ENFERMEDAD RENAL DIABTICA

JOS VALENCIA RODRGUEZ

Mdico Nefrlogo
ALGUNOS DATOS SOBRE DIABETES
MELLITUS
 DIAGNSTICO DE DIABETES MELLITUS
Glicemia en ayunas > 126 mg/dl
o
Glicemia de 2 horas > 200 mg/dl; durante un Test de
Tolerancia Oral a la Glucosa
o

Hemoglobina glicosilada (HbA1c) > 6,5 %

o
Glicemia random > 200 mg/dl; en un paciente con
sntomas clsicos de hiperglicemia
American Diabetes Association. Classification and diagnosis of diabetes. Sec. 2. In Standards of Medical Care in Diabetes 2016. Diabetes Care 2016;39(Suppl. 1):S13-S22.
American Association of Clinical Endocrinologists and American College of Endocrinology. Clinical Practice Guidelines for Developing a Diabetes Mellitus Comprehensive Care Plan - 2015. Endocr
Pract 2015;21(Suppl. 1):1-87.
Nmero estimado de adultos (20-79 aos), por
regin, que viven con DM para el 2015 y el 2040

415 000 000 642 000 000

International Diabetes Federation. Diabetes Atlas - Seventh Edition, 2015.
Prevalencia estimada de diabetes, ajustada por
edad, en adultos (20-79 aos), para el 2015.

International Diabetes Federation. Diabetes Atlas - Seventh Edition, 2015.

 Prevalencia estimada de DM e ITG por regiones,
gnero, edad y nivel educativo, en Per

Seclen SN, et al. Prevalence of diabetes and impaired fasting glucose in Peru: report from PERUDIAB, a national urban population-based longitudinal study. BMJ Open Diabetes Research and
Care 2015;3:e000110
PREVALENCIA DE DIABETES MELLITUS

DIETA!!!!
DEFINICIN
DIABETES MELLITUS Y ENFERMEDAD RENAL
Nefropata diabtica verdadera

DM ERC

UPO por vejiga neurognica
ITU alto recurrente
Angiopata macrovascular

ERC DM Corticoides
Inhibidores de calcineurina

ERC de OTRA Nefrpata que desarrolla DM no

relacionada
CAUSA + DM
 DEFINICIONES
Se denomina Enfermedad Renal Diabtica (ERD) al
diagnstico presuntivo de Enfermedad Renal Crnica
causada por la DM. Debe reemplazar al trmino
nefropata diabtica.
El trmino glomerulopata diabtica debe reservarse
al compromiso renal por DM, probado por biopsia.
Histricamente, el hallazgo de proteinuria en un
diabtico sin otra causa para la misma, era
considerado nefropata diabtica.
National Kidney Foundation. Clinical Practice Guidelines and Clinical Practice Recommendations for Diabetes and Chronic Kidney Disease. Am J Kidney Dis 2007;49(suppl 2):S1-S180.
EPIDEMIOLOGA
 EPIDEMIOLOGA
La ERD es la primera causa de ERC G5 con
requerimiento de terapia de reemplazo renal (TRR),
en el mundo occidental (un 90 % son DM2 y un 10 %
DM1).
En E.U.A. causa alrededor del 40 %.
En Espaa causa alrededor del 25 %.

Inicialmente se estimaba que eran ms afectados los

pacientes con DM1; en la actualidad se asemejan a
los pacientes con DM2.
 Riesgo
acumulativo de
desarrollar
proteinuria y
falla renal en
pacientes
diabticos.
 EPIDEMIOLOGA
La edad y la duracin de la DM se correlacionan con
el desarrollo de la ERD.
La incidencia de ERC G5 por ERD se ha estabilizado,
excepto en subgrupos de riesgo (afroamericanos, nativos
americanos e hispanos).
En general, la incidencia ha disminuido en DM1 y se ha
incrementado notablemente en DM2.
La desarrollarn un 30 % de diabticos.
A mayor edad del paciente, menor periodo evolutivo.
El inicio de la nefropata luego de 30 aos de DM es muy
raro.
 EPIDEMIOLOGA
Es extraordinariamente costosa, principalmente en
relacin a la Enfermedad Cardiovascular (ECV) y a la
necesidad de TRR.
FISIOPATOLOGA
 FACTORES PATOGNICOS DE LA ERD
Alteraciones Metablicas.
1.Productos finales de la glicosilacin avanzada (GEA).
2.Va de los polioles: acmulo de sorbitol.
Alteraciones Hemodinmicas.
1.Hiperfiltracin glomerular.
2.Hipertensin glomerular.
Factores Genticos.
1. Mayor incidencia familiar/racial. 4. Incremento del cotransporte Na-Li (>
2. Polimorfismo del gen de la ECA. actividad del antiportador Na-H).
3. Presencia del alelo G3825T. 5. Mutaciones del colgeno tipo IV.
Factores de Crecimiento y Citocinas. Proliferacin y expansin mesangial.
1. IGF-1. 6. Angiotensina II.
2. TGF-. 7. Endotelina.
3. PDFG. 8. Interleucina 1.
4. EGF. 9. Pptido atrial natriurtico.
5. BFGF. 10. xido ntrico.
FACTORES PATOGNICOS DE LA ERD
HIPERGLICEMIA

