Sunteți pe pagina 1din 113

Bolile neuromusculare la copil

Nina Butoianu, Ioana Minciu


Spitalul Clinic Al. Obregia, Bucureti
Clinica Neurologie Pediatrica
Bolile neuromusculare la copil

Definiia bolilor neuromusculare

Clasificarea

Aspecte clinice

Aspecte paraclinice

Principalele afectiuni neuromusculare


Definiia bolilor neuromusculare

Afeciunile unitii motorii

Unitatea motorie are 4 componente:


- neuron motor
- neuronii senzitivi bipolari din ggl rahidieni, prelungirile lor aferente
- jonciunea neuromuscular
- fibre musculare
Unitatea motorie

Nervi periferici Jonctiune NM

Neuroni
motori
Nervii periferici
muschi
Clasificarea bolilor neuromusculare

Topografic

Debut i evoluie

Etiologic
Bolile neuromusculare - Topografic

CORN ANTERIOR NERV JONCTIUNE NM FIBRE


MUSCULARE
ATROFII NEUROPATII MIASTENII Miopatii Congenitale
MUSCULARE ACUTE Distrofii musculare
Sindrom Guillain congenitale
SPINALE
Barre Distrofii musculare
(AMS) Miasthenia progresive
CRONICE gravis Duchenne / Becker
Tipuri 1-4
Distrofii musculare
(Werdnig-Hoffman) N.E.S.M Sindroame centuri
(Kugelberg-Welander) Emery-Dreifuss / FSH
Miastenice
(Charcot- Congenitale Distrofia miotonica
Marie-Tooth, Steinert
Sindroame
Djerine-Sotas) Mitocondriale
S. L. A miasteniforme Metabolice
Canalopatii
Endocrine
Clasificare bolilor neuromusculare
debut, evoluie, etiologie
etiologie Dobandite
debut Inflamator
acut
Infectios
Vasculitic
Metabolic
toxic
etiologie
cronic Genetice
AD, AR, X
linkate

Dobandite
Aspecte clinice in bolile neuromusculare

Anamnez

Examen clinic
Aspecte clinice in bolile neuromusculare

Anamneza

Motivele prezentrii la medic: deficit muscular, dureri sau crampe musculare,


tulburri de mers, cderi frecvente

Vrsta de debut: antenatal, natere, sugar, copilrie, juvenil

Achiziiile motorii pe etape de vrst: ntrziere, stagnare sau regres

Evoluie : lent, rapid, fluctuant

Istoric familial +++


Aspecte clinice in bolile neuromusculare

debut n perioada antenatal, de sugar i pn la 2 ani predomin


hipotonia

copilul peste 2 ani predomin deficitul muscular


Aspecte clinice in bolile neuromusculare
Examen clinic copil 0-2 ani

Gradul de hipotonie i localizarea (trunchi, membre)

Evaluarea deficitului muscular

ROT

Prezena contracturilor/retraciilor

Examinarea pielii i esut conjunctiv

Afectarea altor organe i sisteme (cord, ficat)


Aspecte clinice in bolile neuromusculare
Examen clinic copil 0-2 ani
Hipotonie caracteristici:

- Postura frog-leg
- membrele inferioare n abducie complet
i membrele superioare care stau pe lnga
corp ( n flexie, n extensie)
- rmnere important n urm la manevra
de traciune i cifoz accentuat cnd
pacientul achiziioneaz poziia eznd
(>33 sptmni)
- la suspendarea ventral aspect de
ppu de crp
- testul de suspendare vertical sugarul
pare sa alunece din mini cnd este
susinut vertical
- alte semne clinice asociate (occiput plat,
dislocaie congenital de old,
artrogripoza)
Aspecte clinice in bolile neuromusculare
Examen clinic copil 0-2 ani
Aspecte clinice in bolile neuromusculare
Examen clinic copil 0-2 ani

Deficit muscular:
deficitul muscular se poate manifesta prin scderea forei i
frecvenei micrilor spontane

La sugarul hipoton care are i deficit muscular micrile


antigravitaionale sunt puine sau lipsesc.

