METODEDE

INVESTIGARE
PARACLINICIN
BOLILE
RESPIRATORII
Prof.Dr.DanielaBarto
METODEIMAGISTICE

RADIOGRAFIA
TORACIC
 INTRODUCERE

Elementesenialinevaluareaunuipacientcu
patologiepulmonarcunoscutsaususpectat
Consideratcontinuareafireascaanamnezei
siaexamenuluiclinicalaparatuluirespirator
Aparaturadigitalpermiteajustareadigital
aexpuneriisiaintensitiiuneiradiografii
toracice
 RADIOGRAFIATORACIC
STANDARD

Sereferlaincidenaanteroposterioara
uneiradiografiitoracice
Utilizatpentru:
examinareaderutin
diagnosticuliniial

monitorizareaevoluieipacienilor

Idealartrebuisacuprindsioincidende
profil
 INTERPRETARE

1. Verificainumelepacientuluiidataefecturii

2. Apreciaicorectitudineaefecturiiradiografiei
- Poziionarea
- Centrarea
- Scoatereaomoplailordincmp
- Expunereaideveloparea
- Dacsaefectuatninspirprofund
3. Analizametodiciatentaimaginiiradiologice
 ALGORITMDE
INTERPRETARE

1)Cmpurilepulmonare:

Analizsimetric(comparnd,npermanen,
cmpulpulmonarstngcuceldrept,desusn
jos),ncepndcuvrfulpulmonar,apoi
continundcuzonasubclavicular,zona
parahilariapoibazele.
Seapreciazivascularizaiapulmonar
(repartiiesimetric,maiaccentuatnbaze).
 ALGORITMDE
INTERPRETARE

2)Sinusurilecostodiafragmatice:

Formaunuiunghiascuit

Sfiebinedefinite

Lichidvizibildaceste>300ml

!!Nusepoatedifereniadepahipleurita(necesar
comparareacuRxmaivechi)
 ALGORITMDE
INTERPRETARE

3)Hilurilepulmonare:

Hilulstngmaisusdectceldreptcu~2cm

Seapreciaz:
Forma

Densitatea

Mrimea

Simetria
 ALGORITMDE
INTERPRETARE

4)Opacitateacardiaciavaselormari:

Indexulcardiac(diametrulcordului<1/2din
diametrultoracelui)
Siluetavascular,format,desusnjos,din:

ndreapta:trunchiulbrahiocefalic,venacav
superioar,venaazygos,auricululdrept
nstnga:arterasubclavicular,butonulaortic,
golfulcardiac(formatdinarterapulmonari
auricululstng),ventricululstng
 ALGORITMDE
INTERPRETARE

5)Aprecierearestuluimediastinului:

Margineclar,binedelimitat

Mediastinulpoatefilrgitnspecialdatorit
adenopatiilormediastinale
Traheeatrebuiesfiesituatcentral,cuo
uoardeviaiespredreaptandreptul
butonuluiaortic
 ALGORITMDE
INTERPRETARE

6)Apreciereadiafragmelor:

Poziiaiforma

!!Diafragmuldreptestecuaproximativ2
cmmaisusdectcelstng
Formcuconcavitateanjos

Margineclar,binedelimitat
 ALGORITMDE
INTERPRETARE

7)Apreciereaprilormoialetoraceluiiacutiei
toracice:
Foartedestrecutecuvederea,aacNUtrebuie
ignorate
Conturulidensitateacoastelor,scapulei,claviculelor,
vertebrelor
Conturulseexamineazpentruadepistaeventualele
fracturi,iardensitateaseapreciazntotdeaunan
comparaiedreaptastnga.
Prilemoiseanalizeazpentruadepistaopacitice
potficalcificri,tumefaciisauzonede
hipertransparen(emfizemsubcutanat).
REPEREANATOMICE
 OPACITILE
PARENCHIMATOASE
PATOLOGICE

Oopacitateparenchimatoaspoatefilocalizat
(micronodular<3cm,macronodular>3cm)
saudifuz(detipinfiltrativcepoateaveaaspect
alveolar,interstiialsaumicronodular)
Opacitiledetipcavitarpotficaverne
tuberculoase,abcesepulmonaresautumori
excavatecunecrozcentral
Zonecuhipertransparen,deobiceichistesau
buledeemfizem
 MODIFICRIRADIOLOGICE
PARENCHIMATOASEI
CORESPONDENELELOR
PATOLOGICE

