Sunteți pe pagina 1din 116

PATOLOGIA CHIRURGICALA A

ESOFAGULUI
Conferentiar Dr. Vladislav
Brasoveanu
NOIUNI DE ANATOMIE CHIRURGICAL A
ESOFAGULUI
Esofagul este un organ tubular care se ntinde de la faringe pn la
stomac.
Lungimea esofagului variaz n funcie de sex, vrst i nlime. n
medie are o lungime de 25 de cm.
3 segmente: - cervical
- toracic
- abdominal
Endoscopic: - orificiul superior al esofagului - la 15 cm de arcada
dentar
- cardia la 40 de cm de acelai reper anatomic.
Trei strmtori, vizibile la tranzitul baritat:
- cricoidian,
- aortic
- diafragmatic
De remarcat c n cea mai mare parte a sa, esofagul este
lipsit de seroas, cu excepia poriunii abdominale.
Jonciunea faringo-esofagian
Pe faa posterioar a esofagului se delimiteaz un
trigon limitat inferior de muchiul cricofaringian i
superior de muchii ridictori ai faringelui care se
deprteaz spre caudal: este trigonul lui Laimer (sau
punctul slab Killian, conform terminologiei germane). n
acest spaiu se produce hernierea ce duce la formarea
diverticulului Zenker.
Esofagul cervical

Este cuprins ntre cea


de-a 6-a vertebr cervical
(gura esofagian) i
apertura toracic superioar
(T1). Este cel mai profund
organ al gtului, fiind situat
imediat anterior de coloana
vertebral cervical.
Cel mai adesea, este
abordat chirurgical printr-o
cervicotomie presterno-
cleido-mastoidian stng.
Fig. 1. Vedere lateral stng a
esofagului cervical.

1. Osul hioid
2. Muchiul omo-hioidian
3. Cartilajul tiroid
4. Muchiul sterno-cleido-hioidian
5. Muchiul sterno-tiroidian
6. Vena tiroidian mijlocie (secionat)
7. Artera tiroidian inferioar
8. Paratiroida inferioar
9. Trahee
10. Nerv recurent
11. Esofag
12. Vena jugular intern
13. Fasciculul cricofaringian din m.
constrictor inferior
14. Muchiul sterno-cleido-mastoidian
15. Artera carotid comun
16. Ramura descendent a nv. hipoglos
17. Muchiul constrictor inferior.
Esofagul toracic

Este profund situat


n mediastinul posterior,
acoperit anterior de
marile vase, ncadrat
lateral de cavitile
pleurale i plmni, iar
posterior de corpii
vertebrali.
Fig. 2. Vedere posterioar a
esofagului cervical i toracic

1. Ramura esofagian a a. tiroidiene


inferioare
2. Ramura esofagian a nv. recurent
3. Ramura esofagian a a.
subclaviculare stngi
4. Nervul recurent stng
5. Artera esofagian de la nivelul
crosei aortice
6. Prima arter intercostal dreapt
7. Nodul limfatic inter-traheo-bronic
8. Paratiroida superioar
9. Tiroida
10. Artera tiroidian superioar
11. Paratiroida inferioar
12. Nervul recurent drept
13. Vena cav superioar
14. Artera bronic dreapt
15. V. Azygos
16. Ram esofagian din artera
bronic dreapt
17. Artera pulmonar dreapt
18. Bronhia primitiv dreapt
Esofagul abdominal

Scurt, cu dimensiunea ntre 2 i 4 cm, acoperit de


peritoneu, este legat de planul posterior prin
intermediul mezoesofagului, care reprezint unul dintre
mijloacele de fixare ale cardiei.
Este acoperit anterior de lobul stng hepatic.
Esofagul abdominal este nsoit de trunchiul vagal
anterior i de trunchiul vagal posterior.
Vascularizaia esofagului
Esofagul nu posed un pedicul arterial propriu, ci mprumut
ramuri arteriale din regiunile pe care le strbate, avnd o irigaie de
tip segmentar.
- ramuri din arterele tiroidiene inferioare,
- la nivel toracic din aort, arterele bronice,
intercostale i pericardice,
- iar esofagul abdominal este irigat n principal dintr-o
ramur a arterei gastrice

Venele au originea n plexul venos submucos


- Cele din jumtatea cranial dreneaz prin intermediul venei
azygos n VCI,
- Cele din jumtatea caudal prin vena gastric stng n vena
port.
La nivelul esofagului terminal, aadar, se formeaz o anastomoz
porto-cav, n cazul hipertensiunii portale putnd aprea la acest
nivel varicele esofagiene
Diverticulii esofagieni
diverticul = dilataie sacciform, comunicnd cu lumenul esofagian
printr-un orificiu mai mult sau mai puin larg (colet).
Diverticulul este alctuit din totalitatea straturilor esofagului sau doar
de hernierea mucoasei esofagiene la nivelul punctelor slabe ale
muscularei.

Diverticulii dobndii sunt:


- faringo-esofagieni (esofagieni superiori), din care face parte i diverticulul Zenker
- mediotoracici, parabronici (esofagieni mijlocii)
- epifrenici (esofagieni inferiori)

Diverticulii congenitali sunt localizai la nivelul esofagului mediotoracic.


Patogenie
Formarea diverticulilor cunoate dou mecanisme
fiziopatologice:
- pulsiunea i traciunea.

Diverticulii faringo-esofagieni i cei epifrenici sunt


diverticuli de pulsiune, provocai de o cretere a presiunii
endoluminale i peretele lor este constituit doar din
mucoas i submucoas.

Diverticulii esofagieni mijlocii sunt diverticuli de


traciune, realizat prin intermediul unor fore mecanice
extraesofagiene. n structura peretelui diverticular se
ntlnesc toate straturile peretelui esofagian.
Diverticulii faringo-esofagieni (cervicali) = 63% dintre
diverticulii esofagieni cel mai frecvent: diverticulul Zenker,
asociat i atribuit unor tulburri de motilitate ale sfincterului
esofagian superior.

Formarea diverticulului Zenker


Manifestri clinice
Simptomele constau n:
regurgitarea alimentelor ingerate cu mai multe ore nainte.
disfagia este frecvent (80% din cazuri).
semnele respiratorii sunt foarte frecvente: tuse, bronhoree, aspiraie
bronho-pulmonar n timpul somnului, bronhopneumonii.
n 40% din cazuri, diverticulul se poate palpa la baza gtului ca o tumor
moale, pstoas

Diagnostic paraclinic

Examenul radiologic cu substan de contrast, cu pacientul n decubit


dorsal, precizeaz dimensiunea, sediul i volumul diverticulului, evalueaz
diskinezia faringo-esofagian i identific leziunile asociate (ali diverticuli,
hernie hiatal, esofagit de reflux).
Caracteristic pentru diverticulul Zenker este persistena ndelungat a
substanei de contrast n punga diverticular.
Diverticul
Zenker
Tratamentul
Diverticulul Zenker simptomatic trebuie
excizat, datorit complicaiilor care pot
aprea (diverticulita, degenerarea
malign a diverticulului,pneumopatii de
deglutiie, ulcerarea)
Tratament endoscopic
Intervenia chirurgical presupune
incizie cervical stng,
practicarea diverticulectomiei,
sutura breei musculare ,
n cazul n care incoordonarea
motorie este demonstrat prin
manometrie, practicarea
miotomiei (secionarea muchiului
crico-faringian).
TULBURRILE MOTORII
ESOFAGIENE
Tulburrile motorii ale esofagului sunt mprite n:

