PREZENTARE

DE CAZ

Dr.Ghergheanu Rodica
Dr. Radu Dania
PREZENTAREA CAZULUI
Pacient B.V., n vrst de 76 ani
aflat la a 2-a internare n Institutul de
Psihiatrie Socola fiind adus n regim
de urgen psihiatric de la Spitalul de
Neurologie N.Oblu pentru o
simptomatologie caracterizat prin:
agitaie psihomotrie, elemente
confuzionale, dezorientare temporo-
spaial, heteroagresivitate fizic i
verbal, halucinaii vizuale complexe.
ANAMNEZA SOCIO-FAMILIAL

Mama: decedat
Tatl: decedat
Frai, surori: 1 frate i 2 surori
Copii: 1 baiat
 Antecedente heredo-
colaterale: nesemnificative

Antecedente medico-
legale: neag
ANTECEDENTE PERSONALE
PATOLOGICE
Boala Parkinson stadiul III-IV
Hemiparez stng spastic
Infarcte cerebrale multiple lacunare
Ateroscleroz cerebral
Atrofie cerebrala difuz
Ateromatoz aortic i carotidian bilateral
HTA stadiul III
Gonartroz bilateral
Hipoacuzie neurosenzorial bilateral
CONDIII DE VIA I DE
MUNC

pacientul a absolvit ciclul gimnazial

n prezent este pensionar
locuiete n mediul rural cu soia
admite consumul ocazional de buturi
alcoolice
neag fumatul
ISTORICUL BOLII

Debutul afeciunii psihiatrice a avut

loc n anul 2003, la vrsta de 63 de ani,
cnd pacientul s-a prezentat n clinica
noastr cu o simptomatologie de aspectul
unui sindrom demenial asociat unei
dispoziii hipertimic negative. Anterior
acestei internri pacientul a fost
diagnosticat n anul 2000 cu boala
Parkinson.
EXAMENUL CLINIC-OBIECTIV
o Stare general: influenat
o Stare de nutriie: normoponderal
o Tegumente: palide, varice membre inferioare bilateral, escoriaii
superficiale la nivelul cotului drept i la nivelul genunchiului
bilateral
o esut celular subcutanat: normal reprezentat
o Aparat respirator: torace normal conformat, murmur vezicular
fiziologic, excursii costale simetrice
o Aparat cardio-vascular: soc apexian sp V intercostal stang,
zgomote cardiace ritmice, fara sufluri supraadaugate
o Aparat digestiv: abdomen mobil cu miscarile respiratorii,
nedureros spontan si la palparea profunda, ficat la rebord, splina
nepalpabila, tranzit intestinal fiziologic
o Aparat uro-genital: nicturie
EXAMENULNEUROLOGIC
o hemiparez stng spastic cu ROT vii,
o semn Babinski stng,
o sindrom parkinsonian bilateral cu hipertonie
de tip extrapiramidal (semnul Noica i semnul
roii dinate prezente bilateral),
o tremor neintenional la nivelul membrelor
bilateral,
o bradikinezie cu hipokinezie,
o mers cu pai mici i instabilitate postural.
EXAMEN CT CRANIO-CEREBRAL

o atrofie cerebral central i periferic,

cu dilatare ex vacuo a sistemului
ventricular
o SLM n poziie normal
o rare lacune cronice
o calcificri vasculare parietale ACI
bilateral.
ANALIZE DE LABORATOR

Hiponatremie (121 mEq/l)

Hipokalemie (3 mEq/l)
Hipocloremie (88 mEq/l)
EXAMEN PSIHOLOGIC
Configuraie instabil-emoional cu
manifestri anxios- disvegetative i simptome
psihotice n context organic. Demen medie
(MMSE= 19p).