Protena Kinasa C y Productos Finales de la

Factores de Crecimiento Glicacin Avanzada (AGEs)
Aceleracin
del SRAA

Sobreproduccin de Matriz
Agresin Tubulointersticial Hipertensin
Celular Mesangial

Dao Glomerular

Prdida de
Proteinuria
Nefronas

ENFERMEDAD
RENAL CRNICA

British Renal Society Chronic Kidney Disease Strategy Group.

 PATOGENIA
Los cambios estructurales correlacionan con la
afectacin funcional renal:
FUNCIN PATOLOGA

Hiperfiltracin Expansin Mesangial

Microalbuminuria (A2) Engrosamiento de la MBG

Proteinuria (A3) Glomeruloesclerosis

Enfermedad Renal Crnica G5

 PATOGENIA
Se han descrito 5 estadios clnicos evolutivos;
caractersticos en la DM1, pero no en la DM2.

La progresin es variable, no es lineal.

Estar influenciada por factores modificables y no

modificables.
PATOGENIA

VARIABLE
HISTOLOGA
 HISTOLOGA
Microscopa ptica:
La lesin glomerular tpica es glomeruloesclerosis, que puede
tener 2 tipos de lesin histolgica, coexistentes o no:
Glomeruloesclerosis Diabtica Difusa.
Es la ms frecuente.
La primera lesin es el incremento difuso de la matriz
mesangial. Es seguida del engrosamiento de la MBG.
Luego se da la proliferacin y esclerosis mesangial.
Hay hialinosis exudativa secundaria al acmulo de
protenas plasmticas y, a veces, de lpidos en el espacio
subendotelial. Este acmulo es intensamente eosinfilo
y se realza con la tincin del PAS.
 HISTOLOGA
Glomeruloesclerosis Diabtica Nodular o Lesin de
Kimmelstiel-Wilson.
Presente en el 15 %, siempre asociada a la forma difusa.
Es caracterstica. Consiste de ndulos irregulares en
tamao y distribucin eosinfilos y PAS (+), situados
generalmente en el mesangio y la periferia del
glomrulo.
Gota Capsular. Excrescencia de material eosinfilo
localizado en la vertiente parietal de la cpsula de
Bowman, entre la membrana basal y la clula epitelial.
Depsito Extracapilar de Fibrina, o fibrin-cap o
Capuchn de Fibrina. Es la misma lesin eosinfila, pero
alrededor de un vaso capilar.
Pueden verse en otras patologas.
 HISTOLOGA
La lesin tbulointersticial presenta:
Clulas de Armani-Ebstein, que son patognomnicas,
consisten de clulas PAS (+) cargadas de glucgeno
situadas la pars recta del TCP y en el TCD.
Atrofia tubular y fibrosis intersticial.
Hialinizacin Arteriolar, especialmente de la eferente;
pueden verse microaneurismas.
El hallazgo de la asociacin arterioloesclerosis aferente y
eferente + glomeruloesclerosis intercapilar difusa e
intercapilar nodular es patognomnico.
 HISTOLOGA
Inmunofluorescencia.
Es inespecfica.
Pueden detectarse depsitos lineales y difusos de IgG,
IgM, albmina y fibringeno en las MBG y tubulares.