- primitive (acalazia cardiei, spasmul esofagian


difuz, hipertonia SEI)
- secundare afectrii organofuncionale esofagiene,
n contextul unor boli sistemice (boli de colagen,
miastenie, diabet, amiloidoz, parazitoze, etc).
Acalazia
-> de etiologie neclar, se caracterizeaz prin absena
peristalticii esofagiene acompaniat de deficitul de
relaxare a Sfincterului Esofagian Inferior care prezint de
obicei o presiune de repaus crescut -> defect de
inervaie extrinsec, totui mecanismele etiologice
exacte ramn necunoscute.
Manifestari clinice

Cel mai frecvent simptom este disfagia, care apare


precoce, se agraveaz progresiv, interesnd att
alimentele solide ct i lichide. Ingestia brusc a unei
cantiti mai mari de lichide poate duce la diminuarea
temporar a obstacolului, ca i manevra Valsalva sau
ridicarea braelor deasupra capului. Disfagia este
agravat de stres.
Regurgitaiile , durerile toracice
Un context sugestiv pentru acalazie este apariia durerilor
retrosternale sau epigastrice n contextul ingestiei de
buturi reci.
Scadere ponderala, pirozis
Regurgitatii nocturne -> abcese pulmonare i
insuficien respiratorie cronic.
Diagnosticul pozitiv

Tranzitul baritat relev un esofag alungit, sinuos, cu


calibru mult crescut, cu lichid de staza n cantitate mare,
n stadiile finale cptnd aspectul de esofag n oset,
care se efileaz distal n vrf de creion, datorit
hipertoniei sfincteriene
ACHALAZIA CARDIEI

Acalazia este considerat un factor de risc


pentru carcinomul epidermoid esofagian.
Se apreciaz c incidena neoplaziei este
de circa 5% i survine n medie la
aproximativ 17 ani de la diagnostic, cel mai
afectat fiind segmentul mijlociu al
esofagului.
Opiuni terapeutice n acalazie
Farmacologice
Nitrai
Blocante ale canalelor de calciu
Anticolinergice
Teofilin
b 2 - agoniti
Toxin botulinic
Endoscopice
Dilataiile cu balon
Scleroterapia
Chirurgicale (miotomia Heller)
Prin toracotomie
Toracoscopic
Prin laparotomie
Laparoscopic
Esofagectomia
Tratamentul chirurgical
Miotomia trebuie totdeauna asociat unui montaj
antireflux, cel mai utilizat mpreun cu procedeul Heller
fiind fundoplicatura (hemivalva) anterioar, procedeul
Dor.
Operaia se poate realiza prin laparotomie, toracotomie,
iar mai recent, toracoscopic sau laparoscopic, aceast
din urm cale de abord tinznd s devin standardul
actual (morbiditate i spitalizare reduse).
Miotomia chirurgical are mortalitate operatorie de sub
0,2% i confer rezultate satisfctoare n 85-90% din
cazuri.
Eso-cardiomiotomia extramucoas (Heller)
Boala de reflux
gastroesofagian
reprezint totalitatea simptomelor, nsoite sau nu de
leziuni, care apar datorit refluxului coninutului gastric n
esofag.

Patogenie:

-Factori FUNCIONALI(Hipotonia SEI,scderea clearance-ului


esofagian,tulburri funcionale gastrice)
-Factori MECANICI (Deschiderea unghiului Hiss,dispariia
esofagului abdominal ,alterarea componentei crurale, Incompetena
rozetei esofagiene)
Simptomatologia BRGE

Simptomele esofagiene sunt reprezentate de


- pirozis,
- sialoree,
- regurgitaie,
- odinofagie,
- disfagie.
Simptome nonesofagiene(bucale,laringiene,durere
toracica)
Diagnosticul pozitiv

Radiologia(Este cea mai simpl metod, fiind util mai


ales radioscopia. Tranzitul baritat esogastroduodenal poate
obiectiva prezena refluxului n aproximativ 40% din cazuri,
evideniind refluxul substanei de contrast n esofag n
poziia Trendelenburg )
PHmetria esofagian(Se introduce n esofag un electrod
de sticl sau cadmiu la 4-5 cm deasupra jonciunii
esogastrice, care s nregistreze continuu pH-ul
esofagian. Se consider episod de reflux
gastroesofagian orice scdere a pH-ului sub 4)
BRGE
MANOMETRIE ESOFAGIANA
BRGE
Tratamentul BRGE

Msuri generale
Pacientul trebuie s evite clinostatismul imediat dup
ingestia de alimente (trebuie s stea 1,5 ore n poziie
vertical).
Evita mncrurile care i produc pirozis (mncrurile
iritante, buturile carbogazoase i alcoolice) i fumatul.
n cazul fenomenelor respiratorii asociate, trebuie s
doarm la 30-40 de grade fa de orizontal.
Este necesar evitarea eforturilor fizice, a tusei, a
constipaiei i a disuriei, factori care duc la creterea
presiunii intraabdominale. La persoanele obeze se
indic scderea ponderal.
Tratament medicamentos
medicaie antiacida bicarbonatul de sodiu, preparate cu sruri de
calciu i magneziu (ca Dicarbocalm), trisilicatul, alginatul de
sodiu.
terapie antisecretorie, care scade secreia acid. Aceste
substane active pot fi blocani H2 (cimetidin, ranitidin,
roxatidin, nizatidin) sau, dac simptomatologia persist,
inhibitori ai pompei de protoni (omeprazol, lansoprazol,
pantoprazol, robeprazol). Antisecretoriile se administreaz seara,
n jurul orelor 18, astfel nct aciunea maxim s aib loc pe
durata nopii, cnd pacientul st n decubit dorsal).
medicamentelor prokinetice(Metoclopramidul inhib receptorii
dopaminergici, care inhib n mod normal motilitatea normal. Se
administreaz n doze de 10 mg cu 30 de minute nainte de
ingestie de alimente.
Cisapridul are cea mai bun i mai complex aciune asupra
refluxului gastroesofagian. Crete de 4 ori peristaltica esofagian,
determin creterea intens a presiunii sfincterului esofagian
inferior i accelereaz marcat golirea gastric. Doza este de 10
mg cu 30 de minute nainte de mesele principale, dezavantajul
fiind un pre ridicat)
Indicaiile tratamentului chirurgical
- persistena sau recurena simptomatologiei
dup tratament medical corect aplicat, precum i
- de prezena leziunilor grave de esofagit.

