Repblica Bolivariana de Venezuela

Universidad del Zulia

Facultad de Medicina
Escuela de Medicina
Clinica Medica
Hospital Dr. Pedro Garcia Clara

Universitarias:
Talavera, Jelaine.
Ventura, Jolexi.
 Coma Hiperosmolar no cetosico.
Estado Hiperosmolar no Cetosico.
Estado Hiperosmolar Diabtico.
Diabetes Hiperosmolar NO acidotica.
Sndrome Hiperosmolar NO cetosico.

Harrison Principios de Medicina Interna 18 Edicin / Endocrinologa , Fernando Flores 6 Edicin.

 CAD vs. EHH

Harrison Principios de Medicina Interna 18 Edicin / Endocrinologa , Fernando Flores 6 Edicin.

 La osmolaridad plasmtica es la concentracin molar de todas las partculas
osmticamente activas en un litro de plasma.

HIPOSMOLAR HIPEROSMOLAR
Se refiere a una solucin Se refiere a una solucin
donde exista menor donde existe, mayor
cantidad de osmoles en el ISOSMOLAR cantidad de osmoles
espacio extracelular que en gramos del soluto en el
Igual cantidad de osmoles
el intracelular espacio extracelular que en
dentro y fuera de la clula
el intracelular

Dr. Fernndez. Trastornos de la osmolaridad. Interpretacin y diagnstico etiolgico. Srv. Bioqumica y Biologa Hosp.Lariboisire, Paris.
 Complicacin aguda mas frecuente de
la Diabetes Mellitus que se caracteriza
por deficiencia de insulina,
Hiperglucemia severa (>600 mg/dL), con
Hiperosmolaridad (>320mOml) y
Deshidratacin Severa con o sin cetosis;
acompaada de alteraciones en el
Sistema Nervioso Central.
Harrison Principios de Medicina Interna 18 Edicin / Endocrinologa Univ. Autnoma de Zacatecas, Mxico, Fernando Flores 6 Edicin.
DM II / DM I
Edad Promedio 50 aos.
50% Descompensaciones por Diabetes.
Predominio en la poblacin femenina.
35% Presenta Acidosis.
1:1000 Ingresos Hospitalarios.
Mortalidad 10-70%
Pronostico depende del Estado General del Paciente.

Harrison Principios de Medicina Interna 18 Edicin / Endocrinologa , Fernando Flores 6 Edicin.

 VARIOS ENF. AGUDA FRMACOS ENDOCRINAS
Tratamiento Infecciones:
Inadecuado o Neumona Bloqueadores
Incompleto con ITU Adrenrgicos
Insulinoterapia Sepsis Acromegalia
Diabetes previa no Accidente Cerebro Bloqueadores de
diagnosticada Vascular (ACV) canales de Calcio
Nutricin parenteral Infarto Agudo al
Clorpromazina
total (Sol. Dextrosa) Miocardio
Tirotoxicosis
Falla Renal Clozapina
Hipotermia Olanzapina
Quemaduras Propanolol
Sndrome de
Pancreatitis Aguda Esteroides
Cushing
Trombosis
Diurticos Tiazidicos
Mesentrica

Harrison Principios de Medicina Interna 18 Edicin / Endocrinologa , Fernando Flores 6 Edicin.

 H2O
Na

Yepz y Colab. Complicaciones agudas: Crisis hiperglucmica. Rev. Venezolana de Endocrinologa y Metabolismo. Mrida, 2013.
-Infecciones Vmitos, diarreas
Inhibicin Lipolisis
-Estrs Dficit Relativo No No percepcin sed
-Ciruga B Oxidacin
de Insulina cetosis Concentracin renal (-)
-Ictus Diabetes inspida
Ausente o mnima Sujetos ancianos
-Infarto miocardio
cetognesis

Glucagn (+) Glucolisis (-) H2O

Catecolaminas (+)
Gluconeognesis (+)
Cortisol (+)
H. Crecimiento
Glucogenolisis (+) Na

