Sunteți pe pagina 1din 43

LITIAZA BILIAR

1
Generaliti:
afeciune frecvent, caracterizat prin prezena calculilor la nivelul cilor biliare
cea mai mare pondere n patologia tractului biliar
reprezint peste 90% din patologia veziculei biliare
prezent la 10% din oamenii pn la 40 de ani, frecvena crescnd cu vrsta
de cele mai multe ori calculii se formeaz n vezicula biliar
Compoziie chimic
pur (exclusiv o substan), mixt (mai multe elemente; cel mai frecvent 80%),
combinat (nucleu, nveli cu structur diferit)
colesterolici (mai mult de 70% colesterol)
puri: 10-15% dintre litiazele biliare
rotunzi, ovalari, suprafa neted, culoare glbuie, structur cristalin pe
seciune, cu dispoziie radiar
mici ( < 1cm), medii sau mari ( = 5 cm sau mai mare)
pigmentari (bilirubinat de calciu)
aproximativ 3% din litiazele biliare
mici ( < 1cm), multipli, culoare brun-neagr, suprafa neregulat,
consisten crescut sau fragili, radiotranspareni sau radioopaci
calculi puri de carbonat de calciu: foarte rari, mici grune dure, radioopaci
micti: proporii variabile de colesterol, bilirubinat de calciu, carbonat de calciu;
adesea poliedrici, multifaetai, netezi, brun-glbui, straturi concentrice pe seciune
2
Patologie
sex
3-4 ori mai frecvent la sexul feminin
estrogenii cresc secreia biliar de colesterol, scad sinteza de acid
chenodezoxicolic
progesteronul inhib contractilitatea vezicii biliare hipotonie, staz
sarcina: concentraia colesterolului, concentraia a. chenodezoxicolic
vrsta
rar ntlnit sub 20 de ani
frecvena crete peste 40, la 70 de ani fiind prezent la 30-60% din populaie
peste 50 de ani saturaia bilei n colesterol crete
factori genetici
modalitatea de transmitere nu este cunoscut; exist agregare familial
repartiie geografic
mai frecvent n Europa, rile scandinave, America de Nord
ine de factori genetici i factori de mediu
alimentaia
regim alimentar hipercaloric; aport alimentar crescut de colesterol
obezitatea, diabetul zaharat sunt asociate frecvent cu litiaza biliar
ciroza hepatic (hemoliz cronic moderat), anemiile hemolitice favorizeaz
apariia litiazei pigmentare 3
tulburrile metabolismului lipidic
droguri care secreia biliar de colesterol: estrogeni, ACO, a. nicotinic,
insulina
boli de intestin subire care absorbia de acizi biliari: b. Crohn, rezecii
ileale, chirurgie bariatric, intervenii gastrice (vagotomia troncular)
infecia biliar (n special E. coli)
E. coli produce -glicuronidaz care hidrolizeaz bilirubina direct n
bilirubin indirect, insolubil precipit ca bilirubinat de Ca
lecitina este hidrolizat n lizolecitin, substan puternic iritant care
favorizeaz precipitarea srurilor de Ca
staza i infecia sunt factorii principali rspunztori de producerea litiazei biliare
mecanismul formrii calculilor este precipitarea sub forma solid a unor substane
(colesterolul i bilirubina insolubile n ap) care n mod normal se gsesc solubile
n bil (datorit srurilor biliare i lecitinei)

4
5
Anatomie patologic
rareori vezica biliar litiazic are aspect normal
leziuni determinate n grade variabile de cauze: mecanice, inflamatorii, trofice,
degenerative
vezicula frag
mucoas intens hiperemiat, cu multiple granulaii mici, glbui, generate de
depunerea n corion a unor achene de colesterol
hidrocolecistul (hidropsul vezicular)
calcul inclavat n regiunea infundibular sau n canalul cistic
colecist mult destins, n tensiune, cu coninut vscos, albicios (coninutul
biliar se resoarbe + acumulare excesiv de mucus)
colecistita acut litiazic
semne de inflamaie: cataral, edematoas, flegmonoas, gangrenoas
seroasa intens hiperemic, perete mult ngroat, edemaiat
coninut purulent piocolecist
gangren parcelar, perforaii
plastron pericolecistic: limitarea procesului septic peritoneal n jurul
colecistului inflamat cu participarea marelui epiploon, colonului transvers,
duodenului
vezicula scleroatrofic
episoade repetate de inflamaie colecistic tratate medicamentos 6
vezicul redus ca volum, perei foarte ngroai, mulai pe coninutul litiazic
Colecistit acut; colecist Colecistit acut; colecist destins, reacie
destins cu perete n tensiune seroas peritoneal, ficat cirotic

