USMF NICOLAE TESTEMIANU

DEPARTAMENTUL PEDIATRIE

ARTRITA JUVENIL IDIOPATIC

A realizat: Rusu Anastasia,

Ungureanu Cezara, Ungureanu Ion, studeni gr. M1303,
Medicin general 1
Profesor: Gorbunov Galina
RUSU ANASTASIA

DEFINIII
Artrit juvenil idiopatic - boal inflamatorie cronic
multisistemic, caracterizat prin semne clinice i
paraclinice de inflamaie articular de genez
nedeterminat, cu o durat de cel puin 6 sptmni,
debut pn la vrsta de 16 ani i care necesit un suport
specializat.
AJI se consider a fi un termen umbrel pentru grupul
de artrite persistente cu o durat a bolii mai mare de 6
sptmini, de etiologie nedeterminat. Termenul
juvenil presupune debutul artritei pn la vrsta de 16
ani.
AJI forma oligoarticular este afeciunea inflamatorie cu afectarea a
1-4 articulaii n primele 6 luni de la debut. n clasificarea ILAR, 1997
sunt 2 subgrupe:
1. persistent se consider a fi artrita cu afectarea a cel mult 4
articulaii pe toat durata bolii;
2. extins afectarea cumulativ mai mult de 5 articulaii dup primele 6
luni de evoluie.
AJI forma sistemic: boal inflamatorie cronic multisistemic,
caracterizat prin semne clinice i paraclinice de inflamaie articular
de genez nedeterminat, cu o durat de cel puin 6 sptmni, debut
de pn la 16 ani, i care necesit un suport specializat.
AJI forma poliarticular seronegativ este artrita cu afectarea a 5 i
mai multe articulaii n primele 6 luni de la debutul bolii i factor
reumatoid negativ.
AJI forma poliarticular seropozitiv este artrita cu afectarea a 5 i
mai multe articulaii n primele 6 luni de la debutul bolii i factor
reumatoid pozitiv n 2 examinri consecutive cu interval de cel puin
3 luni i persistena timp de 1 an.
AJI n asociere cu entezite este artrita n asociere cu cel puin 2 din
urmtoarele criterii:
1.durere n regiunea lombosacral de tip inflamator sau sacroileita;
2. HLA-B27 pozitiv;
3.maladii cronice asociate cu HLA-B27 pozitiv la rudele de generaia I;
4. iridociclita anterioar,deseori asimptomatic;
5. debut la baiei cu vrsta mai mare de 8 ani.

AJI psoriazic include artrita asociat psoriazisului tegumentar sau

artrita n asociere cu minim 2 din urmtoarele criterii:
1.dactilita;
2.pichete unghiale sau onicoliza;
3.Rash psoriziform;
4.istoric familial pentru psoriazis la rudele de I generaie.
 STATISTICI

AJI forma oligoarticular este cea mai frecvent

variant evolutiv a AJI cu afectarea preferenial
a fetielor n primii 3 ani de via, cu o prevalen de
la 60 la 100 000 copii.
AJI forma poliarticular seronegativ, de
asemenea are preferin pentru fetie n primii 3 ani
de via (raportul B:F fiind de 1:3), prevalena fiind de
la 40 la 100 000 copii.
AJI forma poliarticular seropozitiv este tipic pentru fetiele n
perioada de pubertate i afecteaz aproximativ de la 10 la 100 000
copii.
AJI n asociere cu entezite se consider a fi o form de
spondiloartropatie n asociere cu HLA-B27 pozitiv.
AJI psoriazic afecteaz fetiele mai frecvent n comparaie cu
bieeii, debutul tipic este la vrsta cuprins ntre 7 i 10 ani. De
menionat, c psoriazisul tegumentar poate aprea la interval de
aproximativ 2 ani de la debutul artritei, cu o prevalen de la 15 la
100000 copii.
 Etiologia AJI este necunoscut. Exist studii care ncearc s
demonstreze c AJI este o boal plurifactorial, n care snt implicai
factori hormonali, psihologici, genetici, de mediu.
Cert este c factorii trigger iniiaz procesul inflamator att pe cale
celular, ct i pe cale umoral. Semnul specific de activare a verigii
umorale este producerea n ser a autoanticorpilor specifici. Markerul
specific este factorul reumatoid IgM secretat de plasmocitele sinoviale.
FR IgM formeaz cu IgG complexe imune circulante , care la rndul lor
sunt fagocitate de celulele PMN. n rezultatul lizei CIC, n mediul
sinovial se elibereaz un set enzimatic cu proprieti iritante asupra
sinovialei