Microscopa Electrnica.
Engrosamiento uniforme de la MBG en 3 4 veces.
Puede haber aplanamiento de los podocitos.
Se ven depsitos subendoteliales homogneos.
Hay incremento de la matriz mesangial y duplicacin de las
membranas basales tubulares.
CUADRO CLNICO
HISTORIA NATURAL DE LA DM1
 CUADRO CLNICO
ESTADIO I
Mogensen defini 5 estadios clnicos evolutivos:
Estadio I: Hiperfiltracin Glomerular.
Fase precoz no proteinrica caracterizada por
incremento de la filtracin glomerular.
La hipertensin glomerular es el mecanismo generador
de la lesin glomerular.
Hay nefromegalia (hasta del 140 %) e incremento de la
superficie de filtracin.
Lo anterior lleva al aumento del FPR y de la TFG (hasta
del 150 %), tambin aumenta el Tm de glucosa.
 CUADRO CLNICO
ESTADIO II
Estadio II: Lesin Estructural sin Deterioro Funcional.
Presenta microalbuminuria intermitente, que puede
estar asociada al ejercicio o estrs.
Se da engrosamiento de la MBG.
Adems hay expansin del volumen mesangial, por
depsito de protenas, albmina, IgG, fibrina y
productos de degradacin plaquetaria.
Luego se dan proceso de cicatrizacin que inician la
fibrosis glomerular.
La TFG an puede mantenerse elevada.
 CUADRO CLNICO
ESTADIO III
Estadio III: Nefropata Incipiente.
Microalbuminuria persistente en reposo: 30 a 300 mg/d o 20
a 200 g/minuto.
Se presenta 10 aos despus de iniciada la hiperglucemia.
Se requiere 2 pruebas de microalbuminuria positivas de 3
muestras tomadas en un periodo de 3 a 6 meses.
Hay alteracin de la carga de la pared capilar glomerular por
prdida del proteoglicano heparn sulfato.
Se presenta la glomeruloesclerosis y reduccin del nmero
de nefronas funcionantes. Puede haber HTA en el 30 %.
Parcialmente reversible con el tratamiento intensivo.
La microalbuminuria tiene un alto valor predictivo de
progresin de la lesin renal.
 CUADRO CLNICO
ESTADIO IV Y V
Estadio IV: Nefropata Establecida.
Proteinuria > 300 mg/24 horas o 200 g/minuto.
Se presenta 5 a 10 aos despus de iniciada la albuminuria.
Se produce un descenso progresivo de la TFG.
La HTA suele acompaar a la proteinuria (65 %) y acelera la
evolucin.
Estadio V: Enfermedad Renal Crnica G5.
Enfermedad renal crnica severa, que requiere terapia de
reemplazo renal.
Se presenta 5 a 7 aos despus de iniciada la disminucin de
la TFG.
Usualmente proteinuria nefrtica con o sin sndrome
nefrtico.
 HISTORIA NATURAL DE LA NEFROPATA DM
Tiempo (aos)

0 5 10 15 20 25 30
Nefropata Nefropata Nefropata Enfermedad
Preclnica Incipiente Establecida Renal Terminal

Creatinina
TFG
Proteinuria
HTA
TFG conservada
Microalbuminuria
PA nocturna
Hiperfiltracin
TFG Expansin
mesangial
Engrosamiento
de la MBG
HISTORIA NATURAL DE LA NEFROPATA DM
 CUADRO CLNICO
Otras caractersticas con las que cursa son:
Hipoaldosteronismo hiporreninmico o ATR tipo IV.
ITU condicionada por una orina rica en glucosa que es
buen caldo de cultivo, la vejiga neurognica y la
inmunosupresin diabtica.
Necrosis de papila.
Injuria renal aguda, son ms susceptibles.
Embolismo de la arteria renal por colesterol.
Cardiomiopata metablica e hipertensiva que llevan a ICC
y repercuten sobre la perfusin renal.
 DESPISTAJE DE ERD
Despistaje mnimo 1 vez al ao, que debe empezar:
A los 5 aos del diagnstico, en pacientes con DM1 (si son
diagnosticados antes de los 30 aos).
Desde el diagnstico de DM, en pacientes con DM2.
En todos los pacientes con DM e HTA.

El despistaje debe incluir la medicin de la:

Tasa de albmina/creatinina urinaria, en orina random.
Creatinina srica para estimacin de la tasa de filtracin
glomerular (TFGe).
National Kidney Foundation. Clinical Practice Guidelines and Clinical Practice Recommendations for Diabetes and Chronic Kidney Disease. Am J Kidney Dis 2007;49(suppl 2):S1-S180.
American Diabetes Association. Microvascular complications and foot care. Sec. 9. In Standards of Medical Care in Diabetes 2016. Diabetes Care 2016;39(Suppl. 1):S72-S80.
American Association of Clinical Endocrinologists and American College of Endocrinology. Clinical Practice Guidelines for Developing a Diabetes Mellitus Comprehensive Care Plan - 2015. Endocr
Pract 2015;21(Suppl. 1):1-87.
 DESPISTAJE DE ERD
Dosaje de Microalbuminuria
NO
Albuminuria (+)