Colecistit cronic; colecist Colecistit acut gangrenoas;


mic, scleroatrofic plastron pericolecistic

7
Diagnostic clinic
forma latent
descoperit ecografic, radiologic, cu ocazia unor intervenii chirurgicale
abdominale, necroptic, mut clinic; aproximativ 40-50% din litiazele biliare
forma cu tulburri dispeptice
plenitudine postprandial, pirozis, eructaii, diaree postprandial, gur amar
dimineaa, migrene
forma dureroas
caracterizat de prezena colicilor biliare la 2-4 ore dup un prnz copios
durere violent, cu caracter colicativ, cu sediu n epigastru, mai rar n
hipocondrul drept, iradiaz n dreapta, umr, n scapul i la baza
hemitoracelui drept i este nsoit de greuri i vrsturi repetate, la nceput
alimentare, apoi biliare; durata colicilor este variabil i se calmeaz la
tratamentul cu antispastice, analgetice, dar pot reveni la intervale variabile de
timp
ntre episoadele colicative bolnavul poate fi complet asimptomatic sau poate
prezenta tulburri dispeptice
la examenul obiectiv: durere vie la palpare n hipocondrul drept nsoit de
hiperestezie cutanat i discret aprare muscular
semnul Murphy - durere la palpare n punctul cistic, la tuse sau inspir
profund 8
Diagnostic paraclinic
ecografia
metod neinvaziv, simpl, rapid, repetabil; investigaia de elecie
calculii sunt hiperecogeni i las con de umbr posterior dac sunt > 3 mm;
se poate aprecia mobilitatea calculilor la repoziionarea pacientului
aprecieaz dimensiunea colecistului, grosimea peretelui; ofer date despre
diametrul i coninutul CBP
aprecieaz i alte viscere
rezultate fals-negative 5%
examenul radiologic
radiografia abdominal simpl - calculi radioopaci, pneumobilie, colecist
calcificat
radiografia simpl de profil - imagine calcificat anterior de coloana
vertebral pentru diagnosticul diferenial cu litiaza renal
colescintigrafie
evaluare neinvaziv a ficatului, colecistului, cilor biliare i duodenului
ofer informaii anatomice i funcionale; se evalueaz captarea hepatic,
colecistul, CBP i duodenul la 1h
colecistografie oral, colecistocolangiografie venoas
CT - mai util pentru evaluarea tumorilor cailor biliare
9
1 4 5

2 6 7

3
1. Multipli calculi ai VB ce las con de umbr posterior
2. Calcul solitar al VB ce las con de umbr posterior
3. Rx abdominal simpl, calcul radioopac
4. CT - colecistit acut; colecist destins cu pereii ngroai
5. Colecistit acut; peree ngroat al VB i lichid pericolecistic
6. Calcul ce las con de umbr posterior n CBP dilatat
7. Calculi n cile biliare intrahepatice 10
Diagnostic diferenial
ulcerul duodenal
pancreatita acut, cronic
angina pectoral, IMA inferior
apendicit acut subhepatic
colon iritabil
litiaz renal dreapt

Complicaiile litiazei biliare


mecanice
infecioase
degenerative
(mprire arbitrar avnd n vedere complexitatea mecanismelor patogenice)