Dac, n cazul stadiilor II, III, dup 3-4 luni de tratament


medical intensiv (msuri generale + inhibitor de pomp
de protoni + cisaprid)

la esofagoscopia de control nu se observ remiterea
leziunilor,

se efectueaz o pHmetrie esofagian.

dac durata de timp n care pH este mai mic de 4


depete 20% din 24 de ore,

cazul devine chirugical.
Fundoplicatura de tip Nissen
Descris pentru prima oar n 1956, realizeaz din
fundul stomacului un manon periesofagian complet (de
360). Aceast intervenie este n prezent cea mai
practicat la nivel mondial, avnd o rat de succes pe
termen lung de 90%.
Totui pot apare o serie de complicaii postoperatorii,
cum este cazul disfagiei ntlnit n 20-40% din cazuri.
Aceasta este cel mai adesea intermitent i tranzitorie,
ns la 1% dintre pacieni devine invalidant.
De asemenea, mai poate aprea aa numitul gas bloat
syndrom descris de Woodward i care asociaz
distensie gastric postoperatorie cu imposibilitatea de
eructaie. De aceea, pentru evitarea acestor
inconveniente, au fost descrise i fundoplicaturi pariale.
Poate fi folosit i tehnica floppy Nissen, care const n
lrgirea manonului periesofagian complet.
Fundoplicatura de tip Nissen
Fundoplicatura posterioar Toupet

Const n manonarea esofagului pe o ntindere de


180, dar variantele modificate pot crete nivelul
manonrii pn la 270 (obinndu-se efecte mai
durabile).

Fundoplicatura anterioar Dorr

Are acelai principiu ca i intervenia Toupet, cu


excepia faptului c sutura manonului tuberozitar se
face posterior de esofag.
Principalul inconvenient al hemifundoplicaturilor
pariale l reprezint degradarea rezultatelor n timp. De
aceea, n cazul unor presiuni sczute ale sfincterului
esofagian inferior se recomand utilizarea fundoplicaturii
la 270, care permite o rat de succes de 85% la trei ani
i o inciden a disfagiei postoperatorii care variaz ntre
0 i 3%, disprnd complet la cel mult o lun dup
intervenie.
ESOFAGITE
Definiie
Grup de afeciuni cu etiopatogenie divers, caracterizate
prin apariia unor modificri morfopatologice de tip
predominent inflamator, cu caracter acut, subacut sau
cronic, localizate iniial la nivelul mucoasei esofagiene,
avnd potenial evolutiv progresiv transmural i putnd
n final conduce la constituirea stenozelor esofagiene.

Mai frecvent ntlnite sunt:


- esofagitele infecioase, ex. micotice;
- esofagitele peptice (prin reflux digestivo-
esofagian);
- esofagitele dup ingestie de substane chimice
(caustice -corozive).
n patologia chirurgical a esofagului sunt studiate cu
precdere ultimele dou tipuri de esofagite.
Esofagita peptic

Este considerat n prezent consecina patologic a


refluxului digestivo-esofagian, cu aciune iritant-lezional
asupra mucoasei esofagului distal. n funcie de
proveniena sucului digestiv refluat n esofag se disting:

- esofagita peptic propriu-zis (esofagita acid),


determinat de refluxul sucului gastric i aciunea
agresiv clorhidropeptic exercitat de acesta asupra
mucoasei esofagiene;
- esofagita alcalin, provocat de refluxul biliar/
biliopancreatic;
- esofagita mixt.
Aspecte clinice

Sunt descrise dou categorii de simptome:


simptome tipice, definitorii pentru prezena esofagitei
(durerea, regurgitaia i disfagia);
simptome atipice sau produse de apariia complicaiilor.

Durerea este simptomul dominant; are caracter de


arsur retrosternal cu iradiere ascendent, sau de
durere pseudoanginoas, nsoit de anxietate i sete de
aer.
Este declanat postprandial, mai ales dup
alimente iritante sau exces alimentar i favorizat de
adoptarea unor poziii specifice (anteflexie, decubit),
eforturi fizice susinute etc. Este calmat de medicaia
alcalin sau antisecretorie
Regurgitaia cu coninut gastric acid (gust acru) sau
bilios (gust amar) este asociat cu eructaii deranjante;
poate avea caracter nocturn i implicaii severe (aspiraie
traheo-bronic).

Disfagia permanent i progresiv este un simptom


tardiv care semnific apariia stenozei esofagiene. n
fazele iniiale poate aprea disfagie tranzitorie,
capricioas; se poate asocia cu odinofagia (deglutiie
dureroas).
Explorri paraclinice diagnostic pozitiv
Endoscopia digestiv superioar: permite diagnosticul
de certitudine i ncadrarea stadial a esofagitei, precum
i diagnosticul diferenial (posibilitatea de biopsie).

Diagnosticul diferenial se face cu celelalte afeciuni


benigne i maligne ale esofagului, n principal cu:
- acalazia, diverticulii esofagieni,
leiomiomul i cancerul esofagian, att pe baza
elementelor clinice i radiologice sugestive, ct mai ales
prin endoscopie i endobiopsie.
Tratament
Este adaptat stadiului evolutiv al esofagitei i urmrete
att tratarea leziunilor constituite, ct i prevenirea sau
eliminarea refluxului gastro-esofagian.
Tratamentul conservator (nonchirurgical) dispune de
mai multe mijloace:
msuri igieno-dietetice: mese reduse cantitativ, evitarea
alimentelor iritante, efervescente, a alcoolului, tutunului;
se indic diet hipocaloric cu scdere ponderal n
obezitate, evitarea repausului imediat postprandial,
evitarea medicaiei antispastice (anticolinergice,
musculotrope .a.m.d.) i a poziiilor care favorizeaz
refluxul gastro-esofagian;
tratamentul medicamentos asociaz protectoare ale
mucoasei gastroesofagiene (ex.: maalox) cu antisecretorii
gastrice (blocani de receptori H2 i inhibitori de pomp
de protoni), precum i cu medicaie de stimulare a
motilitii esogastrice (ageni prokinetici, ex.:
metoclopramid, cisaprid)
Tratamentul chirurgical este indicat n aproximativ 5%
din cazurile cu esofagit sever de reflux:
eecul tratamentului dilatator,
accidente perforative,
hemoragii severe sau repetate,
reflux esofagian masiv, cu risc de aspiraie pulmonar,
esofag Barrett,
reducere marcat a tonusului sfincterului esofagian inferior (sub 5
mm Hg). Procedee antireflux:
- intervenii clasice - fundoplicatura Nissen pe cale
abdominal
- operaii antireflux pe cale laparoscopic: floppy
Nissen, hemifundoplicatura posterioar Toupet;

Procedee indirecte ce urmresc diminuarea aciditii gastrice i


ameliorarea evacurii stomacului:
- vagotomie cu piloroplastie,
- antrectomie cu diversie duodenal total prin realizarea
unei derivaii gastrojejuunale pe ans n Y;
Procedee directe care se adreseaz stenozelor esofagiene
constituite:

procedee plastice:
- operaia Collis-Nissen (n caz de esofag scurtat se
creeaz un neoesofag din marea curbur gastric,
manonat cu fornix gastric)
- operaia Thal (patch esofagian de lrgire a zonei
stenozate, folosind fornixul gastric)

rezecie esofagian inferioar i gastric polar


superioar cu anastomoz esogastric intratoracic;

rezecii esofagiene limitate sau, dimpotriv, largi, urmate


de diferite tipuri de esofagoplastie (nlocuire a
esofagului).
STENOZE ESOFAGIENE
BENIGNE
Stenozele esofagiene sunt produse de procesele
patologice care distrug cel puin mucoasa, care este
nlocuit n final cu esut cicatricial retractil ce ngusteaz
treptat lumenul esofagian.

