MEDICINA II

JOSE W. CHAVESTA DIAZ

Medico Cardilogo.
Clase 7. Cardiopata Isqumica
Aguda: IMA

MEDICINA II
USMP-FN
Temario
Introduccion
Etiologa,
clnica,
Dx,
Laboratorio y
Manejo.
EKG en IMA:
isquemia, lesin y necrosis.
 Exercitatio Anatomica de Motu Cordis et Sanguinis in
Animalibus. (1628)

El corazn es principio de vida y sol de los

microcosmos, de la misma manera que,
proporcionalmente, el sol merece llamarse
corazn del mundo.
El Corazon, por su virtud y pulso, la sangre se
mueve, se perfecciona, se vigoriza y escapa a
la corrupcin y a la coagulacin...

William Harvey
(1578-1657)
Introduccin
Los sndromes coronarios agudos (SCA) son aquellos cuadros en los
cuales se produce una alteracin en el flujo coronario al msculo
cardiaco.

RC

se define RC como la mxima capacidad de vasodilatacin del lecho coronario (4

a 6 veces mas) ante un aumento de la demanda de oxgeno por el miocardio
La cardiopata isqumica es un conjunto de signos
y sintomas que se producen por:
Una disminucin del aporte de 02 al corazn, como
Consecuencia:
de una disminucin del flujo coronario
por debajo de un umbral mnimo requerido.
Por un Aumento excesivo de su requerimiento o
Por una disminucin del volumen de 02 transportado.
 Existe una alta incidencia en los pases desarrollados con incremento
en los pases en vas de desarrollo.
Esto genera un gran impacto en los costos de salud y productividad ya
que en su mayora se trata de personas econmicamente activas.
 El metabolismo cardiaco es fundamental aerbico, por lo
tanto, dada la gran actividad mecnica, requiere altos
consumos de energa.

Por tal motivo, es decisivo para su buen funcionamiento

un equilibrio muy estable entre el aporte y el consumo de
02.
 En situaciones normales, a nivel del mar y sin patologa pulmonar grave, el
aporte de 02 esta en relacin directa con el flujo coronario.
Gracias al mecanismo de autorregulacin, relacionado con el oxido ntrico
de origen Endotelial (factor vasodilatador), puede aumentar el flujo seis
veces independientemente del VM sistmico.
A esta capacidad de autorregulacin se la llama reserva coronaria.
La misma que se va perdiendo por la presencia de los factores de riesgo
cardiovasculares,genricos para ATEROTROMBOSIS..
 Factores de riesgo para aterotrombosis

Estados hipercoagulables Estilo de vida: Hiperlipidemia

tabaquismo, dieta,
Hiperhomocisteinemia falta de ejercicio. Hipertensin

Diabetes Infeccin?

Obesidad Edad
Aterosclerosis
Genticos Sexo
Manifestaciones aterotrombticas
(IAM, EVC isqumica, EAP, muerte vascular)
American Heart Association. Heart and stroke Facts: 1997 Statistical Supplement; Wolf. Stroke 1990;21 (suppl
2):
II-4-II-6; Laurila et al. Arterioscler Thromb Vasc Biol 1997;17:2910-2913; Grau et al. Stroke 1997;28:1724-1729;
Graham et al. JAMA 1997;277:1775-1781; Brigden. Postgrad Med 1997;101(5):249-262
CARDIOPATAS ISQUMICA
La aterosclerosis coronaria comienza a
formarse a menudo antes de los 20 aos y
que puede ser extensa incluso siendo
asintomtico.

Inicialmente se caracteriza por molestias

torcicas.

Una vez en la fase sintomtica, el paciente

puede presentar un curso estable o
progresivo, retroceder al estadio
asintomtico o sufrir una muerte sbita.
 En situaciones patolgicas, ya mencionadas, el
endotelio se altera y pierde su capacidad de respuesta
vasodilatadora con respecto al requerimiento
metablico,
adems de que se producen obstrucciones del flujo, sea
por mecanismo
- Ateromatoso (placa aterosclertica) o
- Trombotico (coagulo parietal ).
lo que lleva al desencadenamiento de la:
Cascada Isqumica:
 Aporte de 02 disminuido
Alteracin metablica subclnica

Alteracin metablica con disfuncin diastlica (relajacin)

Alteracin metablica con disfuncin sistlica (contraccin)

Alteracin metablica con dao celular reversible

(o atontamiento)

Necrosis miocrdica por muerte celular

Formacin del trombo
Dao de la pared vascular

Depsito plaquetaro

Activacin plaquetara
Reclutamiento plaquetaro
 Adhesin y activacin plaquetara

Plaquetas adhirindose al Agregacin de

Plaquetas normales endotelio daado las plaquetas en
en el flujo sanguneo y activndose un trombo

Trombo
Plaquetas adhirindose plaquetario
Plaquetas al espacio subendotelial

Clulas
endoteliales
Espacio
subendotelial
Los tres componentes del TROMBO CORONARIO
son el Objetivo del tratamiento
Introduccin