11
Complicaii mecanice
hidropsul vezicular
pseudotumora rotund-ovalara, mobil n sens cranio-caudal, renitent
n cavitatea veziculei se resoarbe pigmentul i rmne un lichid clar apos sau
coninnd mucus secretat n exces (mucocelul vezicular)
se poate suprainfecta colecistit acut; se poate perfora peritonit acut
litiaza secundar de coledoc
migrarea unor calculi mici printr-un cistic permeabil
prin constituirea unei fistule bilio-biliare (ntre VB i CBP)
fistulele veziculare
patogenie: tensiune crescut din lumenul colecistului, modificri trofice ale
peretelui vezicular, leziuni de decubit realizate de calcul mai ales infundibulare
externe
colecistit acut cu evoluie ndelungat flegmon al peretelui
abdominal soluie de continuitate
interne
bilio-biliar: pericolecistit+ulceraie compresiv a unui calcul inclavat
alipirea+aderarea peretelui veziculei la cel al hepatocoledocului
soluie de continuitate; poate fi precedat de un episod de colecistit acut,
poate fi o surpriz intraoperatorie; apare mai ales n litiazele veziculare cu
evoluie ndelungat 12
bilio-digestiv: comunicare direct sau prin intermediul unei caviti
(peritonit nchistat) ntre vezicula biliar i duoden sau colon (mai rar);
evolutiv se poate produce o atenuare a eventualelor fenomene septice
(febr, leucocitoz) explicat prin efectul de drenaj sau pot apare
simptome noi nesistematizate, necaracteristice litiazei care atrag atenia:
pusee de angiocolit (datorate infeciei ascendente i dificultilor de
drenaj n urma apariiei cicatricilor stenozante pe traiectul fistulei lipsite
de perei proprii) alteori hemoragii digestive datorate ulceraiilor de
decubit, sau dureri asemntoare cu cele din ulcer saau pancreatit),
migrarea unui calcul voluminos care se oprete mai rar n lumenul
duodenal (sindromul Bouveret) i mai des n ileonul terminal rezultnd
semne ale unei ocluzii nalte prin obstrucie
Complicaii infecioase
colecistita acut - cea mai frecvent complicaie a litiazei veziculare
piocolecistita - favorizat de o cauz mecanic; bila e floconoas sau purulent
Complicaii degenerative (litiaza biliar-considerat leziune preneoplazic)
ficat - hepatit satelit cu interesare variabil a parenchimului pn la icter
pancreas - pancreatit acut sau cronic
CBP - compresiune prin calcul inclavat infundibular, propagare a inflamaiei la
CBP, sindromul organo-funcional al hepaticului comun (Mirizzi)
rinichi - angiocolita ictericouremigen (b. Carolli) 13
Tratamentul litiazei biliare
igieno-dietetic (evitarea grsimilor, alimentelor colecistokinetice)
medical: rezervat n special bolnavilor cu tare organice grave; cardiace,
pulmonare, hepatice, renale la care riscul anestezic i operator este foarte crescut
chirurgical
indicaii absolute
colecistita gangrenoas i perforat
ileus biliar
colecistita acut litiazic, hidropsul vezicular, piocolecistita
litiaza CBP, malignizarea
indicaii relative
colecistita cronic litiazic
litiaza biliar asimptomatic descoperit pre sau intraoperator
calculi mari (> 2,5 cm), vezicul calcificat, nefuncional
litiaza biliar la diabetici
colecistectomie - deschis, laparoscopic
colecistostomie - percutanat, deschis
colecistectomia laparoscopic a lrgit indicaiile, n ultimii ani, i la cazurile
oligosimptomatice

