Artralgias

y mialgias difusas
Caso 1: Historia
 Una mujer de 48 años presenta dolor muscular
difuso, debilidad, y fatiga significativa. Dice tener:
 Síntomas desde hace más de 3 años que han

empeorado ligeramente en los últimos 6

meses
 Dolor y fatiga generalizados que limitan su

capacidad para trabajar

 Mayor dificultad para dormir debido al dolor
 Caso 1: Observaciones objetivas
 El examen físico general es normal
 Se observa una sensibilidad muscular difusa

 Cierta sensibilidad alrededor de las

articulaciones, pero no sinovitis
 No hay debilidad muscular objetiva

 Examen neurológico normal

 El hematograma completo, la velocidad de

sedimentación eritrocitaria y el perfil químico son
normales
¿Cómo debe tratarse a esta paciente con
afecciones musculoesqueléticas difusas?
Hágase las siguientes preguntas:
 ¿Se trata de un síndrome reumático

inflamatorio sistémico?
 ¿Representa síntomas reumáticos de una

endocrinopatía?
 ¿Se trata de una reacción tóxica o una

reacción a las drogas?

 ¿Se trata de un síndrome de dolor del tejido

blando generalizado?
NOTA: No pase por alto los síndromes de dolor
reumático regional (el examen físico es
fundamental)
 Características de la enfermedad
inflamatoria
 Historia clínica
 Asociada con una rigidez matinal significativa (>45

min)
 El dolor suele disminuir con el movimiento

 Aparición insidiosa del dolor

 Examen físico
 Evidencia objetiva de inflamación

• Hinchazón, eritema, calidez, líquido detectable en

las articulaciones
 Debilidad muscular

 Anormalidades neurológicas localizadas

 Características de la enfermedad
inflamatoria (cont.)
 Estudios de laboratorio
 La velocidad de sedimentación eritrocitaria y la proteína reactiva

C son indicadores de inflamación generalizada

 Los autoanticuerpos pueden resultar útiles en algunos casos

 Las pruebas de órganos comprometidos específicos pueden

sugerir la afección de un órgano interno

• Pruebas de función hepática
• Pruebas de función renal
• Enzimas específicas a los músculos
 Causas inflamatorias del dolor
musculoesquelético: Diagnósticos específicos
 Artritis reumatoide
 Lupus eritematoso sistémico
 Polimiositis
 Escleroderma/fascitis eosinófila
 Polimialgia reumática
 La duración de los síntomas es importante para el
diagnóstico
 <6 meses = puede ser enfermedad reumática

prematura
 1 año = suele haber presentes signos clínicos y

anormalidades de laboratorio diagnósticos

 >2 años = casi siempre hay presentes anormalidades
Dolor musculoesquelético en pacientes
mayores
 Piense que se trata de polimialgia reumática
cuando
 Edad >60 años

 Mialgias en músculo proximal y rigidez sin

debilidad muscular específica

 Velocidad de sedimentación eritrocitaria

elevada
 Anemia
 Piense en el dolor musculoesquelético
de las enfermedades endocrinas
 Debe considerar
 Enfermedad tiroides

 Enfermedad paratiroides

 Enfermedad suprarrenal

 Diabetes mellitus

 Acromegalia

 Diagnóstico sugerido por la historia clínica y los

estudios de laboratorio adecuados
 Tirotropina, calcio, fósforo, glucosa,

sodio/potasio
 No olvide

Los pacientes con

hipotiroidismo pueden
presentar artralgias y mialgias
difusas y no específicas. La CK
puede ser elevada.
Piense en las reacciones a drogas tóxicas que
pueden causar dolor musculoesquelético
 Inhibidor de reductasa de coenzima A de
hidroximetilglutaril (HMG-CoA)
 Zidovudina (AZT)

 Etanol

 Clofibrato

 Ciclosporina A

 Penicilamina
 No olvide

Los inhibidores de reductasa de

coenzima A de hidroximetilglutaril
(HMG-CoA) pueden provocar
mialgias severas con o sin
evidencia de miositis objetiva

Hsu I, et al. Ann Pharmacother. 1995;29:743–759.

