Bolile arteriale

periferice
Sp Prof Dr Th Burghele
Eritromelalgia
Eritromelalgia - eritem, cianoza
- caldura locala
-durere cu caracter de arsura
- tumefactie
- localizare mai ales la maini si picioare
- vasodilatae paroxistica de obicei bilaterala
-accese ce dureaza minute-ore
- accesele apar mai ales noaptea, la expunerea la
cald, efort fizic,
- debut la nivelul extremitatilor, evolueaza proximal
- puls arterial periferic present
- transpiratii locale
- ameliorare prin ridicarea membrului respective sau
expunerea la temperatura scazuta
Cauze: idiopatica-egal distribuite la ambele sexe
secundara-HTA, guta, policitemia vera, boli neurologice
Livedo reticularis
Afectiune vasospatica; spasme, tumefactie a venulelor , microtrombi capilari
Cauza necunoscuta,
Modificari de culoare ale tegumentului pe suprafete mari la nivelul membrelor: tegument marmorat, in harta geografica, cu
zone cianotice ce inconjoara zone centrale palide.
Pe coapse, antebrate, abdomen-reg inferioara
Accentuata la expunerea la frig
Extremitati reci
Puls periferic prezent
Culoare rosiatica in anotimpul cald (nu cianotica)
Asociate cu parestezii, scaderea tonusului muscular, transpiratii
Mai frecvente la femeile tinere;

Idiopatica
Evolutie benigna dar poate duce la ulceratii
Asociat cu
Poliarteriat nodoasa
Microembolii periferice cu cristale de cholesterol
Neoplazii oculte
Cauze

de livedo reticularis
Cutis marmorata telangiectatica congenital Boala congenitala rara
Sindrom Sneddon livedo reticularis asociat cu alte manifestari vasculare- AVC; cauza genetica
Secundara :
Vasculite autoimmune :
Livedoid vasculitis with painful ulceration occurring in the lower legs
Polyarteritis nodosa
Systemic lupus erythematosus[7]
Dermatomyositis
Rheumatoid arthritis
Limfomame
Pancreatita acuta
Pancreatita cronica
Tuberculosis
Sifilis
Trombangeita obliteranta la debut (B. Buerger)
Medicamente:
Amantadine , Bromocriptine, tratament cu Beta IFN
Obstructia capilarelor
Cryoglobulinaemia
Sindrom antifosfolipidic : Ac antifosfolipide care activeaza coagularea in vivo
Hipercalcemia
Polycythaemia rubra vera
thrombocytosis
Asociata ci insuficienta renala acuta prin emboli cu cholesterol dupa cateterism cardiac
Ateroscleroza emboli Acu cholesterol
Acrocianoza
Modificari tegumentare simetrice la nivelul mainilor si picioarelor si, in mai mica masura, la nivelul antebratelor si
gambelor.
Vasoconstrictie arteriolara + dilatarea plexului venos subpapilar al pielii; neurohormonala
Vasoconstrictia sfincterului precapilar al arteriolelor duce la eliberarea locala de adenozina care produce dilatarea venulelor
Extremitati reci
Transpiratii locale, palme, plante
Edeme discrete
Cianoza
Nedureroasa (dg dif cu degeratura, f dureroasa)
Fara leziuni trofice
puls periferic prezent
Se agraveaza in perioadele reci, ameliorate la caldura
La ambele sexe,
Mai frecventa in jurul varstei de 20 de ani
Ameliorare : inaintarea in varsta sau in timpul sarcinii .
Poate fi secundara: sindrom antifosfolipidic, infectii, crioglobulinemii, toxice
.
Termeni
Arterioscleroza: pierderea elasticitatii peretilor arterelor mari si mijlocii
Arterioloscleroza: pierderea elasticitatii peretilor arteriolelor
Ateroscleroza: pierdera elasticitatii peretilor arteriali prin infiltrarea lor cu
cholesterol, celule inflamatorii si proliferarea celulelor musculare netede,
ducand la aparitia placilor de aterom
Arterioscleroza Mnckeberg: scleroza cu calcificari ale mediei arteriale;
pierdeea elasticitatii peretilor arteriali prin depunerea de Ca in tunica
medie a vaselor ; calcificare distrofica
Proces degenerativ legat de varsta
Pseudoxantoma elasticum
Calcvificari arteriale idiopatice la copil
Relatia cu ateroscleroza este incerta
Ateroscleroza versus scleroza Monckeberg

