TREBUIE SA CONTEMPLEZI;

TREBUIE SA GANDESTI.
CINE GANDESTE PUTIN
SE INSEALA
FOARTE MULT
 CARACTERISTICILE ASTMULUI BRONSIC

Astmul este o boala inflamatorie a cailor aeriene

Caracteristicile imunopatologice ale astmului includ infiltrarea de

celule inflamatorii:
o eozinofile
o neutrofile in special in exacerbarile severe, la fumatori si
in astmul ocupational
o limfocite
o mastocite
o celulelor epiteliale degradate

Inflamatia cailor aeriene contribuie la hiperreactivitatea bronsica ,

obstructia bronsica, manifestarile clinice ale astmului si
cronicizarea bolii

La unii pacienti apar modificari persistente in caile respiratorii care

includ fibroza, hipersecretie de mucus, hipertrofia musculaturii
netede, injuria celulelor epiteliale si angiogeneza
 CARACTERISTICILE ASTMULUI BRONSIC

In exprimarea astmului este importanta interactiunea dintre

predispozitia genetica si factorii de mediu

Atopia este cel mai puternic factor identificat in patogeneza

astmului

Infectiile virale sunt unele dintre cele mai importante cauze de

exacerbare ale astmului si pot chiar sa contribuie la dezvoltarea
bolii

Tratamentul actual vizeaza reducerea simptomelor de fond si a

frecventei si severitatii exacerbarilor. Sub tratament optim multi
pacienti cu astm bronsic pot avea o viata normala
 DEFINITIA ASTMULUI BRONSIC

AB este o boala inflamatorie cronica frecventa a cailor respiratorii

caracterizata prin:

- istoric de simptome respiratorii whezing, dispnee,

constrictie toracica si tuse care variaza in timp si in
intensitate

- bronhoobtructie variabila
 ASTMUL BRONSIC DATE EPIDEMIOLOGICE

Astmul bronsic este una din cele mai

prevalente boli cronice 300 000 000
indivizi afectati pe planeta.

Prevalenta creste in multe tari, in special la

copii.

Astmul bronsic este o cauza majora de

absenteism la scoala si la munca.

Cheltuielile de sanatate cu astmul bronsic

sunt foarte mari 1-2% din bugetul de
sanatate
GINA 2014
 ETOPATOGENIA ASTMULUI BRONSIC

Gherasim L., Darabont R. - Astmul bronsic. In: Medicina Interna, Gherasim L. (editor), vol.
I, editia a II-a Bolile aparatului respirator. Bolile reumatice - reeditare, Editura Medicala,
2002
 RASPUNSUL IMUNOLOGIC DE TIP LTh2

Gherasim L., Darabont R. - Astmul bronsic. In: Medicina Interna, Gherasim L. (editor), vol.
I, editia a II-a Bolile aparatului respirator. Bolile reumatice - reeditare, Editura Medicala,
2002
 ROLUL LIMFOCITELOR DE TIP Th2
IN INDUCEREA SINTEZEI DE IgE SI RECRUTARII DE EOZINOFILE

Gherasim L., Darabont R. - Astmul bronsic. In: Medicina Interna, Gherasim L. (editor), vol.
I, editia a II-a Bolile aparatului respirator. Bolile reumatice - reeditare, Editura Medicala,
2002
 MECANISMELE INFLAMATIEI IN ASTM

Key: GM-CSF = granulocyte-macrophage colony-stimulating factor; IgE=immunoglobulin E;

IL-3= interleukin 3 (and similar); TNF-= tumor necrosis factor-alpha
Source: Adapted and reprinted from The Lancet, 368, Holgate ST, Polosa R. The
mechanisms, diagnosis, and management of severe asthma in adults, 78093. Copyright
(2006), with permission from
 MECANISMEE BRONHOOBSTRUCTIEI IN ASTMUL BRONSIC