 Piense en los síndromes de dolor del
tejido blando generalizado
 Síndrome de fibromialgia
 Depresión mayor asociada con dolor
musculoesquelético
 Trastornos de dolor somatoformes
 Síndromes de dolor del tejido blando:
Fibromialgia
 Dolor musculoesquelético generalizado
 Reducción del umbral y tolerancia al dolor

 Puede haber sensibilidad en regiones específicas

(puntos sensibles)
 Asociada con fatiga, sueño, afecciones
somáticas
 No se observa inflamación objetiva en el examen
físico
 Resultados de análisis de laboratorio normales
Respuesta del dolor en la fibromialgia

DOLOR RELATIVO
Síndromes que se superponen con los
de la fibromialgia

El neurólogo observa dolor de cabeza crónico, el gastroenterólogo

observa síndrome del intestino irritable, el otorrinolaringólogo
observa síndrome de articulación temporomandibular, el
cardiólogo observa costocondritis, el reumatólogo observa
fibromialgia y el ginecólogo observa síndrome premenstrual.
Síndromes de dolor del tejido blando: Depresión
mayor con dolor musculoesquelético
 Se observa una depresión significativa en
 el 49% de los pacientes con dolor de tejido

blando crónico
 el 37% de los pacientes con artritis reumatoide

 el 33% de los pacientes con osteoartritis

 Se asocia depresión con los mayores niveles de

dolor en la artritis
 La depresión es más frecuente en el caso de
pérdida de actividades valoradas por el paciente

Bradley LA. Primer on Rheum Dis. 11t° edición. 1997:413–415.

Huyser BA, Parker JC. Rheum Dis Clin North Am. 1999;25:105–121.
 Síndromes de dolor del tejido blando:
Trastornos de dolor somatoformes
 Dolor crónico que no puede explicarse por una condición
médica general conocida
 Estos síntomas no intencionales producen una angustia
importante y el deterioro de las actividades sociales,
ocupacionales y funcionales
 Los factores psicológicos influyen en la aparición,
severidad o continuación del dolor
 Los trastornos somatoformes son comúnmente
observados (15%) y no reconocidos (71%) por el médico
general
 Hay disponibles herramientas de diagnóstico ambulatorio
(PRIME-MD)

Kroenke K, et al. Psychosomatics. 1998;39:263–272.

DSM-IV. 1994:458–462.
 No lo deje pasar
 Es probable que un paciente tenga un síndrome de dolor
del tejido blando generalizado cuando
 El dolor es principalmente no articular

 Tiene fatiga pronunciada y/o deterioro funcional

 No se observa ningún signo objetivo de inflamación o

un trastorno médico general en los exámenes o

estudios de laboratorio
 Carece de anormalidades neurológicas específicas

 Existen pruebas de diagnóstico y terapias específicas

para muchas causas psicológicas del dolor crónico.
 Caso 1: Seguimiento
 Los estudios de laboratorio dieron todos
resultados normales
 Los síntomas del paciente estuvieron presentes
durante 10 años
 No se encontraron signos de enfermedad
localizada, inflamatoria u orgánica en el examen
físico
 El diagnóstico PRIME-MD no reveló evidencia de
depresión o somatización significativa
 En consecuencia, se diagnosticó fibromialgia
 Recuerde: los síndromes reumáticos

sistémicos tienen anormalidades objetivas.

 Caso 2: Historia
 Una mujer de 48 años se presenta quejándose
de un dolor muscular difuso, debilidad y fatiga.
Dice tener:
 Aparición gradual durante los últimos 6 meses
 Rigidez matinal que dura de 2 a 3 horas

 Dificultades para levantarse de una silla y

peinarse
 Ningún problema para sostener un cepillo o

ponerse en punta de pie

Caso 2: Observaciones objetivas
 Sensibilidad muscular
mínima
 Ninguna sensibilidad o
hinchazón en las
articulaciones
 Debilidad muscular
proximal significativa
en las extremidades
superiores e inferiores
 Ninguna anormalidad
neurológica localizada
 Caso 2: Pregunta
 Según estos resultados, ¿cuáles de los
siguientes diagnósticos debería considerarse
inicialmente?