abilitatea acestora de a arta obiectele, atinge (a ajunge jucaria) i a


ridica obiecte, abiliti care trebuie comparate cu normele de
dezvoltare adecvate vrstei
Aspecte clinice in bolile neuromusculare
Examen clinic copil 0-2 ani

evaluarea plnsului, suptului, expresivitii faciale, oculomotricitii i


efortul respirator

plns slab (stins) poate arta un deficit muscular al diafragmei ,


plans fatigabil (care diminu pe msur ce plnge) poate sugera un
sindrom miastenic congenital

prezena respiraiei paradoxale sugereaz o afeciune


neuromuscular
Aspecte clinice in bolile neuromusculare
Examen clinic copil 0-2 ani
Sindrom hipoton

Antecedente ante-, peri,


postnatale Absena micrilor la reflexele
Micri prezente la reflexele posturale
posturale Fasciculaii
Alte semne de afectare SNC ROT absente
(tulburri cognitive, crize, Artrogripoza
trsturi dismorfice) Reflexe patologice absente
ROT vii Nervi cranieni
Reflexe patologice prezente (oculomotricitate, deglutiie)
Tonusul muscular de obicei crete Atrofii musculare
(spastic) cu timpul

Cauz central Cauz periferic


Aspecte clinice in bolile neuromusculare
Examen clinic copil 0-2 ani
Aspecte clinice in bolile neuromusculare
Examen clinic copil 0-2 ani

Boli de corn anterior


Amiotrofie spinala
Polineuropatii acute,
genetice
(congenital hipomielinic,
Sindrom Dejerine Sottas)
Miastenia neonatal
tranzitorie
Miastenia
congenital
Botulism
Miopatii congenitale
Distrofii musculare
congenitale
Distrofii miotonice
Miopatii metabolice
(deficit de acid maltaza)
Aspecte clinice in bolile neuromusculare
Examen clinic copil 2 ani
1. Mersul
2. Determinarea deficitului muscular
3. ROT
4. Rspunsul muchiului la percuie
5. Modificri ale masei musculare
6. Micri musculare intrinseci
7. Determinarea deficitului senzitiv
8. Tulburri trofice
9. Afectarea altor organe (inima, SNC)
Examen clinic copil 2 ani
1. Mersul
Examen clinic copil 2 ani
1. Mersul

Mers leganat

Deficit de centura pelvina

Miopatii
Amiotrofii spinale III
Examenul clinic
1. Mersul

Mers stepat

Deficit muscular distal

Polineuropatii
Examen clinic copil 2 ani
2. Determinarea deficitului muscular

Manevra Gowers

Determinarea forei musculare pe grupe de muchi

Deficit muscular al muchilor inervai de nervii cranieni


Examen clinic copil 2 ani
2. Determinarea deficitului muscular

Manevra Gowers

Deficit muscular
proximal

Miopatii

Amiotrofii spinale
Tip III
Examen clinic copil 2 ani
2. Determinarea deficitului muscular
Manevra Gowers
Examen clinic copil 2 ani
2. Determinarea deficitului muscular

Determinarea forei musculare pe grupe de muchi

deficit muscular proximal i paravertebral miopatii,


amiotrofii, miastenie

deficit muscular distal polineuropatii

deficit muscular generalizat miozite, paralizii periodice


Examen clinic copil 2 ani
2. Determinarea deficitului muscular
Deficit muscular al muchilor inervai de nervi cranieni-
oculomotricitate

Sindroame miastenice
Unele miopatii congenitale
Examen clinic copil 2 ani
2. Determinarea deficitului muscular

Deficit muscular al
muchilor inervai de
nervii cranieni

Miopatii
Miastenia gravis
Miastenii congenitale
Examen clinic copil 2 ani
2. Determinarea deficitului muscular

Tulburri
de deglutiie

Sindroame
miastenice
Miopatii
Examen clinic copil 2 ani
3. ROT

absente precoce n neuropatii

tind s scad paralel cu


deficitul muscular n miopatii

prezente n miastenia gravis i


ntre episoadele de deficit
muscular recurent (miopatiile
metabolice/paraliziile
periodice)
Examen clinic copil 2 ani
4. Rspunsul muchiului la percuie
Rspunsul muchiului la
percuie

Miotonie


miotoniile congenitale,
distrofia miotonic
Steinert,
unele paralizii periodice
ntre atacuri
Examen clinic copil 2 ani
4. Rspunsul muchiului la percuie
Examen clinic copil 2 ani
5. Modificri ale masei musculare

