PATOLOGIAS

ORIFICIALES Y
HEMORROIDES

Luis Ortega
Anatoma ano-rectal
Estructura anatmica cilndrica

Ubica espacialmente medial en

la pelvis en un sentido caudo-
ceflico de atrs hacia adelante

Constituida su pared desde

adentro hacia afuera por tres
planos:

Epitelial,
Submucoso y
Muscular.
 RECTO
Mide de 12 a 15 cm

Tres pliegues submucosos

Vlvulas de Houston

Fascia de Waldeyer S4 se
extiende delante y debajo de la
fascia rectosacra

Fascia de Denonvilliers parte

anterior y separa el recto de la
prstata y las vesculas
seminales, y en la mujer de la
vagina

Los ligamentos laterales apoyan

el recto inferior
 ANO
Desde la unin ano-rectal hasta el borde anal

Mide de 2 a 4 cm de longitud

En reposo esta cerrado en sus paredes

laterales

Fijado adelante por el rafe perineal y por

detrs con el rafe anal.

Por su circunferencia el conduct anal se

relaciona con los esfinteres anales externo e
interno;
por su parte posterior con el coccix,
por su parte anterior con la uretra en varones y
con la aprte inferior de la vagina y del cuerpo
perineal en mujeres; y
lateralmente con la fosa isquirrectal y su
contenido.
 La linea dentada marca el
punto de transicin entre la
mucosa rectal cilindrica y el
anodermo escamoso.

Esta linea esta rodeada por

pliegues mucosos
Columnas de Morgagni. Estas
lineas son la fuente de abcesos
y criptoglandulares.
 El recto distal esta engrosando el musculo liso interno y constituye el
esfinter anal interno que esta rodeado por el esfinter anal externo
subcutanea, superficial y profundo.

El esfinter anal externo profundo es una extensn del musculo puborectal.

Los musculos puborectal, ileococcigeo, pubococcigeo forman el elevador del

ano del piso pelvico.
IRRIGACIN
ARTERIAS

Hemorroidal superior rama terminal

de la mesentrica inferior
Hemorroidal media de la iliaca
interna
Hemorroidal inferior de la pudenda
interna rama de la iliaca interna

VENAS

Hemorroidal superior drena en la

mesentrica inferior
Hemorroidal media Drena en la iliaca
interna
Hemorroidal inferior Drena en la
pudenda interna
 Son cojinetes de tejido submucoso
que contiene arteriolas, vnulas y
DEFINICIN fibras de musculo liso localizadas
en el msculo liso.

Tres cojinetes vasculares:

- Cuadrante anterior derecho
- Cuadrante posterior derecho
- Cuadrante lateral izquierdo

Actuan como parte del mecanismo de

continencia y ayuda al cierre completo del
condicto anal en reposo
Etiologa
Estructuras normales

El sangrado arterial se
debe a anastomosis
artera-venosa del plexo
hemorroidal
Edad: El tejido elstico se
degenera
La constipacin
aumenta la aparicin de
hemorroides
Herencia??
Embarazo Congestin
pelviana al oprimir las
iliacas
Hipertensin Portal ?
Clasificacin
TOPOGRAFICAMENTE
Internas (cubiertas por mucosa)
Externas (cubiertas por epitelio
pavimentoso modificado)
Mixtas
EN HORAS : 7 3 11 ms frecuentes
HEMORROIDES
 INTERNAS:

Grado I: No decienden nunca por debajo de la lnea dentada

Grado II: Se prolapsan por el canal anal durante el esfuerzo

defecatorio y desaparecen al terminar el esfuerzo

Grado III: Se prolapsan

durante el esfuerzo y solo
reducen con maniobras de
reduccin digital

Grado IV: El prolapso se

mantiene de forma continua, o
se reproduce rapidamente
tras la reducccin
 Hemorroides internas
No se observan en la
exploracin visual de la
regin anal y perianal.
Se requiere de anoscopia
para su valoracin.

