SIMPTOME DIGESTIVE SI URINARE

EXAMENUL OBIECTIV AL ABDOMENULUI

Dr. Ilinca Savulescu-Fiedler
 GREATA, VARSATURA
Fibrele aferente, simpatice si parasimpatice;
provin in principal din tractul digestiv, dar si din
afara acestuia: cord, aparat vestibular, aparat
genital

Aria postrema

Caile eferente sunt reprezentate de nervii vag,

frenic si nervii spinali
 Debutul acut/insidios (acut < 1 luna/cronic > 1
luna);
Raportul temporal cu alimentatia da/nu
Aspectul continutului varsaturii (descris de
pacient si, in masura posibilului, observat de
medic)
Volumul varsaturii
Simptome asociate (durere abdominala/semne
neurologice/tulburari de echilibru/durere
anginoasa/scadere ponderala)
 Debutul acut: patologia infectioasa, intoxicatia/AVC
insidios/persistenta: patologia digestiva,
medicamente, suferintele psihiatrice.

Legatura temporala a varsaturii cu alimentatia :

Greata matinala: excese bachice, uremie, sarcina,
cresterea presiunii intracraniene.
Varsatura care apare in timpul mesei/foarte
precoce postalimentatie suferinta psihica/stenoza
pilorica
Varsatura care apare la 1-4 ore dupa masa: ulcerul
gastric, neoplasmul gastric, gastropareza.
Absenta legaturii cu alimentatia suferinte
psihiatrice.
 Aspectul varsaturii: alimente partial digerate/nedigerate,
aspect pituitar /bilios/fecaloid.
Prezenta alimentelor nedigerate: achalasia/diverticuli
esofagieni/ stricturi esofagiene.
Prezenta alimentelor partial digerate: gastropareza,
obstructia gastrica (stenoza pilorica). In stenoza pilorica
varsatura contine alimente digerate, ingerate cu cel putin 24
de ore inainte si NICIODATA NU are continut bilios
Varsaturile cu miros fetid si continut fecaloid:
obstructia intestinala
Varsaturile pituitare: suferinta gastrica (ulcer,
neoplazie).
Volumul crescut, peste 1,5 l/zi indica o cauza
organica, contrazicand principial o cauza psihica a varsaturii.
 Simptomele asociate sunt de mare valoare semiologica:
Prezenta febrei/diareei -cauza infectioasa (gastroenterala)
a varsaturii
Scaderea ponderala neoplazie/stenoza pilorica
Satietatea precoce- gastropareza
Constipatia brusc instalata, insotita de absenta tranzitului
pentru gaze - ocluzia intestinala
Defectele neurologice- cauza centrala. Vertijul traduce o
cauza vestibulara.

Prezenta durerii abdominale este de mare valoare diagnostica:

Colica biliara. Coexistenta febrei- colecistita
Criza ulceroasa. Varsaturile din ulcer pot usura
simptomatologia (semnul amprentei dentarepe fata dorsala a
indexului)
Pancreatita acuta
Apendicita acuta
 Examen obiectiv:
turgor cutanat
temperatura
icter
examen obiectiv al abdomenului
examen neurologic etc.

Complicatii:
deshidratare (hNa, hK, alcaloza)
sindrom Mallory-Weiss
sindrom Boerhaave
pneumonia de aspiratie
 PIROZIS- suferinte esofagiene, gastrice
DIAREE
3 scaune/zi cu consistenta scazuta (apoasa/semifluida);
Diferit de hiperdefecatie
Clasificarea diareei in functie de durata simptomelor:
diaree acuta (durata < de 14 zile), diaree persistena
(durata 14-30 zile) si diaree cronica (durata > de 30 de zile).
Clasificarea diareei in functie de aspectul scaunului:
diaree apoasa, diaree cu identificare de sange in scaun, diaree cu
mucus, steatoreea (identificarea de grasimi in scaun).
 Diareea secretorie- continutul fecal fluid este bogat in
Na si K si apare ca urmare a impiedicarii absorbitiei apei
sau secretiei crescute electrolitice in intestin- Volumul
scaunelor > 1l/zi; atat noaptea cat si ziua

Diareea osmotica- absorbtia apei scazuta ca urmare a

inteventiei moleculelor osmotic-active intraluminale-
secretia fluidica; intoleranta la lactoza, laxative