Principalii mediatori ai inflamaiei n AJI snt:

Il-1 i Il-6 distrugere osoas, trombocitoz, hipergamaglobulinemie
TNF- alfa menine procesele inflamatorii i distructive articulare
Il- 18 activeaz macrofagii sinoviali particip n diferenierea
rspunsului Th
Il-15- activeaz celulele T, sporete producerea TNF-alfa
UNGUREANU CLINICA
1. Forma oligoarticular persistent i extensiv:
aproximativ la o jumatate din numrul de pacieni cu aceast form
este afectat articulaia genunchiului, urmat de articulaia talocrural;
majoritatea copiilor prezint acuze la durere, redoare matinal, dar
exist un grup de pacieni la care lipsesc aceste semne (aproximativ
25%); destul de frecvent se dezvolt uveita anterioar; 20% copii pot
dezvolta iridociclita (care de obicei este asimptomatic);

2. Forma sistemic: febra prelungit: mai nalt de 39C, zilnic,

uneori de 2 ori pe zi, deseori dup amiaz, seara, cu o durat mai mare
de 14 zile, artrita sau poliartralgia, inclusiv n sectorul cervical,
articulaiile temporomandibulare, evidenierea atrofiei musculare,
durerilor musculare, prezena exantemului evanescent pe trunchi,
extremiti proximal, cu nuan pal, (caracter macular n 90%,
maculopapular n 10%) n asociere cu prurit sau cu fenomenul
Koebner sau de tip urticarian, migratoriu cu intensificare la picul febril,
limfadenopatia generalizat (2/3 dintre pacieni), hepatomegalia,
splenomegalia, poliserozitele
 Forma poliarticular seronegativ:
artrita este insidioas i asimetric; frecvent se
afecteaz articulaiile mici inclusiv articulaiile
interfalangiene distale; la 5% copii se poate dezvolta
iridociclita;
 Forma poliarticular seropozitiv:
artrita este deseori insidioas i simetric cu afectarea articulaiilor
mici ale pumnului; frecvent se afecteaz mai mult de 30 articulaii; la
debut poate fi febra; nu este caracteristic iridociclita;
Forma n asociere cu entezite: prezena inflamaiei tendoanelor
i/sau ligamentelor; entezita va fi definit n prezena durerii n 3 din
8 puncte de inserie tendinoas la presiune digital cu o for de cel
puin 4kg (obligator presiunea se va efectua n urmtoarele zone:
articulaia sacroiliac, polul inferior al patelei, tendonul Achilles,
punctul de inserie al fasciei plantare la osul calcanean); copiii cu
HLA-B27 pozitiv pot avea afectare axial similar spondilitei
anchilizante.
Forma n asociere cu psoriazis: artrita este tipic asimetric; n
15% se asociaz cu iridociclita asimptomatic; afectarea patului
unghial; dactilita; psoriazis tegumentar.
Teste pentru determinarea activitii bolii i pentru supravegherea evoluiei bolii:
Hemoleucograma, VSH, trombocite, reticulocite, proteina C-reactiv, fibrinogenul, fierul
seric, feritina.
Not: Testele se efectueaz obligatoriu la nivel de AMP i specializat. Feritina i fierul seric
se determin dup posibiliti.
Teste i proceduri pentru determinarea implicrii n proces a organelor interne i
pentru efectuarea diagnosticului diferenial:
Biochimia seric (ALAT, ASAT, bilirubina total i fraciile ei, reacia cu timol, fosfataza
alcalin, ureea, proteina total).
Imunoglobulinele serice, anticorpii antinucleari, complementul C3 C4, FR.
Examinarea complexului major de histocompatibilitate clasa I (HLA B27).
Examinarea serologic i imunologic pentru excluderea infeciilor virale sau bacteriene
(infecia cu virus Ebstein-Barr, citomegalovirus, infecie herpetic,
Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealitycum, Chlamydia trachomatis, Borrelia
burgdorferi).
Sumarul urinei.
Examinarea radiologic articular, a cutiei toracice.
Ultrasonografia articular sau tomografia computerizat (la necesitate) sau rezonana
magnetic nuclear articular (la necesitate).
Ecocardiografia.
Electrocardiografia.