Trombosis hemorroidal.
Trauma al momento de la defecacin o al introducir
objetos, provoca trombosis e inflamacin.
Valsalva al momento de la defecacin produce
protrusin y estasis venosa desencadenando la
complicacin.
Hemorroides externas
Visualizacin de tumores
malignos y benignos a la
interperie

Sangrado continuo y flujo de

secreciones

TIPOS

Dilatacin y
engrosamiento de las
venas

Trombosis hemorroidal
externa
HEMORROIDES
Signos y Sintomas
Hemorraga, durante o posterior a la
defecacin, que se incrementa con el
estreimiento.
El dolor no es frecuente a menos que se
curse con trombosis ulceracin o necrosis.
El prolapso es comn.
Prurito de forma ocsional
Los sntomas se incrementan con la
defecacin provocando constipacin.
Enfermedad Hemorroidal
Exploracin proctologica completa:

Tacto rectal.

Anoscopia.

Rectosigmoideoscopia

En pacientes mayores de 50 aos con

hemorraga se debe realizar una
valoracin completa del colon.
 Plipo

Prolapso rectal Carcinoma

Diagnostico
Diferencial

Tumores del
Papila anal tercio inferior
del recto
TRATAMIENTO
Medidas higinico-dietticas:
Aumento de la ingesta de lquidos (2-3 lt/da) y fibra (natural o
preparados comerciales -30-40 gr/da). Ablandadores de heces en
casos agudos.
Suprimir irritantes de la dieta: caf, tabaco, chile,
Aumento de ejercicio, prdida de peso, evitar sedestacin prolongada.
Baos de asiento caliente (20 min c/6-8 hs) en agua con sales de zinc
+ Mg + alumbre (alivia la inflamacin) . Buena hiegiene
postdefecacin.

Tratamiento tpico (anestsicos y corticoides):

Tratamiento sintomtico, y no teraputico.
Uso en perodos cortos (5-7 d); evitar si sospecha de infeccin.

Otros:
Si dolor: AINES (paracetamol) evitarlos si sangrado rectal.
Si sangrado: diosmina.
TRATAMIENTO
Hemorroides externas:
Ya que estan cubiertas con piel del canal anal, pueden sufrir
inflamacin y trombosis; y si no son tratadas pueden producir
plicomas

Las complicaciones pueden ir desde trombosis de un plexo hasta

prolapso de las hemorroides internas, con encarcelamiento ,
trombosis externa y edema de la zona FLUXIN
HEMORROIDAL Reseccin del trombo con el plexo
hemorroidal externo, utilizando
anestesia local
Primeros das de trombosis
Trombectoma, es decir vaciamiento
del trombo. Alta incidencia de recidiva
de la trombosis en un plazo breve.
 HEMORROIDECTOMIA
FLUXIN HEMORROIDAL
CLSICA

Hemorroidectomia Reseccin del tejido hemorroidario y cierre

submucosa cerrada de las heridas con material absorbible

1. Se examina el conducto anal y se inserta un espculo anal

2. Se identifican los cojines hemorroidarios y la mucosa redundante
3. Se extirpa mediate una insicin elptica
4. Reconocer los elementos del esfinter interno y alejarlos
5. Se lia la punta del plexo hemorroidario
6. Se extirpa la hemorroide
7. Se cierra la herida con material absorbible
Hemorroidectoma abierta

1. Hemorroidectoma de Milligan y Morgan

2. Los mismos principios anteriores
3. Se dejan abiertas las heridas
4. Cicatrizacin por segunda intencin

Hemorroidectoma de Whitehead
1. Escicin circunferencial del cojn hemorroidal proximal
respecto a la linea dentada
2. Luego de la extirpacin se desliza la mucosa rectal y se
sutura la linea dentada
3. Riesgo de ectropion

Hemorroidectoma con engrapadora H. Internas

1. No extirpa el tejido hemorroidario circundante

2. Se elimina un segmento circunferencial corto de mucosa
rectal proximal a la linea dentadamediante una
engrapadora circular
3. Se ligan las venulas que alimentan al plexo hemorroidal
Hemorroides internas