Hipertrofia muchilor

Distrofii musculare
progresive
Amiotrofii spinale tip III
Examen clinic copil 2 ani
5. Modificri ale masei musculare

Atrofii musculare
n toate bolile
neuromusculare n
diferite stadii de evoluie

Proximale amiotrofii,
miopatii
Examen clinic copil 2 ani
5. Modificri ale masei musculare

Atrofii musculare
n toate bolile
neuromusculare n
diferite stadii de evoluie

Proximale amiotrofii,
miopatii
Examen clinic copil 2 ani
5. Modificri ale masei musculare

Atrofii musculare distale



Polineuropatii cronice
senzitivo - motorii
Examen clinic copil 2 ani
6. Micri musculare intrinseci

Fasciculaiile
- contracii punctiforme ale
fibrelor musculare ale uneia
sau mai multor uniti
motorii
- la muchiul n repaus (MS,
limb)

boli degenerative sau iritative de
neuron motor periferic
(amiotrofii spinale)
Examen clinic copil 2 ani
7. Determinarea deficitului senzitiv
pozitive: parestezii, dureri lancinante
negative: hipo- sau anestezie tipuri de sensibilitate (termic, tactil,
dureroas, proprioceptiv)
patternuri de deficit senzitiv:
difuze, distale - pattern "mnu -ciorap" polineuropatii
tulburare senzitiv focal un dermatom (rdcin) /nerv periferic
radiculopatie, mononeuropatie
tulburri senzitive multifocale mononeuropatia multiplex i
leziunile de plex

AFECIUNI NERVI PERIFERICI


Examen clinic copil 2 ani
8. Tulburri trofice

retracii tendinoase

atitudinile vicioase (picior


n varus equin, picior
scobit, cifoscolioz)
Examen clinic copil 2 ani
8. Tulburri trofice
atitudinile vicioase
(picior n varus equin,
picior scobit,
cifoscolioz)

miopatii
polineuropatii
Examen clinic copil 2 ani
8. Tulburri trofice

Deformri scheletice
(toracice, membre)

Amiotrofii spinale
Polineuropatii
Miopatii
Examen clinic copil 2 ani
8. Tulburri trofice
Deformri scheletice
(toracice, membre)

Amiotrofii spinale
Miopatii
Examen clinic copil 2 ani
8. Tulburri trofice
Retracii tendinoase
maini

Polineuropatii cronice
Examen clinic copil 2 ani
8. Tulburri trofice
Picior scobit

Polineuropatii senzitivomotorii
cronice
Ataxia Friedreich
Examen clinic copil 2 ani
9. Afectarea altor organe

Afectarea cardiac

DMD, DMB +++
Distrofie miotonic +++

Distrofii musculare
progresive forma centurilor
Aspecte clinice in bolile neuromusculare

Pattern de deficit muscular


Proximal versus distal
Selectiv sau neselectiv
Implicarea muchilor faciali saui oculari
Retractii, atrofii musculare
Afectare cardiac saui respiratorie
Ritm de evoluie

Impresie clinic
Aspecte paraclinice in bolile neuromusculare

Analize biochimice

Examinarea electrofiziologic

Biopsia de muchi

EKG, Eco cord

Examene imagistice

Studii moleculare teste genetice


Aspecte paraclinice in bolile neuromusculare
Analize biochimice

Enzime musculare serice CK, LDH, GOT, GPT

- distrofii musculare progresive, miozite


- amiotrofii spinale,
unele miopatii
Aspecte paraclinice in bolile neuromusculare
Examinarea electrofiziologic

EMG
- EMG - neurogen ( neuropatii, corn ant)
- miogen (miopatii)
- decrement la stim repetitiva- miastenie/ increment- sd Lambert-Eaton
- fenomen miotonic miotonie

Viteza de conducere nervoasa senzitiva si motorie scazuta in neuropatii


Aspecte paraclinice in bolile neuromusculare

Traseu normal

Traseu miogen

Traseu neurogen
Aspecte paraclinice in bolile neuromusculare
Examene imagistice

Tehnici
- Tomografie computerizat (CT-scan)
- Imagistica prin rezonan magnetic (IRM)