14
Colecistectomia laparoscopic

15
Colecistectomia clasic

16
Colecistita acut
cea mai frecvent complicaie a litiazei biliare
prima manifestare a litiazei biliare n 32% din cazuri
determin 20% din interveniile chirurgicale pe cile biliare
mai frecvent n intervalul de vrst 50-70 de ani
n 98% din cazuri, etiologia este biliar
cauze alitiazice
malformaii congenitale ale VB (corp, fundus, canal cistic)
implantarea cisticului pe flancul stng al CBP, cistic dublu cudat
deformaii anatomice ctigate: inflamaie cronic, remanieri postoperatorii,
tumori benigne, maligne ale cisticului
parazitozele VB (Giardia lamblia)
hidatidoz hepatic (deschiderea chistului n cile biliare) 17
Fiziopatologie
apare secundar inclavrii unui calcul n regiunea infundibular sau la nivelul
cisticului hipertensiune intravezicular proces acut colecistic
teoria iritaiei chimice
obstrucie bil hiperconcentrat, bogat n pigmeni biliari iritaie
chimic a mucoasei inflamaie aseptic, infiltrat inflamator
modificare a permeabilitii mucoasei acumulare excesiv de lichid
intraluminal cretere progresiv a presiunii
dac obstrucia iniial se menine suprainfecie gangren + modificri
vasculare prin compresia vaselor parietale
dac survine dezobstrucia lumenului fibroz parietal, ameliorare clinic;
dac astfel de cicluri se repet VB scleroatrofic
teoria enzimelor pancreatice
explic colecistita cu cistic i infundibul liber dar cu calcul n CBP, ampul
tripsina hidrolizeaz proteinele mucoasei veziculare inflamaie
factori septici: E. Coli (50%), Stafilococ auriu, Streptococ nehemolitic,
Streptococ hemolitic, Clostridium perfringens, asocieri microbiene
cale hematogen portal, cale hematogen, cale canalar ascendent
factori anatomici
vezica biliar este un diverticul al cilor biliare extrahepatice (o singur
comunicare cu arborele biliar) 18
Morfopatologie
Vezicula biliar:
- colecistita acut cataral (perete congestionat, bila mucoas)
- colecistita flegmonoas (perete ngroat, bila floconoas purulent)
- colecistita gangrenoas (perete cu leziuni necrotice friabil, bila tulbure, miros
neplcut)
- plastronul colecistic (peritonita plastic localizat prin aderene inflamatorii
cu organele vecine: colon i mezocolon, duoden, mare epiplon)
Aceste forme de colecistit acut nu reprezint stadii evolutive obligatorii, dar cu
ct se intervine mai trziu dificultile de diagnostic cresc.
Pediculul hepatic:
- prin propagarea de la vezicula biliar n cazurile cu evoluie ndelungat
- pediculul hepatic este ngroat, edematiat, congestionat, elementele sale fiind
cuprinse ntr-un bloc inflamator ce poate evolua ctre pediculita scleroas.
Pancreas:
- pancreatita cefalic satelit
- n funcie de frecvena recurenelor episoadelor acute i de permanentizarea
leziunilor inflamatorii de vecintate se pot constitui leziuni de pancreatit
cronic cefalic nodular
- n cazuri inflamatorii ample - colecistopancreatit acut
alte organe:
- ficatul ( la suprafa = abcese, n profunzime = abcese n buton de cma)
19
Diagnostic clinic
Afeciunea se poate instala la persoane cu trecut litiazic biliar sau ca prim manifestare
a calculozei veziculare
Durerea :
- element major
- spontan, cu sediu n hipocondru i epigastru
- permanent, intensitate crescut, crescnd
- limiteaz micrile respiratorii, imobilizeaz bolnavul
- nu cedeaz la antialgice i spasmolitice
Vrsturile i greurile sunt constante
Febra :
- n platou (proces limitat de colecist)
- oscilant (extinderea procesului dincolo de colecist i leziuni severe
distructive-gangrena colecistic)
- la vrstnici apare discordana ntre pulsul slab foarte rapid i febra mic (nu
depete 37,5 C).
Frisonul :
- repetate plus febra oscilant, disociere puls-temperatur.
- poate evidenia extinderea procesului inflamator (plastron colecistic, abcese
pericolecistice) sau coexistena cu angiocolita (febra + frison +icter)
Icterul : de intensitate moderat, pasager, urmeaz durerii i cedeaz spontan sau
la tratament medical

20
Diagnostic paraclinic
ecografia
Rx abdominal - diagnostic diferenial cu alte afeciuni, calculi radioopaci
leucocitoz - 8000-14000/dl n colecistite necomplicate, > 20000/dl complicaii
hiperbilirubinemia - evaluarea litiazei de CBP
amilazemie, amilazurie - afectare pancreatic
Complicaii
Coleperitoneu localizat sau generalizat
Supuraii pericolecistice
Plastronul colecistic
Angiocolita acut sever: triada lui Charcot (durere, febra cu frison i icter ce
amplific tabloul iniial al colecistitei acute)
Colecistopancreatita
Pediculita scleroas
Fistulele biliare externe sau interne, biliobiliare sau biliodigestive (duoden sdr.
Bouveret, ileon terminal ileus biliar)
21
Tratament
O prim etap este terapia medical, cu urmtoarele obiective:
- Repaus digestiv (sonda gastric n caz de vrsturi)
- Reechilibrare hidro-electrolitic, energetic i metabolic
- Antibioterapie cu spectru larg (activ pe germenii intestinali aerobi i
anaerobi)
- Combaterea durerii (de evitat opiacee-hipertonie oddiana)
- Perfuzii litice
Tratamentul medicamentos va dura 2-3 zile, principalele criterii de apreciere a
evoluiei sunt: starea general, semnalele locale, leucocitoza, diureza, sedimentul
urinar
Tratamentul chirurgical se impune:
- n situaii de urgen n care elmentul major este afectarea strii generale a
bolanvului (febra, frisoane, oc toxico-septic)
- n celelalte cazuri se consider intervalul optim al interveniei cuprins n
primele 4-7 zile de la debutul bolii
Plastronul pericolecistic format beneficiaz de tratament prelungit, intervenia
chirurgical efectundu-se dup stingerea complet a episodului acut, n medie 60
zile
colecistectomie, colecistostomie