Mini Mental Status Examination:

orientare 8p
nregistrarea informaiilor 3p
atenie i calcul 1p
reproducerea informaiilor 1p
limbaj 6p
PSIHODIAGNOSTICUL
EXPRESIEI
L La examenul strii psihice actuale
pacientul este nelinitit psihomotor,
atitudine greu cooperant, puin
comunicativ. inuta vestimentar este
adecvat mediului spitalicesc, iar igiena
personal corespunzatoare. Mimic
hipomobil, facies trist, gestualitate de
amplitudine normal. Iniiaz intermitent
contactul vizual cu interlocutorul. Vocea
este de tonalitate joas, intensitate medie.
FUNCII COGNITIVE
Senzaia: iritabilitate, irascibilitate.
Percepia: fenomene psihoproductive de tipul
halucinaiilor vizuale complexe.
Atenia: hipoprosexie spontan, cu dificulti ale
capacitii de concentrare, modificri ale dispersiei,
flexibilitii i distribuiei ateniei.
Memorie: hipomnezie de fixare i de evocare.
Gndire: fluxul ideativ este desfurat n ritm
ncetinit, bradipsihie, cu operaionalitatea redus a
gndirii fa de performanele anterioare. Tulburri de
fond- interpretativitate, suspiciozitate, ideaie
delirant de prejudiciu.
 FUNCTII AFECTIV-
MOTIVAIONALE
Dispoziia: este oscilant, cu anhedonie,
instabilitate psihoemoional.
Sentimente: de incapacitate, de devalorizare.
Pasiuni: pentru consumul de alcool.
Motivaia: este patologic- tematica delirant-
halucinatorie i deficitul prosexo-mnezic.
Instinctele:de aprare-exagerat, cu
heteroagresivitate fizic i verbal fa de
aparintori.
FUNCII EFECTORII

Voina: hipobulie cu caracter global,

impulsivitate.
Conduita motorie: bradikinezie, episoade
de agitaie psihomotorie, slab control al
impulsurilor. Scderea capacitii de
autoconducie i autongrijire.
Tulburri hipnice de tipul insomniilor
mixte, somnolen diurn.
FUNCII DE SINTEZ

Contiina: Pacientul este parial orientat

temporo-spaial i la propria persoan.
Critica bolii este parial prezent.
Temperament: melancolic.
Personalitatea: schimbri ale
personalitii cu detaare, apatie,
dezinhibiie.
DIAGNOSTIC POZITIV
Examenul clinico-anamnestic psihiatric
coroborat cu explorarile psihometrice i
criteriile ICD-10 confirm diagnosticul de
Demen n boala Parkinson.
Conform criteriilor ICD-10, diagnosticul
de Demen este susinut pe baza prezenei
declinului memoriei i a gndirii, cu un grad
suficient de sever, care afecteaz viaa
profesional i familial a pacientului. Sunt
afectate nregistrarea, stocarea i redarea
noilor informaii, iar activitile binecunoscute
i nvate anterior sunt de asemenea pierdute.
DIAGNOSTIC DIFERENIAL
Demen n boala Alzheimer
Demen vascular
Demen prefrontala (Pick)
Demen n boala Creutzfeld-Jacobs
Demen n alte boli specificate
Declinul cognitiv legat de vrst
Sindromul amnestic organic
Pseudodemena
Retard mental
Schizofrenia, Tulburarea schizo-afectiv i Tulburarea delirant
persistent
Simularea i tulburrile factice
Depresia
Decompensri nevrotiforme pe fondul unei personaliti
dizarmonice
Mimetismul unei personaliti histrionice
Datorit terapiei medicamentoase
ABORDAREA TERAPEUTIC
Tratamentul ncepe n UPU
Neurologie cu benzodiazepine i
antipsihotice ( Diazepam 1f im i
Haloperidol sol 20 pic).
Deoarece simptomatologia
psihiatric primeaz i nu se
amelioreaz sub acest tratament,
pacientul este redirijat ctre clinica
noastr.
ABORDAREA TERAPEUTIC
In clinic se iniiaz tratament
farmacologic:
Glucoz 33% 2f iv,
vit B6 1f iv,
vit B1 2f im,
piv sol Ringer 1fl;
Gabapentin 300 mg 3cp/zi,
Lorazepam 1mg 2cp/zi,
Clozapin 25mg(1/4-0-1/4),
monitorizare TA, puls, temperatur,HG i
hidratare per os.
- i medicaie personal :
Plavix 75 mg 1cp/zi,
Accupro 10 mg 1cp/zi,
Norvasc 5mg 1cp/zi,
Madopar 250 mg 2cp/zi.
ABORDAREA TERAPEUTIC

