Proyecto Fondo Global

Fortalecimiento de la Prevencin y el Control del

VIH/SIDA y la Tuberculosis en el Per
Objetivo 4 - Actividad 2

VIH GINECOLOGIA:
Trasmisin Vertical
Dr. Leslie Marcial Soto Arquigo
Medicina Interna - infectologa
Instituto de Medicina Tropical Alexander von Humboldt
Universidad Peruana Cayetano Heredia
 Introduccin

Embarazo en personas infectadas por VIH no

fue reconocido como problema importante
Predominaba en el sexo masculino
1993: 1 milln de nios fueron infectados, la
mayora por transmisin vertical.
2000: 6 millones de mujeres embarazadas y 5 a
10 millones de nios fueron infectados
mundialmente.
 RAZON HOMBRE / MUJER

1987
20032005
 Ley 26626 Contra SIDA Junio 1999
Articulo. 5 Derecho a la Confidencialidad: Los
resultados de las pruebas diagnosticadas con
VIH/SIDA y la informacin sobre la causa cierta o
probabilidad de contagio son de carcter confidencial.
Articulo. 7 Derecho a la Atencin de Salud: Toda
persona con el VIH/SIDA tiene derecho a la atencin
mdica integral y a la prestacin provisional que el caso
lo requiera.
Artculo. 14 No podr condicionarse ningn tipo de
atencin mdica o quirrgica a la realizacin previa de
exmenes diagnsticos de infeccin por el VIH.
Ley 26626 Contra SIDA Junio 1999
Artculo 10: El tratamiento antiviral para las
gestantes seropositivas y sus recin nacidos
est garantizado.
Artculo 11: La consejera y el
consentimiento escrito de las personas son
necesarios para el despistaje de VIH/SIDA.
Artculo 15: La Prueba diagnstica de VIH no
debe ser requerida como condicin para iniciar o
mantener una relacin laboral., educativa o social.
 Ley 28243 (Modificatoria del 26626)

"Se consideran casos de excepcin a la voluntariedad

el de los donantes de sangre y de rganos; de la
madre gestante cuando exista riesgo previsible de
contagio o infeccin y para disponer las medidas o
tratamientos pertinentes. En este caso es obligatoria
la consejera previa".

Tambin establece que toda persona que se

encuentre viviendo con VIH/SIDA tiene derecho a
recibir atencin integral de salud continua y
permanente. La atencin integral comprende, entre
otros puntos, el suministro de medicamentos.
 La Realidad Nacional
A fines del 2004 se atendieron cerca de 634,000 gestantes, la
prevalencia de infeccin VIH en gestantes a la fecha segn la
Oficina de Epidemiologa se estima en 0.2 %, por lo de tener un
tamizaje al 100% de nuestras gestantes atendidas esperaramos
cerca de 1200 gestantes con VIH.
Segn datos obtenidos en el Instituto Materno Perinatal,
La transmisin vertical est alrededor de 36% en personas
que no reciben tratamiento, y en aquellas que recibieron
tratamiento preventivo con zidovudina (AZT) : 7%
Si estos valores se infieren a nivel nacional se esperara un
reporte anual de 432nios infectados al nacimiento por el
VIH en ausencia de terapia preventiva con AZT, y 84 si se
logra la intervencin oportuna en el 100% de madres
infectadas.
 Atencin integral de la gestante
infectada por el VIH/SIDA
Ginecoobstetra

Grupos de ayuda mutua

Laboratorista Infectlogo
FAMILIA

Enfermera Odontlogo

Asistenta Psiclogo
Social
Obstetriz

Nutricionista Neurlogo
 Transmisin vertical
Riesgo depende de la disponibilidad de terapia
ARV
Transmisin puede ocurrir:
1. En tero
2. Intraparto o
3. Post parto (Lactancia)
Tasas relativas son inciertas y variables.
PRINCIPALES FACTORES DE RIESGO DE
TRANSMISIN VERTICAL DEL VIH
Transmisin intrauterina (10-15%)
Alta Carga viral en sangre materna:
transmisin a travs de la placenta
Carencias nutricionales (vitamina A):
inadecuada respuesta del aparato
inmune
Mecanismos
Infeccin placentaria
Transfusin materno fetal
PRINCIPALES FACTORES DE RIESGO DE
TRANSMISIN VERTICAL DEL VIH

Transmisin intraparto (65-75%)