Utilitate
- au fost descrise patternuri specifice ptr anumite miopatii
- pentru a selecta sediul biopsiei musculare
Aspecte paraclinice in bolile neuromusculare
Biopsia de muschi

Investigaie de baz
- n distrofiile musculare
- toate miopatiile congenitale
- miopatii metabolice, boli mitocondriale

Imunocitochimie
Studii de microscopie electronic
Western Blot
metoda semi-cantitativa
reducerea nivelului proteinei sau anomalii in marime si greutate pt un nr redus de
proteine
Aspecte paraclinice in bolile neuromusculare
Studii moleculare teste genetice
Citogenetic molecular (FISH - Fluorescence In Situ Hybridization) i
genetic molecular (evidenierea mutaiilor)

Testele moleculare - accesibile pentru multe forme de neuropatii


ereditare senzitivomotorii, distrofii musculare progresive
Duchenne/Becker, distrofii musculare forma centurilor, miopatii
metabolice, amiotrofii spinale

Costurile lor sunt foarte mari

Accesibilitatea limitat
Interventii terapeutice in bolile neuromusculare

Curative :
- farmacologice
- terapie celulara
- terapie genica

Suportiv :
- ortopedic
- respirator
- cardiac

Preventie :
- Testare prenatala
- Sfat genetic
Principalele afectiuni neuromusculare
Boal de corn anterior (amiotrofii spinale)

Deficit muscular bilateral proximal, axial


ROT abolite proximal
Fasciculaii
Atrofii proximale

CK N sau uor
EMG poteniale de fibrilaie, traseu neurogen, VCN normale
Teste genetice specifice
Amiotrofia spinala (AMS)

atrofierea musculara secundara unei degnerescente la nivelul motoneuronilor


spinali

Incidena AMS autozomal recesive- 1/6000-10.000 nou nscui vii (pn la


1/25.000)

AMS 5 q - a doua cea mai frecvent boal neuromuscular ereditar dup DMP tip
Duchenne

Transmitere AR

gena AMS -cromozomul 5q -5q11.2-13.3


Amiotrofia spinala (AMS)

Gena SMN1 gena patogenica a AMS

Mutatii:

Deletie homozigota exon 7 SMN1 -98 % pacienti AMS

Mutatiile genetice sunt aceleasi in toate fenotipurile


Clasificarea AMS
AMS tip I (sever)
- debut : natere - 6 luni
- pacienii nu pot ade fr sprijin
-deces de obicei n jurul vrstei de 2 ani
AMS tip II (intermediar)
- debut la vrsta sub 18 luni
- pacienii pot ade fr sprijin, dar nu pot merge fr suport
- deces dup vrsta de 2 ani
AMS tip III (uor)
- debut peste vrsta de 18 luni
- pacienii pot merge fr suport
- deces n perioada de adult

AMS tip III a debut la vrsta de 3 ani


AMS tip III b - debut la vrste ntre 3-30 ani
Tipul 0 (forma prenatal)
-debut prenatal
-nu are achiziii motorii
-deces n primele 3 luni
Amiotrofia spinala (AMS)
AMS I (Werdnig-Hoffmann)
Debut: < 6 luni (30% din cazuri debuteaz in utero);
- maxim de performanta motorie -sustinerea capului
Clinic:
I. Sindrom de neuron motor periferic generalizat:
- hipotonie generalizata (axiala si la nivelul membrelor)
- ROT abolite generalizat
- deficit motor sever, bilateral, simetric, predominant proximal, progresiv
- atrofia musculara generalizata
- fasciculatii (la nivelul limbii);

II. Deformari scheletice (pectus excavatum, deformarea coloanei vertebrale, artrogripoza)

III. Respiratie paradoxala (cu ajutorul muschilor abdominali)

IV. Dezvoltare psihica: normala

Evolutie:
insuficien respiratorie + tulburari de deglutitie deces inaintea varstei de 18 luni;
Film AMS 1
Amiotrofia spinala (AMS)
AMS II (forma intermediara)
Debut: - intre 6 18 luni;
- maximul performantei motorii : pozitia sezand

Clinic:
I. Sindrom de neuron motor periferic:
- hipotonia membrelor si axiala
- ROT abolite generalizat;
- deficit motor simetric, predominant proximal

