osler llam la atencin sobre el


compromiso de otros rganos distintos a la piel.

Anaya J, Shoenfeld Y, Correa P. Autoinmunidad y Enfermedad Autoinmune. Colombia, 2005.


2. EPIDEMIOLOGA

El LES afecta, sobre todo, al gnero femenino, con


una relacin mujer : hombre de 9 a 1.
Su mayor incidencia se da entre la 2 y la 5 dcadas
de la vida, aunque se puede manifestar en edades
extremas, con caractersticas clnicas e inmunolgicas
particulares.
Su incidencia y prevalencia varan segn las
poblaciones estudiadas, la edad y el ao de realizacin
del estudio.

Anaya J, Shoenfeld Y, Correa P. Autoinmunidad y Enfermedad Autoinmune. Colombia, 2005.


EE.UU: incidencia 1.8 - 7.6 casos X 100 000 personas X ao.
EE.UU: prevalencia 15 - 50 X 100 000 habitantes.
No existen datos epidemiolgicos sobre estos aspectos en
poblaciones latinoamericanas.
La enfermedad es ms comn en poblaciones
afroamericanas que en poblaciones caucsicas. Los
primeros tienen una incidencia aproximadamente cinco
veces mayor que los ltimos.

Anaya J, Shoenfeld Y, Correa P. Autoinmunidad y Enfermedad Autoinmune. Colombia, 2005.


El curso clnico de la enfermedad
tambin vara entre las poblaciones:
En un estudio europeo, de la cohorte
del European Working Party on
Systemic Lupus Erythematosus, el
25% de los pacientes murieron como
consecuencia de una infeccin.
En pacientes Brasileros, la infeccin
fue la causa de la muerte en un 58%
de los casos.

Anaya J, Shoenfeld Y, Correa P. Autoinmunidad y Enfermedad Autoinmune. Colombia, 2005.


Estudio LUMINA:
80% de pacientes hispanos con LES murieron por la
actividad de la enfermedad; mientras que 50% de pacientes
afronorteamericanos murieron por infeccin secundaria.
Estudio GLADEL:
Pacientes con LES de Amrica Latina: raza mestiza y
afrolatinoamericanos tuvieron mayor presentacin de
enfermedad renal, pericarditis y lesiones discoides que los
pacientes de raza blanca.

Anaya J, Shoenfeld Y, Correa P. Autoinmunidad y Enfermedad Autoinmune. Colombia, 2005.


3. FISIOPATOLOGA
2. RESPUESTA INMUNE 4. INFLAMACION 5. DAO
1. ALTERACION ANORMAL
GENETICA

C
PA
CEL.
A T
g
C3
CEL.
MEDIOAMBIENTE B C3a

VIAS Eritema Falla renal


SUPRESORAS Nefritis Aterosclerosis
DEFECTUOSAS Artritis Fibrosis pulmonar
Leucopenia ACV
Carditis
SNC
Ag
Rayos UV
Sexo femenino
VEB
Fumar
Dixido de silicio
Ac Las interacciones entre los genes de susceptibilidad y factores
medio - ambientales resultan en respuestas inmunes anormales.
Otros
3. AUTOANTICUERPOS
COMPLEJOS INMUNES

Harrisonprinciples of internal medicine 18th edition. McGraw-Hill Companies 2012.


A. SUSCEPTIBILIDAD GENTICA
B. INFLUENCIA MEDIOAMBIENTAL
C. HORMONAS FEMENINAS
D. DESENCADENANTE INMUNOLGICO

Complejos
inmunes Anticuerpos

Citocinas Clulas T

Dao de rganos

N Engl J Med 2011. Systemic Lupus Erythematosus, mechanisms of disease. 2011;365:2110-2121


A. SUSCEPTIBILIDAD GENTICA:
Los factores genticos confieren una predisposicin al
desarrollo de LES.
La enfermedad ms comnmente resulta de efectos
combinados de variantes en un gran nmero de genes.
Menos del 5%: LES asociado a deficiencia de un solo gen
(ej., los componentes del complemento C1q y C4),
Falta de C4: disminucin en la eliminacin de clulas B
autorreactivas.
Falta de C1q: deficiente eliminacin de material necrtico.
Cada alelo contribuye solo mnimamente, y el efecto
acumulativo de varios genes (al menos 4) es necesario
para incrementar sustancialmente el riesgo de LES.

N Engl J Med 2011. Systemic Lupus Erythematosus, mechanisms of disease. 2011;365:2110-2121


Anaya J, Shoenfeld Y, Correa P. Autoinmunidad y Enfermedad Autoinmune. Colombia, 2005.
Genes asociados a lupus confieren aumento de la activacin o
falla en la regulacin de las respuestas inmunes innata o
adaptiva, con aumento del interfern tipo 1.

