Sunteți pe pagina 1din 67

Principalele semne neurologice si

abordarea acestora
1. Deficitul motor si tulburarile de sensibilitate la nivelul membrelor
Deficitul motor si tulburarile de sensibiltate reprezinta unul din cele mai frecvente motive de
solicitare a consultului neurologic.

1. Localizarea leziunii neurologice:


Se cauta:
Modalitatea de instalare si evolutie a deficitelor;
Repartizarea si intensitatea acestora;
Caracteristicile semnelor clinice neurologice;
Termeni ca picioare grele, nesiguranta, slabiciune sunt perceputi diferit de catre pacienti
si desemneaza deseori alte tipuri de deficite neurologice, nu deficit motor: tulb
extrapiramidale, cerebeloase. In aceste cazuri ex obiectiv e decisiv.

Un deficit motor poate fi rezultatul unei leziuni la nivelul:


NMC: la niv EC, la nivelul tr. Cer.(mezencefal, puntea lui varolio, bulb), mad
sp(cervical, toracal, lombar)
NMP
Jonctiunii neuro-musculare
muschilor
2. Paralizia faciala
Asimetria faciala are loc din cauza paraliziei de tip central(upper motor neuron) si paraliziei
de tip periferic

1. Paralizia faciala de tip central cuprinde partea inferioara a fetei: stergerea santului naso-
genian, caderea comisurii bucale. Pacientul nu poate fluiera, nu poate umfla obrajii. Paralizia
faciala de tip central este asociata aproape intotdeauna cu hemipareza pe aceeasi parte si cu
tulburari de sensibilitate.

2. Paralizia de tip periferic afecteaza in mod egal intreaga fata. Pe langa asimetria faciala in
zona inferioara a fetei ca in paralizia de tip central, cutele fruntii sunt sterse. Nu este posibila
incretirea fruntii, iar fanta palpebrala ramane deschisa
2. Paralizia faciala
Etiologie
In cazul paralizei faciale de tip central orientarea etiologica se face ca in cazul deficitelor
motorii de la nivelul membrelor. Este vorba de o hemipareza cu predominanta

In cazul paraliziei faciale periferice, exista numeroase cauza, cea mai frecventa situatie clinica
fiind paralizia faciala periferica a frigore. Aceasta se instaleaza acut sau rapid progresiv pe
parcursul a 24-48 ore.
Apar dureri retroauriculare, uneori hipoacuzie dureroasa, scaderea simtului gustativ
Amorteli pe hemifata afectata,
examenul neurologic e normal.

Tratament
Prednison 1mg/kg, 5 zile, din prima zi a aparitiei simpt. Evolutia e favorabila in 7-15 zile,
cel mult in 2 luni. Foarte rar, recuperarea este incompleta sau pot sa apara complicatii:
spasm facial periferic postparaliti si sdr lacrimilor de crocodil (lacrimare care apare la
masticatie);
neuroprotectoare, neuroplasticizante (piracetam) si vitamine din grupul B;
profilaxia si tratamentul complicatiilor oculare: protejarea nocturna cu pansament
oclusiv si picaturi cu colir antiseptic de 3-4 ori/zi. In cazul in care lagoftalmia persista se
poate recurge la utilizarea lacrimilor artificiale sau la blefarorafie.
2. Paralizia faciala
Lagoftalmia se manifesta prin aceea ca pleoapa superioara nu mai acopera in intregime ochiul,
acesta ramanand deschis si in timpul somnului

Blefarorafie sutura pleoapelor pentru protectia ochiului. In video, paralizia faciala:


3. Miscarile involuntare
Miscarile involuntare sunt rezultatul unei modificari a programarii si/sau executiei miscarii.
Apar in lipsa paraliziei. Leziunea e la nivelul sistemului extrapiramidal.
Recunoasterea tipului de miscare involuntara se face pe baza observarii clinice. Se urmaresc:
Cand apar/se agraveaza: in repaus, in miscare,in mentinerea unei posturi
Modul in care apar: brutal sau lent
Localizare: proximal sau distal
Amplitudine
Caractere: ritmicitate, durata.
4. Diplopia
Diplopia reprezinta perceptia dubla a unui obiect unic. In cazul diplopiei monoculare e vorba
de fractura de cristalin. Este un simptom vederii binoculare (cu ambii ochi). Vederea dubla dispare
la inchiderea unui glob ocular. Apare din cauza paraliziei muschilor extrinseci ai globilor oculari.
(AVC, boli inflamatorii, neuropatii, miasetnie, miopatii, etc). (MUSCHII EXTRINSECI AI GLOBULUI
OCULAR sunt reprezentati de patru muschi drepti (extern, intern, superior si inferior), de doi
muschi oblici (superior si inferior) si de muschiul ridicator al pleoapei superioare.

Determinarea muschilui oculomotor afectat


Caracterul diplopiei:

Devierea spontana a globului ocular:

Evidentierea muschiului paralizat:


5. Tulburari acute ale vederii
Elemente esentiale in anamneza
Caracterul mono- sau binocular al tulburarii de vedere este un element esential.
Tipul tulburarii vizuale:
Scaderea acuitatii vizuale
Pierderea completa a vederii
Perceperea partiala a unor imagini
Prezenta unor perceptii anormale (alterarea perceptiei culorilor, scotoame
luminescente, halucinatii, imagini deformate)
Modalitatea de instalare si evolutie: instalarea poate fi brutala, rapid progresiva, iar
tulburarea de vedere poate fi constanta sau regresiva
Circumstantele de aparitie: activitatea care se desfasura in momentul aparitiei, pozitia
capului, traumatisme
Antecedente patologice ale pacientului: boli vasculare, inflamatorii
5. Tulburari acute ale vederii
Tulburari monoculare ale vederii apar din cauza leziunii globului ocular sau nervului optic
Tulburari tranzitorii ale vederii monoculare
Cecitatea monoculara tranzitorie reprezinta un deficit de vedere cu durata intre cateva
secunde si cateva minute. Pacientul poatepierde complet vederea, poate prezenta
scaderea acuitatii vizuale sau modificarea campului vizual. Cauza cea mai comuna este
aterotrombembolism originand din artera carotida interna.
Glaucom(=hipertensiune oculara) acut poate det scaderea sau pierderea tranzitorie a
vederii . Criza de glaucom este de obicei produsa de adm unor med. Conjunctiva e
hiperemica, exista dureri intense