Procesul de stenozare comport mai multe faze:


- Faza de inflamaie acut edematoas care
intereseaz mucoasa i/sau celelalte straturi ale
peretelui esofagian. Aceast faz este dominat de o
secreie abundent a mucoasei. Edemul obstrueaz
lumenul de la nceput.
- Faza de eliminare a mucoasei necrozate, cu
constituirea ulceraiilor
- Faza de constituire a cicatricei fibroase,
procesul fiind mai lent progresiv i extensiv.
Etiologie

Leziuni mecanice, reprezentate de exemplu de corpi


strini
Esofagite n cursul bolilor infecioase (difterie, febr
tifoid, variol)
Ingestia voluntar (n general cu scop suicidar) sau
accidental de substane caustice
Ulcerul peptic esofagian
Sindromul Plummer Vinson (disfagia sideropenic)
Disfagia lusoria
Sifilisul
Anumite medicamente
Stenozele de reflux

ntre 2 i 10% dintre pacienii cu reflux


gastroesofagian vor dezvolta o stenoz de reflux.
Incidena acestei complicaii este n scdere n ultimii
ani, datorit investigrii i tratrii ntr-un stadiu mai
precoce a bolii de reflux.
Stenozele de reflux apar ca urmare a esofagitei de
reflux cu inflamaie cronic i fibroz, care n stadiile
avansate implic toate straturile peretelui esofagian.
Majoritatea au sub 1 cm lungime, dar pot apare i
stenoze mai lungi (ndeosebi n combinaie cu leziunile
induse de medicamente).
Manifestri clinice

Disfagia pentru solide este principalul simptom


de prezentare la pacienii cu stenoz esofagian i, n
cazurile avansate, poate apare de asemenea disfagie
pentru lichide.
Probabilitatea de apariie a disfagiei este legat de
diametrul lumenului esofagian. Studii radiologice au
evideniat faptul c disfagia apare frecvent la pacienii al
cror diametru este sub 13 mm.

Celelalte simptome ale bolii de reflux (pirozisul,


regurgitaia) pot s se amelioreze dup instalarea unei
stenoze, n cazul n care aceasta constituie o barier
semnificativ mpotriva refluxului.
Examen paraclinic

Examenul baritat este investigaia de prim linie


care trebuie efectuat la pacienii cu disfagie sau cu
suspiciune de stenoz esofagian.
Examenul baritat furnizeaz informaii legate de numrul,
de localizarea, de gradul i de lungimea stenozei i
poate sugera prezena cancerului, acalaziei sau a altei
afeciuni.
De asemenea, examenul baritat prezint o sensibilitate
superioar endoscopiei n identificarea stricturilor, mai
ales dac diametrul acestora este relativ mare.
Endoscopia
Tratament
Evoluia natural a stenozei de reflux n absena
tratamentului const n persistena acesteia ca leziune
cronic care ngusteaz progresiv lumenul esofagian,
determinnd agravarea treptat a disfagiei.

Tratamentul presupune - dilatarea stricturii i


- management-ul chirurgical sau
medical al bolii de reflux.

Pacienii cu stenoze de reflux se afl deja n stadii


severe ale bolii de reflux, i, de aceea, este indicat
terapie antireflux agresiv.
Chirurgie

Pacienii cu boal de reflux complicat cu stenoz au boal de


reflux sever. Aproape n toate cazurile, aceti pacieni prezint un
sfincter esofagian inferior slab funcional, asociat cu dismotilitate
esofagian.
Principala indicaie chirurgical la aceti pacieni, care sunt
iniial tratai medicamentos i endoscopic, este reprezentat de
necesitatea frecvent de dilataii, n ciuda tratamentului corect cu
inhibitori ai pompei de protoni.
De asemenea, poate fi necesar intervenia chirurgical la
pacienii cu perforaie esofagian, aprut ca o complicaie a
efecturii de dilataii.
Dup intervenia chirurgical antireflux, doar aproximativ 20%
dintre pacieni vor mai necesita repetarea dilataiilor (n mod uzual n
numr de 1-2), rezultate semnificativ superioare tratamentului
medical.
Disfagia persistent la pacienii cu stenoz nedilatabil sau la
cei cu stenoz dilatabil i cu antecedente de eecuri ale
interveniilor chirurgicale antireflux reprezint indicaie pentru
rezecia esofagian.
Stenozele caustice
Ingestia substanelor caustice, cum ar fi detergenii,
poate determina leziuni esofagiene, cu apariia ulterioar
a unei stenoze, n cazurile n care leziunea intereseaz
submucoasa sau straturile mai profunde ale peretelui
esofagian.
Stenozele pot aprea dup doar 2 sptmni de la
leziunea acut.
Majoritatea leziunilor caustice apar la copii, din cauza
ingestiei accidentale a nlbitorilor alcalini sau a
detergenilor din gospodrie.
La aduli, ingestia de substane caustice se asociaz, de
cele mai multe ori, cu o tentativ de suicid, ns exist i
cazuri de ingestie accidental (n special la alcoolici).
Aceste substane provoac necroz de lichefiere
Substanele alcaline sunt cel mai nocive mai ales la un
pH de14.
Manifestri clinice

n cazul leziunilor uoare este posibil ca acestea s fie


paucisimptomatice.
n cazul leziunilor severe ns, aproape ntotdeauna
sunt prezente durerea i odinofagia.
Alte semne i simptome sunt: disfonia, arsurile
orofaringiene, disfagia i durerea toracic, abdominal i
lombar.
n cazurile severe poate apare obstrucie a cilor
aeriene, sindrom de aspirare, perforaie esofagian cu
pneumotorax, pneumomediastin i oc septic.
Investigaii paraclinice
La prezentare trebuie efectuate radiografii toracice,
administrndu-se iniial o substan de contrast
hidrosolubil (nainte de bariu) pentru a se elimina
posibilitatea existenei unei perforaii.

Endoscopia trebuie efectuat n primele 48 de ore (de


preferat chiar n primele 24). Leziunea poate fi clasificat
endoscopic ca fiind de gradul nti, doi i trei.
- Leziunile de gradul nti sunt caracterizate prin
eritem uor i edem.
- Leziunile de gradul doi sunt caracterizate prin
ulceraie i edem sever.
- Leziunile de gradul trei prezint ulceraii profunde,
edem sever, obstrucie a lumenului i necroz.
Stenozele pot apare dup leziunile de gradul doi sau trei.
STENOZA ESOFAGIANA POSTCAUSTICA
Tratament
Tratamentul acut al leziunilor caustice presupune:
- meninerea liber a cilor respiratorii,
- reechilibrare volemic i hidroelectrolitic,
- controlul durerii i
- protecie antibiotic (n cazul leziunilor de gradul doi sau trei).

Ulterior poate fi necesar suport nutritiv.


In stadiile acute nu se mai obinuiete n prezent practicarea
dilataiilor din cauza riscului ridicat de perforaii.

Majoritatea pacienilor cu stenoze cronice secundare leziunilor


caustice pot fi tratai corespunztor cu ajutorul dilataiilor, chiar
dac uneori sunt necesare dilataii multiple.

S-a raportat un risc tardiv de cancerizare (carcinom scuamos), ns


aceasta reprezint o eventualitate rar.
Rezecia esofagian

este indicat la:


- pacienii cu disfagie persistent i stenoz
cronic
- sau cu un esofag ngust necompliant.