22
Colecistita cronic litiazic

proces inflamator recurent al vezicii biliare scleroatrofie

episoade dureroase recurente

grea, vrsturi, eructaii asociate fiecrui episod

examenul fizic normal n afara episodului dureros

analizele de laborator sunt de cele mai multe ori n limite normale

diagnosticul: durere abdominal (caracteristic) + prezena litiazei biliare

tratamentul de elecie este colecistectomia laparoscopic electiv

mai mult de 90% din bolnavi sunt asimptomatici postoperator

23
Litiaza cii biliare principale

15% din bolnavii cu litiaz biliar au i litiaz a CBP


pot fi primari (autohtoni) sau de migrare din vezica biliar sau de la o litiaz
intrahepatic
prevalena maxim a bolii (aproximativ 50% cazuri) ntre 50-70 ani
sunt reziduali (descoperii la mai puin de 2 ani de la colecistectomie) sau recureni
(descoperii la mai mult de 2 ani); n cele mai multe situaii calculii remaneni sunt
prezeni n momentul colecistectomiei
factorul geografic are rol important, n China, Japonia, Coreea, Malaezia n care
infestarea populaiei cu ascarizi i clonorchis este obinuit, localizarea coledociana este
mult mai frecvent

24
Etiologie
calculi de migrare din vezica biliar (90%)
migreaz fie transcistic fie printr-o fistul bilio-bilar
faetai sau rotunzi, aspect colesterinic, lucioi cu consisten crescut
dup o perioad mai lung se pot impregna secundar cu sruri i pigmeni
biliari dar nucleul rmne colesterinic
calculi autohtoni
staza i infecia din CBP - elemente eseniale
friabili, aspect argilos, fr luciu, culoare brun, cilindrici
calculi provenii dintr-o litiaz intrahepatic
litiaza intrahepatic apare secundar unei parazitoze (Clonorchis sinensis,
frecvent n Asia) sau n boala Caroli (b. congenital - dilatare sacciform a
arborelui biliar)
Forme anatomo-clinice
comun - calculi flotani n CBP; fr expresie clinic
complex - simptomatologie caracteristic determinat de inclavarea unui calcul
n papil sau n coledocul terminal
malign - mpietruire coledocian; numeroi calculi n CBP; de cele mai multe
ori exist o litiaz vezicular de nsoire i chiar intrahepatic (panlitiaz)
25
Forme clinice
forma clasic (cea mai frecvent)
durere, febr, icter (n aceast ordine, triada Villard-Charcot)
durerea - prima care apare, caracter colicativ, epigastru, hipocondru drept,
iradiat posterior i n umrul drept
febra - la 6-12 ore de la debutul durerii; 39-40oC, frison, transpiraii profuze
icter - la 24 de ore de la debutul durerii; precedat de pigmentarea urinilor
obiectiv - hepatomegalie de colestaz, sensibil
evolutiv - variabilitatea icterului; regresiuni i recderi succesive
forma icteric
obstrucie complet a CBP, de obicei calcul inclavat la nivelul coledocului
terminal; se pstreaz cronologia simptomatologiei; icterul persist i se
accentueaz
colangita ictero-uremigen (boala Caroli) (rar)
dezvoltarea precoce a unei insuficiene hepato-renale
icter, oligoanurie, sindrom hemoragipar, com hepatic, oc toxico-septic
alte forme
dureroas - colici repetate, urmate de subicter scleral sau doar colurie
colangitic - febr mare, precedat sau nu de colici
dispeptic - greaa, vrsturi bilioase, plenitudine postprandial, gust amar
latent - fr simtomatologie clinic 26
Diagnostic paraclinic
ecografia
diametrul CBP n regiunea supraduodenal; > 5mm dilataie
patologie hepatic, patologie pancreatic n regiunea cefalic
pasajul retroduodenal al CBP nu permite aprecierea coledocului inferior
imagini hiperecogene cu con de umbr posterior se vd doar la 60-70% din
pacienii cu litiaz CBP
ERCP (colangiopancreatografia endoscopic retrograd)
abord endoscopic al papilei, cateterizarea acesteia, colangiopancreatografie
se poate completa cu coledocoscopie endoscopic, ecografie endoscopic
cea mai performant metod de investigaie a CBP + jonciunea bilio-
duodeno-pancreatic
CPTH (colangiografia prin puncie percutan transhepatic)
recomandat pentru o dilataie important a CB intrahepatice, n absena unei
dilataii de CBP; de obicei - obstrucii maligne n apropierea hilului
colangiografia intravenoas
icter < 3mg/dl; aport diagnostic discutabil; nu se efectueaz de rutin
colangiografia computer tomografic
colangiografie intravenoas sau ERCP + computer tomografie
foarte precis; informaii despre coninutul i starea pereilor CBP
colangiografie intraoperatorie - n timpul abordului clasic sau laparoscopic 27
1 2