Hipersecretia de mucus

Constrictia musculaturii netede bronsice importanta

mecanismlor neurogene receptorii beta-2 si receptorii
muscarinici

Infiltratul inflamator
 DIAGNOSTICUL CLINIC AL ASTMULUI BRONSIC

CRIZA DE BRONHOSPASM: dispnee wheezing tuse umeda

constrictie toracica

reversibilitate
variabilitate
simptome nocturne

RITMAREA CRIZELOR: circadiana sezoniera functie de loc

 DIAGNOSTICUL CLINIC AL ASTMULUI BRONSIC

FACTORI DECLANSATORI

SPECIFICI
alergeni: praf de casa, polen
- factori profesionali
- AINS

NESPECIFICI
- infectiile virale
- efortul fizic
- factori atmosferici: presiune atmosferica
umiditate - poluare
- aerul rece
- accesele de ras
- mirosurile puternice
- administrarea de beta-blocante
- factori psihogeni
- factori hormonali
 DIAGNOSTICUL CLINIC AL ASTMULUI BRONSIC

COMORBIDITATI:

- rinita, rino-sinuzita
- boala de reflux gastro-esofagian
- sindromul de apnee in somn
- obezitatea
- depresia si anxietatea
 DIAGNOSTICUL CLINIC AL ASTMULUI BRONSIC

DIAGNOSTICUL DIFERENTIAL WHEEZING:

- infectii respiratorii
- BPOC
- disfunctia cailor respiratorii superioare
- obstructia endobronsica
- inhalare de corpi straini

N.B. Wheezing-ul poate lipsi in exacerbarile severe de astm bronsic

 DIAGNOSTICUL PARACLINIC AL ASTMULUI BRONSIC

PROBELE FUNCTIONALE RESPIRATORII

1. IN PERIOADA SIMPTOMATICA:

1.1. Obiectivarea obstructiei bronsice

- Cresterea rezisteneti la flux in caile respiratorii
(Raw) evaluata prin body-pletismografie
Variabilitatea se deduce
- Scaderea VEMS, din
IT, masuratorile de PEF
MEF50 evaluate efectuate
prin
zilnic, dimineata si seara:
spirometrie
- Scaderea PEF evaluat prin peak flow metrie
Diferenta PEF max PEF min dintr-o zi /media PEF max si
min dintr-o zi xobstructiei
1.2. Evidentierea reversibilitatii 100 , modificari >
12% ai parametrior de obstructie bronsica la testul de
pentru care
bronhodilatatie se face se
; uneori media pe 1-2 saptamani
evalueaza dupa 4 sapt. de
(trei masuratori
tratament antiinflamtor dimineata
si in afara si seara)
unei infectii respiratorii

1.3. Evidentierea variabilitatii obstructiei bronsice > 10 %

 DIAGNOSTICUL PARACLINIC AL ASTMULUI BRONSIC

PROBELE FUNCTIONALE RESPIRATORII

2. IN PERIODA ASIMPTOMATICA - teste de provocare a obstructiei

prin inhalare de histamina sau metacolina; rezultatele se exprima
prin PC20 doza cea mai mica la care se obtine o variatie 20% a
parametrilor de obstructie bronsica si se raporteaza la niste valori
de referinta

3. MONITORIZAREA PACIENTILOR CU ASTM BRONSIC - probele

functionale se efectueaza la initierea tratamentului, dupa 3-6 luni.
apoi periodic de. ex. anual
 DIAGNOSTICUL PARACLINIC AL ASTMULUI BRONSIC

ALTE INVESTIGATII

1. Gazometrie in crizele severe

2. Examen radiologic cord-pulmon
3. Examen ORL
4. Examen de sputa
5. Hemoleucograma si probe biologice de inflamatie in
exacerbari la care se urmareste o componenta infectioasa
6. Bronhoscopie si lavaj bronho-alveolar - in situatii
speciale

DIAGNOSTICUL ETIOLOGIC
- Evidentierea IgE specifice prin teste cutanate si/sau in
ser - diagnostic de probabilitate
- Teste de provocare bronsica cu alergeni - diagnostic de
mare specificitate, dar cu risc relativ inalt
 STADIILE DE SEVERITATE ALE ASTMULUI BRONSIC

Simptome
aproape in
toate zilele
Simptome
Simptome > 2/luna
nocturne > 1/
Simptome nocturne > 1/luna
sapt., mai
Orice simptome cu factori de
ales la cei cu
risc de exacerbare
risc de
exacerbari

NEW!