Ateroscleroza coronariana cu reducerea

lumenului cu 60 %; ingrosarea intimei, Arterioscleroza Monckeberg: calcificari in medie
infiltrat inflamator, calcificari ale intimei, NU INTERVINE INFLAMATIA
atrofia tunicii medii
PROCES INFLAMATOR
Arterioscleroza Monckeberg
 Leziunea initiala:
Evolutia aterosclerozei infiltrare cu macrophage a intimei
Celule spumoase (macrophage incarcate
cu lipide) isolate
Stria lipidica: acumulare intracelulara de
lipide intracelulara
Leziune intermediara:
acumulare intracelulara de lipide
Depozit redus de lipide extracelulare
Aterom:
Acumulare intracelulara de lipide
Nucleu lipidic extracelular
Fibroaterom
Nucleu lipid extracelular unic sau multiplu
Fibroza si calcificari ale intimei
Leziunea complicata
Eroziuni ale endoteliului vascular
Hemoragii in placa de aterom
Hematoame intramurale
Tromboze intravasculare
Anatomia arterelor membrelor inferioare
Fiziopatologia ischemiei cronice arteriale
Arteriopatia obliteranta a membrelor inferioare
Prevalenta
7-12 milioane in US
Varsta peste 60 ani: 3 - 6%
Varsta peste 70 ani: 10 - 18%
Factori de risc: alte localizari ale aterosclerozei: cerebrovasculare, coronariene
hipercolesterolemia
diabet zaharat
fumat: riscul persista la > 5 ani de la oprirea fumatului, mai ales la
fumatorii de peste 20 tigarete /zi
HTA sistemica
Hiperhomocisteinemia
obezitatea
boala cronica de rinichi (Cl cr < 60 ml/min/1,73 m2)
cresterea persistenta a CRP
Ischemia acuta periferica
5 P
Pain (durere) precoce
Pulselessness (Puls absent)
Pallor (paloare)
Paresthesias (Parestezii) - tardiv
Paralysis (Paralizie)

Durere intensa, brusc aparuta, insotita de paloare, cianoza, tegumente reci

TROMBOEMBOLISM ARTERIAL!
Cand durerea si modificarile cutanate (cianoza, paloare intensa, teg reci) sunt localizate periferic (degete), :
ATEROTROMBOZA: emboli in vasele periferice cu cristale de cholesterol desprinse din placie de aterom de pe
vasele mai mari
Examen clinic
Inspectia
Paloare cutanata la nivelul membrului inferior
Mai ales cand piciorul este ridicat > 1 min
Culoarea reapare dupa 15 secunde la readucerea piciorului in clinostatism in cazurile usoare modificarile de culoare au
sensibilitate de dg de 35 % si
specificitate de 87 %

Culoarea revine dupa peste 40 secunde la readucerea piciorului in clinostatism in cazurile severe
Roseata cutanata in pozitie decliva a membrului inferior
Tegumente uscate, solzoase, atrofice
Pierderea pilozitatii la nivelul gambei afectate
Unghii distrofice, fragile
Ulcere cutanate care se vindeca greu
Palparea
Tegumente reci
Absenta pulsului periferic
La a tibiala posterioara si a pedioasa: sensibilitate de dg 63 %; specificitate de dg 99 %
La 3 % dintre persoanele normale nu se simte pulsul la artera pedioasa
Auscultatia: suflu sistolic
Aorta abdominala
Aa renale (auscultatie posterioara, in reg lombara)
A femurala superficiala : sensibilitate 29%, specificitate 95 %
Ex neurologic motor si senzitiv
 Simptomatologia arteriopatiei obliterante a
membrelor inferioare
La prima prezentare pacientii acuza:
Claudicatia intermitenta tipica: 10% cazuri
Durere atipica la nivelul membrelor inferioare : 50% cazuri
Asimptomatici, descoperire intamplatoare la ex fizic: 40% of cazuri
Claudicatia intermitenta tipica:
Durere cu caracter de crampa, la nivelul membrelor inferioare, la efort, ameliorata de repaus , in aprox 10 min
Apare la acelasi nivel al efortului
Resimtita in gambe , coapse (stenoza inalta, femurala), fese (stenoza inalta, iliaca)
Ameliorata cu piciorul decliv
Durere nocturna, ameliorata de pozitia decliva a piciorului si racirealui
Ischemie critica (1% din prezentari)
Durere cronica, si in repaus, invalidanta
Modificari cutanate-ulcere cutanate, gangrene
Corelatia cu severitatea stenozei arteriale
Durere la efort: 70% stenoza
Durere nocturna: 70 to 90% stenosis
Durere in repaus, invalidanta: 90% stenosis
Localizarea stenozei arteriale
Aorto iliaca: sindrom Leriche
Absenta pulsului bilateral la femurala si aa gambelor
Caludicatie intermitenta sau dureri de repaus la nivelul feselor
Impotenta
Ulcere cutanate ce se vindeca lent
Ilio femurala
Absenta pulsului unilateral la femurala si arterele gambei
Claudicatie sau dureri la nivelul coapselor
Poate fi prezenta claudicatia la nivelul feselor
Femuro popliteala
Claudicatie la coapsa si gamba
Puls normal la a femurala
Puls absent la una/mai multe dintre a membrului inferior
Examene paraclinice
Laborator: profil lipidic, diabet, boala cronica de rinichi, status
hematologic
Indicele glezna-brat-tehnica Doppler continuu
Ecografie vasculara:
Tehnica bidimensionala
Tehnica Doppler pulsat
Arteriografie
Alte ivestigatii: angioCT, angio RMN
Indicele glezna-brat
Pacient in clinostatism, cu bratele si picioarele la
acelasi nivel timp de 10 min.
Se plaseaza manseta TA ( sa fie cu 20 % mai lata
decat diametrul extremitatii respective ) la nivelul
bratului si sonda Doppler la nivelul a brahiale. Se
umfla manseta deasupra TA sistolice. Se
determina TA la care se percepe semnalul
Doppler
Se repeata aceleasi manevre cu manseta aplicata
pe gamba si sonda Doppler pe a pedioasa si pe a
tibiala posterioara.
Raportul dintre valorile TA la care se percepe
semnalul Doppler la membrul inferior fata de
membrul superior este indicele glezna-brat.
Indicele glezna-brat