II. Deformari scheletice (lordoza lombara, retractii tendinoase)

III. Tremor al extremitatilor superioare

Evolutie:
- perioada initiala de progresiune rapida (regres motor)
- stabilizare (dupa 1-2 ani de la debut)
afectare respiratorie, tulburari de vorbire si deglutitie
deces la o varsta medie de 20 ani
AMS tip II
Amiotrofia spinala (AMS)
AMS III (Kugelberg-Welander)
Debut: > 18 luni (uneori doar la virsta adulta)
- dobandesc mersul
Clinic:
I. Sindrom de neuron motor periferic:
- deficit motor bilateral, simetric, predominant proximal (manevra Gowers
pozitiva)
- ROT abolite bilateral, simetric
- atrofii musculare proximale (hipertrofiata gambei)

II. Tremor al extremitatilor superioare

III. Deformari scheletice rare

Evolutie:
- lenta
- poate sa apara dizartria si disfagia in fazele tardive
- majoritatea supravietuiesc pana la varsta adulta
Amiotrofia spinala (AMS)
AMS III (Kugelberg-Welander)
Amiotrofia spinala
Diagnostic:

I. Manifestari clinice + maximul functie motorie tipul de amiotrofie spinala

II. Genetic molecular: deleia exonului 7 din gena SMN - 5q12.2-13.3

III. Examenele electrofiziologice: vitezele de conducere normale, EMG neurogen

IV. Biopsie (nu exista modificari patognomonice)

Deoarece mutaiile apar n aproximativ 98 % din pacienii cu AMS, testarea


genetic a nlocuit studiile electrofiziologice i biopsia n diagnosticul
primar al bolii
Amiotrofia spinala

Tratament:
- nu exista tratament curativ
- suportiv (infectiile respiratorii, ortopedic, recuperator)
- imbunatateste calitatea vietii

- preventie- sfat genetic - riscul recurentei


- testarea genetica prenatala - teste moleculare pe celule recoltate prin biopsie
de vilozitati coriale (saptamanile 10-12) sau amniocenteza (saptamanile 16-
18)
Principalele afectiuni neuromusculare
Polineuropatii

Deficit muscular bilateral, distal


ROT abolite distal
Tulb. de sensibilitate
Atrofii distale

CK N
EMG traseu neurogen, VCN (demielinizante) sau N/ (axonale)
Biopsia de nerv nu se mai foloseste
Neuropatii genetice
Neuropatii ereditare senzitivo motorii
Definitie - polineuropatii cronice cu caracteristici comune:
- transmiterea genetica
- afectarea clinica predominant motorie simetrica (mai putin senzitiva)
- evolutie lent progresiva
- degenerarea fibrelor nervoase cu predominanta axonala sau /si mielinica (Dyck)

Nomenclatura \ Denumiri
- neuropatie ereditara senzitivomotorie (NESM)
- CMT (Charcot Marie - Tooth)
Clasificarea actuala a bolii CMT

Modul de transmitere
Autosomal dominant sau recesiv
X-linkat

Teste electrofiziologice
CMT demielinizanta: MNCVs 30 m/s
CMT axonal : MNCVs > 40 m/s
Forme Intermediare : 30 MNCVs < 40 m/s

Genetica Moleculara
Boala Charcot- Marie - Tooth
tip demielinizant
CMT TIP 1

Definitie
- afectiune heterogena din punct de vedere etiologic-gene diferite acelasi fenotip
- neuropatie senzitivo-motorie cronica
- nu este consecinta unei cauze dobandite sau identificate

Epidemiologie

- prevalenta 1 - 15 \ 100 000


Boala Charcot- Marie - Tooth
tip demielinizant
CMT TIP 1

Genetica
- grup heterogen de boli avand in comun din punct de vedere patogenic afectarea unei
proteine din structura mieline

- Subtipurile acestei clase sunt clinic nediferentiabile si se stabilesc numai prin studii de
genetica moleculara
Boala Charcot- Marie - Tooth
tip demielinizant
CMT TIP 1

Sunt descrise 6 subtipuri ale acestei clase, in functie de gena care sufera
mutatia ce duce la tabloul clinic al CMT1:

CMT1 A - gena PMP22


CMT1 B - gena MPZ (P0)
CMT1 C - gena LITAF
CMT1 D - gena EGR2
CMT 1E - gena PMP 22
CMT 1F/2E - gena NEFL
Boala Charcot- Marie - Tooth
tip demielinizant
CMT TIP 1

Clinic

tulburari de mers
amiotrofii distale simetrice, predominant la membrele inferioare
deformari la nivelul picioarelor (picior scobit)
deficit muscular distal, simetric, predominant la membrele inferioare
ROT abolite, predominant distal
tulburari de sensibilitate minore, distale, simetrice, (sensibilitatea proprioceptiva)
Boala Charcot- Marie - Tooth
tip demielinizant
CMT TIP 1
Boala Charcot- Marie - Tooth
tip demielinizant
CMT TIP 1

Diagnostic pozitiv
istoric familial + tabloul clinic +VCN

Tehnici speciale de diagnostic


- genetica moleculara (evidentierea mutatiilor)-nu este accesibila in tara
noastra

Diagnosticul prenatal
- este posibil pentru formele CMT 1A, CMT 1B
Evolutie

este lent progresiva pe durata mai multor ani

majoritatea pacientilor raman activi o perioada nedefinita

pacientii raman clinic stationar mari perioade de timp fara o deteriorare vizibila

deformarea piciorului tinde sa se accentueze cu timpul

tipic varsta precoce de recunoastere clinica si evolutia rapid progresiva la un parinte se


asociaza cu exprimare similara la copii
Tratament

Nu exista tratament curativ

Tratamentul este simptomatic

Pacientii trebuie evaluati si tratati de o echipa multidisciplinara care include neurologi,


psihiatri, ortopezi, kinetoterapeuti i ergoterapeuti (specialisti in terapia ocupationala)
Neuropatia ereditara senzitivomotorie tip axonal
Boala Charcot Marie Tooth TIP 2 (CMT 2)

Caracteristici:

- prezenta semnelor de afectare axonala fara implicarea tecii de mielina

- clinic seamana cu CMT tip I dar are debut mai tardiv, deficitul motor mai putin sever

- VCN mai mari ca in CMT I dar uneori sub nivel normal


Principalele afectiuni neuromusculare
Afeciuni ale jonciunii neuromusculare

Deficit muscular nervi cranieni oculomotori, deglutiie, fonaie cu variabilitate


Deficit muscular axial, proximal, variabil
ROT prezente
Test la miostin pozitiv

CK N
EMG cu stimulare repetitiv - decrement/increment
Sindroame miastenice
Sindroamele miastenice

- grup de afeciuni dobandite sau mostenite


- consecina unei tulburri in transmiterea neuro-muscular ( bloc neuro-muscular)

Fiziopatologie - disfunctii la nivelul tuturor partilor componente ale sistemului de


transmisie:

- potentialul de actiune a impulsului nervos


- depozitarea si eliberarea de acetilCol
- activitatea acetilcolinesterazei
- reducerea numarului de receptori de acetilCol
- legarea de receptorii placii neuromusculare
- generarea si propagarea potentialului de actiune
la nivel muscular

Mecanismul autoimun este predominant


Miastenia gravis

Clinica

- Deficitul de forta musculara este variabil de la o zi la alta si in cursul aceleasi zile, se


accentueaza la efort si se atenueaza la repaus

- Topografic :

Muschii oculomotori extrinseci - cu strabism, diplopie, ptoza uni-/bilaterala,


oftalmoplegie

Muschii inervati de alti nervi cranieni - facies fijat, tulburari de fonatie, deglutitie

Muschi extensori ai trunchiului si gatului responsabili de tulburari respiratorii cu dispnee


de efort

Muschii membrelor cu deficit proximal (ROT prezente)


Miastenia gravis
Miastenia gravis

Diagnosticul pozitiv:
- fatigabilitatea cu variabilitatea caracteristica

- testul la Miostin pozitiv

- EMG cu stimulare repetitiva cu decrement

- Ac antiRAch +, Ac MuSK+

- CT, RMN mediastin (timom, hipertrofie timus)


Miastenia gravis
Miastenia gravis

Tratament

anticolinesterazice : neostigmina (2mg/kg/zi), piridistigmina(1-7 mg/kg)


corticosteroizi
alte tratamente: plasmafereza, imunoglobulina G iv, azatioprina
timectomie (80% anomalii timice)