Ms del 80% de los infartos se producen en relacin a:

Trombos que se forman en placas ateroesclerticas coronarias,

Un pequeo porcentaje se puede deber a:

- embolias,
- espasmos coronarios o
- formacin de trombos en coronarias sanas.
ENFERMEDAD CORONARIA
Numerosas patologas, capaces de producir trastornos en la
circulacin coronaria:
aterosclerosis.
embolas, por vegetacin en la EI.
arteritis.
diseccin.
estenosis ostiales.
espasmos.
 Enfermedad Coronaria

Formas de presentacin:
Asintomtica
Angina crnica
Sindrome Coronario agudo:
Angina inestable
IAM no Q
IAM Q
Muerte sbita
 ANGINA INESTABLE
Reduccin del flujo sanguneo miocrdico causado la
mayora de las veces por un trombo generado en un
accidente de placa.

Rara vez puede ser causado por espasmos coronarios o por

enfermedades que elevan las demandas de O2
(Hipertiroidismo, fiebre, anemia, feocromocitoma etc.)
 Sindrome Coronario Agudo
Cuadro clnico

ECG Enzimas Cardiacas

(-) (+)

Normal STE STNE

Angina Inestable Infarto Miocrdico

IAM Q IAM NO Q
Test de Provocacin

Coronariografa
 Infarto Agudo al Miocardio.

Es la mxima expresin de la insuficiencia coronaria y se traduce

patolgicamente por la existencia de necrosis de una zona del
msculo cardiaco consecutiva a isquemia del mismo.
 Infarto Agudo al Miocardio.

El IAM es la necrosis de las clulas del miocardio, producto

de una isquemia prolongada,a su vez, producida por la
reduccin sbita de la irrigacin sangunea coronaria, que
compromete una o ms zonas del miocardio.

Como Clasificamos al IMA

CLASIFICACION DEL IMA
CLINICA
ECG.
CLASIFICACION CLINICA
Tipo 1: Infarto de miocardio espontneo: relacionado a
evento de placa aterosclertica (erosin, ruptura, etc.)

Tipo 2: Infarto de miocardio secundario a disbalance

oferta/demanda: circunstancias no coronarias

Tipo 3: Infarto de miocardio y muerte: muerte cardaca con

sntomas sugestivos de isquemia miocrdica en los que no se
lleg a tomar muestras de sangre.

Journal of the American College of Cardiology Vol. 60, No. 16, 2012
CLASIFICACION
Tipo 4a: Infarto de miocardio relacionado a intervencin
coronaria percutnea (ATC): elevacin de troponina I/T o
incremento del 20%, sumado a sntomas, cambios elctricos,
imgenes de trastornos regionales o coronariografa

Tipo 4b: Infarto de miocardio asociado a stent trombosis:

detectada por coronariografa o autopsia

Tipo 5: Infarto de miocardio asociado a ciruga de

revascularizacin miocrdica (CRM): elevacin de troponina I/T,
sumado a nuevas ondas Q en ECG o coronariografa

Journal of the American College of Cardiology Vol. 60, No. 16, 2012
CLASIFICACION ECG
Sndrome coronario agudo sin elevacin del segmento ST (SCASEST).
Sugiere trombo coronario no Oclusivo.
Angina inestable.
Infarto de miocardio sin elevacin de ST(IAMSEST).

Sndrome coronario agudo con elevacin del segmento ST (SCACEST).

Sugiere trombo coronario Oclusivo.
La mayor parte de los casos ser un infarto de miocardio con onda Q.
Una proporcin pequea ser IAMNQ.
INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO.

DIAGNOSTICO. TRATAMIENTO
Medidas generales
Cuadro Clinico. Medidas Especificas
Patron ECG.

Biomarcadores Cardiacos.

Tcnicas de imagen cardiaca.

 Infarto Agudo al Miocardio.
CUADRO CLNICO
Dolor Anginoso ( 40 50 %)
Sntoma ms caracterstico, relacionado o no con el esfuerzo, irradiacin
hacia ambos hombros, brazo izquierdo, maxilar inferior gran intensidad a
veces intolerable, duracin mayor de 30 min., no cede con el reposo, ni
con vasodilatadores coronarios.
Acompaado de manifestaciones de reaccin adrenrgica.
Infarto indoloro ( 15%): Diabticos, Ancianos, Mujeres.
MANIFESTACIONES CLNICAS
INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO.
MANIFESTACIONES CLNICAS
 Infarto Agudo al Miocardio.
PRESENTACIN CLINICA:
El paciente puede estar asintomtico. Pero
La mayoria de veces:
Dolor intenso precordial, con angustia y Disnea
Intensa.
Signos de bajo gasto cardiaco:
Hipotensin y oliguria
Bradicardia, sialorrea
Broncoconstriccin, vmitos
Taquicardia y signos de reaccin adrenrgica

 Infarto Agudo al Miocardio.

