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Parasitoses Intestinais

Programa de Pediatria em Ateno Primria


SESA

Parasitoses Intestinais

Tony Tannous Tahan


Infectologia Peditrica
Departamento de Pediatria - Hospital de Clnicas - UFPR
Secretrio do Departamento de Infectopediatria - SPP
Parasitoses Intestinais
Parasitoses Intestinais

EPIDEMIOLOGIA
As parasitoses ...

Ainda.... grave problema de Sade Pblica.

Doena mais comum do globo terrestre.


Ascaridase 2. Infeco mais comum do planeta (1. crie!)

Acometem 25% da populao mundial e aumentaram


com o surgimento HIV (protozorios emergentes).

OMS
Parasitoses Intestinais

PROTOZORIOS
Entamoeba histolytica
Giardia intestinalis (= Giardia lamblia)
Cryptosporidium hominis, C. parvum ...
Cystoisospora belli
Microsporidia
Blastocistis hominis
Balantidium coli
Cyclospora cayetanensis

Comensais: Endolimax nana, Entamoeba coli


HELMINTOS
Parasitoses Intestinais

Nematelmintos Platelmintos
(cilndricos) (achatados)
Ascaris lumbricoides Taenia solium
Enterobius vermicularis Taenia saginata
Trichuris trichiura Hymenolepis nana
Necator americanus Diphylobothrium latum
Ancylostoma duodenale
Strongyloides stercoralis

Bio
Geo
Parasitoses Intestinais

EPIDEMIOLOGIA- MUNDO
Bilhes de pessoas

1,4
1,2 ascaridase

1 tricurase
ancilostomase
0,8
amebase
0,6 enterobase

0,4 giardase
estrongiloidase
0,2
tenase
0
Parasitoses

OMS, 2007
...Embora o parasitismo intestinal seja relevante na epidemiologia e
na sade pblica, so insuficientes as referncias sobre o tema,
especialmente no Brasil. Tal situao, aliada dificuldade de
realizao de exames coproparasitolgicos em maior escala, pouco
contribui para o conhecimento das consequncias na populao
geral... Rev. APS, Juiz de Fora, v. 13, n. 2, p. 231-240, abr./jun. 2010
Parasitoses Intestinais

EPIDEMIOLOGIA - BRASIL
At 36% dos brasileiros com alguma parasitose

Em reviso bibliogrfica do Ministrio da Sade


de 1980 a 2004, foram realizados somente 30
trabalhos de impacto epidemiolgico.

Metodologia e populaes heterogneos.

Plano Nacional de Vigilncia e Controle das


Enteroparasitoses, Ministrio da Sade, 2005
Parasitoses Intestinais

EPIDEMIOLOGIA - BRASIL

Prevalncia
Geral 15% ~ 80%
Lactentes 15%
Escolares 23,3% ~ 66,3%
Poliparasitismo 15% ~ 37%

Plano Nacional de Vigilncia e Controle das


Enteroparasitoses, Ministrio da Sade, 2005
Parasitoses Intestinais

EPIDEMIOLOGIA - BRASIL
Ascaridase 16% - 41%
Tricurase 11% - 40%
Giardase 6% - 44%
Amebase 4% - 23%
Ancilostomase 2% - 17%
Estrongiloidase 1% - 9%
Enterobase 2% - 4%
Tenase 0,04% - 1,2%
Plano Nacional de Vigilncia e Controle das
Enteroparasitoses, Ministrio da Sade, 2005
Parasitoses Intestinais

EPIDEMIOLOGIAPARAN
Estimativas de prevalncia no Paran

Ascaridase 10% a 30%

Giardase 5% a 29%

Tricurase 3% a 15%

Ancilostomase 2% a 13%
Parasitoses Intestinais

ENTEROPARASITOSES
Quadro clnico

Maioria Oligo / Assintomticos


Diarreia, dor abdominal, distenso abdominal, desnutrio

Cultura popular
Barriga de vermes
Olhos encovados, olhar penetrante, clios longos
Vontades (doces...)
Manchas brancas na pele