Alta carga viral en sangre y
secreciones materna:
intercambio de sangre madre nio en
el momento del trabajo de parto.
contacto del nio por mucho tiempo
con secreciones y sangre materna:
lesiones en el bebe, ingreso por
intestino.
 Rotura prematura o prolongada de membrana
Parto Prematuro
Infecciones Genitales, ITS
Corioamnionitis
Intervenciones invasivas
Primer gemelar
Mecanismos
Transfusin materno fetal
Infeccin ascendente (RPM)
Infeccin en canal
 PRINCIPALES FACTORES DE RIESGO DE
TRANSMISIN VERTICAL DEL VIH

Transmisin postnatal (10 a15%):

Alta carga viral en sangre y secreciones
maternas
Lactancia materna
Lesiones en el seno materno y en
boca del bebe
Mecanismos
Lactancia
Ingestin de sangre materna
 Prevencin de la transmisin
vertical del VIH
1. T. Intrautero 1. Antirretrovirales

2. T. Intraparto 2. Antirretrovirales +
cesrea
3. T. postnatal 3. Suspender la
lactancia materna
 La transmisin vertical es la
responsable de cerca del 3% de
los casos reportados de SIDA
en el Per hasta fines del ao
2004.
Actualmente: 2% en el 2006
 Lactancia Materna

Los riesgos versus los beneficios de la

lactancia materna en una poblacin de alto
riesgo: depende de las alternativas disponibles.
Debera de proscribirse por el riesgo
Algunas guas: Dar frmula y agua
En algunos pases los beneficios de la leche
materna son mayores que el riesgo.
Factores que determinan la transmisin
vertical
Inicialmente se pens que la infeccin fetal era
inevitable.
Factores que afectan la probabilidad:
1. Status de inmunidad
2. Virulencia de la cepa viral
3. Carga viral
4. Inmunidad anti-VIH
5. Estado nutricional materno-fetal
6. Inflamacin placentaria
7. Factores obsttricos
Estrategias para prevenir transmisin vertical

Terapia ARV: Zidovudina ha disminuida

marcadamente el riesgo de transmisin.

Interrumpe la trascripcin y es mutagnico, es

el primer y nico droga antiviral recomendada
durante el embarazo.

Pero causa poca toxicidad fetal

Puede no cruzar la placenta

 AIDS Clinical Trials Group protocol 076

Mujeres embarazadas naive

CD4+T > 200/mm3
Recibieron placebo o zidovudina
Dado: tercer trimestre, EV durante el parto, al
RN primeros 6 meses
Transmisin: 22% placebo 7.6% AZT
Mecanismo y t para administrar: incierto

Connor EM, Sperling RS, Gelber R, et al. Reduction of maternal-infant transmission of human immunode.ciency virus type I with
zidovudine treatment: Pediatric AIDS Clinical Trials Group Protocol 076 Study Group. N Engl J Med 1994; 331:1173.
 Combinacin: AZT + 3TC Reducen la
transmisin
Nevirapina (dosis simple) vertical

Nevirapina moderadamente mejor que AZT, pero est

asociado con hepatotoxicidad y resistencia retroviral
con NNRTI
Resistencia a 3TC y AZT tambin reportados
Virus resistente a drogas puede ser transmitido de
madre a hijo.
Curso corto de profilaxis con AZT:
Duracin de la terapia AP/PP
Ante parto Intraparto Postparto
Nio

Largo- Ms efectivo
Largo Transmisin 4%
Largo- Intermedio
corto Transmisin 5%
Corto- Intermedio
largo Transmisin 9%
Corto- Menos efectivo
Corto Transmisin 11%
Lallemant M et al. N Engl J Med 2000;343:982-91
 Meta-Anlisis del Modo de Parto y
Transmisin Perinatal de VIH en N.
Amrica y Europa
Tasa de Transmisin

25% n=8533
20% 19.0%
Parto Vaginal
15% Cesrea Electiva
10.4%
10% 7.3%
5% 2.0%
0%
Sin Antirretrovirales Antirretrovirales

The International Perinatal HIV Group, N Engl J Med 1999;340:977-87.

 DE LA FORMA DE PARTO
CARGA VIRAL (*) EDAD GESTACIONAL RECOMENDACIONES
CALCULADA
> o igual 1,000 > de 34 semanas de Cesrea electiva a
copias/ml gestacin partir de las 38
semanas
< de 1,000 copias/ml o Mayor de 34 semanas Parto vaginal
indetectable de gestacin
(*) exmenes realizados en el ltimo trimestre de gestacin.
 Transmisin vertical
Cul es el mejor tratamiento para reducir
la transmisin vertical?