A. Fibromialgia
B. Polimialgia reumática
C. Miositis inflamatoria
D. Miopatía no inflamatoria
 Caso 2: Respuesta
 C y D. Miositis inflamatoria o
miopatía no inflamatoria
 La aparición reciente de síntomas (6 meses)
hace probable la consideración de un proceso
inflamatorio
 La debilidad muscular proximal sugiere una

miopatía
 La polimialgia reumática se caracteriza por

dolor muscular y rigidez, sin debilidad objetiva

 Causas comunes de debilidad
muscular proximal con CK elevada
 Miositis inflamatoria
 Miopatías no inflamatorias

 Hipotiroidismo

 Hipocalemia

 Alcoholismo

 Drogas

• AZT
• Inhibidores de reductasa HMG-CoA
(las “estatinas”)
 Polimiositis/Dermatomiositis:
Claves
 Debilidad muscular
proximal
 Puede afectar la piel
en forma
característica
 Párpados

heliotropos
 Signo de Gottron
 Polimiositis/Dermatomiositis
 Diagnóstico
confirmado por
 Niveles de CK

 Resultados de la

electromiografía
 Biopsia muscular
 Polimiositis/Dermatomiositis (cont.)
 Terapia
 Prednisona 1–2 mg/kg, como terapia inicial

 A menudo se agrega metotrexato o azatioprina

 Inmunoglobulina intravenosa en casos

rápidamente progresivos o refractarios

Olsen NJ. Primer on Rheum Dis. 11° edición. 1997:276–282.

 No olvide

Los síntomas de debilidad

muscular requieren un examen
cuidadoso de la fortaleza
muscular y un examen
neurológico
 No dude en referir al
paciente
 El diagnóstico de la enfermedad muscular
inflamatoria es difícil
 La terapia con prednisona puede causar una
miopatía esteroide con debilidad
 La terapia con citotóxicos es peligrosa
 Si el paciente no responde a la terapia puede
tratarse de
 Miositis de “cuerpo de inclusión”

 Miopatía relacionada con neoplasma

 Caso 3: Historia
 Un hombre de 68 años se presenta quejándose
de dolor muscular difuso, debilidad y fatiga en
todo el cuerpo. Dice tener:
 Aparición gradual durante los últimos 6 meses

 Rigidez matinal que dura de 2 a 3 horas

 Dificultades para levantarse de una silla y

peinarse
 Reciente aparición de dolor de cabeza en el

lado derecho
 Reciente aparición de dolor en la mandíbula al

comer
 Caso 3: Observaciones objetivas
 Sensibilidad muscular
proximal sin debilidad
objetiva
 Sensibilidad en la región
del cuero cabelludo
temporal derecha
 Agudeza visual normal
 Hgb 9.8; velocidad de
sedimentación eritrocitaria
85; CK 32
 Caso 3: Pregunta
 Según las conclusiones clínicas, ¿cuál es el paso
siguiente más importante?
A. Tratarlo ahora con una dosis de 5 mg bid de
prednisona y observarlo
B. Programar una biopsia de la arteria temporal para
mañana a la mañana y, según los resultados,
determinar si se utilizará prednisona
C. Comience a administrar un AINE a la dosis máxima
D. Tratarlo ahora con prednisona de 40 a 60 mg por día
y programar una biopsia de la arteria temporal para
los próximos días.
 Caso 3: Respuesta
 D. Tratarlo ahora con prednisona de 40 a 60 mg por
día y programar una biopsia de la arteria temporal para
los próximos días.

 Los pacientes con síntomas de polimialgia reumática

pueden tener arteritis temporal.
 Puede producirse la pérdida visual repentina en la

arteritis temporal.
 La pérdida visual por lo general no es reversible.

Nordberg E, et al. Rheum Dis Clin North Am. 1995;21:1013–1026.

 Arteritis temporal y
polimialgia reumática
 Los pacientes con polimialgia reumática deben
ser evaluados para detectar cualquier síntoma de
arteritis temporal
 Dolor de cabeza

 Sensibilidad en el cuero cabelludo

 Cambios visuales

 Claudicación de la mandíbula

 Métodos de tratamiento
 Arteritis temporal: prednisona 40 a 60 mg qd

 Polimialgia reumática: prednisona 10 a 15 mg

qd
 No dude

 En el caso probable de arteritis

temporal:
¡PRIMERO TRÁTELA! DEJE LA
BIOPSIA PARA DESPUÉS.
 Realice la biopsia en cuanto sea
posible

Hunder GC. Primer on Rheum Dis. 11° edición. 1997:294–300.

 Caso 4: Historia
 Una mujer de 48 años se presenta quejándose
de dolor muscular difuso, debilidad y fatiga. Dice
tener:
 Aparición gradual durante los últimos 12

meses
 Reciente separación de su marido

 Problemas para dormir

 Pérdida de 4.5 kg (10 libras) de peso

 El examen físico y los análisis de laboratorio son

normales
 Caso 4: Pregunta
 Según esta información clínica, ¿cuáles de los
siguientes estudios de diagnóstico debería
indicar ahora?