Diareea exsudativa- inflamatia mucoasei colonice -

scaderea capacitatii colonice de absorbtie a apei si
electroliti, precum si eliminarea in scaun a fragmentelor de
mucoasa necrozata
DIAREEA ACUTA INFECTIOASA SI NEINFECTIOASA
VIRUSURI- cea mai frecventa etiologie
BACTERII (in special Salmonella, Campylobacter,
Shigella, Escherichia Coli, Clostridium difficile
etc.)- tabloul clinic cel mai grav
PROTOZOARE (Cryptosporidium, Giardia,
Cyclospora, Entamoeba etc)

Semne de severitate: semne de deshidratre,

prezenta de sange in scaun
! Clostridium difficile
DIAREEA CRONICA
Cele mai frecvente cauze de diaree cronica:
modificari functionale digestive, boli inflamatorii
intestinale; infectiile bacteriene sau parazitare (la
cei cu conditii precare de viata), neoplazia,
sindromul de malabsorbtie (intoleranta la lactoza si
boala celiaca)
SINDROM DE INTESTIN IRITABIL
MALABSORBTIE; MALDIGESTIE
NEO COLON
DIVERTICULITA
BOLI INFLAMATORII INTESTINALE (Crohn, RUH)
 CONSTIPATIA
Conform criteriilor Rome IV- CONSTIPATIE, daca
exista una din urmatoarele in ultimele 3 luni:
- dificultate la peste 25% din defecatii;
- scaune de consistenta crescuta > 25% din scaune;
- senzatia de evacuare incompleta la peste 25% din
scaune;
- recurgerea la manevre manuale pentru defecatie
la peste 25% din scaune);
- mai putin de 3 scaune spontane/sapatamana.
Cauzele de constipatie sunt primare (congenitale) si
secundare, dobandite.

Cauzele secundare: boli obstructive ale tractului

gastrointestinal- inclusiv cancerul colorectal, boli
neurologice, boli metabolice, neuropatia diabetica,
boli psihiatrice (anorexia nervoasa),sindromul de
intestin iritabil, scleroza multipla, boala Parkinson.

Cauza primara cea mai frecventa: Boala Hirschprung

(absenta pelxurilor Auerbach si submucos)
! debutul constipatiei,
prezenta de scaune creionate/in panglica; prezenta de
mucus/sange in scaun.
Anamneza care informeaza asupra scaderii ponderale,
insotind constipatia recent instalata, eventual cu
prezenta de sange proaspat in scaun (hematochezie),
amestecat sau nu cu materiile fecale, cu scaune
creionate sau alternanta de constipatie cu episoade de
debaclu fecal ridica posibilitatea de cancer de colon
descendent!
Examen obiectiv general si al abdomenului!
!!! OCLUZIA INTESTINALA- absenta tranzitului pentru
materii fecale si gaze; absenta zgomotelor intestinale
EXAMENUL OBIECTIV AL ABDOMENULUI
INSPECTIE
PALPARE
PERCUTIE
AUSCULTATIE

EXAMENUL FICATULUI SI SPLINEI

PALPARE
PERCUTIE
AUSCULTATIE
 INSPECTIA ABDOMENULUI
MOBILITATEA CU MISCARILE RESPIRATORII
ASPECT
CIRCULATIE COLATERALA
CICATRICI
HERNII/EVENTRATII
ASIMETRII
ECHIMOZE (periombilical- Cullen; pe flancuri-
Gray Turner)
 PALPAREA ABDOMENULUI
ORDINEA PALPARII
SEMN BLUMBERG
PUNCTE DUREROASE:
Punctul cistic- localizat la interesectia dintre linia ombilic-
axial dreapta si rebordul costal drept
Punctele apendiculare- localizate in fosa iliaca dreapta
Punctul ureteral superior, subcostal este localizat la
intersectia dintre linia orizontala care trece prin ombilic cu
linia verticala ce trece prin punctual McBurney si
corespunde varfului coastei a XII-a
Punctul ureteral mijlociu, situat la unirea 1/3 mijlocii cu 1/3
externa a liniei bispinoase
 Durerea la palparea punctului cistic, semnul Murphy, traduce
patologia colecistica. Palparea in punctul cistic a unei formatiuni
voluminoase, elastice, nedureroase, definste semnul Courvoisier-
Terrier si are semnificatia cancerului de cap de pancreas.
Semnul Carnett este reprezentat de cresterea durerii abdominale
odata cu contractia musculaturii abdominale. El are mare sensibilitate
in distingerii durerii abdominale de durerea viscerala.
Iritatia apendiculara este relevata de semnele de iritatie a psoasului,
a obturatorului sau semnul Rovsing.

Semnul de iritatie a psoasului (manevra Jaworski-Lapinski) este pozitiv

daca pacientul are durere la extinderea membrului inferior drept, in
timp ce palma examinatorului exercita presiune asupra fosei illiace
drepte. Semnul de iritatie a obturatorului apare prin prezenta durerii la
rotatia pasiva a coapsei drepte flectate.