Prognosticul

- este greu de apreciat


- depinde de forma clinica si de raspunsul la tratament
Principalele afectiuni neuromusculare
Miopatii

Deficit muscular proximal, axial, muschii cranieni


ROT abolite proximal
Atrofii proximale
Afectare cardiaca

CK - /
EMG miogen
Biopsia muchi
Miopatii

Miopatii congenitale

Distrofii musculare congenitale

Distrofii musculare progresive

Miopatii metabolice

Miotonii i paralizii periodice

Miopatii inflamatorii

Miopatii n boli sistemice


Distrofia musculara
progresiva

- semne histologice de suferinta cronica a


fibrelor musculare, cu reactie endomisiala
colagenica si celulara adipoasa marcata, cu
leziuni de necroza, cu semne de regenerare
si amestec de fibre atrofiate si hipertrofiate,
nespecifice

- pentru diagnostic - datele clinice, genetice,


evolutive si paraclinice (biopsie musculara
cu studiul proteinelor musculare
Distrofia musculara progresiva

Distrofiile musculare sunt un grup mare de boli musculare determinate


genetic cu fenotipuri variabile

Cauzele moleculare ale celor mai frecvente tipuri de distrofii musculare


au fost identificate

Cele mai frecvente distrofii musculare sunt distrofiile musculare tip


Duchenne si Becker
Distrofia musculara progresiva
DMP Duchenne/Becker

Distrofia musculara
Duchenne/Becker
sunt afectiuni allelice
X linkate recesive
determinate de mutatii
pe gena distrofinei
Distrofia musculara progresiva
DMP Duchenne

DMD - una dintre cele mai frecvente si severe forme de distrofie musculara

DMD ~ 1 : 3500 nn sex masculin

Afectiune X linkata care


afecteaza predominant
baietii

10 % din femeile
heterozigote sunt
simptomatice
Distrofia musculara progresiva
DMP Duchenne

Distrofina mentine integritatea fibrelor musculare

Mutatia in gena distrofinei duce la absenta unei proteine (distrofina) functionale

Aceasta det frecv cicluri de degenerare si regenerare a fb musculare, iar muschiul afectat este inlocuit de
de tesut conjunctiv si grasime

Pe termen lung apare leziune ireversibila, cu potential f limitat de a recastiga functia muschiului

Distrofina: (proteina) structura si Expresia distrofinei prin imunohistochimie in celulele


interactiuni musculare

Normal

DMD
DMP Duchenne

Tablou clinic

Debutul insidios este precoce in copilarie (2-5 ani ) si are caracter progresiv, cu:

intarzierea achizitiilor motorii


deficit muscular proximal centura pelvina: dificultati de mers (mers leganat), de
ridicare de la podea si de urcat treptele scarilor
semn Gowers
deformari articulare retractii achiliene
hiperlordoza (retractia tensorului fasciei lata)
pseudohipertrofie de moleti (manifesta la 3-4 ani)
ROT se diminueaza lent.
Scolioza si afectarea musculaturii respiratorii este urmata de tulburari respiratorii
DMP Duchenne
DMP Duchenne
DMP Duchenne

cardiac, initial prin modificarii EKG, apoi decompensare clinica


(tahicardie, cardiomiopatie dilatativa tardiv)

digestiv, cu tulburari de peristaltica, dilatatie gastrica acuta, vezica


paralitica, megacolon

Retardul mintal ( QI este in general <70)/tulburare de spectru autist


DMP Duchenne
DMP Duchenne

Diagnostic pozitiv
Expresia distrofinei prin imunohistochimie in
- tabloul clinic specific + celulele musculare
- niveluri foarte mari ale CPK sangvine(>5000 UI)
-testare genetica: mutatii gena distrofinei
Normal

Daca testarea genetica nu arata mutatii:


biopsie musculara aspect de distrofie
dozarea distrofinei
( absenta / valori de 3-5%)
DMD
Diagnosticul prenatal este posibil
dupa varsta de 10 saptamani gestationale
DMP Duchenne

