Program cofinantat din Fondul Social European prin Programul

Operational Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007-2013

INVESTESTE IN OAMENI!

Comele netraumatice -abordare

Cristina Brinzeu

Continutul acestui material nu reprezinta in mod obligatoriu pozitia oficiala a Uniunii Europene sau a Guvernului Romaniei
 Comele
-definitie-

Constienta: se poate defini ca o stare de

cunoastere (orientare asupra) a propriei persoane si a
mediului.

Fenomenul constientei depinde de doua componente

functionale distincte si interdependente ale SNC si de
substratul lor anatomic :

Vigilitatea
Starea de cunoastere
W. Shoemaker Critical Care, Textbook of, Fourth Edition
 Comele
-definitie-

Coma : este o pierdere persistenta a capacitatii de trezire

(vigilizare).

Ochii sunt inchisi

Alternanta veghe - somn este disparuta
Stimularea pacientului, chiar viguroasa, nu produce
semne ale unui raspuns psihic
In cel mai bun caz se obtin raspunsuri reflexe

W. Shoemaker Critical Care, Textbook of, Fourth Edition

 Comele
coma are diferite grade de profunzime
gradele de profunzime nu pot fi evaluate cu acuratete din moment
ce pacientul nu raspunde la stimuli
Clasificari pe diverse grade(4,5,6)-nepractice
GCS-raspuns motor
-raspuns verbal
-deschiderea ochilor
folosit in prezent si pentru comele netraumatice
 Comele
-definitie-

Alterarea starii de constienta reflecta o suferinta acuta sau

subacuta care duce la:

disfunctie cerebrala bilaterala

alterarea activitatii substantei reticulate
ambele de mai sus

Toate alterarile starii de constienta pot corespunde unor

suferinte grave si potential letale - sunt urgente!

dupa The Merck Manual, Nineteenth Edition Section 13 Neurologic disorders - 2011
 Comele
-diagnostic diferential-
Stari asemanatoare comei

Starea vegetativa
Locked - in syndrome
Mutismul akinetic
Catatonia

W. Shoemaker Critical Care, Textbook of, Fourth Edition

 Comele
-diagnostic diferential-
Starea vegetativa : stare vigila fara cunostiinta

- datorata unor suferinte difuze cerebrale : traumatice,

ischemice

- tranzitorie sau permanenta : persistenta dupa 1luna si

permanenta dupa 3, resp 12 luni( trauma)

W. Shoemaker Critical Care, Textbook of, Fourth Edition

 Comele
-starea vegetativa-
ciclul veghe - somn prezent
miscari stereotipe prezente
nu au raspuns verbal
nu au activitate motorie orientata in vre-un scop
incontinenta pt fecale si urina
EEG nu este izoelectric

dupa The Merck Manual, Nineteenth Edition Section 13 Neurologic disorders - 2011
 Comele
-diagnostic diferential-
Locked - in syndrome
constienta pastrata
tetraplegie, paralizii ale nervilor cranieni
poate comunica doar prin clipire si miscarea ochilor pe
verticala
cauzele:leziuni pontine prin infarct, hemoragie,
demielinizare, tumori,intoxicatii

dupa The Merck Manual, Nineteenth Edition Section 13 Neurologic disorders - 2011
 Comele
-diagnostic diferential-
Mutismul akinetic
aparenta de bolnav constient
nu vorbeste
este imobil
nu este paralizat
leziuni bilaterale in lobii frontali,tulburari ale corelatiei
intre sistemul limbic si cortex
leziuni ale substantei cenusii profunde din diencefal
 CAUZE DE COMA
Cauze structurale Cauze metabolice
AVC HIPER SI HIPOGLICEMIE
TRAUMATISME INSUFICIENTA RENALA
INSUFICIENTA HEPATICA
TUMORI
INSUFICIENTA RESPIRATORIE
NEUROINFECTII
HIPO SI HIPERTERMIA
HIDROCEFALIE INTOXICATII

dupa The Merck Manual, Nineteenth Edition Section 13 Neurologic disorders - 2011
 Traumatism si politraumatism

-circumstantele producerii
-exista un episod traumatic
-exista marca traumatica:
echimoze,fracturi etc.

SANGE !!!
 ACCIDENT VASCULAR CEREBRAL
STROKE
-frecvent bolnav cronic cunoscut:HTA,DZ,fumator
-semne neurologice prodromale (parestezii,tulburari
de vorbire,de vedere,deficit motor)
-cefalee intensa +/-

rudele,vecinii alerteaza
Ambulanta !!!
 TUMORI CEREBRALE

-evolutie de luni sau ani

-debut insidios,rar cu coma
-semne de focar
-sindrom de hipertensiune
intracraniana
STAZA PAPILARA
 NEUROINFECTII
-debut brusc
-redoare de ceafa
-convulsii
-focar infectios ORL
-posttraumatic sau
postneurochirurgical

FEBRA
 HIDROCEFALIE
-alterarea treptata a starii de constienta
-somnolenta, foarte rar coma
-frecventa la sugar
 HIPO SI HIPERGLICEMIA
-diabetic cunoscut, etilic? -piele uscata
-transpiratii -deshidratare
-neliniste,halucinatii,delir sau
-miros de acetona
-respiratia ampla(Kusmaul)