Opacitatemicrosaumacronodular
Neoplasmpulmonarprimitivsaumetastatic
Infecielocalizat(abcesbacterian,infecii
micobacterienesaufungice)
GranulomatozaWegener(unulsaumaimuli
noduli)
Nodulreumatoid(unulsaumaimulinoduli)
Malformaievascular
Chistbronhogen
 MODIFICRIRADIOLOGICE
PARENCHIMATOASEI
CORESPONDENELELOR
PATOLOGICE

Opacitatedetipinfiltrativ
Pneumonie(infeciebacterian,atipic,
micobacteriansaufungic)
Neoplasmbronhioloalveolar
Pneumonitradic
Broniolitobliterantcuorganizare
pneumonic(BOOP)
Infarctpulmonar
 MODIFICRIRADIOLOGICE
PARENCHIMATOASEI
CORESPONDENELELOR
PATOLOGICE

Afectareinterstiialdifuz
Fibrozapulmonaridiopatic
Fibrozapulmonardinbolilereumatismale
Sarcoidoza
Pneumopatieinterstiialindusmedicamentos
Pneumoconioza
Pneumoniadehipersensibilizare
Infecie(cuPneumocystissaupneumonieviral)
Granulomeozinofilic
 MODIFICRIRADIOLOGICE
PARENCHIMATOASEI
CORESPONDENELELOR
PATOLOGICE

Afectarealveolardifuz

Edempulmonaracutcardiogen

Sindromdedetresrespiratorieacut(SDRA)

Hemoragiealveolardifuz

Infecie(cuPneumocystis,pneumonie
bacteriansauviral)
 MODIFICRIRADIOLOGICE
PARENCHIMATOASEI
CORESPONDENELELOR
PATOLOGICE

Afectarenodulardifuz
Metastazepulmonare

Diseminareahematogenauneiinfeciei
(bacterian,micobacterian,fungic)
Pneumoconioza

Granulomeozinofilic
 MODIFICRIRADIOLOGICE
PARENCHIMATOASEI
CORESPONDENELELOR
PATOLOGICE

Opacitatedetipcavitar
o Tuberculoz
o Alteinfeciicu:stafilococ,germenigram
negativi,germenianaerobi
o Tumorexcavat(necrozcentral)
o GranulomatozaWegener
 OPACITILEEXTRA
PARENCHIMATOASE
PATOLOGICE

1. Revrsatelepleurale,pahipleuritele,
pneumotoraxul

2. Opacitilemediastinale(adenopatiimediastinale,
tumorimediastinale)

3. Modificripatologicecardiaceialevaselormari
 ALTETIPURIDERADIOGRAFII
PLANE

Incideneleoblicedifereniazoopacitate
decelelaltecucaresesuprapunesaupentrua
precizadacoformaiuneinedepereteletoracic
saudeparenchimulpulmonar

Radiografiandecubitlateralpentrua
difereniaoopacitatedetiplichidiandeo
pahipleurit(revrsatulpleuraledeplasabil)

Alteincidenespecialepentruvizualizarea
maibunavrfurilorpulmonare
 RADIOSCOPIA

Folositpentruapreciereaaparatuluirespirator

icardiovascularndinamica
Utilpentruadeterminadacaoopacitateinede

pereteletoracicsaudeparenchimulpulmonar
prinschimbareadepoziieacorpuluipacientului
NUesterecomandatinscopdescreening!!

deoareceRxstandardesuperioar(iradiere
redus,opacitilededimensiunimicisevdmai
bine,poateficomparatcufilmeanterioare)
METODEIMAGISTICE

TOMOGRAFIA
COMPUTERIZATA
 PRINCIPIULMETODEI

OsursderazeXproduceorazsauungrupderazeXcare
suntinregistratedeundetectorsituatinparteaopus
SursaderazeX,casidetectorul,suntmontatepeuncadru
circular,careseroteteinjurulcorpuluipacientului
Informatiileobinutededetectorsuntintegratesianalizate
deuncomputercareproduceimaginearadiologicfinal
Aparatelemainoifolosescmaimultidetectori(CT
multidetector),astfelsuntobtinutedela4pnla64de
imaginisimultane,scurtndastfelfoartemulttimpul
necesaruneiscanricomplete
PRINCIPIULMETODEI
 TOMOGRAFIA
COMPUTERIZAT