3
1. ERCP - calcul n CBP
2. ERCP - anomalie de implantaie canal
cistic, imagine de calcul n canalul
hepatic comun
3. Ecografie - calcul n CBP; CBP = 5mm
28
Diagnostic diferenial
litiaza icterigen a VB sau a cisticului; prin compresiune extrinsec; clinic,
debuteaz acut i evolueaz ca o colecistit acut
ictere satelite litiazei colecistice
maladie hemolitic
calcul sau cancer al colecistului
hepatit icterigen infecioas
ictere nelitiazice
hepatita viral
neoplasme periampulare - durerea apare dup instalarea icterului
calculul migrator
coledocite, papilite icterigene
Complicaii
mecanice: calcul mic (3 mm) obstrueaz intermitent CBP, icter variabil; calcul
inclavat - icter intens i permanent;
stenoza de CBP
inflamatorii: colangit - proces inflamator la nivelul cilor biliare; pericolangit -
inflamaia structurilor vecine; colangita purulent - bil franc purulent
ciroza biliar
stenoza benign a ampulei Vater
pancreatita acut, cronic 29
Tratamentul litiazei CBP
dezobstrucie laparoscopic - transcistic, dup dilatarea cisticului cu coledocoscopul,
extracie cu sond Dormia sau cateter Fogarty; - prin coledocotomie supraduodenal
dezobstrucie endoscopic
ERCP, sfincteropapilotomie pentru a permite accesul instrumentelor
litotriie (sfrmarea calculilor), litoextracie (extragerea calculilor)
litotriie (calculi > 5mm): mecanic, electrohidraulic, ultrasonic, laser
litoextracie: cu sonda Dormia, cateter Fogarty, sonde tip forceps
1 zi dou nainte de colecistectomie, concomitent (rendez-vous), la 1-2 zile
radiologic - percutan transhepatic; bolnavi tarai, imposibilitatea realizrii metodelor
endoscopice (stenoz piloric, rezecie gastric Billroth II, papil necateterizabil); n CBP
se folosesc aceleai principii de litotriie, litoextracie
chirurgie clasic
eecul celorlalte metode, eecul interveniei laparoscopice, litiaze complexe
calculi mari(> 2cm), panlitiaza, litiaz intrahepatic, megacoledoc aton, dilataie
chistic, litiaz recidivat, stenoze CBP
colecistectomie, dezobstrucie CBP, asigurarea tranzitului corect biliodigestiv
dezobstrucie - transcistic, duodenotomie DII+papilosfincterotomie, coledocotomie
supraduodenal
colangiografie de control
drenaj transcistic, prin tub Kehr introdus prin coledocotomie
litiazele complexe: anastomoze bilio-digestive - coledocoduodenoanastomoza,
coledocojejunoanastomoza cu ans jejunal exclus n Y a la Roux
30
1 3