Operaia ideal este reprezentat de esofagectomia


cu prezervarea vagilor urmat de esofagoplastie cu
stomac (dac este integru) sau cu colon.

n cazul existenei unei fibroze severe, nervii i


esuturile mediastinale pot fi aderente la esofag, astfel
nct devine necesar o esofagectomie standard, urmat
de esofagoplastie.
Esofagoplastii cu grefon colonic:
plastia cu ileocolon (ROITH): grefonul prelevat din
ileonul distal i colonul drept, vascularizat de artera
colic medie, este montat izoperistaltic realizndu-se
anastomoza proximal cervical ntre esofag i ileon iar
distal ntre colon i stomac
plastia cu colon transvers (KELLING): grefonul
colonic se poate monta izo- sau anizoperistaltic, n
funcie de distribuia vaselor selectate ca pedicul nutritiv
plastia cu colon stng (ORSONI): grefonul colonic se
monteaz anizoperistaltic, pstrndu-se ca pedicul
vascular nutritiv artera colic medie sau dreapt; captul
distal al grefonului se anastomozeaz la nivel cervical,
iar cel proximal la nivelul stomacului

Continuitatea colonic se reface prin anastomoz ileocolic


(primul caz) i colo-colic n celelalate dou cazuri.
Esofagoplastia cu tub gastric

O contribuie important a colii romneti,


care a fost utilizat chiar ca procedeu de elecie
ntr-o anumit perioad, este procedeul
GAVRILIU prin care se creaz un tub gastric din
marea curbur a stomacului (tipul I) i din marea
curbur incluznd canalul piloric si duodenul I
(tipul II), avnd ca pedicul nutritiv artera splenic
i gastroepiploic stng cu menajarea vaselor
scurte dup efectuarea splenectomiei n hil; se
obine un grefon robust, bine vascularizat
suficient de lung chiar pentru practicarea
anastomozei nalte cu faringele.
Herniile hiatale
Rapel anatomic

Hiatusul esofagian
- canal musculofibros format de
diafragm
- la stanga liniei mediane
- dimensiuni: 2-5 cm
ligamentul freno-esofagian
- principalul element de
sustinere al esofagului
- fuziune a fasciilor endotoracica
si endoabdominala, la nivelul
hiatusului esofagian
- laxitate/defect structural:
hernia hiatala (ascensionarea
stomacului in torace)
Generalitati
Definitie: varietate de hernie diafragmatica determinata de
migrarea transdiafragmatica, in torace, a stomacului, prin hiatusul
esofagian
incidenta: 8-10%, 50% asimptomatici
Clasificare:
1. Tipul I (de alunecare):
- cel mai frecvent
- ligamentul freno-esofagian: lax
- cardia si esofagul distal herniaza
prin hiatusul esofagian in torace
- jonctiunea cardio-esofagiana: supradiafragmatic
- frecvent asimptomatica
- intermitente (cardia mobila)/permanente
Generalitati

2. Tipul II (paraesofagiana, prin


rostogolire)
- ligamentul freno-esofagian:
defect focal anterior/lateral de
esofag
- cardia: intraabdominal
- parte din fornix migreaza prin
hiatusul esofagian in torace 3. Tipul III (mixta): combinatie a
- prezinta sac peritoneal tipurilor I si II
- upside down hernia: varietate 4. Tipul IV:
voluminoasa, cu rotatie de 180 - hernierea altor organe in
in jurul axei proprii a stomacului asociere/nu cu stomacul
(fixat prin cardia si pilor) - mai frecvent: splina, colon
Generalitati
1. H. H. prin alunecare
Factori etiopatogenici:
- obezitate (infiltrare grasa a tesuturilor, hiperpresiune
intraabdominala)
- hipertensiune abdominala prin: sarcina, constipatie cronica,
disurie, eforturi fizice mari
- deformari rahidiene (cifoza, scolioza): disfunctii ale pilierilor
- traumatisme toraco-abdominale
- iatrogenii: operatii Heller, vagotomii, gastrectomii
- factori endocrini
1. H. H. prin alunecare
Tablou clinic:
1. Semne clinice ale RGE:
durere:
- localizare: epigastrica/substernala
- iradiere: dorsala, zonele mamare, mandibula
- intensitate variabila, discontinua
- favorizata de: mese copioase, clinostatism postprandial, pozitia cu
toracele aplecat inainte
pirozis, sialoree
regurgitatii acide
complicatii respiratorii: tuse spasmodica (spasm laringian),
pneumonie de aspiratie
hemoragii oculte/clinic manifeste (hematemeza, melena)
1. H. H. prin alunecare
Complicatii:
1. esofagita peptica
2. ulcerul esofagian/ de colet
3. esofag Barret, cancer esofagian
4. gastrita hemoragica
5. anemie hipocroma (sangerari repetate)
6. pneumonii de aspiratie, abcese pulmonare
Explorari paraclinice:
1. Examenul baritat eso-gastric:
pozitii standard/speciale (de provocare a refluxului)
Trendelenburg, Brombart
manevrele Valsalva, Muller
procubit cu sac de nisip sub epigastru
Rx de fata/profil
1. H. H. prin alunecare
2. Teste de evaluare a RGE:
1. Ex. baritat eso-gastric: 1. ex. endoscopic
semiologie radiologica: 2. esomanometria
1. evidentierea herniei: imagine
3. determinarea directa a
opaca, rotunda/ovalara,
refluxului:
supradiafragmatic stang,
retrocardiac, care coafeaza - Testul standard al refluxului
fornixul gastric acid
2. cardia: supradiafragmatic - Testul evacuarii gastrice
3. esofagul: lung, sinuos acide
4. prezenta complicatiilor - Testul perfuziei acide
(Bernstein-Baker)
- ulcer de colet/ ulcer esofagian
- stricturi peptice - Monitorizarea pe 24 ore a pH-
ului in esofagul inferior
- modificari ale peretelui esofagian
(esofagite severe)
1. H. H. prin alunecare

2. Teste de evaluare a RGE:


1. ex. endoscopic
2. esomanometria
3. determinarea directa a refluxului:
- Testul standard al refluxului acid
- Testul evacuarii gastrice acide
- Testul perfuziei acide (Bernstein-
Baker)
- Monitorizarea pe 24 ore a pH-ului
in esofagul inferior
2. H. H. paraesofagiana
sub 5% din totalul HH;
simptomatologia: determinata de defectul anatomic, cu absenta
manifestarilor de RGE
caracteristic: sac herniar voluminos, cu colet, care se poate
strangula
Semne clinice
- asimptomatica (mica)
- dureri epigastrice postprandiale
- tuse chintoasa
- eructatii
Tranzitul baritat eso-gastric
- stomac herniat in torace, retrocardiac
- cardia in abdomen
2. H. H. paraesofagiana

Hernie paraesofagiana voluminoasa


tranzit baritat eso-gastric
2. H. H. paraesofagiana
Complicatii:
1. Hemoragii oculte, cu anemie secundara
2. Ulcerul stomacului herniat: ulcerul de colet
- hemoragie: hematemeza, melena
- perforatie: in diafragm, pleura, plaman
- fistula gastro-pulmonara/gastro-pleurala
3. Volvulusul gastric:
- in HH mari
- triada Borchard - Lenormant

- durere epigastrica intensa


- efort de varsatura fara eficienta
- imposibilitatea de a trece o sonda in stomac