GINA 2014, Box 3-5

TRATAMENTUL ASTMULUI BRONSIC
 OBIECTIVELE TRATAMENTULUI IN ASTMUL
BRONSIC

1. Controlul simptomelor: pacientul sa

desfasoare o activitate normala

2. Reducerea riscului: reducerea exacerbarilor,

a obstructiei bronsice fixe si a efectelor
secundare ale medicatiei

GINA 2014
 TRATAMENTUL ASTMULUI BRONSIC

BRONHODILATATOARE
Beta-simpatomimetice
Anticolinergice
Metilxantine

ANTIINFLAMATOARE
Corticosteroizi
Medicatia activa pe leucotriene: antagonisti ai receptorilor de
leucotriene si inhibitori de 5-lipoxigenaza

IMUNOMODULARE: anticorpi anti-IgE

TERAPIA SPECIFICA PENTRU ATOPIE

 TRATAMENTUL ASTMULUI BRONSIC

BETA 2-SIMPATOMIMETICE

- Cu durata medie de actiune: salbumatol, terbutalina, fenoterol,

albuterol

- Cu durata lunga de actiune: salmeterol, formoterol

 TRATAMENTUL ASTMULUI BRONSIC

BETA 2-SIMPATOMIMETICE CU DURATA MEDIE DE ACTIUNE

MECANISM DE ACTIUNE:
-stimularea adenilatciclazei crestere de AMPc
intracelular relaxarea musculaturii netede din peretele bronsic

EFECTE ANTIASTMATICE
- realizeaza cea mai intensa bronhodilatatie
- inhiba degranularea mastocitara
- inhiba eliberarea de acetilcolina

CALE DE ADMINISTRARE
- inhalatorie: aerosoli presurizati ( spacer), nebulizare
- parenterala pentru crizele foarte severe de astm (s.c., i.v.)
 TRATAMENTUL ASTMULUI BRONSIC

BETA 2-AGONISTII CU DURATA MEDIE DE ACTIUNE

REACTII ADVERSE in special la adm. orala sau parenterala si

foarte rar prin supradozaj pe cale inhalatorie

- tahicardie, tulburari de ritm cardiac, agravarea ischemiei

miocardice
- tremor al extremitatilor, transpiratii
- agitatie, anxietate
- precipita acidoza lactica
-hipopotasemie
- hiperglicemie

LOCUL IN TRATAMENTUL ASTMULUI BRONSIC

- in treapta 1 la nevoie
- in celelalte trepte in perioadele de exacerbare a AB
 TRATAMENTUL ASTMULUI BRONSIC

BETA 2-AGONISTII CU DURATA LUNGA DE ACTIUNE (BADLA)

EFECTE : bronhodilatator si slab antiinflamator

CALE DE ADMINISRARE: inhalatorie (aerosoli presurizati,
pulbere)

LOCUL IN TRATAMENTUL AB:

- asociate din treapta a 3-a de tratament de fond la

corticosteroizi, unele in combinatii fixe (FLIXOTIDE =
fluticazona + salmeterol; SYMBICORT=budesonid +
formoterol)
 TRATAMENTUL ASTMULUI BRONSIC

ANTICOLINERGICE: bromura de ipratropium, tiotropium

MECANISM DE ACTIUNE:
- antagonisti de receptori muscarinici

EFECTE ANTIASTMATICE
- Bronhodilatatie tardiva
- Reducerea secretiilor bronsice
- Reduc raspunsul la factorii iritanti (profesionali)

CALE DE ADMINISTRARE
- Inhalatorie

LOCUL IN TRATAMENTUL AB
- Terapie bronhodilatatoare adjuvanta in exacerbari
 TRATAMENTUL ASTMULUI BRONSIC

METILXANTINE: teofilina, aminofilina (etilendiamina teofilinei)

MECANISM DE ACTIUNE:
- inhibarea fosfodiesterazei cu crestere de AMPc si
relaxarea mm. netede bronsice
- inhibarea receptorilor de adenozina - bronhodilatatie

EFECTE ANTIASTMATICE
- bronhodilatatie

CALE DE ADMINISTRARE
- orala (10 mg/kgc/24h), parenterala i.v.
 TRATAMENTUL ASTMULUI BRONSIC

METILXANTINE: teofilina, aminofilina (etilendiamina teofilinei)

CALE DE ADMINISTRARE: per os, parenteral i.v.