Aura migrenoasa este rareori unilaterala

Edem (acumulare de lichid in tesut) papilar (al nervului optic) este secundar HTIC poate
det scaderea sau pierderea vederii la schimbarea brutala a pozitiei capului. De obicei
acestea se produc inainte de pierderea definitiva a vederii. Sunt prezente semnele de
HIC
5. Tulburari acute ale vederii
Tulburari persistente ale vederii monoculare
cu durere:
Uveita (inflamatia uveei invelisul mijlociu al globului ocular)
Iridociclita proces inflamator ce afecteaza irisul si corpul ciliar
Keratita inflamatia corneei
Fara durere:
Afectiuni ale globului ocular :
dezlipire de retina
hemoragii retiniene
Paralizia de oculomotor comun
Afectiuni vasculare ale globului ocular: ocluzia arterei centrale a retinei, ocluzi venei
centrale a retinei
Neuropatii optice inflamatorii: SM, boli inflamatorii (LE), infectioase (Hiv, Lyme).
5. Tulburari acute ale vederii
Tulburari binoculare ale vederii
Tulburari tranzitorii ale vederii binoculare
Ischemia vertebrobazilara poate det amauroza(diminuare sau pierdere a vederii din
cauza lezrii retinei, a cilor nervoase optice sau centrilor cerebrali ai vederii.) bilaterala
de scurta durata. Factorul declansator este schimbarea brusca a pozitiei capului , hTA ,
tulb de ritm
Aura migrenoasa incepe cel mai adesea cu aparitia unor scotoame scintilante (puncte
luminoase vizibile in campul vizual) care se intind spre periferie, urmate de pierderea
vederii . Simptomatologia regreseaza in 15-20 min, apoi apare cefaleea de tip
hemicranie intensa pulsatila.
Epilepsie partiala poate det tulb vizuale paroxistice (pete colorate, linii) urmate de
hemianopsie omonima sau cecitate. Pacientii au intotdeauna un grad de alterare a
constientei

Tulburari persistente ale vederii binoculare


Cecitate corticala
Hemianopsie omonima
Hemianopsie bitemporala
Neuropatie optica bilaterala
O tulburare de conversie
6. Vertijul si tulburarile de echilibru
Vertijul reprezinta iluzia de miscare. Poate fi orizontal sau rotator.Pacientii prezinta
discomfort din cauza perceptiei instabilitatii, ca o stare de ebrietate ce apare in miscare.
Instabiliatea posturala poate fi din cauza unei leziuni vestibulare , compensata in repaus, dar care
in miscare devine simptomatica. Se cauta adevaratele simptome vestibulare, deoarece
instabilitatea posturala poate fi cauzata de tulb metabolice (anemii, hipoglicemie, hipocalcemie),
tulb hemodinamice (hTA), tulb de sensib, de vedere. In aceste cazuri pacientii descriu mai
degraba ameteli.

I. Vertij de durata scurta, pozitional


Vertijul pozitional paroxistic benign (VPPB) este rotator, de scurta durata 30-60 secunde si este
declansat de schimbarea pozitiei (ridicare, culcare, rotatie rapida a capului). Boala se manifesta
cand exista depozite de otoliti (particule de carbonat de calciu si proteine) pe cupula canalelor
circulare . Pacientii prezinta nistagmus in momentul in care apare vertijul. Uneori pacientii pot
prezenta varsaturi sau senzatie de voma.
Dignosticul sepune prin provocarea vertijului: se cauta pozitia in care apare senzatia de vertij
si nistagmus.
Tratamentul consta in efectuarea brusca a schimbarii pozitiei capului spre partea opusa celei
in care apare vertijul si nistagmusul (manopera de repozitionare caniculara Dix Hallpike). Aceasta
miscare brusca urmareste desprinderea si dispersarea otolitelor.
6. Vertijul si tulburarile de echilibru
6. Vertijul si tulburarile de echilibru

II. Vertij unic, intens, cu durata de peste 12 ore


1. Nevrita vestibulara este cauzata de o infectie virala a componentei vestibulare a nervului
VIII. Vertijul dureaza multe ore.
Tratament:
Antiemetice: Metoclopramid MCP, Torecan
AINS: pt a reduce inflamatia cauzata de infectie si de a minimaliza afectarea nervului
Antivirale: Aciclovir
Eventual sedative : Tranxene, benzodiazepine
Daca cauza e vasculara se adm antiagregante (Aspirina, Clopidogrel), neuroprotectoare
(Piracetam, Cerebrolisyne).
Se face ecilibrare hidroelectrolitica
Evolutia este favorabila, vindecarea se face
fara sechele in 7-15 zile.
6. Vertijul si tulburarile de echilibru
2. Labirintita acuta reprezinta inflamatia labirintului, insotit de semne auditive (hipoacuzie,
acufene = zgomote zumzet, tuit, vajaituri, etc- pe care nu le mai aude nimeni). Apar frecvent
dureri auriculare. Cauzele frecvente include infectii bacteriene (otita medie )sau virale.

3. Comotia labirintica in traumetisme craniene. Simptomatologia poate fi invalidanta si


persistenta.
6. Vertijul si tulburarile de echilibru
III. Vertij de cateva ore, recurent
Este vorba de un sdr vestibular periferic acut de cateva ore, 2-3 ore care apare in mod repetat.
Pot aparea semne auditive.
Cu semne auditive:
Boala Meniere este det de cresterea repetata a presiunii intralabirintice, cu dilatarea
labirintului membranos. Simptomatologia este: vertij rotator, acufene si hipoacuzie initial
doar in crize apoi permanente. Pe masura evolutiei bolii vertijul devine permanent, cu
agravare pozitionala.
Tratament:
medicamente depletive (DEPLEINE, depleiuni, s. f. 1. (Med.) Diminuare sau
dispariie a unui lichid acumulat n mod patologic ntr-o cavitate anatomic)
Manitol, glicerol
Med simptomatice: Betaserc
Uneori interventii chirurgicale de drenaj la nivelul labirintului
Otospongioza, leziuni cronice ale urechii medii det hipoacuzie si simptome vestibulare
Neurinom de acustic det hipoacuzie progresiva
6. Vertijul si tulburarile de echilibru
IV. Instabilitatea posturala
Termenul defineste senzatie de nesiguranta in ortostatism, se agraveaza in timpul mersului,
dispare cand pacientul e in sezand sau culcat. In cazul leziunii vestibulare cronice apare vertij la
schimbarea pozitiei.
Leziunile vestibulare bilaterale severe det instabilitate majora in mers dar si tulb de fixare a
privirii, cu nistagmus intens si chiar diplopie.
Aparitia instabilitatii posturale pe intuneric sau cu ochii inchisi poate sugera o tulb a sensib
profunde. La proba Romberg pacientii cu tulb de sensib produnfa cad imediat.
Sdr vest centrale det si alte semne neurologice, in functie de localizarea leziunii.