Glucosuria
Protelisis Hiperglucemia >200mg/dL
Ingesta
de Lquidos

Sustrato Hiperviscosisad
Gluconeognico sangunea Hiperosmolaridad
Trombosis
vascular Deshidratacin
COMA
Insuficiencia
renal Acidosis Acidosis lctica Shock
 Debilidad

POLIURIA
Taquicardia

<Turgencia

Hipotensin
Alteracin del Edo.
Conciencia

DESHIDRATACIN
SEVERA

Taquipnea
Harrison Principios de Medicina Interna 18 Edicin
 Parmetros EHH
Glucosa plasmtica >600 mg/dl
pH arterial >7.30
Bicarbonato srico (mEq/L) >18
Deshidratacin Severa (Aprox. 9 L)
Cetonas urinarias Escasas
Cetonas plasmticas Escasas o Ausentes

Osmolaridad plasmtica efectiva >320 mOsm/kg

Brecha aninica Variable
Estupor
Estado mental
Coma

Harrison Principios de Medicina Interna 18 Edicin / Endocrinologa , Fernando Flores 6 Edicin.

 CONFIRMAR

Glucometra capilar.
Determinar cetonas en orina con
tiras reactivas.
Glucosa srica.
Gasometra Arterial
B-hidroxibutirato srico.
Osmolaridad Srica y Cetonuria.
Electrolitos sricos
(osmolaridad srica y anin gap).

Harrison Principios de Medicina Interna 18 Edicin / Endocrinologa , Fernando Flores 6 Edicin

Yepz y Colab. Complicaciones agudas: Crisis hiperglucmica. Rev. Venezolana de Endocrinologa y Metabolismo. Mrida, 2013..
 DESENCADENANTE

Hemograma completo.
Uroanalisis
Creatinina srica.
EKG.
Radiografa de trax.
Hemoglobina glicosilada (HbA1C).

Prueba de embarazo

Dficit agua = ACT X [(Na actual/Na deseado) 1]

ACT = peso x 0.6 (0.5 varones ancianos y mujeres)

Harrison Principios de Medicina Interna 18 Edicin / Endocrinologa , Fernando Flores 6 Edicin.

 Cetoacidosis diabtica
Parmetros Leve (glucosa
Moderado (glucosa
Grave (glucosa EHH
plasmtica plasmtica Glucosa plasmtica
plasmtica >250mg/dl) >600 mg/dl
>250mg/dl) >250mg/dl)

pH arterial 7.25 7.30 7.0 - <7.24 <7 >7.30

Bicarbonato srico
(mEq/L)
15 - 18 10 - <15 <10 >18

Cetonas urinarias Positivo Positivo Positivo Escasas

Cetonas
plasmticas
Positivo Positivo Positivo Escasas
Osmolaridad
plasmtica efectiva
Variable Variable Variable >320 mOsm/kg

Brecha aninica >10 >12 >12 Variable

Alerta Estupor Estupor
Estado mental Alerta
Somnolencia Coma Coma

Harrison Principios de Medicina Interna 18 Edicin / Endocrinologa , Fernando Flores 6 Edicin.

CETOACIDOSIS ALCOHLICA (CAA).
Hipo hasta hiperglicemia que rara vez > 250mg/dl.
Suele presentar acidosis profunda
Asociado con abuso de alcohol y reciente disminucin en el consumo.
CETOSIS POR INANICIN
Hipo hasta hiperglicemia que rara vez > 250mg/dl.
El nivel de CHO3- srico generalmente < 18 mEq/L.
CONDICIONES QUE ORIGINAN ACIDOSIS METABLICA CON ANION GAP ELEVADO:

Acidosis lctica
Ingestin de drogas, como: salicilatos. Metanol, paralgehido.
IRC

Harrison Principios de Medicina Interna 18 Edicin / Endocrinologa , Fernando Flores 6 Edicin.