Spirografia.
Puncia articular cu examinare
Aprecierea capacitii funcionale dup
Steinbrocker
Se va efectua cu determinarea a 4 clase funcionale
clasa I bolnavul poate efectua toate activitile;
clasa II activitatea zilnic este relativ limitat din
cauza durerii i a reducerii mobilitii articulare;
clasa III activitatea limitat, exclusiv la activitatea
casnic i autongrijire;
clasa IV copil anchilozat la pat sau la scaun cu rotile
i nu se poate autongriji.
Indicele de activitate a bolii sau scorul DAS
Este indicele complex de activitate a bolii care vizeaz mai muli parametri de activitate.
Avantajul acestui indice este faptul c permite o interpretare neambigu a activitii bolii
i permite comparaia rezultatelor din diverse studii clinice. Acest indice combinat este
Obinut printr-un calcul complex, n funcie de particularitile articulaiilor afectate, VSH i
de starea global de sntate. Astfel, pentru determinarea scorului de activitate DAS, se
Utilizeaz urmtorii parametri:
- numrul de articulaii dureroase (dup numrtoarea din 28 de articulaii);
- numrul articulaiilor tumefiate (dup numrtoarea din 28 de articulaii);
- VSH;
- evaluarea global a activitii bolii de ctre pacient (SVAD).
Indicele DAS se determin dup formula:
DAS28=0,56 x NAD28 + 0, 28 x NAT28 + 0,7 x LnVSH + 0,014 x EGB
Not:
NAD numrul de articulaii dureroase;
NAT numrul de articulaii tumefiate;
VSH viteza de sedimentare a hematiilor;
Ln logaritmul natural;
EGB evaluarea global a activitii bolii de ctre pacient, dup scala vizual
analog a durerii de 100 mm.
 Interpretarea rezultatelor:
DAS28 > 5,1 corespunde activitii nalte.
DAS28 < 3,2 activitii moderate sau
minimale.
DAS28 < 2,6 corespunde remisiunii maladiei
 DIAGNOSTIC DIFERENIAL
n funcie de prezentarea clinic, varianta evolutiv, este necesar de efectuat
diagnosticul diferenial cu eliminarea altor cauze de artrite la copii:
1. Forma oligoarticular: artrita septic, artrita reactiv, sinovita cauzat de corp
strin,sinovita vilonodular, malformaii arterial-venoase, hemofilia, traumatism,
boala Lyme, leucemia, artrita de genez tuberculoas, sarcoidoza;
2. Forma sistemic: maladii infecioase (bacteriene, virale Ebtein-Barr sau
citomegalovirus), infecii osteoarticulare osteomielita, artrita septic, traumatism
articular, maladii neoplazice leucemia, limfoamele, neuroblastomul generalizat,
histiocitoza, maladii cronice inflamatorii colita ulceroas, sarcoidoza, boalaBehcet,
alte maladii cronice ale esutului conjunctiv LES, DMJ, boala Kawasaki, alte
vasculite, febra reumatismal acut, sindrom de febr periodic, imunodeficiena.
3. Forma poliarticular : maladii difuze ale tesutului conjunctiv, limfoame,
leucemia, sinovita postviral trenant, spondiloartropatia seronegativ, spondilita
anchilozant, artrita psoriazic, artritele din boli inflamatorii intestinale, boala Lyme,
Sarcoidoza, sindroame sinovitice hipertrofice familiale i mucopolizaharidoza;
4. Forma n asociere cu entezite: AJI forma sistemic, psoriazisul, maladii cronice
inflamatorii intestinale, sarcoidoza, artrita reactiv;
5. Forma n asociere cu psoriazis: maladii cronice inflamatorii intestinale, sarcoidoza,
artrita reactiv.
 Principiile tratamentului AJI:
Regim crutor cu evitarea eforturilor fizice excesive n prezena
semnelor de insuficien poliorganic).
Diet cu restricii lichidiene i hiposodat (n prezena semnelor
de IC), cu aport sporit de microelemente (n prezena semnelor
de osteoporoz i tratament cronic cu glucocorticosteroizi).
Tratamentul medicamentos
Preparate modificatoare ale simptomatologiei clinice:
AINS;
Glucocorticosteroizi.
Preparate antireumatice de baz:
Imunosupresante;
Preparate biologice.
Tratament intervenional (plasmaferez) la necesitate.