Eliminao do parasita
Parasitoses Intestinais

Manifestaes Clnicas X Agentes

Subocluso/ Infestao: Ascaris lumbricoides

Prurido anal: Enterobius vermicularis

Prolapso retal: Trichuris trichiura

Sndromes disabsortivas: Giardia lamblia

Diarria paciente HIV +: Cryptosporidium, Cycloisospora

Sndrome de Loeffler: Necator, Ascaris, Strongyloides e Ancylostoma

(Neuro)Cisticercose: Tenia solium

Abscesso heptico: Entamoeba histolytica


Parasitoses Intestinais

DIAGNSTICO
Clnico - Laboratorial

Especfico
Parasitolgico de fezes (vrios mtodos e tcnicas)
Ideal: 1 coleta a cada 7 dias durante 3 semanas
Sorologias (neurocisticercose, estrongiloidase)

Inespecficos
Hemograma (eosinofilia - helmintos)
Radiografia (sub-ocluso por scaris),
Ecografia abdominal (migrao errtica)
Parasitoses Intestinais

TERAPUTICA
ANTIPARASITRIA
Se as doenas so negligenciadas, e a FARMACOTERAPIA?

Arsenal teraputico LIMITADO;


Escassez de dados de qualidade que permitam um uso
mais racional
Negligncia paradoxal
Stephenson & Wiselka M, 2000. Drugs
Drug treatment of tropical parasitic infections: recent achievements and developments.
Parasitoses Intestinais

Tratamentos clssicos
Helmintos
Mebendazol: polivalente (exceto Strongyloides)
Levamizol - Ascaris
Tiabendazol Strongyloides (25mg/kg 12/12 h) Neurotxico
Cambendazol Strongyloides (5mg/kg/dia)
Pamoato de pirantel Paralisia espstica de nematides
Pamoato de pirvnio Enterobius vermicularis (10mg/kg/du)
Praziquantel Taenia sp (10mg/kg/du)
Piperazina subocluso por Ascaris Proibida pelo FDA

Protozorios Metronidazol - 20 a 35 mg/kg/dia por 7 -10 dias


Efeito dissulfiram
Manual de Parasitoses Intestinais, 2005
Uptodate,2013
Parasitoses Intestinais

MEBENDAZOL
Posologia (acima de 1 ano de idade)
100 mg (5 ml) 2X dia por 3 dias ou 500mg DU.
Repetir aps 14-21 dias

Eficcia
Ascaridase Tricurase Tenase
Ancilostomase Enterobase
100mg 2x dia 80 90% 75% ---------

200mg 2x dia --------- --------- 71%

300mg 2x dia --------- --------- 92%


Parasitoses Intestinais

ltimos Antiparasitrios
1980 Praziquantel Platelmintos/Esquistossomose
1981 Oxaminiquine Esquistossomose
1981 Benzinidazol Doena de Chagas
1984 Nifurtimox Doena de Chagas

1987 Mefloquina Malria


1987 Albendazol Helmintos
1989 Ivermectina Helmintos/Artropodes
1990 Eflornitina Tripanossomase africana
1992 Halofantrina Malria
1995 Secnidazol/Tinidazol Amebase/Giardase
1997 Artemeter IM Malria
1992 / 1997 Atovaquona / proguanil Malria
2002 Nitazoxanida Protozorios/Helmintos
Parasitoses Intestinais

ALBENDAZOL
Ao:
Atua no ovo, larva (+/-) e no verme adulto

Advertncias:
Menores de 2 anos (faltam estudos)
Hepatopatia e encefalopatia

Manual de Parasitoses Intestinais, 2005


Uptodate,2013
Parasitoses Intestinais

ALBENDAZOL
Posologia
400 mg (10ml) / dia por 1, 3 ou 5 dias

Eficcia
Ascaridase, Ancilostomase, Estrongiloidas, Giardase
Enterobase, Himenolepase Tricurase e
Tenase
1 dia >85% --------- ---------

3 dias --------- 70% ---------

5 dias --------- >90% >85%


Parasitoses Intestinais

TINIDAZOL/SECNIDAZOL
Espectro de ao:
Entamoeba histolytica e Giardia lamblia

Efeitos colaterais :
Leves e transitrias (menos que metronidazol).
Vmitos, cefalia, boca seca e gosto metlico.