 Glicemia Capilar Cada 2 horas.
Electrolitos Sricos cada 4-6 horas
Balance hdrico cada 6 horas
Controle electrolitos, BUN, pH venoso,
creatinina y glucosa plsmatica c/2-4H
hasta estabilizar.

Harrison Principios de Medicina Interna 18 Edicin / Endocrinologa , Fernando Flores 6 Edicin.

 Disminuye los niveles de glucemia
Disminuye los niveles de hormonas
contrarreguladoras

Solucin salina normal al 0.9% (Na normal o bajo)

Solucin hipotnica al 0.45% (Na elevado)

1500 ml en la primera hora

1 000 ml/h para la segunda y tercera hora
500-750 ml/h para la cuarta hora
En caso de hipotensin al ingreso: 2000 ml/h de soluciones
Glucosa <250 mg/dl se inicia sol glucosada 5%

Gregg Stoner. Hyperosmolar hyperglycemic state. Univ of Illinois College of medicine.

 En los pacientes con EHH la
deshidratacin y la disminucin
de sodio son resultado de la
diuresis osmtica
100-200 ml/kg.

Recomendamos reduccin de la osmolaridad srica sin

exceder 3 mOsm/ kg H2O /hora
Tiempo Sol fisiolgica 0.9% (15-20 ml/kg/h)
1 hora 1,5L
Siguientes 2 horas 1L
Siguientes 4 horas 500/750L
Hipotenso 2L

Gregg Stoner. Hyperosmolar hyperglycemic state. Univ of Illinois College of medicine.

 BUENA Empezar cuando la hipovolemia sea corregida y el potasio
REPOSICION srico sea > 3,3 mEq/L.
HIDRICA

Se administra un bolo inicial de insulina regular de 0.15

U/Kg en bolo intravenoso
Se continua con infusin IV continua de 0.05 U/Kg /hora
hasta que los niveles de glucosa en sangre llegue entre:
150 200 mg/dl
Si los niveles de glucosa no disminuyen entre 50 a 70
mg/dl/hora (10%) se puede incrementar la dosis de
insulina al doble 0,1 U/Kg /hora en bolo EV.

Glucosa en 150-200 se debe de agregar dextrosa a las soluciones y ajustar la dosis de insulina

Ferrer y Colab. GPC: Sx hiperglucemico hiperosmolar en adultos diabticos tipo 2, 2016

 En pacientes con EHH la administracin de un bolo de insulina no es necesario si
se da la dosis adecuada de insulina rpida ( 0,14 U/kg/h)
Se recomienda para el control glucmico administrar la insulina intravenosa en
infusin continua de primera intencin y en caso de que no sea posible se debe
administrar SC o IM
Ferrer y Colab. GPC: Sx hiperglucemico hiperosmolar en adultos diabticos tipo 2, 2016
 Cuando la glucosa srica llegue a 300mg/dl
reduzca la insulina regular IV a 0,02-0,05 U/Kg/h.
Mantenga la glucosa srica entre 200 y 300mg/dl
hasta que el paciente est mentalmente alerta.

Inicie rgimen de insulina multidosis SC.

Para transferir de IV a SC contine la
infusin de insulina IV por 1-2H despus de
iniciar la insulina SC para asegurar niveles
adecuados de insulina plasmticos. En
pacientes que nunca recibieron insulina,
inicie con 0,5 U/kg-0,8 U/kg por da y ajuste
insulina acorde a la necesidad. Busque las
causas precipitantes.

Harrison Principios de Medicina Interna 18 Edicin

 Antes de iniciar la reposicin hay que asegurarse del gasto urinario (>50ml/h)

Iniciar reemplazo si es >3,3 pero <5,3mEq/L.

Cloruro de potasio 20 30 mEq por litro de infusin.
Objetivo: 4 5 mEq/L.

K > 5 mEq/L NO requiere administracin de K. Control cada 2hrs.