Tratament chirurgical (ortopedic) la necesitate.
Tratament de reabilitare.
Tratamentul medicamentos al AJI [5]
Antiinflamatoarele nesteroidiene (AINS)
Ibuprofenum - 10 mg/kg/doz, de 4 ori sau
Naproxenum - 10 mg/kg/doz, de 2 ori sau
Diclofenacum 2-3 mg/kg/24 ore, de 2 ori
Not: Monitorizarea reaciilor adverse la tratament cu AINS
greuri, vome, dispepsie, diaree, constipaii, ulcer gastric, majorarea
transaminazelor,hematurie, cefalee, micorarea trombocitelor,
fotosensibilitate. Pacienii cu tratament cronic cu AINS (mai mult de
3-4 sptmni) n mod obligatoriu monitorizarea hemogramei,
creatininei, transaminazelor,ureei i la indicaii speciale FEGDS.
GCS intraarticular
Triamcinolonum acetonidum
1mg/kg/articulaie pentru articulaiile mari
0,5 mg/kg/articulaie pentru articulaiile mijlocii
1-2,5 mg/articulaie pentru articulaiile interfalangiene
Methotrexatum
10-15 mg/m2/doz; o dat sptmnal; per os sau subcutanat
Sulfasalazinum
30-50 mg/kg/zi; 2 ori pe zi
GCS, parenteral
Methylprednisolonum 10-30 mg/kg/doz zilnic, timp de 1-3 zile
Prednisolonum 0,2-2 mg/kg/doz, o dat n zi.
Hydroxycloroquinum: 200-600mg/zi (nedepind 6mg/kg) datorit
toxicitii oculare.
Beneficiul clinic apare la 4-6 sptmni. Beneficii suplimentare se obin i
prin efectele lor antigregant i hipolipemiant.
Inhibitorii TNF
Etanercept*
Injecii subcutanate n doza de 0,8 mg/kg/sptmnal sau 0,4 mg/kg 2 ori
pe sptmn
Prognostic mai bun n combinaie cu MTX sptmnal
Infliximab*
Infuzie intravenoas n doza de 3-10 mg/doz fiecare 4-8 sptmni
Prognostic mai bun n combinaie cu MTX sptmnal
Adalimumab*
24mg/m2/doz fiecare 2 sptmni (max 40mg)
subcutanat
Prognostic mai bun n combinaie cu MTX sptmnal
Preparate IL-1
Anakinra*
Injecii subcutanate zilnic n doza de 1-2mg/kg/doz
Canakinumab*
2-4 mg/kg fiecare 4sptmni (max.150mg)
subcutanat
Preparate IL-6
Tocilizumab*
<20kg 12mg/kg; >20kg 8 mg/kg fiecare 2
sptmni; intravenos
Metotrexat
Metotrexat un preparat citostatic, DMARD, utilizat n tratamentul AJI. Mecanismul
su citotoxic este inhibarea dihidrofolat reductazei, de aceea este impus utilizarea
concomitent cu acidul folic (doza zilnic 1mg, n zilele fr MTX).
Administrarea per os se recomand cu o or nainte de mas pentru o absorbie mai
bun. Rspunsul terapeutic apare tardiv dup 4-12 sptmni.
Asocierea cu AINS sporete nivele serice de MTX.
Indicii de laborator monitorizai n timpul tratamentului cu metotrexat: indicii
hemoleucogramei, trombocite, creatinina seric (la 2 sptmni de la iniierea
tratamentului); valorile hemoleucogramei, albuminemiei, bilirubinemiei,
transaminazelor, creatinina la 4 sptmni de la iniierea tratamentului).
Reacii adverse: nausea, ulceraii orale, dureri abdominale, hepatotoxicitate (anorexie,
diaree, icter, creterea transaminazelor), toxicitate pulmonar (pneumonie interstiial
de hipersensibilitate sever, uneori letal), efecte oncogene, etc.
Criterii de neeficacitate a tratamentului cu metotrexat:
Lipsa rspunsului clinic i paraclinic la tratament cu metotrexat n doza de 20 mg/m2
pe sptmn timp de ultimele 3 luni; mai mult de 5 articulaii active i mai mult de 3
articulaii cu limitarea funciei plus durere; boala este controlat numai cu steroizi n
doze mai mari de 0,25 mg/kg zilnic n ultimele 6 luni.
Tocilizumab
Tocilizumab este un medicament biologic, este receptorul antagonist al IL-6, aprobat
n tratamentul artritei juvenile, forma sistemic (AJIs). Este utilizat pentru a suprima
sistemul imunitar in bolile autoimune.
Tocilizumab se administreaz o dat la 2 sptmni, sub form de perfuzie
intravenoas, cu o durat de 60 min. Efectul apare de obicei peste 6-12 sptmni de
la prima administrare, dar s-a notat i ameliorarea strii pacienilor la o sptmn dela