Inyecciones esclerosantes
Coagulacin con rayos infrarojos
Diaterminocoagulacin bipolar
Tratamiento con lacer
Ligadura con bandas elasticas
Criociruga
Ligaduras escalonadas
Hemorroidectomias limitadas
Hemorroidectomia de los tres plexos
Grapadoras circulares
HEMORROIDES

ACS Surgery: Principles & Practice, 2007

LIGADURA CON BANDAS ELSTICAS

1. Se toma y se lleva una plicador de banda elastica 1 a 2 cm

de la linea dentada
2. Se dispara y la banda estragula el tejido subyacente
3. Causa cicatrizacin e impide la hemorragia o el prolapso
adicional

FOTOCOUGULACIN INFRAROJA

1. Se aplica el instrumento en el vertice de cada hemorroide

para coagular el plexo

ESCLEROTERAPIA

1. Se iyecta en la submucosa de cada hemorroide solucin

esclerosante (5-fenol en aceite de oliva)
Definicin
Ulceracin de forma lineal del
epitelio que llega hasta las
fibras musculares del esfnter
interno.

Localizacin habitual: lnea

media posterior (>90%);
lnea media anterior (>8%).

Otra localizacin: buscar

otras patologas (HIV, VDRL,
biopsia, colonoscopia).
Factores desencadenantes
estreimiento,

heces duras,

gran esfuerzo;

hipertona del esfnter interno.

Etiopatogenia
Inflamatorio/infeccioso
Se produce inflamacin y fibrosis del tejido
subepitelial

Anomala esfinteriana
Hiperpresin del EAI, lo que causara isquemia
epitelial anal responsable del dolor e incapacidad de
cicatrizar de la fstula

Isqumico
Asociado a hipertona del esfnter y que predispone a
la infeccin
FISURA ANAL

Clasificacin:
Agudas: < 6-8 sem; desgarro superficial de bordes limpios.

Crnicas: > 8 sem;

desgarro profundo,
con ulceracin de bordes indurados,
papila hipertrfica proximal y
pliegue cutneo distal

Enfermedad de Crohn y CUCI.

Sifilis.
Secundarias: Tuberculosis.
Leucemia.
SIDA.
Diagnstico
Dolor lacerante intenso al evacuar, que disminuye lentamente
(crculo fisura-> espasmo EAI -> dolor -> temor evacuar ->
estitiquez -> fisura).

Sangrado rojo brillante escaso con el esfuerzo o al defecar no se

mezcla con heces-.

Inspeccin: buscar signos caractersticos trada de Brodie de

fstula crnica: lcera anal, colgajo cutneo y papila anal
hipertrfica.

el tacto rectal contraindicado -> sncope vasovagal/parada.

Util analgesia y anestesia previa.
TRATAMIENTO

Tratamiento para fisura anal Aguda:

Cerca 50% curan espontneamente.
Corregir estreimiento.
Baos de asiento con calor local hmedo c/8 hs por 20 min.
Analgesia oral: lisina, ibuprofn; diacepam si ansiedad.
Nitratos tpicos (superior a corticoides).
Toxina botulnica 20 UI en EAI radialmente y en la base de la
fisura.
Ciruga si no hay mejora en 4-6 sem.

Tratamiento para fisura anal Crnica:

Ciruga.

Esfinterotoma lateral interna (complicacin: incontinencia)

ABSCESO PERIANAL Y FISTULA

Son etapas diferentes de un

mismo proceso fisiopatolgico.
ABSCESO: Proceso inflamatorio
agudo.
FISTULA: Proceso inflamatorio
crnico.

Causa:
Infeccin localizada, secundaria a
obstruccin de las glndulas crpticas
anales (>90%).
La persistencia del proceso favorece el
desarrollo de fstula.
ABSCESO PERIANAL

Clasificacin:

Perianal (>90%)
Isquioanal
Supraelevador
Interesfintrico
ABSCESO PERIANAL

Clnica:
Dolor, abombamiento, fiebre.
Eritema, fluctuacin.
Masa palpable al tacto rectal o
vaginal.
Sntomas urinarios ->
Supraelevaror.
Anoscopia: No recomendable.
ABSCESO PERIANAL

Tratamiento:
Drenaje abierto: anestesia
local, incisin elptica, no
packing.
ATB: Amox/clav;
metronidaz; ciprofloxacino.