Bajar la carga viral <10,000 copias = <2%

<cantidad no detectable <1%
Terapia antirretroviral triple (TARGA)

Medicina Basada en Evidencias

- 076 AZT
- Estudio Tailandia AZT
- Estudio Intra-parto AZT o Nevirapina
- Estudio Post-parto (<48hrs) AZT o Nevirapina
(La mayora de estos estudios no suspendieron la lactancia)

AIDS 2002, 16 (Suppl) 51-518.

 Gestacin y transmisin vertical VIH
(Tratamiento antirretroviral)

Semanas

28 36
14 32 PUERPERIO
PARTO INMEDIATO
(<48 hrs.)
Tailandia
Trial 076 frica
y otros
frica
ESTRATEGIA DE PREVENCIN DE LA
TRANSMISIN VERTICAL DEL VIH

Norma tcnica Nacional de Prevencin de la

transmisin vertical del VIH
Consejera pre y post prueba
Distribucin nacional y racional de las pruebas
rpidas
Necesidad de capacitacin del personal de salud:
aplicacin e interpretacin de pruebas
Apoyo del equipo de gestin a los capacitadores
para las rplicas de capacitacin
 MANEJO INICIAL
La atencin prenatal debe ser realizada por un equipo
multidisciplinario motivado y capacitado en manejo de SIDA.

A la paciente se le informar claramente sobre la historia natural

de su enfermedad, los efectos sobre su salud, el curso del
embarazo, la posibilidad de transmisin a su hijo y los efectos
sobre su medio familiar y social.

Asimismo se har nfasis en el ejercicio responsable de su

sexualidad para evitar reinfecciones por VIH que exponen ms
carga viral, o cepas diferentes, o ETS que podran acelerar la
progresin (ej. Herpes). De ah la recomendacin del uso
indispensable del condn.
 Protocolo de prevencin de la
transmisin vertical del VIH

El rgimen recomendado incluye:

Durante la gestacin: AZT 300 mg cada 12 horas va

oral a partir de la semana 28 de gestacin, hasta el
inicio de la labor de parto.

Durante la labor de parto: administrar AZT 300 mg

va oral cada 3 horas hasta el momento del corte del
cordn umbilical.
 El uso de AZT en gestantes est contraindicado
si existe alguna de las siguientes condiciones:

Hipersensibilidad conocida al AZT.

Hemoglobina < de 7.5 gr/100 ml
hematocrito < 25%.
Disfuncin heptica o renal grave.
 Recomendaciones para el Tratamiento
Antirretroviral en el Embarazo

El embarazo no tiene efecto claro en la evolucin del

VIH.
Data de pases en desarrollo muestran aumento de
partos prematuros y bajo peso al nacer.
La probabilidad de transmisin perinatal esta
directamente relacionada con la carga viral al momento
del parto, otros riesgos incluyen abuso de sustancias,
RPM, coinfeccin con HCV y gestacin pre trmino.
La probabilidad de transmisin perinatal sin tx es de 20-
28%, con AZT es 8- 11% y con TARGA (terapia triple)
es 1 -2%
ESCENARIOS PARA SELECCIN DE
TRATAMIENTO ARV
Gestante diagnosticada por primera vez
Escenario 1 durante el primer control prenatal y que
no cumple los criterios para inicio de
TARGA
Madre AZT desde las 28 semanas continuar
hasta el parto
Nio AZT por una semana

NT 024-2005-MINSA-DGSPV.01.
ESCENARIOS PARA SELECCIN
DE TRATAMIENTO ARV
Gestante diagnosticada por primera
Escenario 2
vez en control prenatal y cumple
criterios de inicio de TARGA
Madre AZT + 3TC + NVP o
D4T + 3TC + NVP
Continuar durante el parto y
puerperio
Nio AZT por una semana

NT 024-2005-MINSA-DGSPV.01.
ESCENARIOS PARA SELECCIN
DE TRATAMIENTO ARV
Escenario 3 Gestante que estuvo recibiendo TARGA
antes del embarazo

Madre Continuar con el tratamiento recibido,

(sustituir EFV con NVP durante el
primer trimestre) incluso durante el
parto y el puerperio
Nio AZT por una semana
AZT por 6 semanas si la mujer recibe
un esquema que no contenga AZT
como parte de la terapia triple.
NT 024-2005-MINSA-DGSPV.01.
 ESCENARIOS PARA SELECCIN
DE TRATAMIENTO ARV
Escenario 4 Gestante que acude al servicio en el momento
del parto y que es diagnosticada por primera
vez
Madre NVP en una sola dosis (Resistencia hasta 60%)
Alternativa: AZT + 3TC hasta cuatro horas antes
de la cesrea o durante el trabajo de parto
Nio NVP en una sola dosis