Examinarea pacientului cu vertij


Anamneza urmareste identificarea intensitatii, duratei, condiei de aparitie, prezenta emnelor
otologice (ramura care se ocupa cu studiul urechii), a altor semne neurologice, a durerilor,
antecedentelor vestibulare ale pacientului.
Examenul vestibular urmareste:
Echilibrul static: proba Romberg
Echilibrul dinamic examinarea mersului
Examinarea nistagmusului. Nistagmusul este o miscare ritmica verticala, orizontala,
rotatorie a globilor oculari. Orice afectare a sist vestibular e insotita de nistagmus.
Ex ORL impune otoscopie si audiograma
7. Dureri la nivelul membrelor
Elemente esentiale in anamneza
Localizare: difuza sau strict localizata, constanta sau variata, daca iradiaza sau nu (iradiere
radiculara sau tronculara)
Caracterul durerii: profunda sau superficiala, descarcare electrica, lancinanta(junghi), arsura,
pulsatila, presiune
Mod de instalare: acut(apare brusc, evolueaza rapid), subacut (s/s sunt mai putin pronuntate,
dureaza mai mult ca boalaa acuta, e intermediara intre acuta si cronica), progresiv
Variatii diurne: aparitia durerii matinal, vesperal(al serii), nocturn, permanent, cu sau fara
exacerbari
Intensitate: dureri suportabile, insuportabile. Are imp si sub pacientului
Factori declansatori: durerile sunt spontante sau provocate de o anumita miscare
Fenomene asociate: artralgii, sdr rahidian, tulb vasomotorii, semne generale
Eficacitatea tratamentelor: antalgice anterioare, pozitii
Antecedente patologice: medicale, chirurgicale, neurotoxice
Atitudinea pacientului/ familiei fata de aceasta durere
7. Dureri la nivelul membrelor

Tipuri de dureri in membre cauze neurologice si somatice (neneurologice)


1. Dureri somatice mecanismul este stimularea nociceptiva (terminatii nervoase stimulate
chimic, termic, mecanic).
Apare in afectiuni osteoarticulare
artroze afect degenerative , distrug cartilajul articular
Artrita inflamatia articulatiei
Tendinite inflamatia unui tendon
Bursite inflamatia bursei
Osteomalacie - demineralizarea corticalei osoase mature si/sau a
tesutului osor spongios
Osteoporza - Osteoporoza (os poros) este acea afectiune care
face ca oasele sa fie fragile si prin urmare usor fracturabile.
Fisuri osoase
Afectiuni musculare
Rupturi musculare
Miopatii
7. Dureri la nivelul membrelor
Afectiuni vasculare:
Tromboflebita inflamatia unei vene(= flebita) cu tromboza (formarea unui cheag
in vase sanguine sau cav cardiace, cel mai fr tromboza venoasa . Fleb/flebie = vena
Insuf circ venoasa - Daca vasele sufera o dilatare sau sunt obstructionate, sangele
stagneaza ducand astfel la insuficienta circulatorie.
Ischiemie acuta periferica - fluxul sanguin care strabate o artera este obstruat brusc,
producandu-se astfel ischemie in zona deservita de artera respectiva cauzate de
tromboza sau embolie locala
Ischemie cronica - ischemia cronic a membrelor este un blocaj al fluxului sanguin,
care apare treptat, printr-o arter. Chiar dac nu este la fel de grav precum
ischemia acut, netratat la timp poate duce la pierderea extremitii (amputaie).
Raynaud caract prin riada paloare cianoza hiperemie, ce apare la nivelul
extremitatilor in conditii sau expunere la frig, cauzata de vasoconstrictie
7. Dureri la nivelul membrelor
Dureri neurogene durerile sunt prezente in czul oricarei agresiuni, apar spontan sau det de
stimuli nedurerosi. Durerile neurogene pot fi:
Fulgerante, intermitente, scurte ca durata
Permanente: arsura sau constrictie
Cauza
Afectiuni ale SNP :mononeuropatii, plexopatii, radiculopatii, polineuropatii
Afectiuni ale SNC : sdr cordonal post, compresii medilare, leziuni talamice

Dureri psihogene - apar in depresii, ipohondrie, isterie. Ex ob e normal, ef analgezicelor e mica

Dureri cu complexe:
Algoneurodistrofia poate fi declansaa de lez unui nerv periferic, sau o lez la niv SNC. Initial
apar tulb circulatorii care det cianoza, roseata zonei afectate. Teg sunt reci, apoi calde cu edeme.
Exista hipo apoi hipersudoratie. Miscarile det agravea simptomatologiei. Se adm antalgice,
antiinflamatoare, calcitonina, glocare gangloionara simpatica. Sunt utile balneo, fiozioterapia.
Este utila mobilizarea activa de catre pacient.
In cateva sapt durerea e mai intensa, apare alodinia (-durere ce apare pe pielea normala
dupa ce aceasta a intrat in contact cu o serie de stimuli care nu erau nocivi.), atrofii musculare
(Degenerare a unui esut sau a unui organ), impotenta functionala
Evolutia este intre cateva sapt 2 ani. Dupa trecerea simptomelor, refacerea e completa
7. Dureri la nivelul membrelor
Fibromialgia este o boala cronica cu dureri ale muschilor ai ale tesutului moale de cauze
obscure. Pacientii au dureri generalizate, permanente, cu exacerbari. Au tulb de somn, depresie.
Ex ob si ex para sunt normale. Se adm antiaglice, antidepresive.
8. Cefalee si algii faciale
1. Caractere clinice:
Cefalee acuta, la prima aparitie: in boli febrile, sinuzita, dupa TCC, in hemoragii
subrahnoidiene, meningita, primul atac de migrena
Atacuri recurente migrena, cefalee in ciorchine
Cefalee aparuta ca urmare a unor factori declansatori: tuse, stranut, dupa TCC, dupa anumite
mancaruri sau bauturi
Cefalee cronica progresiva: tumori cer, dep de antialgice,
Cefalee cronica constanta: cefalee de tensiune