- radiologic: stomacul: 2 pungi suprapuse cu nivel de lichid


2. H. H. paraesofagiana
4. Strangularea gastrica:
- complicatie extrem de grava
- favorizata de plenitudinea stomacului si prezenta unui orificiu
herniar mic
- semne clinice:
- dispnee
a) toracice
- diminuarea MV
- zgomote anormale la baza toracelui
b) abdominale
- durere epigastrica intensa
- imposibilitatea de a voma
- imposibilitatea de a inghiti
- Rx. toraco-abdominala simpla: 2 nivele hidro-aerice, unul
supradiafragmatic retrocardiac, unul subfrenic
- complicatie: necroza cu perforatia stomacului strangulat
Tratament
Optiuni terapeutice:
- tratament igieno-dietetic
- tratament medical
- tratament chirurgical
Indicatii terapeutice:
1. HH de alunecare, asimptomatica: fara tratament
2. Tratament conservator (igieno-dietetic, medical):
- HH de alunecare cu RGE si esofagita usoara/moderata
3. Tratament chirurgical:
- simptomatologie de reflux refractara la tratamentul conservator
- HH de alunecare cu esofagita severa
- simptome legate de volumul herniei
- tipurile II, III, IV, datorita complicatiilor acute grave
Tratament
1. Tratamentul igieno-dietetic:
modificari posturale
- ortostatism postprandial
- dormit pe o perna mai inalta
dieta adecvata
- scadere ponderala (la obezi)
- de evitat: cafeaua, alcoolul, fumatul, codimente, grasimi
- mese regulate, reduse cantitativ

evitarea imbracamintii stramte


exercitiu fizic regulat
2. Tratament medical:
prokinetice: cisapride, metoclopramid
- creste tonusul SEI
- regleaza motilitatea esofagiana si gastrica
Tratament
antiacide si antisecretorii (antiH2, inhibitori de pompa protonica):
- reducerea aciditatii refluxului gastric
- amelioreaza simptomatologia si vindeca esofagita in 80-85%
cazuri
- nu sunt utile in esofagita severa
- nu amelioreaza peristaltica si tonusul SEI: recidive frecvente
3. Tratamentul chirurgical:
obiective: - reducerea herniei
1. cura herniei hiatale - rezectia sacului
- inchiderea defectului parietal
2. recalibrarea hiatusului esofagian
3. intarirea sfincterului gastro-esofagian: combaterea RGE

- procedeu antireflux: Nissen, Toupet, Dor, Belsey


Tratament
3. Tratamentul chirurgical:
cale de abord: abdominala/
toracica/ mixta/ laparoscopica
- tipul III: se prefera abordul
toracic (esofag scurt)
Tratament
3. Tratamentul chirurgical:
tratamentul complicatiilor:
a) necroza/ perforatia stomacului
herniat:
- rezectie polara superioara pana
in tesut sanatos
- drenaj pleural aspirativ
- drenaj subfrenic
b) stricturi peptice:
- tratament dilatator (bujii
metalice, sonde cu balonas)
- tratament chirurgical (esecul
tratamentului dilatator, stricturi
rigide): rezectia esofagului
patologic, cu esofagoplastie
TUMORILE ESOFAGULUI

Majoritatea tumorilor esofagiene sunt maligne, leziunile


benigne reprezentnd doar 0,6% din totalul tumorilor
esofagiene.
Cancerul de esofag ocup n prezent locul al treilea n
ceea ce privete cancerele digestive, dup cancerul
colorectal i cel gastric.
La nivel mondial, frecvena acestei maladii este n
continu cretere.
Formele histologice cele mai frecvente
- carcinomul epidermoid
- adenocarcinomul.
Carcinomul epidermoid reprezint n mod clasic 90%
din cancerele de esofag, comparativ cu 10% n cazul
adenocarcinomului.
Procentajul adenocarcinoamelor crete ns n mod
constant, ajungnd la 20-40% n anumite zone cu risc
crescut din Europa.

Exist o asociere puternic a cancerului de esofag cu


cancerele cilor aerodigestive superioare, explicat prin
factorii de risc comuni.
FACTORI DE RISC

Cancerul de esofag este mai frecvent la brbai, dar exist i


aici variaii importante n funcie de ar.

n Europa incidena este crescut n mod net la brbai


(raportul brbai/femei depind 15 la 1), n vreme ce n China sau
Iran raportul dintre sexe este aproape unitar.

Aceast diferen se explic prin factorii etiologici majori


implicai: n Europa fiind implicat asocierea alcool-tutun, n vreme
ce n China predomin factorii de mediu i obiceiurile igieno-
dietetice.

Incidena cancerului de esofag crete cu vrsta, vrsta medie de


apariie a bolii n Europa fiind n jur de 60 de ani. Este excepional
apariia sa nainte de vrsta de 30 de ani, n cazul ambelor sexe.
Carcinomul epidermoid
1. Alcoolul i tutunul

Consumul de alcool i de tutun reprezint factori de


risc importani, bine stabilii, independeni i al cror
efect este dependent de doz, riscul crescnd pe
msura creterii consumului.
Exist o legtur ntre cantitatea de alcool
consumat i efectul carcinogen al acestuia (la subiecii
abstineni mormoni, adventiti de ziua a 7-a- riscul de
cancer esofagian fiind foarte mic). Riscul de apariie a
cancerului de esofag este de 18 ori mai mare la pacienii
care beau zilnic mai mult de 80 de grame de alcool.
Riscul carcinogen al alcoolului nu pare legat de alcool ci de
alte substane, explicnd variaiile riscului n funcie de
tipul de alcool consumat.

Totui, pn n prezent, aceste variaii nu sunt foarte bine


elucidate (riscul pare mai mare n cazul lichiorurilor i al
buturilor spirtoase). Riscul scade dup o perioad de
abstinen de cel puin 10 ani.

Asocierea alcoolo-tabagic multiplic


considerabil riscurile.
2. Alimentaia

O alimentaie bogat n fructe proaspete i n


legume pare s diminueze riscul de apariie a cancerului
de esofag.
Din contr, consumul: aproape exclusiv de cereale
(porumb, gru), de conserve bogate n nitrozamine,
alimentaia srac n vitaminele A, C, D, E, B12,
alimentaia srac n riboflavin, n zinc i n molibden
cresc riscul de cancer de esofag

3. Iritaia termic
Iritaia esofagian legat de ingestia de produse
calde este un factor de risc.
4. Microorganisme
Au fost incriminai mai muli ageni infecioi n
apariia cancerului de esofag cum ar fi (Fusarium,
Aspergillus,Papilomavirusurile,Herpesvirus)

5. Factori profesionali
Vulcanizatorii, minerii, lucrtorii din industria
petrolier, muncitorii expui la solveni utilizai n industria
de albire prezint un risc crescut de cancer de esofag.
6. Factori socio-economici
Sunt i factorii socio-economici implicai n
favorizarea cancerului de esofag, riscul fiind crescut n
clasele sociale defavorizate i n cele cu nivel sczut de
educaie.
De asemenea, este crescut i la persoanele cu
sntate buco-dentar deficitar.
Mediul rural este mai afectat ca cel urban.
7. Leziuni predispozante

a.Sindromul Plummer-Vinson
b.Megaesofagul (acalazia)
c.Esofagita postcaustic.
d.Diverticulul faringo-esofagian (diverticulul Zenker).
e.Radiaiile ionizante
f.Esofagita cronic
g.Ali factori de risc sunt reprezentai de
- maladia celiac (dubleaz riscul)
- keratodermia palmo-plantar, afeciune rar dar n
care riscul de cancer de esofag este de 100% dup
vrsta de 65 de ani.
- antecedentele de cancer ORL reprezint un factor
de risc pentru apariia cancerului de esofag,
-scleroterapia varicelor esofagiene
Adenocarcinomul
Acest tip histologic este ntlnit n aproximativ 10-15% din cazurile
de cancer esofagian i, cum am menionat i mai sus, incidena sa
este n continu cretere.