31
5 6

7 1. Coledocoscopie intraoperatorie - abord


laparoscopic
2. Calcul - aspect coledocoscopic
3. Extragerea cu sond dormia a unui calcul
coledocian prin coledocotomie - abord
laparoscopic
4. Drenaj Kehr - abord laparoscopic
5. Papilosfincterotomie endoscopic
6. Extragerea unui calcul prin papila
duodenal
7. ERCP - la captul distal al CBP se observ
balonaul sondei Fogarty 32
Litiaza cilor biliare intrahepatice
endemic n estul Asiei
n majoritatea cazurilor se asociaz cu stricturi biliare benigne, colangit
sclerozant primar, chisturi coledociene, tumori de ci biliare
n mai puin de 10% din cazuri este prezent ca patologie unic
patogenez - staza biliar, infecia bacterian
majoritatea calculilor sunt mari, moi, conin mulaje bacteriene i bilirubinat de Ca
(litiaz pigmentar brun)
clinic - episoade de colangit (67%), durere n hipocondrul drept (63%),
icter(39%), prurit (6%)
diagnostic ERCP, CPTH
de obicei sunt prezente n ambele canale hepatice
colecistectomie
rezecia arborelui biliar extrahepatic pentru stricturi, tumori, chisturi coledociene
urmat de coledocoscopie i litoextracie; continuitatea bilio-enteric se reface cu o
hepaticojejunoanastomoz n Y a la Roux
la cei cu obstrucie biliar prelungit i atrofie segmentar sau ciroz se pot
practica rezecii hepatice
aproximativ 50% dintre bolanvi vor necesita reintervenie
33
Colecistopatii cronice alitiazice
absena litiazei, suferin clinic sugestiv pentru afectarea VB, substrat variat
anatomopatologic
colesteroloze
depuneri patologice de esteri ai colesterolului la nivelul mucoasei veziculare
forme difuze - vezicula frag; hiperemie intens a mucoasei, cu multiple
granulaii de culoare galben; celule histiocitare ncrcate cu colesterol i lipide
forme localizate - infundibulare
polip colesterolic - manifestara local a colesterolozei; poate duce la obstrucie
se pot desprinde achene sau polipi colesterinici complicaii
vezicula de porelan (clacinoza vezicular)
infiltraie fibrohialin cu depozite calcare a peretelui vezicular
polipoze
papilomatoza vezicular - proliferri ale peretelui VB; hiperplazie muscular
adenomiomatoza - aglomerare de noduli sau o simpl ngroare a peretelui
diverticuloze intramurale - invaginri ale mucoasei (sinusuri Rokitanski-Aschoff)
nsoite de proliferri i hiperplazii care strbat stratul muscular de la muscular
pn la seroas
34
Angiocolita
infecia bacterian a cilor biliare
fiziopatologie
concentraie bacterian semnificativ n bil + obstrucia biliar
n prezena litiazei sunt mai frecvente culturile pozitive din bil
E. Coli, Klebsiella pneumoniae, enterococi, Bacteroides fragilis
etiologie
coledocolitiaza, stricturi benigne, stricturi ale anastomozelor biliodigestive,
colangiocarcinomul, cancerul periampular
clinic
spectru larg: de la stri autolimitate pn la stri care pun n pericol viaa
febr, icter, durere (triada Charcot); icter, febr, durere abdominal, obnubilare,
hipotensiune (pentada Reynold)
durerea apare frecvent dar este de cele mai multe ori uoar-moderat; durerea
sever trebuie s aduc n discuie dg. diferenial cu colecistita acut
35
paraclinic
leucocitoz, hiperbilirubinemie, creteri ale: fosfatazei alcaline, transaminazelor
CT, ecografia, RMN - pot identifica dilataii ale cilor biliare, tumori pancreatice,
litiaza de CBP
colangiografia - nainte de sau ca parte a terapiei
tratament
forme uoare - tratament antibiotic ambulator
forme severe - internare, terapie intensiv; fluide i antibiotice administrate i.v.
cefalosporine gen. II-III, aminoglicozide, ureidopeniciline, carbapenemi,
fluorochinolone
majoritatea rspund la antibioterapie
15% nu rspund la antibioterapie n 12-24h decompresie biliar de urgen
decompresie biliar - endoscopic, percutan, chirurgical
pacienii a cror etiologie a fost litiaza trebuie programai pentru colecistectomie
n 6-12 sptmni; recurena simptomatologiei este mai mare la cei fr
colecistectomie (25% fa de 6% la cei colecistectomizai)