Otros tipos de abscesos:

Drenaje bajo anestesia
regional.

Grmenes ms frecuentes:
E. coli, E.fecalis, B.fragilis, P.
aeruginosa y S. aureus.
FISTULA PERIANAL

Fstula: comunicacin anormal

entre 2 epitelios anorrecto con
otra regin-.

Causa: secundaria a infeccin

criptoglandular (>95%). La
fstula es la evolucin natural
del absceso.
Otras: Crohn, trauma, ca, etc.

Clnica: ano hmedo->

descarga constante de secrecin
mancha la ropa.
FISTULA PERIANAL

Clasificacin: en base a su
relacin con los esfnteres.
Interesfinterianas (70%)
Transesfinterianas (23%)
Supraesfinterianas (5%)
Extraesfinterianas (<2%)

Estudio proctolgico:
anoscopia,
regla de Goodsall,
fistulografa en retirada,
ecografa,
RMN -> Planificar el
procedimiento quirrgico
apropiado segn tipo de
fstula.
Tratamiento
Siempre es quirrgico.
Fistulotoma.
Fistulectoma.
Avance de colgajo endorrectal.
Seton.
Parche de fibrina.
 Tratamiento.

Ley de Goodsall

Ayuda a identificar
el orificio primario
Fstulotoma
Se identifica orificio primario y Se reseca el trayecto fistuloso y se
se deja base del trayecto verifica orificio primario

Se marzupializa la herida y se
verifica hemostasia.
Complicaciones
Tempranas: Tardas:
Retencin urinaria Dolor
Hemorraga
Hemorraga
Prurito
Trombosis Hemorroidal
Retardo en la
Impactacin fecal cicatrizacin. 9 %
Ocurren 6% de los casos Recurrencia 0 al 26.5 %
Incontinencia 0 al 40%
 DEFINICIN
Forma de fascitis necrotizante
rpida, progresiva y de origen
multibacteriano

Afecta principalmente la fascia

muscular de la regin perineal,
genital o perianal e incluso de
pared abdominal

El proceso infeccioso comienza

como una celulitis local con
rpida progresin, llegando a un
estado de septicemia con
cambios gangrenosos debido a
trombosis de vasos sanguneos
subcutneos
 Edad: 20-50 aos

Hombres 10 :1 Mujeres

Usualmente se asocia a
enfermedades sistmicas
subyacentes, principalmente
diabetes y alcoholismo crnico

Inmunosupresin, tratamientos
antineoplsicos, VIH

MORTALIDAD
31.3% con gangrena extensa
16% con gangrena localizada
54% asociado a shock sptico (principal
causa de muerte)
ETIOLOGA

Origen de la infeccin: rea urogenital, anorrectal o cutnea

Infeccin polimicrobiana (aerobios y anaerobios)
E. coli, Bacteroides, especies de estreptococo y menos frecuentemente
estafilococo, peptoestreptococo, Clostridium y Pseudomona
CUADRO CLNICO
Dolor o prurito en pene o
escroto, Fiebre y escalofros
Edema genital
Inflamacin o enfisema
subcutneo que puede
extenderse hacia pared
abdominal o dirigirse hacia
muslos y tejidos perianales
Efectos sistmicos: postracin,
nauseas, vmitos, leo intestinal
y delirio en casos severos
Gangrena de la piel del pene y
escroto, con disminucin del
dolor por destruccin de los
nervios sensoriales.
TRATAMIENTO
Terapia antibiotica:
Cefalosporina de 3era generacin o
aminoglicsido + antianaerobio + penicilina
Debridamiento quirurgico urgente
Manejo en UCI
Nutricin parenteral