PRESENTACION EN EL ANCIANO:
Slo la minoria presenta el cuadro clinico caracterstico.
PRESENTACION ATIPICA:
Disnea Insuficiencia Ventricular Izquierda
Confusin Bajo Gasto cardiaco
Palpitaciones Arritmias
Naseas -Vmitos -Debilidad -Sincope.
Muerte Sbita
 Infarto Agudo al Miocardio.
FASES CRONOLGICAS DEL IAM:

1. Aguda (primeras horas a 7 das)

2. Recuperacin o Curacin (7 a 28 das)

3. Cicatrizacin (29 das o ms)

Clasificaciones de Riesgo
Resultado Clnico
TIMI GRACE

Riesgo de Hemorragia

CRUSADE ACUITY HORIZONS

Riesgo de Mortalidad

KILLIP
 Clasificacin de KILLIP

CLASE HALLAZGOS CLINICOS MORTALIDAD

I Sin signos ni sntomas de insuficiencia 0 a 5%

cardiaca izquierda
II Insuficiencia cardiaca: estertores o 10 a 20%
crepitantes, 3er ruido o aumento PV
III Edema pulmonar 35 a 45%
IV Shock cardiognico: Hipotensin y 85 a 95%
vasoconstriccin perifrica
 Escala de Riesgo TIMI para IMCEST
Puntos Calificacin Mortalidad (%) segn tratamiento de
reperfusin (RPF)
Criterio Con RPF Sin RPF

a)Antecedentes: 0 0.8 2.1

Edad 65/75 2/3 1 1.6 3.5

Diabetes, hipertensin o angina 1 2 2.2 6.8

b) Examen fsico 3 4.4 10

PAS <100 mmHg 3 4 7.3 14

FC > 100/min 2 5 12.4 19

Killip y Kimbal II-IV 2 6 16.1 22

Peso <67 kg 1 7 23.4 24

c)Presentacin 8 26.8 25

IMCEST anterior o BRIHH 1 >9 35.9 29

Tiempo hasta el tx 4h 1 Esta escala debe aplicarse a todos los pacientes y predice el riesgo de
muerte a 30 das
 SCORE de Riesgo GRACE

Predice probabilidad de muerte intrahospitalaria y a los 6 meses

despus del alta hospitalaria.
Utiliza las variables: EDAD, FC, PAS, CREAT, Killip, presencia de PCR en el
momento del IAM, descenso del ST y elevacin de Biomarcadores
cardacos.
Segn el puntaje obtenido por la escala,
los pacientes se estratifican en tres categoras de riesgo:
bajo ( 108), intermedio (109140) y alto (> 140).
 SCORE de Riesgo GRACE
EDAD FC TAS CREATININA
Rango Puntos Rango Puntos Rango Puntos Rango5 Puntos
40-49 18 <70 0 >80 63 <0,39 2
50-59 36 70-89 7 80-99 58 0,4-0,79 5
60-69 55 90-109 13 100-119 47 0,8-1,19 8
70-79 73 110-149 23 120-139 37 1,2-1,59 11
>80 91 150-199 36 140-159 26 1,6-1,99 14
>200 46 160-199 11 2-3,99 23
>200 0 >4 31
KILLIP
Rango Puntos OTROS
Clase I 0 Item Puntos
Clase II 21 Paro CR Al Ingreso 43
Clase III 43 Elevacin de Enzimas Cardiacas 15

Clase IV 64 Desviacin del Segmento ST 30

SCASEST Clasificacin Riesgo
INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO.

DIAGNOSTICO. TRATAMIENTO
Medidas generales
Cuadro Clinico. Medidas Especificas
Patron ECG.

Biomarcadores Cardiacos.
DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES
Tcnicas de imagen cardiaca.
IMA STE, ECG
IMA, en el Plano anterior, presentan signos de hiperactividad
Simpatica:
Taquicardia e Hipertension arterial.

Los IMA, en el Plano inferior, presentan signos de Hipoactividad

Simpatica:
Bradicardia e hipotensin arterial.
Evolucin del IMa
1. Al instante: T picuda (hiperaguda-
positiva-alta-ancha)
2. Horas despus: Elevacin ST, Q
pequea
3. 1dia despus : Q grande, R
pequea, ST elevado, T picuda y
negativa
4. Varios das despus: Q grande, R
aumento tamao, ST sin elevacin
anormal, Onda T picuda y negativa
5. Hallazgos posteriores: Q sigue
alterada, R normal, ST sin elevacin
ni depresin, T positiva
 INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO.

Electrocardiograma.

Elevacin del segmento ST.

Cambios en la onda T.

Ondas Q.

Localizacin.
 INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO.

rea. Derivacin. Arteria coronaria.