GENES INVOLUCRADOS EN EL
DESARROLLO DE LES
HLA No-HLA
-Genes del complemento (C2, C4,C1q) -Lectina ligadora de manosa
-DR2 (DRB1*15, DRB1*16), DR3 (Riesgo -TNF
relativo 2-5) -Receptor de clulas T
-DR2, DR3, DR7, DQ1 (DQA1, DQB1), B8 -Interleuquina 6
(Anti-Ro) -CR1
-DR3, DR8, DR12 (Anti-La) -Inmunoglobulina Gm y Km
-DR3, DQ2, DQA1, DQB1, B8 (Anti-Ro y
-FcRIIA (Receptor Fc IgG)
Anti-La)
-FcRIIIA (Receptor Fc IgG)
-DR2, DR3, DR7, DQB1 (Anti-DNA)
-DR2, DR4, DQ5, DQ8, DQA1, DQB1
-PARP (Polimerasa ribosa poli-ADP)
(anti- U1 ribonucleoprotena) -Protena de choque trmico 70
-DR2, DR4, DR7, DQ6, B61(Anti-Sm) -Humhr 3005
-DR4, DR7, DQ6, DQ7, DQ8, DQ9
(anticardiolipina o anticoagulante lpico)

Anaya J, Shoenfeld Y, Correa P. Autoinmunidad y Enfermedad Autoinmune. Colombia, 2005.


B. INFLUENCIA
MEDIOAMBIENTAL
Exposicin a la luz
ultravioleta.
Fumar.
Virus.
Medicamentos.

N Engl J Med 2011. Systemic Lupus Erythematosus, mechanisms of disease. 2011;365:2110-2121


La hipometilacin del DNA ha sido atribuido a frmacos que causan LES
(procainamida, hidralazina, etc).

Las manifestaciones y el perfil de autoanticuerpos que se presentan luego


de la exposicin al medicamento se resuelven una vez se suspende el
frmaco.
Exposicin a la luz solar: factor ambiental para la induccin y la
exacerbacin del lupus cutneo y el LES.
Luz solar: induce apoptosis de queratinocitos, proporcionando un
mecanismo mayor de exposicin a autoantgenos.
Asociacin entre el uso de tabaco y anticuerpos anti-ds DNA con la
actividad de la enfermedad.
Ingestin de alfalfa asociada con desarrollo de LES en varios reportes de
casos.
Algunos virus: implicados como factores desencadenantes, o
exacerbadores, debido a su potencial de activar clulas B o liberar
autoantgenos luego del dao tisular que causan.

N Engl J Med 2011. Systemic Lupus Erythematosus, mechanisms of disease. 2011;365:2110-2121


Anaya J, Shoenfeld Y, Correa P. Autoinmunidad y Enfermedad Autoinmune. Colombia, 2005.
Factores ambientales que pueden ser
relevantes en la patognesis del LES

FACTORES FSICO/QUMICOS
AGENTES INFECCIOSOS
Luz ultravioleta
Infeccin por VEB
Frmacos (procainamida,
hidralazina, clopromazina,
DNA bacteriano/endotoxinas
isoniazida, fenitona, ?
penicilamina)
FACTORES DIETTICOS
Tabaquismo
L - canavanina (alfalfa)
Aminas aromticas
Alta ingesta de grasa
Hidracinas
saturada
Tinturas de cabello

Anaya J, Shoenfeld Y, Correa P. Autoinmunidad y Enfermedad Autoinmune. Colombia, 2005.


C. HORMONAS
FEMENINAS
Las hormonas contribuyen mediante mecanismos
desconocidos a incrementar la prevalencia de LES
entre mujeres.
Cromosoma X: puede contribuir
independientemente de las hormonas porque en
ratones hembras y machos castrados
genticamente manipulados para expresar las
combinaciones XX, XO (hembra), XY, o XXY
(macho), la presencia de 2 cromosomas X aumenta
la gravedad del LES.
Genes conocidos que contribuyen a la patognesis
del LES est el CD40, localizado en el cromosoma
X.

N Engl J Med 2011. Systemic Lupus Erythematosus, mechanisms of disease. 2011;365:2110-2121


PAPEL DE LAS HORMONAS EN EL LES
Susceptibilid Bajas concentraciones de estrgenos endgenos son protectoras.
ad para Bajos niveles de andrgenos en hombres incrementan el riesgo.
desarrollar El uso de estrgenos exgenos aumenta el riesgo en mujeres.
LES
Perfil Incremento en el metabolismo de estrgenos a metabolitos ms
hormonal y potentes (ambos sexos).
eje Bajos niveles de andrgenos (ambos sexos). Los niveles de
andrgenos se correlacionan inversamente con la actividad de la
hipotlamo-
enfermedad en mujeres.
hipfisis- Las concentraciones de prolactina se correlacionan con actividad de
adrenal en la enfermedad.
LES Evidencia preliminar de defectos del eje hipotlamo-hipfisis-
suprarrenal en mujeres no tratadas con LES.

Hormonas, La actividad de la enfermedad tiende a reducir en la menopausia.


actividad y Las exacerbaciones del LES pueden ocurrir durante periodos de
pronstico rpidos cambios hormonales.
Fluctuacin cclica de la actividad de la enfermedad en mujeres
durante el ciclo menstrual.
Las pacientes con LES de comienzo post - menopusico tienen ms
baja actividad y mejor pronstico de la patologa.

Anaya J, Shoenfeld Y, Correa P. Autoinmunidad y Enfermedad Autoinmune. Colombia, 2005.


D. DESENCADENANTE
INMUNOLGICO
La autoimmunidad que ocurre en los pacientes con LES es probable
que requiera la activacin de las respuestas inmunes innata y
adaptativa.
La respuesta inmune innata es activada primero por patrones
moleculares comunes expresados en los microbios y resulta en un
aumento de la capacidad de la clula presentadora de antgenos y la
generacin exitosa de respuesta inmune adaptativa antgeno -
especfica.
La caracterizacin de la familia de receptores tipo Toll del patrn de
reconocimiento de receptores ha proporcionado un nuevo
entendimiento de los mecanismos a travs de los cuales el sistema
inmune innato es activado por estmulos exgenos y endgenos,
incluyendo acidos nucleicos conteniendo complejos inmunitarios, y
promueve la induccin de la respuesta inmune adaptativa
autodirigida.