Vrsta medie a pacienilor este identic cu cea din cancerele


epidermoide, dar raportul sexelor este de 3 brbai la 1 femeie.
Rolul etiologic al alcoolului i tutunului este mai puin net fa de
cancerul epidermoid.
Principalul factor predispozant este reprezentat de
endobrahiesofag (sd. Barrett), 10% dintre pacienii cu sd. Barrett
urmnd s dezvolte un adenocarcinom de esofag.
Tipul intestinal de metaplazie este cel mai frecvent i singurul
susceptibil s evolueze spre displazie i, ulterior, cancer.

Adenocarcinoamele primitive (cele fr endobrahiesofag) nu


reprezint dect 3% din totalul adenocarcinoamelor esofagiene,
avnd originea n glandele submucoase presrate de-a lungul
ntregului esofag i n focare de metaplazie gastric la nivelul
esofagului
Cea mai frecvent localizare a carcinomului esofagian este n 1/3
distal (50% din cazuri).
Evoluia natural a bolii

Absena seroasei esofagiene permite o extensie


tumoral rapid spre mediastin i spre organele vecine
(ax traheo-bronic, aort, pericard).

Diseminarea limfatic este precoce. Interesarea


ganglionar n cazul cancerelor esofagului toracic este
iniial mediastinal, ulterior extinzndu-se mai ales spre
ganglionii limfatici abdominali n cazul tumorilor situate
sub nivelul bifurcaiei traheale i spre ganglionii cervicali
pentru tumorile situate deasupra acesteia.

Interesarea ganglionar se extinde mai degrab spre


abdomen n cazul adenocarcinoamelor i mai frecvent n
sens cranial n cazul cancerelor epidermoide.
Diagnostic

1. Simptomele i semnele clinice

Disfagia este simptomul dominant (prezent n 85% din


cazuri), fiind reprezentat de o senzaie de ncetinire
sau de agare a bolului alimentar la nivel esofagian.
Este iniial intermitent, selectiv pentru solide, cu
evoluie progresiv, putnd ajunge la afagie. De obicei
apare dup obstruarea a peste 50% din lumenul
esofagului de ctre tumor. Sediul real al tumorii nu
corespunde cu nivelul indicat de disfagia pacientului.
Durerile sunt prezente n 35% din cazuri i revelatoare
pentru diagnostic n 10% din cazuri. Pot fi retrosternale
(cancer n treimea medie) sau epigastrice i uneori
ritmate de mese (cancer n treimea inferioar).
Localizrile cervicale pot fi nsoite de cervicalgii sau de
otalgii.

Odinofagia (durere la deglutiie) reprezint frecvent


manifestarea unei tumori ulcerate i este un mod
frecvent de debut pentru cancerele superficiale.

Scderea ponderal este des ntlnit (40%). Este un


semn de prognostic negativ cnd depete 10% din
greutatea corporal. Poate constitui un element al unui
tablou clinic de denutriie, favorizat de disfagie, alcoolo-
tabagism i anorexie.
2. Examenul clinic

De obicei nu regsim date obiective care s ajut la


diagnosticul cancerului esofagian.

Examenul clinic permite:


identificarea semnelor de extensie a bolii: adenopatii
cervicale sau adenopatie supraclavicular stng;
aprecierea operabilitii bolnavului din punct de vedere
al statusului nutriional i cardiovascular, pulmonar
(BPCO) i hepatic (semne asociate de hepatopatie
cronic);
decelarea unui cancer din sfera ORL asociat (examenul
cavitii bucale, tueu endobucal).
3. Examene paraclinice

Distingem examenele:
- cu viz diagnostic a tumorii (endoscopia
digestiv nalt cu biopsie),
- de diagnostic a rezecabilitatii locale i a
diseminarilor la distan (ecoendoscopie, TC, IRM),
- precum i examenele de evaluare a funciei
respiratorii a pacientului (probe ventilatorii).
Examenul diagnostic
este reprezentat de endoscopia digestiv
superioar.
Aceasta este indicat la toi pacieni cu disconfort la
deglutiie si permite vizualizarea direct a tumorii.
TUMORA MALIGNA ESOFAGIANA
Bilanul extensiei tumorale

Ecografia abdominal i radiografia pulmonar sunt


examene simple i cu cost sczut, putnd evidenia
eventuale metastaze, ceea ce poate s evite
continuarea bilanului de extensie.
Ecoendoscopia reprezint cel mai performant examen
pentru evaluarea extensiei tumorale parietale i
ganglionare. Acurateea acestei
metode este de 80-90% n ceea
ce privete determinarea
extensiei parietale i de 70-80% n
cazul celei ganglionare.
Examenul CT spiral completeaz evaluarea extensiei
locoregionale (adus de ecoendoscopie) i este
indispensabil pentru bilanul extensiei la distan
(evaluarea metastazelor).

Este evaluat eventuala invazie la nivelul organelor de


vecintate. Sunt cutate eventuale adenopatii
mediastinale. Nu se pot diferenia adenomegaliile
maligne de cele benigne dup aspect. Sunt considerate
suspecte acele adenomegalii care depesc 10 mm.

Permite ns detectarea metastazelor pulmonare sau


hepatice, a adenopatiilor abdominale i identificarea unei
dismorfii hepatice, care s impun efectuarea de teste
diagnostice pentru ciroza hepatic.
ADENOPATII MEDIASTINALE LA PACIENT CU TUMORA ESOFAGIANA
Clasificarea TNM

Clasificarea cea mai utilizat n prezent este cea a


Uniunii Internaionale Contra Cancerului (UICC), care ia
n considerare:
- invazia histologic parietal (T),
- ganglionar (N) i
- prezena metastazelor (M).
Aprecierea stadiului N necesit examinarea a cel
puin 6 ganglioni mediastinali
Tx Tumora primara nu poate fi evaluata.
T0 Fara dovezi de tumora primara(citologie pozitiva)
Tis Carcinom in situ
T1 Invazie n lamina propria sau submucoas
T2 Invazie n muscular
T3 Invazie n adventice
T4 Invazia structurilor adiacente

N0 Fr invazie ganglionar locoregional


N1 Invazia ganglionilor regionali:
-esofag cervical: adenopatii cervicale
-esofag toracic: adenopatii mediastinale sau perigastrice

M0 Fr metastaze la distan
M1 Metastaze la distan, viscerale sau ganglionare:
- esofag cervical: adenopatii mediastinale sau perigastrice
- esofag toracic: adenopatii cervicale sau celiace
Stadiul 0 Tis, N0, M0

Stadiul I T1, N0, M0

Stadiul II A T2-3, N0, M0

Stadiul II B T1-2, N1, M0

Stadiul III T3-4, N1, M0


T4,Orice N,M0
Stadiul IV Orice T,Orice N, M1
Stadiul IV A Orice T,Orice N,M1a
Orice T,Orice N,M1b
Stadiul IV B
Esofagul toracic inferior: M1a-ganglioni limfatici celiaci
M1b-alte metastaze la distanta

Esofagul toracic superior:M1a-ganglioni limfatici cervicali


M1b-alte metastaze la distanta

Esofagul toracic mediu: M1a-nu este aplicabil


M1b-metastaze in ganglionii
limfatici neregionali sau alte metastaze la distanta
Tratament

Chirurgia rmne tratamentul standard al cancerelor


localizate la nivelul esofagului.