GLUCOZA
SER FIZIOLOGIC
W. Shoemaker Critical Care, Textbook of, Fourth Edition
 HIPO si HIPERTERMIA
Expunere la frig Expunere la caldura
 INTOXICATII

Scrisoare de adio!!!
Am hotarat

80% din intoxicatiile

din urgenta
 ALTE COME METABOLICE
-insuficienta hepatica
-insuficienta renala-
-dezechilibre hidroelectrolitice
-coma hipoxica hipercapnica
Istoric concludent
Examen clinic relevant
Biologic transant
W. Shoemaker Critical Care, Textbook of, Fourth Edition
 Abordarea in urgenta a pacientului
comatos
Regula celor 4 sonde
1. tratamentul de urgenta IOT
2. istoricul abord venos
sondaj vezical,
3. examenul clinic general sondaj gastric

4. examenul neurologic
5. tratamentul specific
6. prognosticul
18.09.2017 23
ATI SCJUT - 2011
 Abordarea in urgenta

Sondaj vezical :
monitorizarea diurezei
peste 0,5 ml/kg/oran ( 1ml/kg/ora) - semn de perfuzie
tisulara eficienta
Sondaj gastric: prevenirea aspiratiei pulmonare, probe
toxicologice
Regula celor 4 sonde ( minim) : IOT, abord venos
sondaj vezical, sondaj gastric
)

dupa A. Mogoseanu
 Abordarea in urgenta

Tratamentul convulsiilor

benzodiazepine : diazepam 5-10 mgiv,

lorazepam 2 - 4 mg, clonazepam

fenitoin injectabil : 18 mg/kgc 25 mg/min.

este necesar pentru a preveni agravarea suferintei
cerebrale
 Abordarea in urgenta

Sedarea

permite mentinerea pacientului pe ventilator

previne leziunile in cazul agitatiei
benzodiazepine i.v. midazolam 0,05 mg/kgc/h SA
Morfina i.v. 2- 4 mg bolus + 0,02 - 0,12 mg /kgc/h SA
Propofol i.v. continuu 2 - 4 mg/kgc SA
 Abordarea in urgenta

Mentinerea echilibrului termic

Hipertermia :
infectii, hemoragii cerebrale
creste metabolismul cerebral si este nociva
degradarea proteinelor cerebrale apare la valori extreme
> 40grade C -termoliza fizica, indiferent de etiologia hipertermiei
 Abordarea in urgenta
-istoricul-
1. Evenimente : traumatism cranian,accidente ,
conditiile in care a fost gasit
2. Aparitia comei: brusca, sau progresiva, fenomene
insotitoare
3.Antecedente imediate
4. Antecedente indepartate
5. Antecedebnte psihiatrice : depresie, tentative
suicidare, reactie la stressul socio-profesional
6. Accesul la toxice
( dupa W. Shoemaker 2000)
 Abordarea in urgenta
-examenul general-

Examenul general pe aparate

depistarea leziunilor traumatice

boli acute sau cronice
urme ale administrarii de medicamente sau droguri
 Abordarea in urgenta
-examenul de laborator-

Sange venos
Glucoza, electroliti, uree si creatinina, osmolaritate
Sange arterial
pH, PaO2, PaCO2, bicarbonat, carboxihemoglobina
LCR
frotiu colorat Gram, celularitate, glicorahie
Electrocardiograma
 Abordarea in urgenta
-examenul de laborator-
Examinari aminate

Sange
Sedative si hipnotice, probe hepatice, teste de coagulare,
hormoni tiroidieni si suprarenalieni, hemoculturi, teste virale
Urina
Sedative si hipnotice, culturi
LCR
Proteinorahie, culturi, virusuri si fungi
 Abordarea in urgenta
-examenul neurologic-
Examenul neurologic

Are ca obiectiv sa incadreze pacientul intr-una din

urmatoarele 4 categorii :
1. Procese expansive supratentoriale
2. Procese expansive subtentoriale
3. Come metabolice si/sau toxice
4. Come psihogenice
( dupa W. Shoemaker 2000)
 Abordarea in urgenta
-examenul CT-

Dupa stabilizarea hemodinamica si respiratorie a

pacientului :

CT- explorare rapida si utila pentru evidentierea

leziunilor de masa, hemoragiilor si a hidrocefaliei
 Abordarea in urgenta
-examenul CT-
CT - fara substanta de contrast : indispensabil in traumatismele
craniene si accidentele vasculare cerebrale

fracturi ale boltii

hematoame intracraniene ( epidural, subdural intracerebral)
poate evidentia distorsiuni tisulare si hernieri

CT- evidentiaza mai greu encefalita, hemoragia subdurala

izodensa, infarctul cerebral sub 12 ore
Proprietatea Serviciului
CT SPJ Timisoara
 Abordarea in urgenta
-examenul RMN-

Utilizarea sa in urgenta este limitata deoarece:

este consumatoare de timp

necesita imobilitate perfecta a pacientului
(anestezie generala daca pacientul este necooperant-
comatos)
bolnavul este greu accesibil tratamentelor de urgenta

W. Shoemaker Critical Care, Textbook of, Fourth Edition

Clinica ATI SCJUT - 2012 38
 PRONOSTIC
Foarte diferit in functie de diagnostic , de precocitatea
tratamentului