Curiosidades:
Meia-vida plasmtica longa (14h e 25h)
Atravessam barreira placentria
Excretados no leite
Secnidazol 30mg/kg/DU

Manual de Parasitoses Intestinais, 2005


Uptodate,2013
Parasitoses Intestinais

NOVAS DROGAS

Ivermectina

Nitazoxanida
Parasitoses Intestinais

IVERMECTINA
Aprovada pelo FDA em 1997

Ao:
Produz paralisia tnica da musculatura perifrica.

Espectro de ao:
Ectoparasitoses escabiose e pediculose
Nematelmintos (no age em ancilostomdeos)

Manual de Parasitoses Intestinais, 2005


Uptodate,2013
Parasitoses Intestinais

IVERMECTINA
200 g/kg/DU

Eficcia
Ascaridase: 100%
Estrongiloidase: 97%
Enterobase: 85%
Tricurase: 85%

The Medical Letter on Drugs and Therapeutics, 2002


Acta Tropica, China, 2008
Parasitoses Intestinais

NITAZOXANIDA
(7,5mg/kg/dose 12/12 h)
Eficcia
Taenia saginata
Trichuris trichuria
Cryptosporidium parvum
Entamoeba hystolitica
Enterobius vermiculares
Hymenolepis nana
Giardia lamblia
Ascaris lumbricoides

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

J Egypt Soc Parsitol, 2000


Parasitol Res 2003 / J Infect Dis, 2001
Parasitoses Intestinais

O TRATAMENTO
PERIDICO EMPRICO
DEVE SER REALIZADO ?
Parasitoses Intestinais

TRATAMENTO EMPRICO
The Prevention and Control of Schistosomiasis and
Soiltransmitted Helminthiasis

Sem necessidade de exame parasitolgico rotineiro

Recomenda-se o tratamento peridico em crianas de locais


endmicos

Medida mais segura e econmica

A cada 4 meses, 6 meses ou 1 ano dependendo da regio


Report of a WHO Expert Committee. Geneva, 2002
Parasitoses Intestinais

MAS O TRATAMENTO
EMPRICO ROTINEIRO
NO AUMENTA A
RESISTNCIA DAS
ENTEROPARASITOSES ?
Parasitoses Intestinais

RESISTNCIA
Efficacy of antigiardial drugs

Relato de falhas no tratamento com


todas as medicaes comumentes
utilizadas na giardase

Expert Opin Drug Saf, 2003


Parasitoses Intestinais

RESISTNCIA ?
Efficacy of mebendazole and levamisole alone or in
combination against intestinal nematode infections after
repeated targeted mebendazole treatment in Zanzibar - Tanznia

Programa de Controle Nacional da Helmintase - 1994

1o srie (virgens de tratamento) Ciclo Inicial


5o srie (j expostas at 15 ciclos do mebendazol)

Estudo randomizado, duplo-cego e controlado

Bull World Health Org, 2003


Parasitoses Intestinais

RESISTNCIA ?
Efficacy of mebendazole and levamisole alone or in
combination against intestinal nematode infections after
repeated targeted mebendazole treatment in Zanzibar - Tanznia

Ancilostomase Ciclo Aps15 Ancilostomase Aps 15


(Mebendazol) Inicial ciclos (Mebendazol + ciclos
Levamisol)
Taxa de cura 22,4% 7,6%
clnica Taxa de cura 26,1%

Reduo do n 82,4% 52,1% Reduo do n 88,7%


de ovos de ovos

Bull World Health Org, 2003


Parasitoses Intestinais

RESISTNCIA

Sequenciamento Gentico

Genoma / Proteoma

Bioqumica e Biofsica

Estudos in vitro e in vivo

Current Drug Targets for Helminthic Diseases , 2013


Parasitoses Intestinais
SUGESTES DE TRATAMENTO
BENZIMIDAZLICOS NITROIMIDAZIS MACROLDEOS