Evoluia clinic sub Clozapin este

favorabil, hemoleucograma nu relev
modificri, astfel ncat se crete doza
Clozapin la 50 mg (1/2-0-1/2cp) i se
instituie i tratamentul antidemenial cu
Rivastigmin 6mg/zi.
EVOLUIA BOLII
n acest caz evoluia bolii este lent
progresiv, avnd n vedere data
debutului bolii i a statusul cognitiv din
prezent. ns vrsta la debut, asocierea
demenei la boala Parkinson ct i a
elementelor psihotice, slaba aderen la
tratament (din 2003 pn n prezent
pacientul nu a urmat un tratament
susinut), sugereaz un prognostic
rezervat.
PARTICULARITILE CAZULUI
Ca i particularitate a cazului
prezentat se menioneaz perioada
scurta ntre diagnosticul bolii Parkinson
(2000) i debutul demenei (2003) dar
i meninerea unui status cognitiv fr o
scdere marcat n ultimii 13 ani (de la
un MMSE 21p n prezent 19p), de la
ultima internare pacientul nefiind
aderent la tratament.
PARTICULARITATILE CAZULUI
Managementul simptomelor psihotice aprute n cadrul
bolii Parkinson reprezint o provocare tocmai pentru c
medicaia dopaminergic antiparkinsonian reprezint un
factor important n apariia tulburrilor de percepie. Pe
de alt parte, neurolepticele inhibnd activitatea
dopaminergic conduc la agravarea simptomelor motorii.
n prezent Clozapina reprezint standardul de aur n
tratarea psihozelor din boala Parkinson, fr a nruti
simptomele motorii.Prin legarea selectiv a receptorilor
D1 mezolibici, Clozapina blocheaz receptorii D2
striatali, iar impreun cu afinitatea serotoninergic 5HT-
2A/2C, conduce ctre un profil motor favorabil n boala
Parkinson.
PARTICULARITATILE CAZULUI
Clozapina prezint risc de
agranulocitoz de 0,38% , pentru care
monitorizarea hemoleucogramei este
recoamndat sptmnal n primele 6
luni, ulterior lunar pe tot parcursul
tratamentului. Dozele utilizate variaz de
la 6,25 pn la 50 mg pe zi. Aceste doze
fiind mult mai mici comparativ cu dozele
de 300 pn la 900 mg/zi folosite n
schizofrenie.
PARTICULARITILE CAZULUI

Rivastigmina, potrivit ghidurilor

reprezint medicaia de prim intenie n
demena din boala Parkinson n stadiile
de la uor la moderat.
MANAGEMENTUL CAZULUI

ncepe cu evaluarea gradului de

invaliditate precum i a situaiei sociale a
pacientului n vederea stabilirii unui plan de
asisten clinic i ambulatorie.
Instruirea familiei, aceasta fiind prima n
msur s semnaleze orice schimbare.
Frecventarea unui centru de zi specializat
ar fi ideal pentru meninerea unei ocupaii,
pentru meninerea funciilor congnitive, dar i
pentru despovrarea familiei.
MANAGEMENTUL CAZULUI

Pe termen lung, odat cu evoluia

bolii i cu deteriorarea global marcat
este indicat internarea pacientului ntr-o
unitate specializat, eventual de ngrijiri
paleative fiind cunoscut faptul c aceti
pacieni devin dependeni de ngrijire
medical specializat.
 Familia reprezint un factor
important n evoluia patologiei
pacientului, iar implicarea activ n
viaa acestuia reprezint un factor de
prognostic pozitiv.
V MULUMESC!