2. Date esentiale in anamneza:


Caracteristici:
Timpul scurs de la aparitie
Caracterul durerii
Modalitatea de instalare: brusc, rapid progresiv, lent progresiv,
Evolutie: stabi;a, progresiv agravata, in crize, fluctuatii diurne
Localizare: unilateral, bilateral, frontal, occipital
Caracter: pulsatil, presiune, arsura
Factori declansatori
Intensitate
Implicatii in desfasurarea activitatilor zilnice
8. Cefalee si algii faciale
Fenomene insotitoare ale cefaleei:
greturi, varsaturi
Dureri cervicale
Febra, alterarea starii generale
Tulburari psihice, de memorie
Semne de suferinta focala neurologica
Dureri oculare, tulburari vedere
Alte elemente importante: varsta, antecedente familiale, traumetisme craniene, adm de med
Masurarea TA, temp
Aprecierea starii de constienta, orientare temporo-spatial
Ex aciuitatii vizuale
Palparea arterelor temporale (obligatoriu este 50 ani)
8. Cefalee si algii faciale
3. Examinare imagistica de urgenta in cazul: cefalee intensa aparuta brusc, cefalee aparuta
recent la varstnici, cefalee fr cu varsaturi, cefalee declansata de stranut, tuse, la schimbari de
pozitie ale capului.

4. Clasificarea cefaleei: este adopotata de societatea internationala de cefalee (International


Headache Society)
CEFALEE PRIMARA
Migrena cu aura sau fara aura
Cefalee de tensiune ep rare/ frecvente/ cronica
Cefalee in ciorchine
Alte tipuri
CEFALEEE SECUNDARA
Dupa TCC si cervicale cefalee cronica posttraumatica
Cefaleea din cauza unor suferinte vasculare cervicale si cerebrale
Cefaleea din cauza unor suferinte cervicale si cerebrale nevasc: din HTIC, din tum cerebr
Cefaleea din cauza intoxicatiei sau intreruperii consumului unor substante: intox cu
monoxid ce carbon, indusa de alcool, din dependenta la med: ergotamina, antalgice
Cefaleea dat unor infectii
Cefaleea da suferintelor craniului, suferintelor ORL, oculare
Cefalee dat unor tulb de hemostazie
Cefalee dat unor suferinte pshiatrice
ALTE TIPURI DE CEFALEE SI NEVRALGII: nevralgia de trigemen (primara)
8. Cefalee si algii faciale
5. Tipuri de cefalee secundara
a. Cefaleea simptomatica in afectiuni intracraniene
Procese expansive intracraniene det HTIC. Cefaleea e continua, e rezistenta la antalgice, cu
varsaturi
Maltformatii arterio-venoase det cefalee cu caracter migrenos dar cu localizare constanta
Sindromul meningeal det cefalee cu fotofobie, semne meningeale
AVC det fr cefalee. In hemoragii IC cefaleea se inst brutal, in cele ischemice are caracter variat
Cefaleea posttraumatica. P au tulb de memorie, de concenrare, de somn
a. Cefalee in afectiuni loco-regionale
Disectii vasculare (acumularea de sange in peretele arterial cu despartirea straturilor
acestuia, determinand formarea unei stenoze sau a unui pseudoanevrism) (carotida,
vertebrala) det durere cervicala deseori legata de un traumatism cervical
Nevralgie arnold: cefalee declansata de miscarile gatului
Afectiuni cronice ale reg cervicale: artroze, spondilita, fracturi
Glaucom det cefalee periorbitara sau afect un hemicraniu sau generalizata
Sinuzita det cefalee frontala care se agraveaza la aplecare
a. Cefaleea in afectiuni generale
Boala Horton det cefalee constanta, ca o presiune temporala continua cu exacerbari la
atingerea reg temporale si a scalpului. Dg se pune pe baza biopsiei de artera temporala. Trat
consta in corticoterapie
Cefaleea e prezenta in boli inflamatorii, febrile
8. Cefalee si algii faciale
Procese expansive IC care det HIC

MAV-urile sunt o colecie anormal de vase, unde sngele din arterele din creier curge
direct n venele de drenaj, fr a avea capilare normale ntre ele. Sunt prezente la
natere i i pot mri dimensiunile n timp.
8. Cefalee si algii faciale
Meningita este o boala care se manifesta prin inflamatia acuta a invelisurile membrenoase ale
creierului bacteriene, cele mai fr fiind virale. Sdr meningeal cuprinde dureri de cap, fotofobie,
varsaturi in jet, redoare de ceafa
8. Cefalee si algii faciale
AVC det cefalee. In hemoragiile intracerebrale cefaleea
se instaleaza brutal .

In accidente ischemice cefaleea are caractere variate:


la debut intensa, in timpul evolutiei sub forma de
Presiune

Cefaleea posttraumatica : iritabilitate, tulb de concentrare, de memorie, de somn


8. Cefalee si algii faciale
Disectii vasculare - acumularea de sange in peretele
arterial cu despartirea straturilor acestuia,
determinand formarea unei stenoze sau a unui
pseudoanevrism.

Nevralgia Arnold sau nevralgia occipitala este o afectiune neurologica in care nervii occipitali, care
pleaca din varful coloanei vertebrale (de la baza gatului) si traverseaza toata suprafata scalpului,
sunt inflamati sau prezinta leziuni.
8. Cefalee si algii faciale

Glaucomul este o afectiune cronica a ochilor, care se manifesta prin cresterea presiunii
intraoculare, afectarea nervului optic si diminuarea vederii, chiar pana la cecitate.