TIA MEB ALB CAM PAM IVER NITA MET TINI SEC ESPI AZITR PARO PRAZ
PIRV

Inibem:
fumarato redutase
Inibe:
Transp de glicose
Transp
Polimerizao dos
de
microtbulos
glicose
Influxo
Cl-
*piruvato ferredoxina oxidoredutase
Inibe:
PFOR*
Causa:
Leso DNA
Inibe:
Sntese proteica (70S)

Influxo
Ca++
SUGESTES DE TRATAMENTO
BENZIMIDAZLICOS NITROIMIDAZIS MACROLDEOS

TIA MEB ALB CAM PAM IVER NITA MET TINI SEC ESPI AZITR PARO PRAZ
PIRV

Ascardase X X X X
Ancilostomase X X X
Estrongiloidase X X X X X
Enterobase X X X X X X
Tricurase X X X X
Tenase X X X X
Giardase X X X X X X
Amebase X X X X X
Criptosporidiose X X X X

Red Book, (2012);


Thiago Pereira (2013);
Tony Tahan (2013)
SUGESTES DE TRATAMENTO
BENZIMIDAZLICOS NITROIMIDAZIS MACROLDEOS

TIA MEB ALB CAM PAM IVER NITA MET TINI SEC ESPI AZITR PARO PRAZ
PIRV

Ascardase X X X X
Ancilostomase X X X
Estrongiloidase X X X X X
Enterobase X X X X X X
Tricurase X X X X
Tenase X X X X
Giardase X X X X X X
Amebase X X X X X
Criptosporidiose X X X X
Emprico para X X X X
parasitoses
Clssico Red Book, (2012);
SUS 3 dias Thiago Pereira (2013);
+ Metronidazol Tony Tahan (2013)
3 dias, repetir aps 20-30 dias
SUGESTES DE TRATAMENTO
BENZIMIDAZLICOS NITROIMIDAZIS MACROLDEOS

TIA MEB ALB CAM PAM IVER NITA MET TINI SEC ESPI AZITR PARO PRAZ
PIRV

Ascardase X X X X
Ancilostomase X X X
Estrongiloidase X X X X X
Enterobase X X X X X X
Tricurase X X X X
Tenase X X X X
Giardase X X X X X X
Amebase X X X X X
Criptosporidiose X X X X
Emprico para X X X X
parasitoses
Red Book, (2012);
Thiago Pereira (2013);
3 dias Tony Tahan (2013)
Novo
Privado
SUGESTES DE TRATAMENTO
BENZIMIDAZLICOS NITROIMIDAZIS MACROLDEOS

TIA MEB ALB CAM PAM IVER NITA MET TINI SEC ESPI AZITR PARO PRAZ
PIRV

Ascardase X X X X
Ancilostomase X X X
Estrongiloidase X X X X X
Enterobase X X X X X X
Tricurase X X X X
Tenase X X X X
Giardase X X X X X X
Amebase X X X X X
Criptosporidiose X X X X
Emprico para X
parasitoses
Red Book, (2012);
5 dias Thiago Pereira (2013);
Tony Tahan (2013)
Parasitoses Intestinais

Tratamento x Idade

Eliminao ou Emprico Emprico Emprico Emprico


Comprovao por Albendazol Nitazoxanida Ivermectina Clssico
parasitolgico 1-5 dias 3 dias Dose nica Meb + Tiab +
Metronidazol

<1 ano X

1-2 anos X X Mebenda+


Metronidazol

>2 anos X X X X X
Parasitoses Intestinais

TRATAMENTO
Maiores desafios
Saneamento Bsico
Polticas e Estratgias de Sade

Profissionais da rea de sade


Valorizao e Pesquisa

Scio-Cultural
Cultura popular
Parasitoses Intestinais

S pode dar remdio


de vermes
em ms que no tenha
letra R e na lua....!
Parasitoses Intestinais

S pode dar remdio


de vermes
em ms que no tenha
letra R e na lua....!
Parasitoses Intestinais

OBRIGADO !
tony.tahan@hotmail.com

gradecimentos:
Leandro Silva Britto e Eduardo K Meister
Bibliografia de Base: Red Book, 2012, uptodate,2013