Goldmans Cecil Medicine, 24th edition. Elsevier Saunders 2012.


TRASTORNO LINFOCITARIO:

El LES se caracteriza por la activacin policlonal de las clulas B,


sntesis de autoanticuerpos, hipergammaglobulinemia y formacin
de complejos inmunes.
La activacin de los linfocitos B es anormal en los pacientes con
LES. El nmero de estas clulas se encuentra
elevado en todos los estados de activacin.
Clulas B de pacientes con LES son ms susceptibles a la
activacin policlonal por antgenos, citoquinas y otros estmulos.
La activacin celular T es defectuosa en pacientes con LES, y su
capacidad para proliferar en respuesta a un estmulo mitognico y
para producir IL-2 se encuentra reducida.

Anaya J, Shoenfeld Y, Correa P. Autoinmunidad y Enfermedad Autoinmune. Colombia, 2005.


ESTIMULACIN

CD 28 B7

CL.
CPA
A
TCR g CMH

T
CTLA-4 B7

INHIBICIN

La clula presentadora de antgenos (CPA) se une al antgeno (Ag) en un complejo con una molcula del complejo mayor de
histocompatibilidad (CMH) en su superficie. Este complejo interacta con el receptor de cl. T (TCR). El efecto en la cl. T
depende de la interaccin entre otras molculas en la superficie de las 2 clulas.
Dos interacciones alternativas se muestran: B7 con CD28, el cual es estimulante, y B7 con la protena 4 asociada a linfocito T
citotxico (CTLA-4), el cual es inhibitorio.
Si la seal positiva causada por la interaccin CD28B7 domina, la clula T es activada, llevando a la liberacin de citocinas,
cl.B colaboradoras, y la inflamacin.
Si la seal negativa causada por la interaccin CTLA-4 B7 domina, la activacin es suprimida.

N Engl J Med. Systemic Lupus Erythematosus, mechanisms of disease. 2008;358:929-39


TCR Ag CMH
Cl. Cl.
B
CD40
T Ligando
CD40

TNF-
Interfern- Anticuerpos
IL-10

La clula B acta como una CPA, con coestimulacin obtenida a travs de la interaccin entre CD40 y CD40 ligando. Esta interaccin
estimula la clula T para que produzca citocinas, algunas de las cuales actan sobre la clula B para promover la formacin de
anticuerpos.
TNF: factor de necrosis tumoral.

N Engl J Med. Systemic Lupus Erythematosus, mechanisms of disease. 2008;358:929-39


ANTICUERPOS:

Principal trastorno inmunolgico: produccin de autoanticuerpos


dirigidos contra una variedad de molculas encontradas en el
ncleo, citoplasma y superficie celular, adems de molculas
solubles como la inmunoglobulina G y factores de la coagulacin.
ANA: son los ms caractersticos, > 95% de los pacientes.

Anticuerpos anti-DNA nativo y anti-Sm: son los ms especficos.


Los anticuerpos anti-Sm reaccionan contra protenas centrales
snRNP, mientras que los anticuerpos anti- DNA lo hacen contra
determinantes antignicos conservados, presentes ampliamente
en el DNA.
Los anticuerpos anti-DNA muestran un depsito preferencial en los
riones, sin embargo, la asociacin entre los niveles de anti-DNA y
nefritis no es absoluta.
88% de pacientes con LES tienen al menos 1 autoanticuerpo
positivo antes del diagnstico (en promedio 3.3 aos).

Anaya J, Shoenfeld Y, Correa P. Autoinmunidad y Enfermedad Autoinmune. Colombia, 2005.


ANTICUERPO PREVALEN ANTIGENO UTILIDAD CLINICA
CIA RECONOCIDO
%
ANA (anticuerpos 98 Nucleares mltiples Mejor estudio de deteccin,
antinucleares) test negativos repetidos
reducen la probabilidad de
LES.

Anti ds-DNA 70 DNA (doble hebra) Concentracin alta especfica


de LES y en algunos pacientes
se correlaciona con la
actividad de la enfermedad.

Anti-Sm 25 Complejo proteico de 6 Especfico para LES, ms


especies de U1 RNA comn en afroamericanos y
nuclear asiticos.

Anti-RNP 40 Complejo proteico de U1 No es especfico para LES.


RNA
Anti-Ro (SS-A) 30 Complejo proteico con hY No es especfico para LES.
RNA, principalmente de Tambin + en Sjgren. Lupus
60 kDa y 52 kDa. neonatal.

Anti-La (SS-B) 10 Complejo proteico con hY Menor riesgo de nefritis.


RNA de 47kDa. Casi siempre con Anti-Ro.

Antihistona 70 Histonas asociadas con Ms frecuentes en lupus


DNA (en nucleosoma, inducido por frmacos que en
cromatina) LES.

Antifosfolpido 50 Fosfolpidos, Test + predispone a


glucoprotena 1, cofactor hipercoagulacin, abortos,
b2, protrombina. trombocitopenia.