administrare. Doza de tocilizumab este ajustat n funcie de greutatea pacientului.
La copii, doza este de 8 miligrame per kilogram , la cei cu o greutate > 20 kg i 12
miligrame per kilogram la cei < 20 de kilograme.
Indicii de laborator monitorizai n timpul tratamentului cu tocilizumab: indicii
hemoleucogramei, trombocite, valorile transaminazelor, lipidelor serice.
Tocilizumab poate fi administrat ca monoterapie sau n asociere cu metotrexat sau
alte medicamente non - biologice utilizate pentru tratamentul AJI.
Tocilizumab nu se administreaz n asociere cu un alt medicament biologic.
Reacii adverse: risc crescut de infecie, perforaii gastrointestinale, reacii
postinfuzionale, anafilaxie; modificri paraclinice de laborator: neutropenie,
trombocitopenie, creterea transaminazelor, hiperlipidemii, imunogenicitate,
malignizare, etc.
Criterii de includere a pacienilor la tratament biologic:
Forma sistemic, forma poliarticular (seronegativ sau pozitiv), sacroileita activ
Criterii de excludere a pacienilor din grupul de tratament biologic:
Infecii active, tuberculoza, septicemia, maligniti, imunodeficiene
Tratamentul chirurgical
n cazul artritei localizate care nu se supune tratamentului medicamentos
sinovectomia urmat de infiltrare cu glucocorticosteroizi.
Not: Suportul anesteziologic va lua n consideraie posibila implicare n
procesul autoimun a articulaiilor temporomandibulare sau a altor artrite ale
sectorului cervical (dificulti n intubaie, risc de cvadriplegie).
Tratamentul de reabilitare
Reabilitarea reprezint cheia succesului n cazul artritei persistente: se va
utiliza terapia intensiv cu proceduri fizice, terapia ocupaional, crioterapia.
Terapia fizic i ocupaional trebue iniiat precoce prin proceduri fizice n
toate formele de boal, mpeun cu cea medicamentoas i/sau alte modaliti
terapeutice.
Elaborarea programului de gimnastic curativ la domiciliu, protecia articular
habitual, coordonarea tratamentului ocupaional cu programul colar.
Reabilitarea psihologic pentru pacieni i pentru prini, pedagogi; acordarea
Asistenei educaionale prinilor, suport psihosocial. Se recomand tehnici
cognitiv comportamentale care reduc intensitatea durerii, redau ncrederea n
sine, sporesc sperana vindecrii.
Pe parcursul spitalizrii, zilnic se va monitoriza temperatura
corpului, frecvena respiratorie, pulsul, tensiunea arterial, statusul
articular, durata redorii matinale, numrul de articulaii dureroase i
tumefiate.
Periodic la intervale de 3-6 luni:
intensitatea durerii dup SVAD;
durata redorii matinale n minute;
numrul de articulaii dureroase i tumefiate;
capacitatea funcional articular;
determinarea indicelui DAS 28;
greutatea, nlimea;
hemograma;
proteina C-reactiv;
examinarea oftalmologic cu lamp cu fant.
Periodic, o dat n an:
radiografia articular;
osteodensitometria.
 Periodicitatea de supraveghere a pacienilor cu AJI de ctre
medicul de familie:
n primul an de supraveghere o dat la 3 luni.
n urmtorii ani (n caz de evoluie stabil) o dat la 6 luni.
Evidena la medicul de familie copii cu boal aflat n
remisiune i care nu necesit continuarea unei terapii de fond,
pacienii cu forme uoare.
Cooperarea cu ali specialiti - reabilitolog, psiholog, chirurg,
oftalmolog, ortoped,psiholog .a.
Periodicitatea de supraveghere a pacienilor cu AJI de ctre
reumatolog pediatru:
n primul an de supraveghere o dat la 1-3 luni
(individualizat).
n urmtorii ani (n caz de evoluie stabil) o dat la 6 luni.
Not: n caz de apariie a semnelor de agravare a bolii, a
reaciilor adverse la tratament sau a complicaiilor, reumatologul
pediatru i/sau medicul de familie va ndrepta pacientul n secia
specializat reumatologie pediatric.