Condicin que pueda

Invalidar la albuminuria?
S NO
Trate y/o espere hasta
NO
que se resuelva. Repita
microalbuminuria
S
Repita la albuminuria 2 veces
en 3 a 6 meses
NO
Control en 1 ao 2 de 3 pruebas (+)?
S

Microalbuminuria, inicie Tx
National Kidney Foundation. Clinical Practice Guidelines and Clinical Practice Recommendations for Diabetes and Chronic Kidney Disease. Am J Kidney Dis 2007;49(suppl 2):S1-S180.
 DESPISTAJE Y DIAGNSTICO
Cundo considerar otras causas de ERC?
Ausencia de retinopata diabtica, en presencia de
albuminuria moderadamente incrementada (A2).
Disminucin rpida de la TFG.
Incremento rpido de la proteinuria o sndrome nefrtico.
Hipertensin arterial refractaria.
Presencia de un sedimento urinario activo.
Signos y/o sntomas de otra enfermedad sistmica.
Disminucin de la TFG > 30 % en los 2 a 3 meses luego del
inicio de terapia para bloquear el sistema renina
angiotensina aldosterona (SRAA).
National Kidney Foundation. Clinical Practice Guidelines and Clinical Practice Recommendations for Diabetes and Chronic Kidney Disease. Am J Kidney Dis 2007;49(suppl 2):S1-S180.
TRATAMIENTO
 CONTROL GLICMICO

CONTROL DE LA PRESIN
ARTERIAL

DISMINUCIN DE LA
PROTEINURIA
OBJETIVOS DE
TRATAMIENTO
CONTROL DE LA
DISLIPIDEMIA

CAMBIO DE ESTILOS DE
VIDA

MANEJO DE LAS
COMPLICACIONES
 TRATAMIENTO
Control Metablico de la DM.
Es una intervencin crtica, especialmente en las fases ms
iniciales, ya que el control estricto de la glicemia puede
revertir la microalbuminuria antes de la disminucin de la
TFG.
Una vez dada la nefropata progresiva disminuye el
requerimiento de insulina y/o hipoglucemiantes orales por
la prolongacin de su t.
Objetivo teraputico: HbA1c < 7 %.
 TRATAMIENTO
Control de la Hipertensin Arterial.
Frecuencia: 33 a 50 % en DM1 y casi 100 % en DM2.
Tanto la HTA sistlica como la diastlica se asocian al
desarrollo de complicaciones vasculares y son factor de
peor pronstico.
El control de la HTA es la intervencin ms efectiva para
reducir la progresin de la nefropata, ya que reduce tanto
la lesin vascular como la hipertensin glomerular.
Las drogas de eleccin son los IECAs y los ARA-II, porque
disminuyen efectivamente la proteinuria. El efecto es
independiente del control de la HTA.
TRATAMIENTO
 TRATAMIENTO
CONTROL DE LA PRESIN ARTERIAL
Grupo Proteinuria PAS PAD Observaciones
A1 < 140 < 90
KDIGO
A2, A3 < 130 < 80
A1 < 140 < 90
ADA
A2, A3 < 130 < 80 Jvenes, FRCV
KDOQI < 130 < 80 ERC G1-G4
JNC VIII < 140 < 90
ERBP < 140 < 90
Kidney Disease: Improving Global Outcomes Blood Pressure Work Group. KDIGO Clinical Practice Guideline for the Management of Blood Pressure in Chronic Kidney Disease. Kidney Int
2012(Suppl 2):337414.
American Diabetes Association. Microvascular complications and foot care. Sec. 9. In Standards of Medical Care in Diabetes 2016. Diabetes Care 2016;39(Suppl. 1):S72-S80.
National Kidney Foundation. Clinical Practice Guidelines and Clinical Practice Recommendations for Diabetes and Chronic Kidney Disease. Am J Kidney Dis 2007;49(suppl 2):S1-S180.
James PA, et al. 2014 Evidence-Based Guideline for the Management of High Blood Pressure in Adults Report From the Panel Members Appointed to the Eighth Joint National Committee (JNC
8). JAMA 2014;311:507-520.
ERBP. Clinical Practice Guideline on management of patients with diabetes and chronic kidney disease stage 3b or higher (eGFR <45 mL/min). Nephrol Dial Transplant 2015;30:ii1-ii142.
 TRATAMIENTO
Control Lipdico.
Se recomienda usar drogas para disminuir el LDL-C, como
estatinas o estatina/ezetimibe, para reducir el riego de
eventos ateroesclerticos mayores en pacientes con DM y
ERC, incluidos aquellos que han recibido un trasplante
renal.
En personas con DM y ERC G3b-G5 se recomienda iniciar
estatinas como prevencin primaria.
No se recomienda iniciar la terapia con estatinas en
pacientes con DM que son tratados con dilisis.
Objetivo: LDL < 100 mg/dl y TG < 150 mg/dl.
 TRATAMIENTO
Dieta.
Una dieta rica en protenas incrementa el deterioro de la
funcin renal. Debe ajustarse la dieta a:
Ingesta proteica 0,8 g/Kg/da.
Carbohidratos 60 a 65 %.
Reduccin de grasas saturadas al 30 % de las caloras
totales.
Si hay sobrepeso u obesidad debe buscarse la reduccin de
peso.
Dar suplementos minerales y vitamnicos a medida que se
requiera.
 TRATAMIENTO
Control Electroltico.
Dieta hiposdica: Na+ < 2 g al da.
Los pacientes tienen alto riesgo de hiperpotasemia por el
desarrollo de ATR tipo IV, uso de IECAs y de ARA-II.
El riesgo aumenta cuando se tiene que restringir el Na+; ya
que reduce an ms el intercambio distal de Na+ por K+.
Dieta con restriccin de potasio.
Restringir: AINES, -bloqueadores, diurticos ahorradores
de K+.
 TRATAMIENTO
Profilaxis de la Nefrotoxicidad.
Existe mayor susceptibilidad.
Evitar en lo posible estudios radiolgicos contrastados.
Prescribir drogas con sumo cuidado y con correccin de
acuerdo a la funcin renal.