Antieritrocito 60 Membrana eritrocitaria. Se mide con Test de Coombs


directa
30
Antiplaquetario Harrisonprinciples Antgenos
of internal medicine 18th edition. McGraw-HillNo constituye
Companies 2012. una prueba
citoplasmticos y de clnica til.
CITOCINAS:

Pacientes con LES: < IL-2; < IL-12; > IL-10; > TNF-
IL-2 disminuida: Esto provoca una pobre actividad de linfocitos
T citotxicos y aumenta el riesgo de infeccin. Adems se
suprime la muerte celular inducida por activacin y tambin se
da un aumento en la longevidad de clulas T autorreactivas.

IL-10 ms alta en pacientes con LES que en controles. Estn


correlacionadas con la actividad de la enfermedad clnica y con
los ttulos de anti-DNA.
IL-12 disminuida en pacientes con LES: quizs sea debido a
alteraciones en los macrfagos ms no en las clulas B.
TNF-: niveles altos en pacientes con enfermedad inactiva,
sugierenun papel protector. Ha demostrado reducir la
actividad del LES en ratones.

N Engl J Med 2011. Systemic Lupus Erythematosus, mechanisms of disease. 2011;365:2110-2121


Anaya J, Shoenfeld Y, Correa P. Autoinmunidad y Enfermedad Autoinmune. Colombia, 2005.
APOPTOSIS:

Defectos en la apoptosis pueden llevar a una mayor sobrevida de los linfocitos


patognicos. Esta hiptesis ha sido demostrada en modelos murinos de LES.
Disminucin en la depuracin de clulas apoptticas por parte de los macrfagos:
Las
razones que explican esta alteracin no son claras, pero pueden estar asociadas a
defectos cualitativos y cuantitativos de protenas del complemento como C2, C4 y
C1q. La disminucin de la depuracin de las clulas apoptticas favorecera una
mayor exposicin de antgenos al sistema inmune.
Complemento: individuos con alteraciones en la va clsica del complemento (C4,
C1q) tienen mayor riesgo de presentar LES.

Anaya J, Shoenfeld Y, Correa P. Autoinmunidad y Enfermedad Autoinmune. Colombia, 2005.


LUX
ULTRAVIOLETA

QUERATINOCITOS

CLULA
APOPTSI
CA
Pequeas burbujas Grandes burbujas
apoptsicas apoptsicas
Ro (52 kD), ribosomal P, Nucleosomas, Ro (60 kD),
calreticulin, fodrin, Jo-1 La, Sm, PARP, U1(70 kD), Mi-2

Induccin de burbujas de superficie durante la apoptosis:


Se ilustra la apoptosis de queratinocitos expuestos a luz ultravioleta y los diferentes constituyentes de las
burbujas de superficie pequeas y grandes durante la apoptosis. PARP denota poliADP ribosa polimerasa.

N Engl J Med. Systemic Lupus Erythematosus, mechanisms of disease. 2008;358:929-39


TRASTORNOS DE LA REGULACIN INMUNE EN:
La depuracin de los complejos inmunes por las clulas
fagocticas: La fagocitosis de IgG2 e
IgG3 disminuida puede explicarse por alteraciones en los
receptores para inmunoglobulinas (FcR).
La fagocitosis no inflamatoria de clulas apoptticas:.
La
persistencia de estos cuerpos apoptticos podra servir
como inmungenos para la induccin de linfocitos
autorreactivos y como antgenos para la formacin de
complejos inmunes.
La supresin de la actividad de las clulas B por parte de los
linfocitos T CD8+ supresores y las clulas NK:
Esta supresin disminuida
puede ser un factor que facilite la perpetuacin de la
enfermedad.

Anaya J, Shoenfeld Y, Correa P. Autoinmunidad y Enfermedad Autoinmune. Colombia, 2005.


Trastornos del sistema inmune y de la
inmunorregulacin en pacientes con LES.
Hiperactivida El nmero de clulas B productoras de anticuerpos en sangre perifrica
d de las est aumentado.
clulas B Las anormalidades en las clulas B estn presentes en familiares no
afectados y pueden preceder el desarrollo del LES.
Las clulas B en LES son ms propensas a una activacin policlonal por
antgenos especficos.
La respuesta a las seales de activacin de las clulas B son
anormales.
Los niveles incrementados de IL-6 e IL-10 pueden promover la
hiperactividad de las cl B.

Hiperactivida El nmero de clulas T activadas est incrementado en sangre


d de las perifrica.
clulas T Los eventos tempranos de la activacin de las clulas T son anormales.
La funcin de clulas T se transforma en ayudadora a clulas B y en la
produccin de inmunoglobulinas.
Las clulas T producen poca IL-2 en la estimulacin.
Funcin Las clulas fagocticas no pueden procesar o fijar los complejos
fagoctica inmunes eficientemente.
La fagocitosis de las clulas apoptticas est disminuida.
Inmunorregul Defectos en la proliferacin de los complejos inmunes y cuerpos
acin anormal apoptticos debido a defectos tanto cuantitativos y cualitativos de
protenas del complemento (C2, C4, C1q), Fc, CR1, y receptores C1q
en la superficie celular.
La actividad supresora de las clulas T supresoras y NK sobre las
Anaya J, Shoenfeld
clulas T yY,BCorrea P. Autoinmunidad
activadas y Enfermedad Autoinmune. Colombia, 2005.
es inadecuada.
R
E
S
U
M
E
N
Alopecia

Sntomas de SNC Eritema en alas


de mariposa
lceras orales
Anemia,
Pleuritis, Neutropenia,
Neumona Trombocitopenia
Pericarditis,
miocarditis

Nefritis
lpica Esplenomegalia

Osteoporosis

Linfadenopata
Raynaud

Miositis

Poliartritis

4.
CLNICA
LES: enfermedad multisistmica por excelencia, caracterizada
por un amplio espectro de manifestaciones clnicas, que
varan en frecuencia de aparicin y severidad entre
pacientes. El compromiso puede ir desde condiciones tan
severas que ponen en riesgo la vida como la nefritis o el
compromiso neurolgico, hasta trastornos menos severos que
comprometen la piel o las articulaciones.