Inflamarea mucoasei sinusurilor paranazale si aparitia


unei secretii purulente in interiorul sinusurilor.
Sinusurile paranazale sunt cavitati osoase pline cu aer;
peretii ososi fiind captusiti de o mucoasa care se poate
inflama in anumite conditii patogenice.
Exista 8 sinusuri- 2 sinusuri maxilare, 2 etmoidale, 2 frontale
si 2 sfenoidale.
Se agraveaza la aplecare
8. Cefalee si algii faciale

Boala Horton este o vasculita a arterelor de calibru mediu-mare care afecteaza artera temporala
6. Tipuri de cefalee primara
a. Migrena este cel mai frecvent tip de cefalee. Afecteaza 12% din populatie. Boala consta in
aparitia unor crize repetate de cefalee severa. Unii pacienti au o criza pe sapt , impactul social
fiind mare.
Dg se pune pe baza anamnezei si a ex paraclinice normale, nefiind necesare examinari
paraclinice. Exista migrena fara aura si migrena cu aura, cea din urma fiind mai frecventa. Cele 2
tipuri pot coexista.
Migrena fara aura se caracterizeaza prin:
Localizare: hemicranie cu alternanta partii afectate
Mod de aparitie: rapid progresiv, nu explosiv, durerea poate trezi p din somn
Caracter: durerea este pulatila, se accentueaza rapid progresiv, este agravata de effort fizic si
psihic
Durata: 12-24 ore, uneori 4-72 ore
Semne insotitoare: fotofobie, fonofobie p cauta camera intunecata si linistita, greata,
varsaturi
Recuperare completa dupa criza
Migrena cu aura
Aura reprezinta manif neurologice care se instaleaza rapid progresiv si regreseaza complet
inaintea instalarii cefaleei . Cele mai frecvente tipuri de aura sunt vizuale si oftalmice

Aura vizuala are urmatoarele aspecte:


Scotoame scintilante puncte luminoase la ambii ochi oculari care persista la inchiderea
ochilor
Hemianopsie omonima precedate de pete luminoase sau colorate
Fosfene(fulgere luminoase) sau scotoame(o zona a campului vizual in care vederea e
deficitara) unilateral
metamorfopsii (deformarea formei obiectelor), halucinatii vizuale

Aura senzitiva consta in aparitia unor parestezii care afect degetele mainii si zona periorala
pe partea opusa migrenei

Starea de rau migrenos repr aparitia de crize succesive sau a unei singure crize cu durata de
peste 72 h. In aceste cazuri pot exista abuzuri medicamentoase sau depresie, anexietate .
Fiziopatologie
- Modificarea lumenului vaselor cerebrale in timpul crizei migrenoase ( vasoconstrictie in
timpul aurei, vasodilatatie in timpul cefaleei)
- Caracter pulsatil al cefaleei si efectul benefic al med vasoconstrictoare
- Cu ajutorul ex Pet, SPECT se observa anomalii de functionare in activ neuronala pe parcursul
crizei migrenoase
- Migrenele pot det infarct cerebral migrenos

Tratament
Obiective:
1. Eradicarea factorilor declansatori ai crizelor
2. Trat medicamentos al crizei
3. Trat profilactic care e stab in functie de fr si intensitatea crizelor

Tratamentul in criza are efect asupra cefaleei si a fenomenelor insotitoare nu si asupra aurei.
Adm med nu inlatura necesitatea repausului intro camera intunecoasa si linistita.
Med utilizate:
- Antialgice si AINS: in crize moderate si usoare
- Aspirina 500 mg 2 g
- Paracetamol 1-2 g
- Naproxone
- Ibuprofen
- ketoprofen
- Antimigrenoase:
- Derivatii de ergot: supradozarea det vasoconstrictie generalizata si severa care poate
rezulta in gangrena (riscurile sunt mai mari decat beneficiile) CHMP al EMA a
recomandat restrictionarea utilizarii. Se pot adm pt trat migrenei acute nu prevenirea ei
- Triptani: au actiune vasoconstrictoare, neurogene

Adm unei doza noi de med pt aceeasi criza in cazul esecului terapeutic este de regula fara
rezultat. Daca se reinstalteaza simptomatologia dupa remisia lor, adm unei noi doze e j
ustificata si cu rezultat terapeutic. In cazul starii de rau migrenos se adm trat injectabil
- in cazul migenei catameniale (care se produce in timpul menstrutatiei) se adm Estradiol
cu 8 zile inaintea menstruatiei sau Ederen cu 2-3 zile inaintea menstr.
Tratamentul de fond (profilactic)
Este necesar daca pacientul are mai mult de 2 atacuri pe luna, daca ele nu raspund la trat uzual,
daca med de criza au efect toxic sau adverse inacceptabile, daca se ajunge la supradoze med si
daca p solicita acest gen de trat .

- Betablocante:
- Metoprolol
- Propranolol
- Flunarizina
- Amitriptilina
- AINS
- Valproat

Nu se neglijeaza anxiolitice(anxietatea poate creste rata crizelor migrenoase) , tehnici de


relaxare, acupunctura. Se rec reducerea surplusului ponderal, renuntarea lafumat.
b. Cefaleea de tensiune
Pacientii au o cefalee aproape permanenta, posterioara. P prezinta anxietate, contractura la
nivelul musculaturii paravertebrale cervicale. Trat:
Decontraturante(miorelaxant)
Antidepresive
Psihoterapie

c. Cefaleea din dependenta de antalgice


Consumul de antalgice, antimigrenoase duce la cresterea dozei necesare.

d. Algia vasculara a feei (cefaleea in ciorchine, sludder headache)