NT 024-2005-MINSA-DGSPV.01.
ESCENARIOS PARA SELECCIN
DE TRATAMIENTO ARV
Escenario 5 Nio nacido de madre infectada por el
VIH que no recibi tratamiento
antirretroviral
Madre

Nio NVP en una sola dosis + AZT por

seis semanas

NT 024-2005-MINSA-DGSPV.01.
 ATENCIN Y SEGUIMIENTO DEL
RECIEN NACIDO
a. Administracin de tratamiento antirretroviral
con AZT a partir de las 8-12 horas de nacido y
durante 6 semanas, 2 mg/Kg de AZT cada 6
horas por va oral (en jarabe). El recin nacido
que no tolere la va oral podr recibir AZT
endovenoso en dosis de 1.5 mg/kg administrado
durante 30 minutos, cada 6 horas .

b. Provisin de la lactancia artificial (leche

maternizada), a fin de eliminar el riesgo de
transmisin a travs de la leche materna.
c. Serologa para PCR (reaccin en cadena de la
polimerasa que sirve para identificar la presencia
del VIH) es muy til para el diagnstico precoz
de infeccin VIH en el recin nacido si los
resultados en dos oportunidades diferentes son
reactivos.
Es muy importante resaltar que la primera
muestra debe de ser tomada luego de la semana
del parto y la segunda luego del cuarto mes de
nacimiento. De no poder contar con dicho
anlisis se deber solicitar serologa de ELISA y
confirmacin de la misma a partir de los 18
meses de edad
Fluxograma de manejo de la gestante VIH + y su hijo

Gestante en 1er. CPN

Consejera Preprueba

Consultorio de No

obstetricia: ELISA Continuar CPN

Centro de salud reactivo

Si

Derivar a Hospital de referencia

Fluxograma de manejo de la gestante VIH + y su hijo
1a. Consulta
Consejera post test Contacto con grupo de ayuda mutua

Descartar TBC No
TBC INH
Solicitar CD4 y C.Viral (*)
Si
2a. Consulta
Tratamiento
Consejera de soporte para TBC
Descarte de otras ETS
Profilaxis para p.carinii Hospital de
Evaluacin por especialidades referencia
3a. Consulta

Consejera de soporte (*) Si cumple con criterios

de TARGA iniciar con
Zidovudina 600 mg desde 28 s.
AZT (D4T) +3TC+NVP
Evaluacin de hematocrito
Fluxograma de manejo de la gestante VIH + y su hijo
Centro Centro de partos
quirrgico No Zidovudina 300 mg. Cada 3 h, hasta
Cesrea el momento del parto.
electiva
Suspender la lactancia materna

Si
Zidovudina 300 mg antes de
la intervencin.
Suspender lactancia materna
El nio recibe zidovudina 2
mg/Kg/6 h antes de las 8 h.
por una semana

Consultorio de pediatra
En caso la madre no tuvo CPN: Nevirapina 200 mg por una
sola vez en el momento del parto y Nevirapina 2 mg/kg en
una sola dosis al nio dentro de las 72 h. de vida
Si la madre recibe TARGA: Zidovudina por una semana
 DETECCIN VIH EN
EMBARAZADA
El screening VIH es recomendado como un control de
rutina prenatal en todas las mujeres embarazadas
ELISA

ELISA ( EN LA MISMA MUESTRA)

1:400.000 FALSOS (+)

WESTERN BLOT
(ESPERA DE 1-2 SEMANAS)
 Recomendaciones para gestantes

1) Hacer ELISA en el 1er trimestre a toda gestante

(opcional en el 3er trimestre)

2) Vitamina A a partir del 2 trimestre

< 10,000u de beta caroteno

3) Tratamiento antirretroviral

4) Cesrea electiva

5) Evitar lactancia materna

E. Gotuzzo, Rev Per G&O, 1998

 Ethics Committee of the American
Society of Reproductive Medicine
Mujer infectada Inseminacin artificial
Varn no infectada

Hombre infectado Mujer: 4.3% tasa de

Mujer no infectada seroconversin
Se previene infeccin preparando
el semen antes de la inseminacin
Hombre y mujer infectados Concepcin y parto de un nio
no infectado puede ocurrir si la
carga viral materna es suprimida
 Recomendaciones

Tratar a la mujer como infectada por VIH no

como embarazada
No se justifica descontinuar terapia o profilaxis a
la madre por miedo a daar al bebe
Debe seguirse la carga viral
Reducir el nivel esta directamente relacionado
con el riesgo de transmisin vertical.
 Podemos
reducir la
transmisin
vertical a
menos del

1%