Intervenia chirurgical cu viz curativ nu este


practicabil dect la 10-30% dintre pacieni, din cauza
caracterului frecvent avansat al bolii n momentul
diagnosticului.
Ratele sczute de supravieuire dup rezecie au
impulsionat dezvoltarea tratamentelor complementare, n
spe radio i chimioterapia pre- sau postoperatorie,
perspective de viitor fiind reprezentate de imunoterapia
i terapia genic.
1. Tratamentul chirurgical

Este singura ans de vindecare a pacienilor cu


cancere esofagiene rezecabile i a cror stare general
permite operaia major. Tratamentul chirurgical poate fi
paliativ sau radical.

Esofagectomia are ca scop exereza esofagului


tumoral i a lanurilor ganglionare care dreneaz
tumora. Restabilirea continuitii digestive se
realizeaz de preferin cu ajutorul stomacului, care de
obicei este tubulizat i ascensionat n torace sau la
nivelul gtului, vascularizaia bazndu-se pe arcadele
vasculare ale micii i marii curburi.
Dac stomacul nu este utilizabil, restabilirea
continuitii se poate face cu ajutorul colonului
(coloplastie).
Toracofrenolaparotomie (A) urmat de rezecia esofagului (B) i gastroplastie cu
stomac netubulizat (C).
Contraindicaiile rezeciei esofagului

Extensia tumoral (metastaze hepatice sau pulmonare,


carcinomatoz peritoneal, adenopatii celiace sau
cervicale, invadarea aortei sau a axului traheobronic)
Terenul tarat (alterarea important a strii generale,
infarct miocardic n ultimile 6 luni, ciroz decompensat).
Tipurile de rezecii folosite mai frecvent

Esofagectomia parial cu anastomoz intratoracic


(intervenia Lewis-Santy)
-reprezint o exerez parial a esofagului pe cale
abdominal (realizarea gastroplastiei i a evidrii
ganglionare abdominale) i toracic dreapt (rezecia
parial a esofagului toracic, evidarea ganglionar
mediastinal i efectuarea anastomozei ntre esofagul
restant i stomac).

(!)Este indicat n cancerele al cror pol superior este


situat sub nivelul crosei aortice (treimea medie,
inferioar i zona cardial).
Esofagectomia subtotal fr toracotomie (tehnica
Orringer) utilizeaz ca i ci de abord doar pe cea
abdominal i cervical stng.

-Are dezavantajul c nu permite dect o evidare


ganglionar mediastinal limitat, al crei efect negativ
asupra supravieuirii nu a fost totui demonstrat pn n
prezent.
-Disecia esofagului mediastinal se poate face i prin
toracoscopie, urmnd ca restul operaiei s se efectueze
prin laparotomie.
Esofagectomia subtotal cu anastomoz cervical
reprezint o exerez subtotal a esofagului abdominal,
toracic i parial cel cervical- pe cale toracic dreapt
(disecia esofagului, evidarea ganglionar mediastinal),
abdominal (realizarea gastroplastiei i evidarea
ganglionar abdominal) i cervical stng (disecia i
secionarea esofagului cervical la 2 cm de orificiul
superior cu efectuarea anastomozei).

(!) Este indicat n cancerele al cror pol superior este


situat deasupra crosei aortice (treimea superioar).

Esofagectomia subtotal cu evidare ganglionar


abdominal i mediastinal este preferat de majoritatea
centrelor chirurgicale.
Esofagolaringectomia total este o exerez a
ntregului esofag (cel mai frecvent fr toracotomie)
asociat cu o exerez faringo-laringian i o
traheostomie definitiv. Este o intervenie mutilant,
rezervat tumorilor esofagului cervical, al cror pol
superior se afl la mai puin de 2 cm de orificiul superior,
sau care invadeaz orificiul superior al esofagului. Se
asociaz cu disecie limfoganglionar n 3 cmpuri
limfatice.
Supravieuirea global n cancerul de esofag rezecat
este de 30% la 5 ani. Invadarea ganglionar scade
supravieuirea la 15% la 5 ani. De asemenea, stadiul T
are importan pentru prognostic, o tumor T1
prezentnd 60% supravieuire la 5 ani, n vreme ce o
tumor T3 doar 15%. Caracterul incomplet al rezeciei
(cu esut restant) duce la o supravieuire de 5% la 5 ani.
Sunt cunoscute mai multe tipuri de operaii paliative, cu
grade diferite de complexitate, n funcie de potenialul
biologic (n general redus) al pacientului (n general
vrstnic):

- Endoprotez transtumoral din material sintetic


introdus prin stomac (n cursul laparotomiei),
- Fotocoagulare laser, electrocoagulare paliativ,
terapie fotodinamic n scopul repermeabilizrii
esofagiene i remiterii disfagiei
- Gastrostomia sau jejunostomia de alimentare
(introducerea unei sonde Pezzer de mare calibru)
- Derivaiile digestive (care unteaz obstacolul
tumoral), folosind stomacul sau colonul

Toate aceste metode paliative amelioreaz calitatea vieii


bolnavului, fr s i mbunteasc prognosticul vital.
2. Radioterapia i chimioterapia

Aceste tratamente pot fi utilizate singure sau combinate,


putnd fi asociate chirurgiei de manier neoadjuvant
(preoperator) sau adjuvant (postoperator).

Chimioterapicele folosite sunt 5 fluoro-uracilul i


cisplatina.

n prezent, singura modalitate eficient s-a dovedit a fi


asocierea radiochimioterapic preoperatorie, permind
obinerea unei sterilizri complete a pieselor operatorii n
20-30% din cazuri.

Asocierea radio-chimioterapic fr tratament chirurgical


ar permite obinerea unor rate de supravieuire la 5 ani
comparabile cu cele ale tratamentului chirurgical, ns
aceste rezultate trebuie s fie confirmate prin studii
randomizate.
3. Tratamentul endoscopic

Reprezint alternativa de ales pentru chirurgia paliativ,


avnd ca scop redobndirea unui lumen esofagian
suficient i evitarea gastrostomiei de alimentare. Acest
tratament include urmtoarele metode:
- Dilataii endoscopice
- Montarea unor proteze esofagiene (indicaie
mai ales n cazul unor fistule endotraheale)
- Dezobstrucie prin fotocoagulare sau
electrocoagulare

Pentru carcinomul in situ tratamentul endoscopic poate


avea i viz radical, practicndu-se rezecia
endoscopic de mucoas, situaia fiind foarte rar
ntlnit n practic.