Diagnosticulnodulilorpulmonaridedimensiuni
mici
Evaluareaadenopatiilordelanivelultoracelui
Apreciereaextensieitumorale:
Extensialocalatumorii,inclusivinvaziastructurilor
nvecinate(peretetoracic,vasesanguine,pleur,
pericard,esofag)
Extensialadistanatumorilor(metastazelocalesau
nalteorgane)

Pentruevaluareaadenopatiilormediastinaleia
trombilorintravascularisefoloseteosubstan
decontrastadministratintravenos
 TOMOGRAFIA
COMPUTERIZATDE
REZOLUIENALT
Genereazseciunila1mmdistanunadecealalt

(fade710mmpeCTstandard)
Goldstandardndiagnosticulbroniectaziilor

(tehnicnoninvaziv,superioarbronhografiei)
ntrombembolismulpulmonar,poateidentifica

prezenauneiobstruciiintravascularepanala
nivelulvaselorsubsegmentare(al6leanivelde
diviziunealarterelorpulmonare).
 ANGIOGRAFIAPRIN
TOMOGRAFIE
COMPUTERIZAT

Metodnou,utilizeazCTspiralncombinaiecu
administrareai.v.auneisubstanedecontrast
Seobinntimpscurt,imaginiderezoluienaltce
potfiulteriorreconstruite3D
Poatediagnostica:TEP,diseciadeaort,
malformaiivascularealeaorteiivaselor
pulmonare
 ANGIOGRAFIECT
RECONSTRUCIE3D
 ANGIOGRAFIAPULMONAR

Procedurinvaziv,ceconstnintroducerea
uneisubstaneradioopace,prinintermediul
unuicateter,laniveluluneivenesiefectuarea
deradiografii
ntrecut,consideratdeelecieindiagnosticul
TEP,nlocuitinprezentdeCTcusubstan
decontrast
Utilndiagnosticulunormalformaii
vascularealecirculaieipulmonare
Sepotrealizaembolizriarteriale
(hemoptizii)sausepotrepermeabilizavasele
obstruatenTEP
 SCINTIGRAFIAPULMONAR

Foloseteizotopiradioactiviadministraii.v.sau
inhalator
Utilinstudiulraportuluiventilaieperfuzie

UtilinTEPndiagnosticuldeexcludere

Poatefiutilizatpentruapreciereadistribuiei
regionaleafluxuluisanguiniaventilaiei,
permindestimareanivelulfuncieipulmonare
postoperator
Utilndiagnosticuldiferenialalinfeciilor
oportunistelapacieniiimunodeprimai
 PET(POSITRONEMISSIONTOMOGRAPHY)

Metodimagisticdeinvestigareceproduce
imagini,nfunciedeactivitateametabolica
tisularlocal
Deteciadistribuieinorganismaunorsubstane
radiofarmaceuticecareincludradioizotopi
emitoridepozitroni(18FFluorodeoxiglucoza
FDG)
esuturilecuoactivitatemetabolicintens
(cumarfiesuturilemaligne),capteazFDGn
cantitatemaimare
PET(POSITRONEMISSIONTOMOGRAPHY)

UtilpentruinvestigareaNPS(ceicucaptare
crescutdeFDGsuntdeobiceidenaturmalign)
Poateidentificastaiileganglionare
metastatice(utilinstadializare)
esuturilecuactivitatecrescutmetabolicde
naturainflamatorie(tuberculoz,sarcoidoz)
capteazFDGsimilarcuesuturilemaligne(doar
cinevoluie,esuturilemaligneipstreaz
activitateametaboliccrescut)
 METODEDE
OBINEREA
PRODUSELOR
PATOLOGICE
 INTRODUCERE

Obinereaproduselorpatologiceesteesenial

attpentrudiagnostic,darmaialespentru
eficientizareaactuluiterapeutic.
Uneoriobinereaacestoraesteuoar,atunci

cndpacientulprezintoexpectoraieeficient
(ncadruluneiafectriinfecioaserespiratorii),
alteorinecesitinvestigaiiinvazive,mergnd
pnlatoracotomieexploratorie.
COLECTAREAIEXAMINAREA
SPUTEI