Este mult mai rea decat migrena. DG e clinic, ca al migrenei. Apare la barbati tineri. Durerile
sunt de intensitate maxima in catvea minute, caracter de descarcare brusca, arusri localizate strict
unilateral, intotdeauna pe aceeasi parte periorbitar. Durata durerii e intre 15 min -3 ore si pot
apare la ora fixa . Pe partea afectata apar lacrimare, congestie nazala, transpiratie la niv
hemifetei. Trat:
excluderea alcoolului (fiind factor declansator)
Triptani sau O2 hiperbar (Oxigenoterapia hiperbar o metod de tratament ce const n
plasarea pacientului ntr-o incint rezistent la presiune care conine O2 pur sau
aer mbogit n oxigen la o presiune superioar celei atmosferice.)
Verapamil, cortizon, derivati de ergo
Complicatia nedorita este cronicizarea durerilor, in aceasta situatie trat e dificil.
e. Nevralgii faciale: Nevralgia de trigemen
Nevralgia esentiala de trigemen
Durerea apare unilateral, in zona nervului maxilar, oftalmic si mai rar mandibular. Uneori
poate cuprinde doua ramuri, dar niciodata toate trei. Durerea e de tip nevralgic, ca o descarcare
electrica fulgeranta care det o grimasa. Durerile apar in grupuri de cateva min cu timp intre ele,
repetandu-se de cateva ori pe zi. Desclansarea poate fi spontana sau poate fi provocata de
masticatie. Este mai fr la femeile peste 50 ani.
Durerile sunt det de pulsatiile arteriale transmise nervului trigemen sau de compresia
nervului trigemen de catre o artera. Trat:
Anticonvulsionante:
Carbamazepin(antiepileptic)
Clonazepam(antiepileptic)
Fenitoin(antiep, trat nerv de trig)
trat chirurgical: separarea nervului trigemen de artera bazilara de o folie de plasic

Nevralgia secundara de trigemen


Durerile sunt mai putin intense cu tendinta de a fi permanente.Apare in atingeri nevraxiale (SM),
meningeoame, afectiuni ale bazei craniului.
9. Alterarile constientei si starea de coma
1. Notiuni
Exista doua situatii de urgente: starea confuzionala si alterarea starii de constienta
Sindromul confuzional reprezinta alterarea tuturor functiilor intelectuale: gandire, atentie,
memorie, perceptie, orientare. Apare fr la pers varstnice. Se instaleaza rapid progresiv(min,h).
Are caracter fluctuant: per de somnolenta cu per de agitatie psihomotorie.
Constienta este un cumul al modalitatii de perceptie a stimulilor, de prelucrare a lor si
elaborarea raspunsurilor.
In starea normala de constienta p rasp la stimuli verbali
Somnolenta e starea in care p are reactie intarziarta la stimuli verbali si reactie promta la
stimuli dureri
Obnubilarea e alterarea starii de constienta in care ambele modalitati de stimulare au
rasp intarzait(functiile psihice sunt incetinite)
Starea de stupoare e o stare de uluire cauzata de o emotie puternica in care p au reactie
greoaie la stimuli verbali si reactie intarziata la stimuli durerosi
Coma e starea in care p nu raspund la stimlui verbali, raspunsul la stimuli durerosi
depinde de profunzimea comei
9. Alterarile constientei si starea de coma

2. Atitudine in urgenta
- se cauta contextul in care a aparut tulb de constienta (TTC, cefalee, consum de toxice,
droguri, stare febrla, crize de ep),
- antecedentele pacientului (med psihotrope (Substanele psihotrope - opioide - sunt produse naturale
(ex. alcoolul, marijuana, coca) sau sintetice (medicamente, droguri) care influeneaz sistemul nervos, producnd
modificri la nivelul contiinei, funciilor psihice (atenie, memorie, percepie, limbaj), strilor emoionale i
comportamentului), insulina, anticoagulante),
- modalitatea de instalare (rapid progresiv, brutal)
- Se masoara TA, pulsul, temperatura
- Analize de lab glicemie, uree, creatinina, hemograma, ionograma, teste de coagulare, ex de
urina, ex toxicologice
- Tratament de urgenta:
- Controlul fct vitale: ventilare (la nevoie intubare, oxigenoterapie), TA, puls, T
- Montarea unei linii de acces venos, perfuzare cu solutie izotona (ser fiz), eventual B1,
B6, corectarea eventualelor dezechilibre electrolitice
- In cazul sedarii se adm benzodiazepine IV, in acest caz se supravegheaza TA, pulsul, resp
(Benzodiazepinele incetinesc activitatea sistemului nervos central. Ele scad nivelul de
anxietate, au efect sedativ, proprietati anticonvulsive (reduc convulsiile) si relaxeaza
muschii. Sunt prescrise pentru a reduce anxietatea, a ajuta oamenii sa doarma si pentru
relaxarea corpului. )
-
9. Alterarile constientei si starea de coma
Medicamente psihotrope:
Opioide:
Codeina
Oxicodona
Morfina
Heroina

Anxiolitice si sedative:
Benzodiazepine : Xanax , diazepam
Barbiturice (sedative) : fenobarbital, pentobarbital,

Marijuana
Amfetamina
Cocaina
Substante halucinogene
Ketamina
9. Alterarile constientei si starea de coma

3. Starea confuzionala
Cauzele starilor confuzionale sunt extrem de variate: metab, iatrogene, toxice, neuro,
psihiatrice, Infectioase:
Encefalopatii metabolice cauzate de:
Dezechilibre hidroelectrolitice valoare anormala a sodiului, potasiului si altor electroliti
din fluxul sanguin
Hipoglicemie VN 70-100 mg/dl a jeun, peste 125 mg/dl a jeun dupa 2 det DZ, sub 70-
60 mg/dl hipogl
Insuf hep, renala
Insuf resp