Anterior. V2-V4. Desc. anterior izq.
Septal. V1-V2. Desc. anterior izq.
Anteroseptal. V1-V4. Desc. anterior izq.
Lateral. DI, aVL, V5-V6. Desc. Ant. izq., circunfleja izq.
Anterolateral. DI, aVL, V3-V6. Desc. Ant. izq., circunfleja izq.
Anterior extenso. DI, aVL, V1-V6. Desc. Ant. izq., circunfleja izq.
Inferior. DII, DIII, aVF. Derecha.
Posterior. V1-V3 Circunfleja distal izq.
Ventricular derch. DII, DIII, aVF, V4R. Derecha.
Arritmias: gua practica para le interpretacin y tratamiento, 3 edicin, seccin V, Pg. 96-112
Patrones ECG
SCA.CSTE
 INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO.

DIAGNOSTICO.
Historia clnica.

Cambios electrocardiogrficos.

Marcadores cardiacos sericos.

Tcnicas de imagen cardiaca.
Paraclnicos
Troponina Hemograma
CK-MB
IoT completo

TP TPTa Electrolitos

Perfil
Creatinina Glicemia
lipdico
 Marcadores Bioquimicos
Creatinakinasa MB (CK- MB)
a) Limitaciones: dao del musculo esqueltico
b) CKMB2 1 o CKMB2/CKMB1 1.5

Troponinas
a) Alta sensibilidad y especificidad, 97% = 8 a 10 h
de los sntomas
b) Valor superior al percentil 99 de referencia, debe
elevarse y luego caer, el coeficiente de variacin
ser menor o igual al 10%.
 INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO.

ENZIMAS CARDIACAS.

Enzima. Inicio. Mximo. Descenso.

Mioglobina. 1,5-2. 6-7. 24.

CPK. 4-8. 24. 3-4 das.

Troponinas. 3-12. 24-48. 5-14 das.

LDH. 24-48 3-6 das 8-14 das

Manual Washington de Teraputica Medica, 30 edicin, Cp.. 5 Pg. 107.

Definicin Universal
Elevacin del ST en 2 derivaciones contiguas de:
2 mm (0.2mV) en hombres o
1.5 mm (0.15 mV) en mujeres en V2-V3 o de 1 mm (0.1 mV) en otras
derivaciones precordiales

2013 ACCF/AHA STEMI Guideline: JACC Vol. 61, No. 4, 2013

 INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO.

TRATAMIENTO.
Medidas generales:
Oxigeno: 2-4 Lt/min. por cnulas nasales.
Ansiolticos: diazepam, bromazepan.
Analgsicos: morfina 2-8 mg IV cada 5 minutos
meperidina 25-50 mg IV cada 15 min.
 INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO.

TRATAMIENTO.
Tratamiento antiplaquetario:
Aspirina 160-325 mg.
Anticoagulacion:
Heparina 60-80 U/Kg., luego a 14 U/Kg/h.
B-Bloqueadores:
Metoprolol 5 mg. cada 5 min. Hasta 15 mg, luego 50
mg. cada 6-12 h.
Atenolol 100 mg. VO cada da.
Esmolol 0.5 mg/Kg. IV, luego 0.1 mg/Kg/min.
 INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO.

TRATAMIENTO.
B Bloqueadores contraindicaciones:
Estertores en mas de 1/3 de los campos pulmonares.
Frecuencia cardiaca < 60 lpm.
PA sistlica < 90 mmHg.
Intervalo PR > 0.24 seg.
Bloqueo AV grave (20-30 grado).
Broncoespasmo.
Vasculopatia perifrica grave.
Disfuncin sistlica del VI.
 INFARTO AGUDO AL MIOCARDIO.

TRATAMIENTO.
Nitratos: (dolor precordial)
Nitroglicerina sublingual 0.4 mg., luego IV 10 ug./min.
EXCEPTO.
Bradicardia excesiva (FC<50 lpm)
Hipotensin (PAS < 90 mmhg)
Taquicardia sinusal marcada (FC>110 lpm)
IAMVD.
 INFARTO AGUDO AL MIOCARDIO.

TRATAMIENTO.

Reperfusin coronaria inmediata:

-Angioplastia coronario endoluminal percutanea.

-Fibrinoliticos.
 Infarto Agudo al Miocardio.

Tratamiento.
Angioplastia coronario endoluminal percutanea.
 ANGIOPLASTIA CORONARIA ENDOLUMINAL PERCUTANEA.

Eficacia es mayor cuando mas precoz es instaurada

Mortalidad : < 2hrs. = 4. 2 %
> 2 hrs.= 7. 9 %
Repermeabilizacin coronaria: 90 95 %
- Mejoria de funcin ventricular izquierda
- Menores complicaciones cerebrales y
hemorrgicas
- Menor incidencia de isquemia residual y
reinfarto
- Menor tasa de reoclusion isquemia residual
tardia
 INFARTO AGUDO AL MIOCARDIO.

TRATAMIENTO.