Sntomas constitucionales: 95% de los pacientes


Compromiso msculoesqueltico: 95%
Compromiso hematolgico: 85%
Compromiso cutneo: 80%
Compromiso renal: 30 - 50%

Harrisonprinciples of internal medicine 18th edition. McGraw-Hill Companies 2012.


SNTOMAS CONSTITUCIONALES

LES es una enfermedad que compromete virtualmente todos


los componentes del sistema inmune y puede ser acompaado
por sntomas constitucionales similares a los que se ven en
cuadros de infecciones microbianas.

* Fatiga * Mialgias generalizadas


* Cefaleas * Artralgias
* Prdida de peso * Linfadenopatas
* Fiebre

Goldmans Cecil Medicine, 24th edition. Elsevier Saunders 2012.


MUSCULOESQUELTICAS

Artritis lpica:
Episdica, oligoarticular,
simtrica, migratoria. Puede simular una artritis
reumatoide, rara vez causa erosiones seas y
deformidades. Una forma particular de deformidades por
compromiso del tejido de soporte de las estructuras
articulares es conocida tambin como artropata de Jaccoud
(5%-10%).

Mialgias (25%)
Fibromialgia (20% )
Necrosis avascular: ms en la cabeza femoral y humeral,
secundaria a la enfermedad de base o al manejo con
corticoesteroides.

Anaya J, Shoenfeld Y, Correa P. Autoinmunidad y Enfermedad Autoinmune. Colombia, 2005.


Artritis

Deformidad en cuello de cisne Artropata de Jaccoud


COMPROMISO CUTNEO

Estas lesiones se pueden dividir en lesiones agudas, subagudas y


crnicas.
Lesiones agudas:
ERITEMA MALAR (40%).
LCERAS ORALES.
Lupus cutneo subagudo:
Lesiones anulares y papuloescamosas, las cuales
tienen por lo general una distribucin simtrica en hombros, cuello y
espalda, y son lesiones fotosensibles.
Estas lesiones por lo general no dejan cicatriz.
Lupus discoide: lesiones circulares, con bordes eritematosos,
hiperpigmentados, escamosos y ligeramente elevados con centros
atrficos y despigmentados donde existe destruccin permanente de
los apndices drmicos. Son cicatrizales.

Anaya J, Shoenfeld Y, Correa P. Autoinmunidad y Enfermedad Autoinmune. Colombia, 2005.


Eritema malar en alas de mariposa que es fotosensible, plano o
elevado. No deja cicatriz, aunque pueden aparecer telangiectasias. Se
puede localizar tambin en mejillas, puente nasal, mentn y pabellones
auriculares, respetando los surcos nasogenianos.

Guas de Enfermedades Autoinmunes, Sociedad espaola de


medicina interna.
Lupus Eritematoso Sistmico, 2011.
Lupus cutneo subagudo (LCS): lesiones cutneas eritematosas,
fotosensibles, de forma anular o papuloescamosa. Se suelen localizar en
hombros, brazos, cuello y tronco, y curan sin dejar cicatriz. Aprox. un 50%
de los pacientes con LCS desarrollan LES y un 10% de los LES tienen LCS.
Estn relacionadas con la presencia de anticuerpos anti-Ro.
Guas de Enfermedades Autoinmunes, Sociedad espaola de
medicina interna.
Lupus Eritematoso Sistmico, 2011.
Lupus cutneo crnico discoide (LCC): lesiones con atrofia central, dejan
cicatriz, con prdida permanente de apndices. Pueden ser circulares, con un
anillo eritematoso elevado y se sitan, generalmente sobre cuero cabelludo,
pabellones auriculares, cara, zonas de los brazos expuestas al sol y tronco.
Menos del 5% de pacientes con LCC aislado desarrollan LES.
Guas de Enfermedades Autoinmunes, Sociedad espaola de
medicina interna.
Lupus Eritematoso Sistmico, 2011.
HEMATOLGICAS
Anemia (50% )

Anemia hemoltica (5% -10%)


Linfopenia (<1000 /mm3)

Neutropenia (<2500/mm3).
Trombocitopenia (25% - 50%)

Anticoagulante lpico (30% )


Velocidad de sedimentacin globular (VSG): acelerada en
periodos de actividad, a diferencia de los niveles de protena C
reactiva (PCR), cuya respuesta como reactante de fase aguda es
defectuosa en los pacientes con enfermedad activa.

Anaya J, Shoenfeld Y, Correa P. Autoinmunidad y Enfermedad Autoinmune. Colombia, 2005.


CARDIOPULMONARES

Pericarditis: manifestacin ms frecuente y menos severa.