K de 4 a 5 mEq/L requiere 20 mEq/L en c/L de solucin para reposicin
K de 3 a 4 mEq/L requiere 30 a 40 mEq/L en c/L de solucin para reposicin
K <3 mEq/L requiere 40 a 60 mEq/L en c/L de solucin para reposicin (va central)

PROMEDIO 20-30 mEq/H

Harrison Principios de Medicina Interna 18 Edicin / Endocrinologa , Fernando Flores 6 Edicin.

Reposicin en paciente con disfuncin cardiaca, anemia o depresin respiratoria
Con concentraciones sricas <1 mg/dL, la clnica aparece en forma secuencial
y paciente con disfuncin cardiaca, anemia o depresin respiratoria
Se recomienda agregar 20 a 30 mEq/L de fosfato

No existe indicacin a menos que el pH sea <7

50-100mmol/200-400 cc agua estril, infundirlo a 200ml/h
Hiperproduccin de cuerpos cetnicos, puede aumentar la PCO2, puede llevar a
una alcalosis

Gregg Stoner. Hyperosmolar hyperglycemic state. Univ of Illinois College of medicine.

 OBJETIVOS TRATAMIENTO
Mejorar el grado de hidratacin y perfusin
Lquidos intravenosos
tisular
Detener la cetogenesis Insulina
Corregir la hiperglucemia Insulina
Corregir trastornos electrolticos Potasio, Fosfato, Bicarbonato
Actuar sobre factores desencadenantes Antibiticos, oxigenoterapia

Gregg Stoner. Hyperosmolar hyperglycemic state. Univ of Illinois College of medicine.

Implementar estrategias teraputicas que garanticen un adecuado tratamiento
y control de la Diabetes a largo plazo y prevenir recurrencias
ACTUALIZACIN EN EL MANEJO DE LA CETOACIDOSIS DIABTICA Y EL EHH EN ADULTOS REV MED HONDUR, Vol. 79, No. 2, 2011 P.P 85-92
 Insulina K MiocitoNa-K Atpasa

Ritmos cardacos anormales.

Estreimiento.
Fatiga.
Dao muscular
Espasmos o debilidad muscular.
Parlisis (que puede incluir los pulmones).

ACTUALIZACIN EN EL MANEJO DE LA CETOACIDOSIS DIABTICA Y EL EHH EN ADULTOS REV MED HONDUR, Vol. 79, No. 2, 2011 P.P 85-92
 Tromboembolismo
Coagulacin intravascular diseminada

Deshidratacin severa en el EHH

Aumento en la viscosidad sangunea

Con hidratacin agresiva < 2%.

DIABETES MELLITUS EN EL SERVICIO DE URGENCIAS:MANEJO DE LAS COMPLICACIONES AGUDAS EN ADULTOS Vol. 24, N 2, 2008 ISSN 0120-
ACTUALIZACIN EN EL MANEJO DE LA CETOACIDOSIS DIABTICA Y EL EHH EN ADULTOS REV MED HONDUR, Vol. 79, No. 2, 2011 P.P 85-92
5552 P.P 273-293
 H2OE.I del SNC
Osmol. Plasmatica.

El deterioro neurolgico puede ser rpido.

Convulsiones, incontinencia, cambios pupilares, bradicardia y paro respiratorio,
herniacin del tallo cerebral.

ACTUALIZACIN EN EL MANEJO DE LA CETOACIDOSIS DIABTICA Y EL EHH EN ADULTOS REV MED HONDUR, Vol. 79, No. 2, 2011 P.P 85-92
La presin parcial de oxgeno que puede estar normal al inicio, disminuye gradualmente durante
el tratamiento.
Aumento en el volumen de agua en los pulmones Disminucin en la adaptabilidad pulmonar;

-Exceso de fluidos administrados.

-Disfuncin del Vent. Derecho.
Prevencin: control del balance hdrico
Monitorizacin exhaustiva

ACTUALIZACIN EN EL MANEJO DE LA CETOACIDOSIS DIABTICA Y EL EHH EN ADULTOS REV MED HONDUR, Vol. 79, No. 2, 2011 P.P 85-92