Determinat cu tehnica Doppler continuu

>1.4: vase non compresibile (rezultat fals negativ)
>0.9 (0.9-1.3): Normal
<0.5: boala arterial obstructive severa , multi vasculara
<0.3: ischemie amenintatoare pt viabilitatea tesuturilor, ce necesita revascularizatie de
urgenta
<0.2: gangrena
Ex Doppler al arterelor membrelor inferioare

Doppler Ultrasound of Lower Limb Arteries, Samir Haffar

Arteriografie a membrelor inferioare
Clasificarea ischemiei acute a membrelor inferioare
Clasificarea Rutherford
Categoria I: Viabil (nu implica tratament de urgenta)
Fara deficit senzitiv
Fara deficit motor
Semnalul Doppler arterial audibil, da monofazic; Doppler venos audibil
Categoria IIA: Viabilitate scazuta (poate fi salvat de interventie prompta)
Deficit senzitiv minim (ex; la un deget)
Fara deficit motor
Semnalul Doppler arterial nu se percepe (dar semnalul Doppler venos se percepe)
Categoria IIB: Urgenta (poate fi salvat cu revascularizatie imediata )
Deficit senzitiv
Deficit motor usor-moderat
Durere de repaus
Semnal Doppler arterial nu se aude (dar semnaluol Doppler venos se aude)
Categoria III: Modificari ireversibile (pierderi tisulare, leziuni nervoase permanente )
Deficit senzitiv sever, anestezie comppleta
Deficit motor sever, paralizie sau rigiditate
Semnal Doppler arterial nu se aude (dar semnalul Dopller venos se aude)
Clasificarea ischemiei arteriale periferice cronice
Fontaine
Stadiul I: asmptomatic
Indice glezna-brat < 0.9
Puls periferic diminuat
Stadiul II: claudicatie intermitenta
IIA: apare la peste 200 m
II B: apare la sub 200 m
Stadiul III: Durere de repaus zilnica, durere nocturna
Stadiul IV: ulcere cutanate
Indice glezna-brat < 0.3
Evolutia ischemiei arteriale periferice cronice
Evolutia tipica
Claudicatia ramane stabila la 80 % pts
Claudicatia se agraveaza in 5 ani la: 16%
Claudicatia necsita chirurgie la : 25%
Risc de amputatie
Ischemie stabila, non critica
Risc la 5 ani: 4-7%
Risc la 10 ani: 12%
Ischemie critica
Risc la 6-12 luni de la debut : 80-90%
Mortalitate la 5 ani de cauza aterosclerotica asociata arteriopatiei : 29%
Prin boala coronariana : 60%
Prin AVC: 15%
Supravietuirea
La 10 ani : 38%
La 15 ani : 22%
Trombangeita obliteranta . B Buerger
Thromboangiitis obliterans
(TAO), : boala inflamatorie a
peretelui vascular
(endarterita) ce produce o
stare protrombotica si ocluzii
vasculare ce afecteaza
arterele mici-medii si venele
de la membrele inferioare si
superioare.
Asociata cu fumatul