LOC IN TRATAMENTUL AB
- Din treapta a 3-a in completarea tratamentului
antiinflamator
 CS

Lipocortina
activata

Medicatia
AINS activa pe LT
 TRATAMENTUL ASTMULUI BRONSIC

CORTICOSTEROIZII INHALATORI: beclometazona dipropionat,

fluticazona, budesonid

MECANISM DE ACTIUNE:
- indiuc sinteza de proteine in nucleul celular lipocortina
activata inhiba fosfolipaza A2 si , prin ea, cascada inflamatiei

EFECTE ANTIASTMATICE
-Dezobstructie bronsica prin efect antiinflamator
- Reduc hiperreactivitatea bronsica

CALE DE ADMINISTRARE
- inhalatorie: aerosoli presurizati ( spacer), pulbere

EFECTE SECUNDARE
- Candidoza oro-faringiana
--Iritatie locala
 TRATAMENTUL ASTMULUI BRONSIC

CORTICOSTEROIZII INHALATORI

LOCUL IN TRATAMENTUL AB:

- Din treapta a 2-a pana in treapta a 4-a, de la doze mici la

doze mari
 TRATAMENTUL ASTMULUI BRONSIC

CORTICOSTEROIZII SISTEMICI

CALE DE ADMINISTRARE
- Per os. parenteral

EFECTE SECUNDARE: inhibarea axului hipotalamo-hipofizo-

corticosuprarenalian cu risc d e insuficienta corticosuprarenala
la intreruperea brusca a terapiei
Metabolice
Hematologice
Imunologice
Osoase
Gastro-intestinale
HTA
Cutanate

LOCUL IN TRATAMENTUL AB:

- In treapta a 5-a - cura scurta de 3-10 zile pornind de la

30-60 mg/zi
 TRATAMENTUL ASTMULUI BRONSIC

ANTILEUCOTRIENE: inhibitori de 5-lipoxigenaza (zileuton) si

antagonisti de receptori de cysLT1 (montelukast si zafirlukast)

MECANISM DE ACTIUNE:
- reducerea inflamatiei prin blocarea caii leucotrienelor

EFECTE ANTIASTMATICE
- Antiinflamator
- Diminua raspunsul bronhospastic la efort si la aspirina

CALE DE ADMINISTRARE
- Per os

LOCUL IN TRATAMENTUL AB
- In treapta a 2-a ca alternativa la CS inhalatori
- Din treapta a 3-a complemetar la tratamentul cu CS
inhalatori
 TRATAMENTUL ASTMULUI BRONSIC

ANTILEUCOTRIENE: inhibitori de 5-lipoxigenaza (zileuton) si

antagonisti de receptori de cysLT1 (montelukast si zafirlukast)

EFECTE SECUNDARE
- Citoliza hepatica
- Inhiba metabolismul anticoagulantelor orale
TRATAMENTUL IN TREPTE AL ASTMULUI BRONSIC

Se ia in considerare trecerea intr-o

treapta inferioara de tratament sub care
s-a mentinut controlul simptomelor.
 BIBLIOGRAFIE SELECTIVA

Gherasim L., Darabont R. - Astmul bronsic. In: Medicina

Interna, Gherasim L. (editor), vol. I, editia a II-a Bolile
aparatului respirator. Bolile reumatice - reeditare, Editura
Medicala

PNEUMOLOGIE sub redactia Miron Alexandru Bogdan,

Editura Universitara Carol Davila. Bucuresti, 2008

http://www.ginasthma.org/local/uploads/files/GINA_Pock
et_2015.pdf
G lobal
INitiative for
A sthma
Global Initiative for Asthma