Endocarditis verrugosa atpica o de Libman-Sacks: se observa con
mayor proporcin en las vlvulas mitrales y articas. Esta lesin se
asocia con la presencia de anticuerpos antifosfolipdicos.
Pleuritis y derrame pleural(40%).

Manifestaciones cardacas: Manifestaciones


pulmonares:
* Pericarditis * Pleuritis
* Miocarditis * Derrame pleural
* Endocarditis * Neumonitis
* Enfermedad valvular * Hemorragia pulmonar
* Arritmias * Compromiso secundario a
infecciones.
* Lesiones ateromatosas

Anaya J, Shoenfeld Y, Correa P. Autoinmunidad y Enfermedad Autoinmune. Colombia, 2005.


Derrame pleural. Pericarditis.
RENALES
Nefritis lpica:
50% de pacientes latinoamericanos con
LES.
30% de poblacin europea con LES
La nefritis tiende a presentarse principalmente durante los
primeros dos aos de la enfermedad.
Principales hallazgos del laboratorio en pacientes con nefritis
lpica son:
Velocidad de sedimentacin acelerada
Anemia (Hb <11g%)
Proteinuria >500 mg/24 horas
Anticuerpos antinucleares positivos
Ttulos altos de anticuerpos anti-DNA
Disminucin del complemento (C3 y C4)

Anaya J, Shoenfeld Y, Correa P. Autoinmunidad y Enfermedad Autoinmune. Colombia, 2005.


Clase I Nefritis lpica mnima mesangial
Clasificacin de la Clase II Nefritis lpica proliferativa mesangial
Clase III Nefritis lpica focal
nefritis lpica Clase IV Nefritis lpica difusa: segmentaria (IV-S) o
global (IV-G).
Clase V Nefritis lpica membranosa
Clase VI Nefritis lpica esclerosante avanzada

II
III

IV
Microangiopata
trombtica
NEUROPSIQUITRICAS

* Depresin * Convulsiones
* Psicosis * Encefalopata
* Corea * Meningitis asptica (asociada a
azatioprina
* Mielitis o AINEs)

En las formas de mielitis, corea o trombosis predomina la


presencia de anticuerpos antifosfolipdicos.

Anaya J, Shoenfeld Y, Correa P. Autoinmunidad y Enfermedad Autoinmune. Colombia, 2005.


GASTROINTESTINALES
Hasta el 50% de los pacientes tienen alguna manifestacin
gastrointestinal durante el curso de su enfermedad.

* lceras orales * Sndrome de intestino


irritable (20%)
* Nuseas * Enteropata perdedora de
protenas
* Vmito * Pseudoobstruccin intestinal
crnica
* Dolor abdominal * Pancreatitis
* Hepatitis lpica

Anaya J, Shoenfeld Y, Correa P. Autoinmunidad y Enfermedad Autoinmune. Colombia, 2005.


OTRAS MANIFESTACIONES:

lceras orales Vasculopata livedoide


Alopecia, alopecia areata Ndulos subcutneos
Urticaria Infartos ungueales
Fenmeno de Raynaud Lesiones pioderma
Vasculitis Paniculitis (lupus
Eritema multiforme profundo)
Liquen plano Calcinosis
Prpura Lesiones ampollosas
Mucinosis
papulonodular

Guas de Enfermedades Autoinmunes, Sociedad espaola de


medicina interna.
Lupus Eritematoso Sistmico, 2011.
VASCULITIS LUPOIDE LESION SEMEJANTE A PIODERMA

PANICULITIS LPICA FENMENO DE RAYNAUD


5.
DIAGNSTICO
El diagnstico de LES se basa en las manifestaciones clnicas
caractersticas y los autoanticuerpos.
Los Criterios para la clasificacin de pacientes con LES para
propsitos de estudios clnicos fueron desarrollados por el
Colegio Americano de Reumatologa con la ms reciente
revisin publicada en 1982 y actualizada en 1997.
Para poder clasificar de LES a un paciente es necesaria la
presencia de cuatro o ms criterios , en forma sucesiva o
simultnea durante cualquier perodo de observacin.

Especificidad: 95% ; Sensibilidad: 75%.


ANA positivo > 98% de pacientes.
Tambin se pueden encontrar en otras
enfermedades autoinmunes e incluso en poblacin sana.

Harrisonprinciples of internal medicine 18th edition. McGraw-Hill Companies 2012.