Sputaestecolectatdeobiceiprinexpectoraia
spontanapacientului
Dactuseanuestesuficientdeviguroassau
secreiilesuntncantitateredus,expectoraia
esteprovocatprininhalareaunuiaerosol
iritant
Examinareasputeipresupuneevaluarea
aspectuluimacroscopiciacelui
microscopic
 EXAMINAREA
MACROSCOPICASPUTEI
Sputacuaspectmucosnbronitelecr.simple,fr
suprainfecie;
Sputamucopurulentnbronitelecr.suprainfectate;
Sputaruginienpneumoniapneumococic;
Sputamucopurulentcustriurisanghinolente
pneumoniastafilococica,tuberculozapulmonar,neoplasm
pulmonarsuprainfectat;
SputahemoptoicpneumoniacuKlebsiellapn.,neoplasm
pulmonar;
Hemoptizieneoplasmpulmonar,tuberculozapulmonar.
Sputanumulardupcrizeledeastmbronic.
 EXAMINAREA
MICROSCOPICASPUTEI(I)
a.Examenulcitologic

ColoraieMayGrnwaldGiemsasaucualbastrude
metilen
Poatefurnizainformaiiprivindcorectitudinea
recoltriisputei(>25PMNurii<10celule
epitelialepecmpulmicroscopiccontaminare
minimcusecreiidincileaeriene)
CristaleleChacotLaydenispiraleleCurschmann
sugestivepentruastmulbronic.Pentruacest
diagnosticpledeaziprezenaimportanta
eozinofilelor.
Prezenacelulelorneoplazicepoatefipusn
evidenprinmetodaPapanicolau.
 EXAMINAREA
MICROSCOPICASPUTEI(II)
b.Examenulbacteriologic

ColoraiaGramidentificprezenabacteriilor
grampozitive.
ColoraiaGiemsalapacieniicuSIDApentru
identificareaPneumocystis.Sensibilitateapoatefi
crescutprinfolosireaunorcoloraiidirectecu
anticorpimonoclonalipentruPneumocystis.
Colorareadirectcuanticorpifluoresceni
identificareaagentuluipatogendinlegioneloz.
ColoraiaZiehlNielsenpuneneviden
bacilulKoch
 EXAMINAREA
MICROSCOPICA
SPUTEI(III)

Efectuareaculturilori,ulterior,aantibiogramei
suntnecesaredefiecaredatnexaminareasputei
Suntfolositemediispecificenfunciedesuspiciunea
diagnostic,iarpentruidentificareagermenilor
anaerobiesteabsolutnecesarefectuareadeculturi
nanaerobioz.
 BRONHOSCOPIA

Metodainvazivstandarddeinvestigarea
arboreluibronic
Folositpentruprelevareadematerialbiologic
daripentruevaluareamodificrilor
macroscopicealemucoaseibronicei,uneori,n
manevreterapeutice
Seefectueazprinintroducereabronhoscopuluifie
pegur,fiepenas,strbtndfaringeleilaringele
cuexaminareaciloraerieneinferioarepnla
nivelulbronhiilorsubsegmentare
BRONHOSCOPIA
 BRONHOSCOPIA

Obinereaeantionuluisepoatefaceprinbiopsia
zonelorcuaspectpatologic,biopsietransbronic
dinzonadecondensareiprinlavajbronhoalveolar
Biopsiaseefectueazfieprinciupireacuun
dispozitivspecialaesutuluivizat,fieprinperiajul
arieideinteres
Lavajulseefectueazprininstilareadesoluie
salina,izoton,steril,permindrecoltareade
celulechiaridelanivelalveolar.
BRONHOSCOPIAINDICAII
(I)

Pentruinvestigare:
Tusepersistentifrocauzidentificat
Hemoptizia
Parezadiafragmatic
Parezadecorzivocale
Suspiciunedefistulesobronic
Suspiciuneprezencorpstrinlanivelul
arboreluibronic
Traumatismetoracice
 BRONHOSCOPIAINDICAII
(II)