Control de Infecciones.
Existe mayor susceptibilidad.
Disminuir la manipulacin de la va urinaria u otras no
estrictamente necesarias.
Inmunizaciones.
 TRATAMIENTO
Vacuna, frecuencia de administracin Edad del Paciente
Inmunizaciones de rutina de la niez, de acuerdo al esquema estandarizado
6 meses a 18 aos
(p.e., sarampin, paperas, rubeola, varicela, polio, ttanos-difteria)
Influenza, anualmente 6 meses

Vacuna de polisacrido neumoccico 2 aos

PVC13, 1-2 inyecciones 2-18 aos

PPSV23, 1 inyeccin 19-64 aos

PVC13 ms PPSV23,
65 aos
1 inyeccin de cada una, en series
Hepatitis B, 1 inyeccin 20-59 aos*

Refuerzo de ttanos-difteria, cada 10 aos en adultos 19 aos

Individuos no inmunizados an para enfermedades de la niez y aquellos que
requieren vacunas para enfermedades endmicas deberan ser inmunizados A cualquier edad
como se requiera para las necesidades individuales del paciente
*Considerar para pacientes 60 aos basados en la evaluacin de riesgo y la probabilidad de una adecuada
respuesta inmune.
 TRATAMIENTO
Preparacin e Inicio Precoz de Terapia de Reemplazo
Renal.
Debe valorarse la preparacin para dilisis cuando la TFG
llega a 25 - 20 ml/min/1,73 m2.
Adecuado manejo del acceso vascular o peritoneal.
La dilisis debe iniciarse cuando la TFG es menor de 15
ml/min/1,73 m2.
No hay diferencia significativa entre HD y DP.
El trasplante renal es la terapia de eleccin porque
muestra mejor sobrevida y calidad de vida. Idealmente
trasplante rin-pncreas.
TRATAMIENTO
PRONSTICO
 FACTORES DE PROGRESIN

Hipertensin arterial. Raza negra o indios

Proteinuria. nativos americanos.
Mal control metablico. Probablemente, elevada

Hipercolesterolemia. ingesta proteica en la

Tabaquismo.
Edad avanzada.
Resistencia a la insulina.
Gnero masculino.
dieta.
El antecedente familiar
de episodios cardiovas-
culares es un indicador
potente de riesgo renal.
FACTORES DE PROGRESIN
FACTORES DE PROGRESIN
MORTALIDAD
SOBREVIDA EN TRR

TR CADAVRICO

TR VIVO

DILISIS
CAUSAS DE MORTALIDAD SEGN TIPO DE
TRR
VARIACIN DE SOBREVIDA EN EL TIEMPO
 PRONSTICO
Con los nuevos tratamientos, la mortalidad a los 10
aos ha disminuido del 60 % hasta un 20 %.