Evolutie si prognostic

imobilizare in scaun rulant dupa varsta de 6 ani (<13 ani)

deces- al 2-lea sau al 3-lea deceniu de viata:


- afectiuni respiratorii
- cardiomiopatie
Recomandri actuale de tratament n
distrofia muscular progresiv
Duchenne

Interventii cheie:

1. Interventii farmacologice pentru imbunatatirea fortei si functiei musculare


2. Managementul extensibilitatii musculare si al contracturilor
3. Tratamentul /Managementul afectarilor scheletice (scoliozei)
4. Tratamentul/Managementul complicatiilor respiratorii
5. Tratamentul/managementul complicatiilor cardiace

TRATAMENT MULTIDISCIPLINAR
Recomandri actuale de tratament n
distrofia muscular progresiv
Duchenne
efectul cel mai devastator al DMD este asupra musculaturii scheletice cu
pierderea fortei si functiei musculare

glucocorticoizii

incetinesc afectarea musc,


reduc riscul scoliozei
stabilizeaza functia pulmonara,
posibil imbunatatire functie cardiaca
Recomandri actuale de tratament n
distrofia muscular progresiv
Duchenne
Regim continuu

Doze- Prednison -0.75 mg/kgc/zi, doza unica dimineata


- Deflazocort -0.9 mg/kgc/zi

Doze 0.3-0.6 mg/kgc la pacientii nonambulatori


Recomandri actuale de tratament n
distrofia muscular progresiv
Duchenne

Exercitii de elongatie musculo-tendinoasa- active , active-asistate, pasive-


4-6 zile/sapt, acasa/la scoala/clinica

Orteze de postura

Dispozitive pt pozitionarea in picioare (Standing device)

Interventii chirurgicale ptr retractii

+managementul scoliozei, si al afectarilor osoase ( Ca, vit D, biofosfonati)


Recomandri actuale de tratament n
distrofia muscular progresiv
Duchenne
Ventilatia neinvaziva initial nocturna cu presiune pozitiva

Respiratia nocturna a pacientilor e sustinuta cu ajutorul unui dispozitiv-


ventilator- portabil, compact, dotat cu o masca nazala sau faciala

Ventilatia neinvaziva diurna (hipoventilatie constanta)

Ventilatie mecanica invaziva -traheostomie

ATS Consensus Statement, Am J Resp Care Med 2004


Recomandri actuale de tratament n
distrofia muscular progresiv
Duchenne

Aritmii si/sau cardiomiopatie ( inhibitori de enzima de conversie )

Sursa de morbiditate si mortalitate in DMD/DMB


DMP Becker

Incidenta: de 3 x mai rara decat DMD Duchenne (5,4 la 100000 de n.n.)

Genetica: Bolile Becker si Duchenne sunt alelice, afectarea genei pentru distrofina
producand o distrofina diferita calitativ (greutate moleculara mai mica) si/sau cantitativ
Nivelul distrofinei este peste 20%

Tablou clinic
debutul >5 ani, uneori chiar spre adolescenta
mersul este posibil cel putin pana la 16 ani, uneori chiar pana la varsta de adult.
pseudohipertrofia moletilor este prezenta, dar mai putin exprimata ca in Duchenne si se
poate atenua cu varsta
durerea in moleti - cel mai precoce simptom provocat de efort si ameliorat prin relaxare
crampele musculare
- cardiomiopatie frecventa
- Intelectul normal
DMP Becker

Paraclinic

CPK ~ distrofia Duchenne

Examen genetic

Biopsie muschi rar

Dozarea distrofinei este necesara uneori pentru diferentierea bolii Becker severe de Duchenne
si alte miopatii autosomal recesive
DMP Becker

Evoluie i prognostic

insuficiena respiratorie cronic secundar afectrii diafragmului i


ineficienei ventilaiei nocturne pot determina insuficien cardiac

cardiomiopatia a fost descris la 90 % din pacieni, cauz de deces la 50 %

pot rmne ambulatori mult timp (peste 16 ani)


Take home messages.

Prima etap n diagnostic este examenul


clinic
Examenele paraclinice (CK, EMG cu VCN,
biopsie muchi) completeaz
diagnosticul
Testele genetice pun diagnosticul de
certitudine

dar n practic
Remain humble and sympathetic to the
patient i Value your exceptions and
rare cases