Semnul Rovsing defineste durerea care apare in fosa iliaca dreapta prin
palparea fosei iliace stangi si este pozitiv in apendicita acuta.
 PERCUTIA ABDOMENULUI
PERCUTIA USOARA A ABDOMENULUI- SEMNUL
CLOPOTELULUI

PERCUTIA IN RAZE DE SOARE

globul vezical, formatiune tumorala uterina

PERCUTIA IN EVANTAI
Lichid liber in cavitatea peritoneala: matitatea se
modifica cu modificarea pozitiei.
Matiatea in tabla de sah (alternanta de zone de
matitate cu zone de timpanism): TBC peritoneala,
carcinomatoza peritoneala.
 AUSCULTATIA ABDOMENULUI
ZGOMOTE INTESTINALE
Ausculatie timp de doua minute: zgomote fine, cu o
frecventa de 2-12/minut.
Existenta de zgomote instestinale asimetrice, foarte puternice
intr-o regiune abdominala si absente in alta zona poate sugera
sindromul de ocluzie intestinala.
In ileusul paralitic, zgomotele intestinale sunt absente. Din
contra, zgomotele intestinale hiperactive: boala inflamatorie
intestinala/prezenta de sange in tractul gastro-intestinal.

SUFLURI VASCULARE
stenoza de artera mezenterica superioara
stenoza de artera renala
EXAMEN OBIECTIV FICAT SI SPLINA
FICAT:
PERCUTIA, PALPAREA:
Diametrul prehepatic
Diametrul cardiohepatic
Marginea inferioara
Suprafata
Prezenta durerii
AUSCULTATIA:
Existenta de sufluri
 FICAT
HEPATOMEGALIA
DUREROASA (hepatita acuta, staza VCI,
cancer cu implicarea capsulei)
NEDUREROASA (dura- ciroza; consistenta
normala- hepatopatie cronica)

!!! jugulare
SPLINA:
PERCUTIE pe cele trei linii, in decubit
lateral drept
PALPARE POL INFERIOR AL SPLINEI
SPLENOMEGALIE
HIPERTENSIUNE PORTALA- CIROZA (cel mai
frecvent)
BOLI MIELOPROLIFERATIVE- cea mai mare
splina (MMM)
BOT DE MANZ
 SIMPTOME URINARE
modificari ale volumului urinar (poliurie, oligurie,
anuria)
modificari ale ritmului de eliminare a urinii (polakiurie,
nicturie, opsiurie)
dificultatea de mictiune (retentie de urina, disurie)
scaderea continentei vezicale (incontinenta urinara,
enuresis)
durere legata de patologia urogenitala
modificari macroscopice ale urinii (hematurie, piurie).
 MODIFICARI DE VOLUM URINAR
1-1,5l/zi
Poliuria eliminarea unui volum >2l urina/zi
Fiziologic
Diuretic
Patologic: I Ren, diabet insipid, DZ dezechilibrat

Oliguria scaderea diurezei< 500 ml/zi.