A. Tomografía computada del abdomen para

buscar tumores
B. Prueba de simulación de hormona
adrenocorticotrópica
C. Creatinfosfocinasa, anticuerpos
antinucleares, factor reumatoide
D. Cuestionario para el paciente PRIME-MD
 Caso 4: Respuesta
 D. Cuestionario para el paciente PRIME-MD
 Una herramienta de diagnóstico ambulatorio
simple para la detección de trastornos
mentales por el médico general
 La presencia de síntomas básicos de

depresión en este cuestionario se correlaciona

con criterios de diagnóstico del manual
DSM-IV
• 97% sensible
• 94% específico
Brody, et al. Arch Intern Med. 1998;158:2469.
 Diagnóstico de depresión
para el médico ocupado
 Pregunta de diagnóstico
 “Durante el mes pasado, ¿sintió con

frecuencia alguna de las siguientes cosas?”

• Poco interés o placer en hacer cosas
(anhedonía)
• Depresión o desesperanza (estado de
ánimo deprimido)
 Si el paciente responde “sí” a alguna de las dos
opciones, busque síntomas básicos de depresión

Brody, et al. Arch Intern Med. 1998;158:2469.

 Diagnóstico de depresión
para el médico ocupado (cont.)
 Síntomas básicos de depresión
 “¿Ha experimentado alguna de las siguientes

sensaciones casi todos los días durante las

últimas 2 semanas?”
• Molestias al dormir
• Anhedonía
• Baja autoestima
• Falta de apetito
 La presencia de 2 o más síntomas básicos se
correlaciona con un diagnóstico de depresión
mayor.
 Afecciones comunes que se presentan
con una depresión mayor
 Preocupación excesiva por la salud física
 Quejas de dolor

 Dolores en las articulaciones

 Dolores de cabeza

 Dolor abdominal

 Tendencia a llorar e irritabilidad

 Amargura y ansiedad

DSM-IV. 1994:323.
 No olvide

El dolor musculoesquelético y la
presencia de una depresión
mayor pueden estar relacionados
entre sí
Aumento en el Aumento de la
nivel depresión
de dolor mayor

Huyser BA, Parker JC. Rheum Dis North Am. 1999;25:115.

 Caso 5: Pregunta
 Una mujer de 40 años con un diagnóstico de
fibromialgia dejó su empleo debido al dolor y
fatiga que sentía. ¿Cuál de las siguientes
terapias es la más indicada?

A. AINEs
B. Bajas dosis de agentes tricíclicos durante la
noche (amitriptilina, ciclobenzaprina)
C. Instrucción en ejercicios de
acondicionamiento físico generales
D. Instarla a regresar a su empleo
 Caso 5: Respuesta
 Todas las respuestas son correctas
 Los AINEs son un poco mejor que los placebos
 La amitriptilina es un poco mejor que los AINEs

 Los AINEs más la amitriptilina dan un resultado un

poco mejor que la amitriptilina sola

 La duración de la respuesta a los agentes

farmacológicos suele ser limitada

 Pero lo MEJOR de todo es el ejercicio

 El trabajo y la vida social son importantes

 Terapia para el síndrome de
fibromialgia
 Objetivo de la terapia
 Mantener al paciente funcional a pesar del dolor

 Técnicas terapéuticas
 Escuche al paciente y transmítale seguridad

 Explíquele bien las características no destructivas de

la enfermedad
 Trate en forma agresiva la depresión coexistente

 Enfatice la importancia de una higiene adecuada para

dormir
 Enséñele a seguir un programa de ejercicios de

acondicionamiento regular
 Ínstelo a la interacción social y a trabajar
 No lo haga

El uso de corticosteroides o

agentes narcóticos no está
indicado en la fibromialgia
 Cosas para recordar mañana
 En los pacientes con artralgias y mialgias difusas
 Piense que se trata de un síndrome reumático
inflamatorio
 Piense que se trata de una anormalidad endocrina
 Piense que se trata de reacciones a drogas o
reacciones tóxicas
 Piense que se trata de un síndrome de dolor del tejido
blando
• Fibromialgia
• Depresión
• Trastorno de dolor somatoforme
 Cosas para recordar mañana (cont.)
 En los síndromes inflamatorios reumáticos sistémicos se
detectan anormalidades objetivas durante el examen

 Los síntomas de dolor y/o debilidad muscular requieren

un examen cuidadoso de la fortaleza muscular y
anormalidades neurológicas localizadas

 Busque trastornos mentales comunes y tratables

(PRIME-MD)