Pentruprelevaredematerialbiologic
Hiperinflaielocalizat
Atelectaziepersistent

Aspectradiologicanormal

Pleurezieimportant

Aspectsugestivpentrumastumoral,adenopatii

Diagnosticuletiologicalpneumoniilor

Lapersoaneimunocompromise

Pneumoniirecurente

Pneumoniinozocomiale

Evaluaretransplantuluipulmonarncazderejet

nscopdecercetare
 BRONHOSCOPIA
CONTRAINDICAII
Aritmiicupotenialvital
Hipoxemierefractar
Pacieninecooperani
Infarctulmiocardicrecentsauanginainstabil
Creatinina>3mg/dl
Trombocite<50.000/mmc
Coagulopatiinecorectate
Obstruciedevencavsuperioar
Imobilitateacoloaneicervicalesauinstabilitateaacesteia
Mobilitatesczutaarticulaieitemporomandibulare
Sarcina
 PUNCIAPLEURAL

Seefectueazcndesteprezentunrevarsat
lichidianlanivelpleural
Seefectueazpeliniaaxilarposterioarsaupe
liniacobortdinvrfulscapuleinplinmatitate
Aculseintroduceperpendicularpetegument,
razantlamargineasuperioaracoasteiinferioare
aferentspaiuluiintercostalvizat
Serecomandanestezielocalcuxilin

Sevorrecolta3probe:analizabiochimic,
studiulcitologicibacteriologic
 LICHIDPLEURAL
MACROSCOPIC

Sevanotacantitateadelichidevacuatiaspectul
acestuia:
Aspectseros:transudatedininsuficienacardiac,
glomerulonefrite,sindromnefrotic,ciroz
Aspecthemoragic:TBC,neoplazii,ciroze

Aspectpurulent:pleureziiparaimetapneumonicecu
infectareacavitiipleurale
Aspectlactescent:traumatismealecanaluluitoracicsau
alteproceseceafecteazacestvaslimfatic
 LICHIDPLEURALANALIZA
BIOCHIMIC
Clasificrevrsatulpleuralntransudatsau
exsudat
Exsudatuleradefinitclasicprintrovaloarea
proteinelorinlichid>3,5g/dl
Exsudatulestedefinitmainouprinprezenaunuia
dincriteriiledemaijos,iartransudatuldeabsena
tuturorcelortreicriterii:
Proteinelichidpleural/proteineser>0.5;
LDHpleural/LDHser>0.6;
LDHpleural>2/3dinvaloaremaximdinser.
LICHIDPLEURALANALIZA
BIOCHIMIC

Exudateleafeciunicaremodific
presiuneavenoassaucoloidosmotic
(insuficiencardic,ciroz,sindromnefrotic,
obstruciedevencavsuperioar,etc)

Transudateleaparnprocesecare
afecteazpermeabilitateacapilar(infecii
localesaugenerale,neoplazii,pancreatit,
bolivascularedecolagen,etc.)
 LICHIDPLEURALANALIZA
BIOCHIMIC

Semaipotdoza:glucoza,amilazele,colesterolul,
trigliceridele
amilazecrescutepancreatit

glucozasczutinfeciialecavitiipleurale:
TBC,neoplazie,poliartritreumatoid
trigliceride>110mg/dlchilotorax
LICHIDPLEURALANALIZA
CITOLOGICI
BACTERIOLOGIC

PredominenaPMNinfeciebacterian
PredominenalimfocitelorTBC
ColoraiaGiemsaceluleneoplazice
ColoraiaZiehlNielsenbacilulKoch(sensibilitate
scazutmetodadeelecieestepunciabiopsie
pleuralcuidentificareagranulomuluiTBC)
Efectuareadeculturidinlichidulpleuralrespect
aceleaiprincipiicuceleprezentatelaexaminarea
sputei
 BIOPSIAPLEURAL

Poatefiefectuatnorbprinpuncietranscutan
cufolosireaunuiaccuunsistemdeagaresaula
vederencadrulpleuroscopieisautoracotomiei
Ultimeledoumetodecrescsemnificativ
sensibilitateaispecificitateametodei(darsunt
maiinvazivesipresupunriscurisuplimentare)

!!Deeleciepentrudiagnosticulafeciunilorneoplazice
pleurale,nsuspiciuneapleurezieiTBCinpleureziin
carediagnosticulnuapututfistabilitprincelelalte
metode
 ALTEMETODE

Biopsiatranstoraciccndexist

leziunicareinaccesibilebronhoscopicise
efectueazsubghidajtomografic

Mediastinoscopiainvestigarea

maselortumoralemediastinale

Vamultumescpentruatentie!