Toxice:
intoxicatie acuta cu alcool,
toxicomanii (obisnuinta de a consuma subst toxice cocaina, morfina, heroina),
consum de opiacee,
intoxicatii cu monoxid de carbon ( monoxidul de carbon este un gaz asfixiant foarte toxic, care se fixeaz
pe hemoglobina, intoxicatia se realizeaza cand monoxidul de carbon inlocuieste oxigenul transportat de sange),
sevraj la alcool, droguri. P e agitat, cu transpiratii, tremor postural, tulb de mers, de
vorbire, are deficit de vit B1,b6, B3.
9. Alterarile constientei si starea de coma
Stari confuzionale cu febra
Infectii pulmonare, urinare, meningite, meningoencefalite
Stare confuzionala cu hipotermie soc septic
Boala horton, artrita,
Intoxicatii cu anticolinergice ( Substanta care inhiba eliberarea de acetilco-lina sau blocheaza
actiunea acetilcolinei deja eliberate. Datorita acestor proprietati, a. sunt utilizate ca *spasmolitice,
antisecretorii gastrice, *antiemetice, *midriatice si antiparkinsoniene)
Administrare de neuroleptice (neurolepticele sunt o clas de medicamente din
farmacologie, utilizate n tratamentul diferitelor forme de psihoze, de exemplu schizofrenia,
paranoia sau maniile comportamentale.)
Agonisti dopaminergici activeaza receptorii dopaminici, se ut in afectiunile cu nivel
scazut de dopamina , Parkinson, ADHD , SPN
Fluorchinolone atb cu spectru larg
Litiu
Digoxin utilizat in afectiunile aparatului CV
9. Alterarile constientei si starea de coma
Cauze iatrogene (Stare psihic produs sau agravat pe cale psihogen de ctre medic, ca
urmare a unei manevre defectuoase sau a unui tratament medical greit). Orice medicament
poate det aparitia unei stari confuzionale det de schimbarea modului de adm sau de
asocierea unor med.
Benzodiazepine
Antiepileptice
Corticoizi
L-dopa
P cu intoxicatii med prezinta ataxie(tulb coorodnarii misc vol), tremor, dismetire (imposib
masurarii si ghidarii miscarilor).
Prezenta midriazei (marirea diametrului pupilei) repr intoxicatie cu anticolinergice sau
simpatomimetice
St confuzionala poate fi det de intreruperea barbituricelor (fenobarbital),
benzodiazepinelor (xanax, diazepam), opiaceelor
Demente: sdr confuzional repr uneori debutul unei demente
Epilepsie : confuzia post critica, crizele de ep partiala complexa,
Alte cauze neurologice:
meningite(inflamatia meningelor),
encefalite(inflam creierului),
AVC
Cauze psihiatrice
9. Alterarile constientei si starea de coma

4. Tulburarile constientei (vigilentei)


Aparitia tulb const se real din cauza afectarii subst reticulate de la niv tr cer care repr
substratul morfopatologic al vigilentei . Poate aparea de la inceput coma sau poata sa apara
treptat : obnubilare -> stupoare -> coma.
Se impune efectuarea examenului clinic general: puls, TA, resp, Temp, semne ale unor
traumatisme, int chir. Efectuarea ex neurologic: semne meningeale, paralizii, pupile. Realizarea
unui CT de urgenta. Se evalueaza starea pacientului: somnolenta, obnubilare, stupoare, coma. Se
urmareste reactia la stimuli verbali cu adresare directa, reactia la durere prin apasare pe stern,
compresia patului unghial. Exista:
coma superficiala ( miscari adecvate de aparare la stimuli durerosi),
coma medie (raspuns inadecvat la stimul dureros),
coma profunda (miscari de decerebrare la stimuli durerosi si prez unor tulb veg),
coma depasita(nu exista rasp la st durerosi , pupile midriatice, hipotonie generalizata)
Moartea cerebrala se declara cand semnele de functionare a E.C. si a tr cer sunt absente
definitiv. Pacientii sunt in coma areactiva, fara resp spontana, reflexele tr cer sunt absente, nu sunt in
hipotermie sub 32 grade si doua EEG realizate la interval de 4 ore sunt areactive.
Interpretare scala glasgow:
Coma: 7 pct sau mai putin: 7 superficiala, 6-7 medie, sub 6 profunda
13 pct confuzie
10-9 obnubilaare, stupoare
Se analizeaza: glicemia, ureea, creatinina, transaminaze, ionograma, gazele sang, VSH, HLG, ex
urina, zoarea unor toxice
9. Alterarile constientei si starea de coma
Asigurarea unor manopere terapeutice
Asigurarea ventilatiei : poz in DL pt evitarea aspiraratiei secretiilor, regurgitarilor
gastrice sau varsaturilor in caile resp. P intubati sunt asezati in DD cu capul usor ridicat. Se
monteaza pipa Guedel , pt a evita blocarea cailor resp de caderea limbii, se face
intubare sau traheostomie daca nu se poate realiza intubarea. Oxigenoterapia e fr
necesara (IMA, anemii, intoxicatii, come ep). Oxigenoterapie e contraindicata la
hipercapneeici (exces de bioxid de carbon in sange), se poate produce stop respirator.
Asigurarea ech hemodinamic:
Monitorizre EKG
TA: 100-130/ sub 85 mmHG
Realizare abord venos
Realizarea unui aport hidric adecvat
Adm de urgenta a trat
Suprav fct renale : montarea sondei urinare si realizarea bilantului hidric:
contab lichidelor ingerate si cantitatii de urina eliminata in 24 h
Suprav tr dig: montarea sondei nazogastrice care permite aspirarea lichidelor, adm
alimentelor si medicatiei.
9. Alterarile constientei si starea de coma
Trat specifice :
corectia tulb metab (acumularea in exces a anumitor compusi chimici cu afectare
neurologica, hepatica, cardiaca, retard al dezvoltarii somatice.)
Corectia tulb hidroelectrolitice:
apa reprezintaa 55-60% din org (lichide ingerate 1-2L/zi, diureza 1-2 L/zi)
Electroliti(sunt substante care contin ioni liberi mobili, permite trecerea curentului electric prin
solutie ): NA(hipo/ hipernatremie), K(hipo/ hiperkalemie), electroliti de Ca(hipo/
hipercalcemie), CL, bicarbonat ,Proteine, Acizi organici, electroliti de Mg.
Atb
Adm de antidoturi
Adm de anti ep.
Antiedematoase cerebrale - manitol 20%
Trat chirurgical

Glucoza in toate cazurile de coma chiar daca glicemia e normala, in cazul in care p e
consumator de alcool sau subnutrit se adm B1 pt a evita encefalopatie Wernicke
Intubare
Traheostomie
Oxigenoterapie
https://www.youtube.com/v/cyMJOBZqInk
Montare sonda urinara
Montare sonda nazogastrica
https://www.youtube.com/v/7DZTTi9xe9M
9. Alterarile constientei si starea de coma
5. Ingrijirea p in stare de coma
saloanele trebiue sa fie aerisite, curate, aseptice(absenta microbilor/ aseptic infectat cu microbi),
cu temperatura constanta
Pozitia pacientului e schimbata de pe o parte pe altadin 2 in 2 ore pt a preveni aparitia escarelor
Igiena pacientilor
Tapotaj toracic(masaj cu dosul palmei) pt eleminarea secretiilor bronsice si/sau aspiratia lor
Mobilizarea articulatiilor si masajul tuturor maselor musculare cel putin de 2 ori pe zi, permite
mentinerea mobilitatii articulare si previne aparitia durerilor
Sondele si cateterele se supravegheaza, dezinfecteaza.