Fibrinoliticos.
Alteplasa: 15 mg. IV, luego 0.75 mg./Kg. IV
en 30 min., luego 0.5 mg./Kg. IV en 60 min.
Reteplasa: 10 U IV en 2 min., luego en 30 min. 10 U IV.
Estreptocinasa: infusin IV 1,5 mill U en 60 min.
 INFARTO AGUDO AL MIOCARDIO.

TRATAMIENTO.

Fibrinoliticos.
- Anistreplasa: Bolo de 30 U en 5 10 min.
- Uroquinasa: 1.5 millones de UI en bolo +
1.5 millones en perfusin
durante 60 - 90 min.
Terapia antiplaquetaria adjunta a la fibrinolsis
El AAS (150 y 300 mg dosis carga) y clopidogrel (300 mg en pac <75
aos de carga, 75 mg en pac >75 aos de edad).
El AAS continua indefinidamente y clopidogrel (75 mg al da) al menos
14 das hasta 1 ao.

2013 ACCF/AHA STEMI Guideline: JACC Vol. 61, No. 4, 2013

Terapia anticoagulante adjunta a la
fibrinolsis
Deben recibir anticoagulante mnimo de 48 h., durante su
hospitalizacin o hasta que se realice la revascularizacin.
a) HNF se ajustan al peso y se administran en bolo y en infusin hasta
obtener un TPT de 1.5-2.0 veces del control por 48 hrs
b) Enoxaparina administrada segn la edad, peso y creatinina en bolo
y SC.

2013 ACCF/AHA STEMI Guideline: JACC Vol. 61, No. 4, 2013

Evaluacin de la reperfusin despus de la
fibrinolsis
Reperfusin total: resolucin de la angina y la elevacin del ST >70%
Resolucin parcial: Resolucin de la elevacin del ST de 50-70%
No reperfusin: No resolucin de la elevacin del ST <50%

2013 ACCF/AHA STEMI Guideline: JACC Vol. 61, No. 4, 2013

 TRATAMIENTO TROMBOLTICO.

Contraindicaciones relativas. Contraindicaciones absolutas.

Endocarditis bacteriana. Hemorragia activa.
Enfermedad renal o Trastornos de la coagulacin.
heptica grave. Qx. < 10 das.
PAS/D > 180/110 mmhg. Hemorragia GI/GU.
Retinopata diabtica Ulcera peptica activa.
hemorrgica.
AVC >12 meses Embarazo.
Hemorragia menstrual Sospecha de aneurisma
profusa. disecante de la aorta.
Pericarditis aguda.

Manual Washington de Teraputica Medica, 30 edicin, Cp.. 5 Pg. 111.

Infarto Agudo al Miocardio.

COMPLICACIONES.
Mecnicas.
Rotura de la pared libre del ventrculo izquierdo.
Rotura del tabique interventricular.
Insuficiencia mitral.
Extensin del infarto.
Seudoaneurisma ventricular.
Aneurisma ventricular.
 INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO.

COMPLICACIONES.
Choque cardiogenico.

Elctricas: Arritmias.

Pericarditis aguda.

Sndrome de Dressler.

Hipertensin.
TRATAMIENTO A LARGO PLAZO POST-INFARTO

- B. Bloqueadores.
- IECA
- Estatinas
- ASA + Clopidogrel por 12 m, luego ASA sola
 INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL.
Pericarditis.

Miocarditis.

Aneurisma disecante de la aorta.

Embolismo pulmonar.
Evolucion ECG en el IMA
CONCLUSIONES
Aunque la incidencia de EC sigue un ritmo decreciente en los pases
desarrollados, el envejecimiento progresivo de la poblacin hacen
suponer que el nmero absoluto de episodios coronarios y, por lo
tanto, la prevalencia de EC no disminuirn o incluso aumentarn en
un futuro prximo.
RECESO
Clase 8. Cardiopata Isqumica
CRONICA: ANGINA ESTABLE

Medicina II
USMP-FN
Temario

Etiologia
Clinica.
Diagnostico
Manejo

PRUEBA DE ESFUERZO
Introduccion
La angina estable es un cuadro clnico de gran importancia, dado
que es una de las presentaciones iniciales de la cardiopata
isqumica y probablemente su frecuencia sea mayor en la atencin
primaria y el mbito de urgencias.
Tiene un pronstico desfavorable y el diagnstico se basa en los
datos clnicos, la probabilidad pretest y la seleccin de pruebas
diagnsticas acordes con esa probabilidad.
Introduccion
Entrar en el proceso diagnstico del dolor torcico sin una
orientacin previa conlleva un exceso de pruebas no concluyentes y
potencialmente peligrosas para el paciente.
Con una metodologa adecuada,
Es posible estratificar eficazmente a los pacientes detectando a los
que tengan lesiones coronarias significativas en los que se pueda
plantear una opcin teraputica basada en los conocimientos
actuales.
Etiologia
Definicion

La angina se define como un dolor torcico opresivo, o sus variantes

clnicas, secundario a isquemia en el miocardio.
Esta isquemia se produce porque la demanda de oxgeno del
msculo cardiaco supera la oferta que la arteria coronaria pueda
generar adecuadamente.
Definicion