CRITERIOS PARA EL DIAGNSTICO DE LES
1. ERITEMA Eritema fijo, plano o elevado, localizado sobre las eminencias malares, con tendencia a
MALAR respetar el surco nasogeniano.
2. ERITEMA Lesiones cutneas eritematosas en parches y elevadas, con hiperqueratosis y
DISCOIDE taponamiento folicular. En lesiones antiguas se puede observar cicatrices atrficas.
3. Eritema secundario a una reaccin inusual a la exposicin a la luz solar, por historia del
FOTOSENSIBILIDA paciente u observacin del mdico.
D
4. ULCERAS Ulceracin oral o nasofarngea, usualmente con poco dolor, observada por el clnico.
ORALES
5. ARTRITIS Artritis no erosiva que compromete dos o ms articulaciones perifricas, caracterizadas
por edema y dolor.
6. SEROSITIS (a) Pleuritis- historia de dolor tipo pleurtico, o auscultacin del frote pleural por parte
del mdico, o evidencia de derrame pleural, (b) Pericarditis- documentada por
electrocardiograma o frote o evidencia de derrame pericrdico.
7. TRASTORNO (a) Proteinuria > 0.5 gramos /da o >de 3+ si no se cuantifica (b) Cilindros celulares-
RENAL pueden ser de eritrocitos, hemoglobina, granulares, tubulares o mixtos.
8. TRASTORNO (a)Convulsiones-en ausencia de frmacos o causas metablicas (ejemplos: uremia,
NEUROLGICO cetoacidosis o trastornos de electrolitos) que expliquen la patologa, (b) Psicosis- en
ausencia de frmacos o causas metablicas (ejemplos: uremia, cetoacidosis o
trastornos de electrolitos) que expliquen la patologa.
9. TRASTORNO (a) Anemia hemoltica-con reticulocitosis, (b) Leucopenia: menos de 4000/mm3
HEMATOLGICO totales en dos o ms ocasiones, (c) Linfopenia: menos de 1500/ mm3 en dos o ms
ocasiones, (d) Trombocitopenia: menos de 100.000/mm3 en ausencia de frmacos
que expliquen el cuadro
10. TRASTORNO (a) Anti-DNA- anticuerpos contra el DNA nativo, (b) Anti-Sm- presencia de anticuerpos
INMUNITARIO contra el antgeno nuclear Sm, (c) Anticuerpos antifosfolipdicos basados en: (1) una
concentracin anormal en el suero de anticuerpos anticardiolipinas IgG IgM, (2) un
resultado positivo para la determinacin de anticoagulante lpico usando una prueba
estndar (3) una prueba falsa positiva para sfilis al menos durante 6 meses y
confirmada por pruebas de inmovilizacin del Treponema pallidum o pruebas de
EXMENES AUXILIARES

a) Hemograma con frmula y VSG.

b) Bioqumica con funcin renal, perfil heptico, muscular, lipdico,

glucemia y PCR. Pruebas de coagulacin bsicas.

c) Orina elemental, con sedimento (hemates, leucocitos y cilindros)


y cuantificacin del cociente Protena/Creatinina.

d) Anticuerpos: FR, ANAs (IFI), anti-DNA n, anti-Sm, anti-Ro, anti-La,


anti-RNP, anticardiolipina IgG-IgM y anticoagulante lpico.

e) Niveles de complemento: C3, C4 y CH50.

f) Test de Coombs, si sospecha de hemlisis

g) Proteinograma e Inmunoglobulinas.

h) Intradermorreaccin de Mantoux, serologa VHB y VHC.

i) Rx de trax y ECG.
DIAGNSTICO: SNTOMAS SUGERENTES DE LES

Exmenes auxiliares: ANA, hemograma, plaquetas, exmen de orina

Todos los test normales Todos los test normales ANA positivo
Sntomas desaparecen Sntomas persisten

No es LES Repetir ANA, aadir


anti ds-DNA, anti-Ro

LES definitivo LES probable


Todo negativo Algunos positivos (4 o ms criterios) (< 4 criterios)

No es LES

Tratamiento

Harrisonprinciples of internal medicine 18th edition. McGraw-Hill Companies 2012.


DIAGNSTICO DIFERENCIAL:

Enfermedad metastsica
Artritis reumatoide
Enfermedad mixta del tejido conectivo
Esclerodermia
Sndrome de SHARP
Infeccin
Glomerulonefritis debido a otras
causas.
Linfoma
Vasculitis, etc.
6. TRATAMIENTO:

- El LES carece en la actualidad de un tratamiento etiolgico o

curativo definitivo, por lo que hay una gran variabilidad


teraputica entre los diferentes centros y especialistas.
- Suelen tratarse ms las distintas manifestaciones clnicas de
forma especfica que no la propia enfermedad de forma
general.
MEDIDAS TERAPETICAS GENERALES:

Evitar la exposicin solar y usar


bloqueadores.
Ejercicio aerbico moderado.
Evitar sobrepeso (peso ideal).
Prohibicin del consumo de tabaco.
Evitar estrs.
Prevencin o tratamiento de osteoporosis en
tratamientos
esteroideos crnicos: Vit D + Ca
bifosfonatos.
Consultar con gineclogo para tratamiento
anticonceptivo.
Radioterapia permitida.

Guas de Enfermedades Autoinmunes, Sociedad espaola de medicina


interna. Lupus Eritematoso Sistmico, 2011.
R
x TRATAMIENTO FARMACOLGICO:
Las manifestaciones clnicas del lupus sin dao
orgnico importante
se pueden manejar con:
AINES: artritis, artralgias.
ANTIMALRICOS: fatiga, artritis y dermatitis
Hidroxicloroquina: 200 - 400
mg/da
Si la calidad de vida es inadecuada a pesar de estas
medidas, se usar:
GLUCOCORTICOIDES A BAJAS
DOSIS
Prednisolona: 0.07 - 0.3
mg/kg/da

Harrisonprinciples of internal medicine 18th edition. McGraw-Hill Companies 2012.


Las manifestaciones clnicas del lupus potencialmente
letales se tratan con:
GLUCOCORTICOIDES (GC)
AGENTES CITOTXICOS
(asociado a GC)
INMUNOSUPRESORES
(asociado a GC)
Metilprednisolona : 60 mg/da VO o 1 gr IV
por 3 das.
Ciclofosfamida : 7-25 mg/kg cada mes X 6
Micofenolato de mofetilo : 2-3 gr/da
Azatioprina : 2-3 mg/kg/da

Harrisonprinciples of internal medicine 18th edition. McGraw-Hill Companies 2012.