Niciodata fiziologica!
Anuria scaderea eliminarii urina <150-200 ml/zi
Scaderea perfuziei renale, leziuni renale
 MODIFICARI DE ELIMINARE A URINII
Polakiuria- putin si des
scaderea capacitatii vezicale (cistita/tumora vezicala),
compresia extrinseca a vezicii urinare (tumori uterine benigne
sau maligne, sarcina),
patologia subvezicala (adenom de prostata)- polakiurie
nocturna.
Nicturia inversarea ritmului mictional- diuretic, insuficienta
renala.
Opsiuria intarzierea eliminarii urinare in pofida unei administrari
hidrice voluminoase- ciroza +HTPo
Disuria este definita ca mictiune cu efort.
Obstacol vezical/subvezical, suferinte neurologice
Incontinenta urinara, enurezis nocturn
Retentia de urina- globul vezical- adenom de prostata/lez
neurologice
 DUREREA
COLICA NEFRETICA
DUREREA SUPRAPUBIANA: CISTITA, LITIAZA
VEZICALA/CHEAGURI
 MODIFICARI MACROSCOPICE ALE
URINII
Analiza urinii:
analiza macroscopica a unui esantion de urina
analiza microscopica a sedimentului urinar.
Urina se colecteaza dupa toaleta locala.
Urina ce urmeaza a fi analizata trebuie colectata
intr-un vas curat, transparent, necolorat.
Analiza urinii se face in primele doua ore de la
colectare.
Analiza urinii este obligatorie la ORICE pacient,
indiferent daca ni se adreseaza pentru patologie
urinara sau orice alta patologie.
TURBIDITATEA SI CULOAREA URINII
In mod normal urina este clara; urina tulbure traduce infectie,
cristaluria, chilurie.
Culoarea urinii are o intindere foarte mare: de la galben pai la
negru. Urina diluata este deschisa la culoare, cea concentrata
este de culoare galben inchis.
Urina de culoare rosie sau bruna poate indica hematurie (daca
dupa centrifugare supernatantul este clar, iar sedimentul este
rosu/brun) sau hemoglobinurie/mioglobinurie (daca dupa
centrifugare supernatantul este rosu). Alte motive de urina
rosie sunt reprezentate de ingestia de sfecla, administrarea
anumitor medicamente (rifampicina, fenition), porfiria acuta
intermitenta
Urina de culoare alba ridica suspiciunea piuriei, sau prezentei
cristalor de fosfat, sau chiluria.
Urina de culoare verde apare dupa administrarea de albastru de
metilen. Urina de culaore neagra se intalneste melanurie, in
melanomul malign metastazat. Si in mioglobinurie,
hemoglobinurie, alcaptonurie, urina este de culoare neagra.
 SEDIMENTUL URINAR
prezenta cristalelor (acid uric, fosfat de calciu, oxalat de calciu,
cistina, struvita);
prezenta de bacterii in urina;
celulele existente in urina: hematii, leucocite, celule epiteliale
din tractul urinar; cilindri urinari
cilindri eritrocitari (marca hematuriei glomerulare),
cilindri leucocitari (suferinte interstitiale),
cilindri epiteliali (suferinte tubulare si mai rar
glomerulare),
cilindri granulosi (suferinte tubulare),
cirosi si hialini (nespecifici).
Prezenta picaturilor de lipide (formate din esteri de cholesterol
si in masura mai mica de colesterol) se descrie in sindromul
nefrotic.
 HEMATURIA MACROSCOPICA
sange proaspat, apect franc rosu; spalatura de carne,
urina roz, prezenta de cheaguri in urina
suferinte localizate in parenchimul renal (hematurie
de cauza nefrologica),
patologia cailor urinare, de la bazinet la vezica
urinara si uretra posterioara (hematurie de cauza
urologica).
Hematuria poate avea ca motiv si cauze sistemice:
coagulopatii sau boli sistemice.
Uretroragia- sange provenit din uretra anterioara;
cel mai frecvent este de cauza traumatica (lovituri,
montare defectoasa a sondei urtero-vezicale la
barbat).
 Prezenta hematuriei impreuna cu colica renala ridica suspiciunea litiazei
renale.
Hematuria- infectie urinara joasa (polakiurie, disurie, usturimi la mictiune)
sau infectia urinara inalta (durere lombara, febra, frison).
Prezenta hematuriei capricioase (dureaza cateva zile, dispare, reapare etc)
este evocatoare de cancer renal, cu atat mai mult cu cat se gaseste la
examenul obiectiv nefromegalie unilaterala si eventual un testicul marit de
volum.
Prezenta hematuriei macroscopice, insotita de edem de tip renal,
hipertensiune arteriala- glomerulonefrita acuta.
Prezenta unor episoade recurente hematurice la pacienti cu nefromegalie
bilaterala se intalneste la cei cu rinichi polichistic/boala polichistica
hepato-renala.
Prezenta hematuriei in suferintele prostatice- rar
Hematuria din tumorile vezicale. Hematuria poate aparea in legatura cu
diverse eforturi (alergare pe distante mari, ciclismul, boxul etc) este
numita hematurie de efort.
Hematuria care apare la un pacient diabetic- necroza papilara acuta.
Hematuria care apare cu periodicitate lunara la femei poate endometrioza
de tract urinar.
Analiza sumarului de urina este de mare importanta in
distingerea intre cauzele hematuriei:
prezenta hematiilor dismorfe (intre care anactocitiele au o
valoare speciala) si a cilindrilor hematici indica afectarea
glomerulara (+proteinurie);
sangerarea de cauza urologica- hematiile apar frecvent
integre;
prezenta chegurilor in urina infirma de regula o cauza
glomerulara.
Piuria defineste prezenta puroiului in urina.
Pielonefrita/deschiderea unei colectii de vecinatate in caile
urinare.
Este capitala efectuarea uroculturii, care pune in evidenta
geremenul responsabil de infectia urinara. Prezenta piuriei
sterile ridica suspiciunea de TBC renala.