La causa ms frecuente de angina es:

la Estenosis de una arteria coronaria por ateromatosis.
Si la estenosis es fija (placa ateromatosa estable), el umbral de isquemia es
siempre similar y aparece con niveles de ejercicio predecibles, lo que constituye
el cuadro clnico denominado angina estable.
Se denomina angina inestable a todas las variantes de la angina que no siguen
una aparicin del dolor para un umbral fijo y aparecen en reposo, con un umbral
de ejercicio variable o cada vez ms reducido, o que corresponda a la angina de
inicio reciente y, por lo tanto, la evolucin impredecible.
Diagnstico de la angina estable

Ante un paciente que consulta por un dolor torcico crnico y estable,

el mdico debe responder a dos preguntas bsicas:
qu probabilidad tiene este paciente de que se trate de una angina de
pecho? y cul es la mejor forma de confirmar o descartar el
diagnstico?
El diagnstico de la angina es clnico y se caracteriza por una molestia
en la zona retroesternal que puede variar desde cierta pesadez a un
dolor intenso, sin que haya una relacin directa entre el grado de
malestar y el grado de isquemia subyacente.
Diagnstico de la angina estable
De forma tpica, la angina aparece con el ejercicio o
En circunstancias que aumentan el trabajo cardiaco, como:
El estrs emocional, el fro intenso o una comida copiosa,
dura unos pocos minutos y cede con el reposo o tras la toma
de nitroglicerina.
Diagnstico de la angina estable
Estos tres criterios :
localizacin retroesternal,
su relacin con el ejercicio y
la desaparicin con el reposo o la nitroglicerina,
Fue descripta por: Diamond et al1 en 1979.
Diagnstico de la angina estable
Posteriormente se tradujeron a los trminos de:
angina tpica si tiene las tres caractersticas anteriores,
angina atpica si tiene dos y
dolor torcico no anginoso si slo tiene una o ninguna.
Dx. Diferencial del dolor torcico

Trastornos esofgicos
(RGE, acalasia intensa, esfago en cascanueces, etc.).
Patologia: biliar.
Sndrome costoesternal
( tumefaccin del cartlago costal).
Otros trastornos musculoesquelticos
(radiculitis cervical).
 Otras causas de dolor tipo anginoso

Diseccin aortica.
o Dolor en pualada.
o Irradiacin a la espalda
Hipertensin pulmonar grave.
Embolia pulmonar.
Dolor que acompaa a la pericarditis aguda.
 Grado de la angina de pecho
Criterios de la Canadian Cardiovascular Society (CCS).
En funcin de la limitacin que sta supone en la actividad cotidiana del paciente.

CLASIFICACIN FUNCIONAL CCS

No limitacin de la vida normal. La angina slo aparece ante esfuerzos
Clase I extenuantes.

Limitacin ligera de la actividad fsica. La angina aparece al andar rpido o subir

Clase II escaleras o cuestas. Puede andar ms de 1 2 manzanas o subir un piso de
escaleras.

Limitacin marcada de la actividad fsica. La angina aparece al andar 1 2

Clase III manzanas o al subir un piso de escaleras.

Incapacidad para realizar ninguna actividad sin angina. sta puede aparecer en
Clase IV reposo.
 Exploracin fsica general
La exploracin fsica suele ser normal, en ocasiones
revela datos de ateroesclerosis en otros sitios,
aneurisma de la aorta abdominal, soplo carotideo,
pulso arterial reducido en extremidades inferiores.

Xantoma.
Xantelasma .
Arco corneal.
Presin arterial elevada.
Pruebas diagnosticas no invasoras
Pruebas bioqumicas:
Alteraciones metablicas ( hipercolesterolemia y otras
dislipidemias, intolerancia a los carbohidratos y resistencia a la
insulina).
Colesterol total.
Lipoprotenas de alta y baja densidad.
Triglicridos.

Rx. de trax:
se utiliza frecuentemente en la valoracin de los pacientes con
sospecha de enfermedad cardiaca. Sin embargo, en la angina
estable la RT no ofrece informacin especfica para el
diagnstico o la estratificacin del riesgo.
 Electrocardiograma en reposo.
El ECG es normal en aproximadamente la mitad de los pacientes con Angina Estable
Crnica.

Las alteraciones del ECG mas habituales son cambios inespecficos en el segmento ST-
onda T con o sin ondas Q anmalas.