TRATAMIENTOS OPCIONALES:

Plasmafresis
Gammaglobulinas intravenosas
Deplecin linfocitaria B con anticuerpos monoclonales (ej. Rituximab)
Trasplante de clulas madre hematopoyticas

Anaya J, Shoenfeld Y, Correa P. Autoinmunidad y Enfermedad Autoinmune. Colombia, 2005.


FRMACO INDICACIN EFECTOS ADVERSOS
AINES Artralgias/artritis, mialgias, Gastritis, hemorragia digestiva
serositis alta, insuficiencia renal
Hidroxicloroqui Enfermedad leve complicada Lesin en retina. Sdme de
na con serositis, artritis, Stevens Johnson, miopata.
dermatitis
Glucocorticoid Bajas dosis para enf. leve. Supresin adrenal, osteopenia,
es Altas dosis para enf. grave. necrosis avascular, miopata
Micofenolato Nefritis (induccin y/o Mielosupresin, teratgeno
mantenimiento
Ciclofosfamida Nefritis severa, vasculitis o Mielosupresin, cistitis
enfermedad del SNC. hemorrgica, cncer de vejiga,
teratgeno
Azatioprina Nefritis leve ( 2da lnea) Mielosupresin, hepatotoxicidad
Asociado a esteroides.
Metotrexato Alteracin cutnea y articular. Mielosupresin, hepatotoxicidad,
Serositis alopecia, estomatitis.
Ciclosporina Enfermedad renal Hiperplasia de encas,
hirsutismo, falla renal,
anemia
Rituximab PTI o anemia hemoltica Deplecin de clulas B
autoinmune refractarias ? Leucoencefalopata progresiva
Belimumab LES refractario Deplecin de clulas B

Pocket medicine, 4th Edicin Lippincott Williams & Wilkins 2011


7. LES Y EMBARAZO
ndice de fertilidad en varones y mujeres con LES:
probablemente normal.
El ndice de abortos es mayor (doble o triple) en las
mujeres con LES y la muerte fetal es mayor en madres
con LES activo, ac - antifosfolpidos o nefritis.
Tratamiento para LES activo:
GLUCOCORTICOIDES
IV:
PREDNISONA a bajas dosis
BETAMETASONA/DEXAMETASONA

Manual CTO Reumatologa 8va Edicin,. CTO Editorial, 2011


Harrisonprinciples of internal medicine 18th edition. McGraw-Hill Companies 2012.
No est completamente demostrado que el embarazo
suponga un
empeoramiento para el curso clnico del LES. Se
aconseja que ste se
produzca cuando la enfermedad est inactiva.
Se debe procurar evitar durante el embarazo los AINE,
los
inmunosupresores y los antipaldicos.
El desenlace del embarazo es ms desfavorable en
mujeres con nefritis Manual CTO Reumatologa 8va Edicin,. CTO Editorial, 2011
Harrisonprinciples of internal medicine 18th edition. McGraw-Hill Companies 2012.
activa o lesin orgnica irreversible de los riones,
LUPUS NEONATAL:

Es una patologa autoinmune desencadenada por el paso


transplacentario de autoanticuerpos anti-Ro y anti-La en la
circulacin fetal entre las semanas 18 y 24 de gestacin.
Es independiente de la patologa de base que padezca la
madre (LES, Sndrome de Sjgren o incluso madres
asintomticas).

The Harriet Lane Handbook 19th Edicin. Elsevier 2012.


CLINICA:

BLOQUEO CARDACO CONGNITO:


Condicin permanente,
usualmente requiere el uso de marcapasos.
ANEMIA HEMOLTICA, TROMBOCITOPENIA.
OTRAS MANIFESTACIONES (cutneas, colestasis):
Suelen ser transitorias y se
resuelven aproximadamente a los 6 meses de vida,
coincidiendo con el tiempo de desaparicin de los
autoanticuerpos maternos de la circulacin neonatal.

The Harriet Lane Handbook 19th Edicin. Elsevier 2012.


BIBLIOGRAFIA:

1. Anaya J, Shoenfeld Y, Correa P. Autoinmunidad y Enfermedad Autoinmune.


Colombia, 2005
2. Ganong, McPhee. Fisiopatologa mdica: una introduccin a la medicina
clnica 5 Ed.
Manual Moderno 2007.
3. Guas de Enfermedades Autoinmunes, Sociedad espaola de medicina
interna.
Lupus Eritematoso Sistmico, 2011.
4. Goldmans Cecil Medicine 24th edition. Elsevier Saunders 2012.
5. Harrisonprinciples of internal medicine 18th edition. McGraw-Hill
Companies 2012.
6. N Engl J Med. Systemic Lupus Erythematosus, mechanisms of disease.
2008;358:929-39.
7. N Engl J Med. Systemic Lupus Erythematosus, mechanisms of disease.
2011;365:2110-2121.
8. Pocket medicine, 4th Edicin. Lippincott Williams & Wilkins 2011
9. Siegenthaler, Differential diagnosis in Internal Medicine. Thieme 2007.
10. The Harriet Lane Handbook 19th Edicin. Elsevier 2012.
GRACIAS

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