6. Etiologia comelor
- Toxice: sunt cele mai fr cauze. Se cauta toxicele in sange si urina. Poate fi vb de supradoze de med
sau subst toxice (accidental sau voluntar)
- Metabolice: apar rapid progresiv . Tulb vigilentei evolueaza de la confuzie spre coma profunda.
Hipoglicemie: transpiratii, hipotermie,
Hiperglicemie: deschidratare, hipertermie,exhala miros de acetona
Coma hepatica: confuzie cu asterixis (relaxarea spontana a grupelor musculare ce sustin o
anumita postura (pozitie), manifestata printr-un tremor anormal), mioclonii, hipertonie. P au
miros specific foetor hepatic
coma secundara anoxiei (lipsa de oxigen la niv unui organ sau tesut) cerebrale (In urma unui
stop cardiac, soc cardiogen, hemoragic, asfixie, inec, emoblie pulm): misc inv, crize convulsive
Coma endocrina hipotiroidie severa: bradicardie, hipotiroidie
Coma epileptica post criza convulsiva aprox 20-30 min
10. Crizele de pierderea cunostintei
Este vorba de episoade acute de pierdere completa a cunostintei, care dureaza cateva minute ,
fara alte acuze si fara alte semne neurologice. Det caderea pacientului. Sunt lipsite de gravitate,
unele pot avea risc vital.

1. Cauze: Exista trei mari cauze de pierderea cunostintei:


Sincope si lipotimii.
Sincopa = pierdere completa, brusca si de scurta durata(secunde-min) a starii de constienta, fiind
determinata de scaderea fluxului sanguin cerebral. In lipotimie pierderea starii de constienta nu este
completa, pacientul isi poate aminti ce s-a intamplat in timpul starii de rau.
Criza de epilepsie generalizata
este mai lunga, coma postcritica dureaza aprox 30 min.
Dupa coma urmeaza stare postcritica confuzionala.
Crize nevrotice(pseudocrize):
Dureaza zeci de minute, fiind declansate de o situatie conflictuala. Pacientii au contractura
generalizata, inchiderea fortata a ploapelor, rapund greu la stimuli durerosi, raspund la durerea
declansata de adm SC a unei subst hipotone (apa distilata)
2. Sincope si lipotimii
Sincopa reprezinta pierderea completa, brusca, de scurta durata a starii de constienta cu puls
imperceptibil, paloarem hipotonie gen, urmatar de revenirea imediata a starii de constienta.
Lipotimia are o durata mai scurta, pierderea starii de constienta nu e completa.
Conditiile in care apar sincopele sunt:
Sincope vaso-vagale (neurocardiogene):
sunt cele mai frecvente, afecteaza pers tinere si sunt recurente. Apar din cauza scaderii TA si
bradicardia care det scaderea debitului cerebral. Circumstantele de aparitie po fi: ortostatism
prelungit, caldura mare, mediu neareisit, emotii intense, dureri acute.
in faza presincopala, apare senz de cap greu, transp, palpitatii, senz de voma, intunecarea privirii,
acufene, inmuierea picioarelor. Acestea sunt simptomele lipotimiei, daca p se aseaza, simptomele
se opresc aici. Daca nu, pacientul cade, are hipotonoe gen, paloare, pulsul devine imperceptibil.
Revenirea constientei se face rapid. Urmeaza o stare de astentie cu durata de pana la cateva ore.
Tratamentul este intinderea picioarelor in sus, si sa nu se ridice in picioare, nici sa fie ridicat in
picioare.
Sincope sinocarotidiene in cazul existentei sensibilitatii sinusului carotidian. Pacientul prez
bradicardie extrema, scaaderea TA sis sub 50 mmHg, la repetarea crizelor se realizeaza
implantarea unui stimulator cardiac
Alte sincope reflexe: dupa tuse, la mictiune, posttr
Sincope prin hTA:
Apar la pacientii varstnici , dupa ridicarea din clino in ortostatism, dupa ortostatism prelungit, in per
post-prandiala. Dg se pune prin masurarea TA in clinostatism si in ortostatism. Scaderea TA
ortostatice cu peste 20 mmHg sustine hipotensiunea ortostatica.
Cauze : medicatia (betablocante, antiparkinoniene, antidepresive, neuroleptice), deshidratare,
anemii. Trat consta in abordarea cauzei hTA ortostatice, hidratare, evitarea ridicarii bruste (se rec
ridicarea in 2 timpi: se mentine poz sezand 1-2 min, apoi ridicarea in picioare).
Sincope cardiogene: apare la effort la p cu antecedente cardiologice. Cauzele pot fi:
bloc AV (atrio-ventricular): impulsurile de la niv atriilor catre ventriculuri sunt intarziate sau nu sunt
transmise
Bloc sino-atrial (SA): afectarea transmiterii impulsului eelctric la niv nodului sinoatrial
Tahicardii supraventriculare so ventriculare
Stenoza aortica severa, cardiomiopatii obstructive
3. Crize psihogene
- Debut progresiv, durata mai mare, nu exista o pierdere reala a starii de constienta , miscarile
mbr sunt anarhice, corpul e contractat in hiperextensie, e prezenta o rezistenta la deschiderea
pleoapelor, pacientii nu se lovesc in cadere

4. Atacuri de panica nu det pierderea starii de constienta. P prez polipnee, are senzatia de moarte
iminenta, stare de nxietate generalizata, compresiune toracica, cefalee, parestezii periorale si
in membre, senzatie de nod in gta, tremuraturi. Se adm diazepam.
5. Alte situatii cu pierderea starii de constienta:
- Betiea acuta(betia poate ascunde alte patologii)
- TCC : apare imediat dupa traumatidm
- Hipoglicemie: sub 70 , alterarea constientei are loc treptate niciodata brutal
- Dureri toracice:
- AVC narcolepsie, cataplexie