SHOCK SPTICO Y

MANEJO CLNICO
Dr. SIXTO IAGUAZO
POSGRADISTA PEDIATRIA
PUCE MSP
HOSPITAL GUSTAVO DOMINGUEZ
ABRIL 2016
Secuencias del paro cardaco peditrico
Definicin
Shock es un estado de falla cardiocirculatoria caracterizado por
inadecuada perfusion tisular
Deficit de oxigeno y de nutrientes en las celulas
Acumulacion de metabolitos y productos de excrecion (alteracion
metabolica, disfuncion y finalmente, lisis celular.)
El shock septico se define como: sepsis con disfuncion cardiovascular.
Shock sptico:
Activacion de distintos sistemas por un germen, endotoxinas
(lipopolisacarido) o exotoxinas (Staphilococcus aureus).
Activacion del SIRS inicialmente beneficiosa; posteriormente
incontrolada de citocinas proinflamatorias:
a) Interleucina-1 (IL-1),
b) Interleucina-6 (IL-6)
c) Factor de Necrosis Tumoral-alfa (TNF-alfa)
Ocasionan vasodilatacion, aumento de la permeabilidad capilar y
lesion endotelial.
 Desde el punto de vista fisiopatologico, el shock puede producirse
por:
Deficit de volumen: hipovolemia
Falla en la contractilidad cardiaca: cardiogenico
Alteraciones en el tono vascular/disminucin RVS: distributivo

El shock septico reune aspectos de las 3 alteraciones fisopatologicas

senaladas.
DEFINICION DE SISTEMA DE RESPUESTA INFLAMATORIA SISTEMICA (SIRS), INFECCION, SEPSIS, SEPSIS SEVERA,
SHOCK SEPTICO. INTERNATIONAL PEDIATRIC SEPSIS CONSENSUS CONFERENCE
CRITERIOS DE DISFUNCION ORGANICA. INTERNATIONAL PEDIATRIC CONSENSUS
CONFERENCE
Evaluar
Identificar
Intervenir
a) Colocar al nino de forma que se mantenga una via aerea permeable
b) Activar el sistema de respuesta a emergencias
c) Iniciar la RCP
d) Obtener el monitor y el carro de reanimacion
e) Conectar al nino a un monitor cardiaco y un pulsioximetro
f) Administrar O2
g) Aplicar ventilacion asistida
h) Administrar medicamentos y liquidos (p. ej.: tratamiento con
nebulizador, bolo de liquidos IV/IO)
Resultados indicativos de un shock distributivo
Concepto crtico
 Mecanismos compensatorios

Taquicardia
Aumento de la resistencia vascular sistemica
(RVS) (vasoconstriccion)
Aumento de la intensidad de la contraccion
cardiaca (contractilidad)
Aumento del tono del musculo liso venoso
Signos de alarma

Taquicardia mas acusada

Pulsos perifericos debiles o no palpables
Pulsos centrales debiles
Acortamiento de la presion diferencial
Extremidades distales frias con llenado capilar prolongado
Menor nivel de consciencia
Hipotension (signo visible en las ultimas fases de la
progresion)
Aspectos bsicos del manejo del shock
sptico
1. Optimizar el contenido de O2 de la sangre
2. Mejorar el volumen y la distribucion del gasto cardiaco
3. Reducir la demanda de O2
4. Correccion de las alteraciones metabolicas
5. Inicio de antibioticoterapia de amplio espectro

Identificar y anular la causa subyacente del shock a la vez que

inicia intervenciones rapidas.
Optimizacion del contenido de oxigeno de la sangre

Alta concentracion de O2 (mascarilla de no reinhalacion)

Ventilacion mecanica invasiva o no invasiva para mejorar la
oxigenacion (correguir (V/Q) u otro)
Ver concentracion de hemoglobina (concentrado de
globulos rojos)
Reduccion de la demanda de oxigeno
Factores ms comunes que contribuyen a aumentar la demanda de
O2:
Mayor esfuerzo respiratorio
Dolor y ansiedad
Fiebre
Correccion de las alteraciones metabolicas

Hipoglucemia
Hipocalcemia
Hiperpotasemia
Acidosis metabolica
 Manejo general del shock
Posicionamiento adecuado

a) Estable: dejarlo con el cuidador en una posicion comoda

b) Inestable: si esta hipotenso, colocarlo en posicion de Trendelenburg a menos que la respiracion se vea
afectada