36
PATOLOGIA BILIAR
MALIGN

37
Neoplasmul veziculei biliare
cea mai frecvent localizare a cancerului la nivelul cilor biliare
mai mult de 75% din bolnavi au peste 65 de ani
apare mai ales la unele grupuri etnice (indienii din SUA, populaia din Alaska, nord-
est europenii)
litiaza biliar este prezent la 75 pn la 90% din cazuri; incidena este de aproape 7
ori mai mare la bolnavii cu litiaz i colecistit cronic; riscul de apariie este mai mare
la pacienii simptomatici
la aproximativ 1% din colecistectomiile elective se descoper un cancer ocult
poate fi asociat veziculei de porelan, chistelor coledociene colangitei sclerozante
primare, colit ulcerativ
anatomie patologic
adenocarcinom 82%
carcinom nedifereniat
neoplasm cu celule scuamoase
carcinom mixt - adenoacanthom
rar: limfosarcon, reticulosarcom, fibrosarcom, carcinoid, carcinosarcom
38
macroscopic
forma coloid - VB mult mrit de volum, dur, cu perete gros, infiltrat
forma schiroas - VB rigid, retractat, dur
forma encefaloid - VB conine n lumen o tumor mare, boselat, vegetant,
friabil, care sngereaz uor, spontan
ci de metastazare
limfatic
vascular
intraperitoneal
intraductal prin contiguitate
stadializare TNM
T1 - invadeaz lamina propria (T1a) sau stratul muscular (T1b)
T2 - invadeaz esutul conjunctiv perimuscular, fr a trece de seroas
T3 - trece de seroas i/sau invadeaz direct ficatul i/sau un organ sau structur
adiacent (stomac, duoden, colon, pancreas, epiploon, CB extrahepatice)
T4 - invadeaz vena port sau a. hepatic sau multiple organe/structuri adiacente
N0 - fr metastaze ganglionare IA - T1N0M0
N1 - cu metastaze ganglionare IB - T2N0M0
M0 - fr metastaze la distan IIA - T3N0M0
IIB - T1N1M0, T2N1M0, T3N1M0
M1 - cu metastaze la distan
III - T4 orice N M0
IV - orice T orice N M0 39
clinic
durere n hipocondrul drept mimnd patologie biliar mai frecvent
scdere ponderal, icter, mas abdominal palpabil
simptomatologie de colecistit cronic cu schimbare recent n caracterul i
frecvena episoadelor dureroase
similar colecistitei acute cu durere cu debut recent, emez, febr
hemoragie digestiv, sindrom ocluziv
paraclinic
ecografia - mas eterogen care nlocuiete lumenul VB i perete VB neregulat;
sensibilitate de la 70 la 100%
CT, RMN, colangiografie la pacienii icterici
tratament
T1 - colecistectomie (clasic pentru a evita scurgerea de bil n peritoneu)
Stadii II,III - colecistectomie extins - limfadenectomie cistic, pericoledocian,
portal, celiac dreapt i a ggl. pancreatoduodenali posteriori+rezecie hepatic
(atipic sau anatomic)
de cele mai multe ori este paliativ; icter obstructiv - stentare endoscopic,
percutan; analgezie; bloc nervos celiac percutanat - reduce nevoia narcoticelor
chimioterapia - rezultate proaste; recent, gemcitabina a demonstrat activitate
majoritatea bolnavilor au cancer nerezecabil - supravieuire la 5 ani < 15%
supravieuire la 5 ani: T1 - 100%, T2 - 61%
stadiul IV - 1-3 luni 40
Colangiocarcinomul
se ntlnesc mai frecvent, n asociaie cu litiaza biliar, mai frecvent la brbai
sunt descrise trei forme anatomopatologice:
- cancerul nodular (cel mai frecvent)
- formele difuze (afecteaz numai mucoasa sub forma vegetaiilor cu
dezvoltare i extensie endoluminal, infiltrnd tot peretele i transformnd
CBP ntr-un cordon fibros i stenozat)
- carcinomul sclerozant (mult mai rar)

Clinic:
instalare lent a obstruciei biliare i a sindromului icterico-colangitic, simptomele
de debut sunt inconstante, polimorfe, necaracteristice, dominate de tulburri
dispeptice, anorexie, alterarea progresiv a strii generale i scdere ponderal

dup recunoaterea leziunii canceroase, a sediului i a extensiei tumorale, se poate


elabora metoda adecvat de tratament chirurgical

41
paraclinic
sindrom de colestaz, coagulopatie, ceterea transaminazelor, VSH, nr. leucocite
CPTH, ERCP, CT, ecografie, ecografie endoscopica, angiografie selectiv
tratament
rezecia segmentului tumoral este intervenia cu intenie de radicalitate
leziuni n 1/3 proximal - rezecie CBP+esut celulolimfatic adiacent cu limit de
siguran de cel puin 1 cm de multe ori rezecia ambelor canale hepatice, uneori
chiar lobectomie hepaticojejunoanastomoz pe ans exclus n Y a la Roux
leziunile din 1/3 distal operaia Whipple (duodenopancreatectomie cefalic)
paliativ - protezare endoscopic sau transparietohepatic
radioterapie, chimioterapie ineficiente

42
43