Pueden aparecer distintas alteraciones de la conduccin:

Bloqueo de rama izquierda.
Bloqueo fascicular anterior izquierdo.
Durante un episodio de angina el ECG presenta alteraciones en un 50% de los pacientes
cuyo ECG es normal en reposo.
El hallazgo mas frecuente es la depresin del segmento ST.
 Prueba de esfuerzo.
til para el diagnostico y pronostico en pacientes con
angina crnica estable.
Consiste en someter al paciente a un ejercicio fsico
progresivo, controlado, cuantificable y por ello
reproducible para estudiar las respuestas del aparato
cardiovascular en una situacin de mximo esfuerzo.
 TIPOS Y PROTOCOLOS

Existen diferentes protocolos que llevan el nombre de los autores que

los desarrollaron.
Los ms frecuentemente utilizados son los de Naughton, Balke, Bruce
y Ellestead.
La eleccin del protocolo debe adecuarse a las caractersticas del
paciente y a su cuadro clnico.

Guas de prctica clnica en pruebas de esfuerzo. Rev. Esp. Cardiol. Vol 53,Nm. 8
 INDICACIONES DE LA PRUEBA DE
ESFUERZO O ERGOMETRIA

1. ESTUDIO DE DOLOR TORACICO

Dolor torcico no caracterstico con EKG normal o anormal.

-Normal: Factores de riesgo.
-Anormal: Primero ECO. Mujeres.

Dolor torcico caracterstico con o sin EKG normal.

-Normal: Ergometria.
-Anormal: Ver estabilidad clnica. No necesaria la prueba.

Rev Esp Cardiol 2000; 53: 1063-1094

2. VALORACION PRONOSTICA

En IAM:
-Entre 5 y 14 da: test limitado por sntomas. si es negativo repetir entre 6 y
80 semanas despus.
-Test sub-mximo entre 6 y 10: Si es negativo, repetir entre 4 y 80 semanas.
-Test despus del alta limitado por sntomas a las 3 semanas del infarto.

Rev Esp Cardiol 2000; 53: 1063-1094

3. OTRAS SITUACIONES
ASINTOMATICOS

DESPUS DE VALVULOPATAS
ANGIOPLASTIA O
RVC PRUEBA DE
ESFUERZO

HAS CONGENITOS

Rev Esp Cardiol 2000; 53: 1063-1094

PROTOCOLO DE BRUCE

Rev Esp Cardiol 2010; 53: 1063-1094

PROTOCOLO DE NAUGHTON

Rev Esp Cardiol 2010; 53: 1063-1094

 CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS

IAM (MENOS DE 3 DIAS)

ENFERMEDAD DE TRONCO CORONARIO
ARRITMIAS VENTRICULARES GRAVES QUE CAUSAN DETERIORO
MIOCARDITIS, PERICARDITIS, ENDOCARDITIS
ICC DESCOMPENSADA Y CLASE FUNCIONAL IV
ENFERMEDAD AGUDA, INCAPACIDAD FISICA O NEGATIVA DEL ENFERMO
ANGINA INESTABLE DE ALTO RIESGO NO ESTABILIZADA CON MEDICAMENTOS
ESTENOSIS AORTICA GRAVE SINTOMATICA
ANEURISMA DISECANTE, EMBOLIA PULMONAR

Rev Esp Cardiol 2000; 53: 1063-1094

 CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS

EAO MODERADA SINTOMATICA

MARCAPASOS A FRECUENCIA FIJA
ENFERMEDAD METABOLICA O INFECCIOSA DESCONTROLADA
HTA GRAVE (PAS >200 Y/0 PAD >110)
MIOCARDIOPATA HIPERTROFICA U OTRAS FORMAS DE OBSTRUCCIN AL TRACTO DE
SALIDA DEL VI
ALTERACIONES EN EKG (HVI, BLOQUEO RAMA IZQUIERDA, PREEXITACION, DIGITAL)

BAV DE ALTO GRADO

Rev Esp Cardiol 2000; 53: 1063-1094

 CRITERIOS DE SUSPENSION

ABSOLUTOS
Deseo reiterado del paciente de detener la prueba
Dolor torcico anginoso progresivo
Descenso o falta de incremento de la presin sistlica pese al aumento de la carga
Arritmias severas/malignas
Sntomas del sistema nervioso central: ataxia, mareo o sncope
Signos de mala perfusin: cianosis, palidez
Mala seal electrocardiogrfica que impida el control del trazado

Rev Esp Cardiol 2000; 53: 1063-1094

 CRITERIOS DE SUSPENSION

RELATIVOS
Cambios llamativos del ST o del QRS (cambios importantes del eje)
Fatiga, cansancio, disnea y claudicacin
Taquicardias no severas incluyendo las paroxsticas supraventriculares
Bloqueo de rama que simule taquicardia ventricular

Rev Esp Cardiol 2000; 53: 1063-1094

 PARAMETROS A EVALUAR Angina
Signos de disfuncin VI
(mareo, palidez, sudor
fro, cianosis)
Trabajo externo expresado CLINICOS Disnea, claudicacin, etc.
en MET Percepcin subjetiva del
Tiempo de ejercicio esfuerzo

CAPACIDAD EKG
FUNCIONAL

Depresin segmento ST
Elevacin segmento ST
FC y P/A Arritmias y/o trastornos de la
Producto FCPA sistlica conduccin
HEMODINAMICOS

Rev Esp Cardiol 2000; 53: 1063-1094

FRECUENCIA CARDACA

PARMETRO CLAVE INCLUSO EN REPOSO.