Optimizar el contenido de O2 arterial - Via aerea y ventilacin.

a) Administrar una alta concentracion de O2 (mascarilla de no reinhalacion)

b) Considerar la transfusion (perdidas de sangre u otras causas de anemia grave)
c) Considerar usar CPAP o ventilacion mecanica
 Manejo general del shock sptico

Acceso vascular

a) Coloque un cateter IV lo mas grande posible.

b) Coloque una llave de 3 vias
c) Considerar acceso intraoseo

Reanimacion con liquidos

a) Solucion cristaloide isotonica de 20 ml/kg en 5 - 20 minutos.

b) Si se requiere repetir con bolos de 20 ml/kg.
c) Concentrado de globulos rojos (PRBC) si no responde a la solucion cristaloide isotonica
 Manejo general del shock sptico

Monitorizacion / supervisar

1. Saturacion de O2 (SPO2)
2. Frecuencia cardiaca
3. Presion arterial y presion diferencial
4. Estado mental
5. Temperatura
6. Diuresis
Manejo general del shock sptico
Reevaluacion frecuente
1. Evaluar tendencias en el estado del nino
2. Determinar la respuesta al tratamiento
3. Planificar las siguientes intervenciones

Pruebas de laboratorio
1. Identificar la etiologia y gravedad del shock
2. Evaluar la disfuncion organica asociada al shock
3. Identificar alteraciones metabolicas
4. Evaluar la respuesta al tratamiento
Pruebas de laboratorio para evaluar el shock y orientar el tratamiento
Pruebas de laboratorio para evaluar el shock y orientar el tratamiento
 Manejo general del shock
Terapia con medicacin
a. Inicio rapido del soporte hemodinamico, incluidos vasopresores
b. Dosis por estres con hidrocortisona (2 mg/kg por via IV (dosis maxima 100 mg).
c. Identificacin y control de la infeccin (tomar cultivos e iniciar primera dosis de
antibioticos amplio espectro inmediatamente)
 Manejo general del shock

Consulta al subespecialista

Reconozca limitaciones
Pedir ayuda cuando sea necesario.
Una consulta rapida al subespecialista
(p. ej.: cirugia pediatrica, cardiologia pediatrica, unidad de cuidados intensivos pediatrica) es
parte importante del manejo del shock y puede influir en el resultado.
Conceptos crticos
Conceptos crticos
EL RELOJ DEL SHOCK SPTICO
EL RELOJ DEL SHOCK SPTICO
 Criterios de valoracion terapeutica

Frecuencia cardiaca y presion arterial normales para el grupo de

edad
Pulsos normales
Tiempo de llenado capilar <2 segundos
Extremidades calientes
Estado mental normal
Diuresis >1 ml/kg por hora
Disminucion del lactato serico
Reduccion del deficit de base
Saturacion de oxigeno venoso central (SCVO2) >70%
Algoritmo
Conclusiones
El diagnostico precoz y la terapeutica agresiva corresponden a una
mejoria significativa en la mortalidad por shock septico en pediatria.
Mayores volumenes de liquidos en el manejo inicial se correlaciona con
mejores pronosticos.
La eleccion de las combinaciones de drogas vaso-activas son dinamicas y
varian segun los parametros hemodinamicos.
Conclusiones
Ante la refractariedad del shock septico se debe recurrir a medidas
tales como los corticoides, inotropicos no convencionales y la
remocion de fluidos.
La meta final es recobrar una adecuada perfusion tisular,
normalizando los valores hemodinamicos y bio- quimicos.
BIBLIOGRAFIA
American Heart Asociation. 2011. Soporte Vital Bsico Avanzado
Peditrico. Libro del Proveedor. Estados Unidos. Pag. 69 108.
Gua de referencia rpida. 2013. Diagnstico y tratamiento de sepsis y
choque sptico en pacientes de 1 mes a 18 aos. Mexico. Pg. 17
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Prez O. 2008. Shock Septico en Pediatria: Enfoque Terapeutico.
Paraguay. Pg. 110.
Nelson. 2011. Tratado de Pediatra. Elsevier Espaa. Pg. 1094 1099.