220 EDAD = FC MAX - 80 A 85% DE LA FC MAX
RESERVA CARDACA: FC MAX PARA LA EDAD- FC REPOSO.
RESERVA CRONOTRPICA: FC MAX ALCANZADA - FC REPOSO/RESERVA CARDIACA.
FC DURANTE LA RECUPERACIN: FC MXIMA ALCANZADA Y LA FC DURANTE EL PRIMER
MINUTO DE LA RECUPERACIN.
INCOMPETENCIA INOTROPICA: NO SE ALCANZA LA FC MAXIMA

Braunwald. TRATADO DE CARDIOLOGIA. Prueba de Esfuerzo Cap 14. Bernard R. Chaitman, 2013. Elsevier Espaa, S.L
CRITERIOS DE POSITIVIDAD

Dolor anginoso.
Cambios EKG
Signos de disfuncin VI
En infartos previos anteriores puede elevarse ST

Braunwald. TRATADO DE CARDIOLOGIA. Prueba de Esfuerzo Cap 14. Bernard R. Chaitman, 2013. Elsevier Espaa, S.L
 Prueba de estrs farmacolgico con tcnicas de
imagen:
La prueba se puede realizar de 2 formas:
a) con una infusin de un frmaco simpaticomimtico de
accin rpida, como la dobutamina, siguiendo un
protocolo de incremento gradual de la dosis para
incrementar el consumo de oxgeno del miocardio y
simular el efecto del ejercicio fsico, y
b) con una infusin de vasodilatadores coronarios (como
adenosina o dipiridamol).
 Pruebas no invasoras
Tomografa Computarizada:
Se utiliza para cuantificar el grado de calcificacin coronaria.
Resonancia magntica:
La RM permiten la realizacin de coronariografas mediante contraste y RM.
no se recomienda su uso en la prctica clnica habitual para el diagnstico de la
angina estable.
 Cateterismo, angiografia y
coronariografia
La angiografa coronaria
Tiene un papel fundamental en la valoracin de los pacientes con
angina estable, ya que proporciona informacin anatmica fiable que
permite:
identificar la presencia o ausencia de estenosis en la luz coronaria,
definir las opciones teraputicas (indicacin de tratamiento mdico o
revascularizacin miocrdica) y
determinar el pronstico.
 TTo. Medico
Se presentan 5 aspectos:
1. Identificacin y tratamiento de las enfermedades asociadas que pueden precipitar o
empeorar la isquemia.

2. Reduccin de los factores de riesgo coronarios.

3. Aplicacin de los mtodos generales y no farmacolgicos, con enfasis especial en las

modificaciones del estilo de vida.

4. Tratamiento farmacolgico, y

5. Revascularizacin mediante tcnicas de cateterismo percutneo o mediante ciruga de

derivacin coronaria.
 TTo. Enfermedades asociadas
Pueden incrementar la demanda miocrdica de O2 o reducir el aporte de O2,
contribuyendo a la aparicin de una angina nueva o la exacerbacin de una
angina previamente estable.
Anemia
Aumento del peso corporal.
Tirotoxicosis oculta.
Fiebre.
Infecciones.
Taquicardia.
Insuficiencia cardiaca, mitral y taquiarritmias.
 TTo. Farmacologico

El tratamiento farmacolgico de la angina de pecho pretende mejorar el

pronstico del paciente y su calidad de vida reduciendo la severidad o la
frecuencia de los sntomas.
 TTo. Farmacologico

Clsicamente, en el tratamiento de la angina son:

los nitratos, los beta bloqueadores y Calcioantagonistas.
 TX. Farmacologico
No obstante, a medida que la fisiopatologa de la enfermedad es
descubierta se han identificado nuevos blancos teraputicos a nivel
celular y molecular en la clula cardaca para optimizar la demanda y
oferta de oxgeno, la generacin de ATP y el equilibrio qumico y
elctrico;
El nicorandil, la trimetazidina, la ivabradina y la ranolazina
se consideran nuevos frmacos antianginosos y se encuentran
aprobados como medicamentos complementarios para el manejo de
esta patologa.
Conclusiones
Las ECV actualmente son la principal causa de muerte en los
pases industrializados.
La AE es atribuido a isquemia miocrdica; donde la causa ms
comn de es la aterosclerosis coronaria.
El diagnstico se basa en la historia clnica, pruebas de
laboratorio, ECG, ecocardiografa, prueba de esfuerzo y
cinecoronariografa.
El tratamiento es bsicamente farmacolgico: antitrombticos,
hipolipemiantes, antianginosos.
Mejoran la supervivencia: IECA, Betabloqueantes, Calcio-
antagonistas
Para pacientes con criterios de alto riesgo, revascularizacin
percutnea y ciruga.
Muchas Gracias