INSUFICIENTA CARDIACA

Epidemiologie
>10% din populatie
>10% din spitalizari
Mortalitatea - > 50% la 5 ani de la dg
> 50% din bolnavi cu clasa IV NYHA mor intr-un an
( dintre decese survin subit )
Costul spitalizarii = 2 x costul spitalizarii pt. cancer
 Definitie
Complicatie virtuala a oricarei boli cardiace structurala
sau functionala

Suscita si astazi probleme de definire

 Definitie fiziopatologica
Sdr clinic caracterizat prin incapaciatea cordului de a
asigura un debit cardiac adecvat necesitatilor org in
conditiile unei intoarceri venoase normale

sau

debitului se realizeaza numai cu pretul presiunii de

umplere ventriculara
 Definitie clinica
Sindrom clinic complex caracterizat prin :
anomalii ale functiei ventriculare
anomalii ale statusului neurohormonal
simptome :
dispnee la efort
retentie hidrosalina
reducerea sperantei de viata
Sindrom clinic ce apare de cele mai multe ori in evolutia unei boli
cardiace si care este caracterizat prin :
Semne/simptome date de staza (pulmonara si/sau sistemica)
+/- Semne/simptome date de debit cardiac scazut
 Observatii
1. Sindrom CLINIC incorect :
IC compensata
IC subclinica
2. IC cu cord sanatos necesitatile periferice sunt
anormal de mari
Ex:
hipertiroidii
fistule arteriovenoase
anemii
 Clasificare (1)
Sistolica
Diastolica semne de IC cu FE prezervata (min: 40-45%)
Mixta

Dreapta
Semnele de staza sistemica sunt dominante
consecinta a afectarii cordului dr.
Stanga
Semnele de staza pulmonara sunt dominante
Globala
 IV IC
IV: alterarea miocardului ventricular

Exista IC fara IV: ex - SM

 ICC
Teoretic prezenta semnelor de congestie sistemica si
pulmonara

Practic semne de staza sistemica

 Clasificare
Cronica evolutie ondulanta cu :
acutizari

stabilizari

Acuta :
dispnee instalata acut

NB: nu se mai foloseste termenul de IC acuta el fiind

inlocuit de notiuni mai precise :
EPA
Soc cardiogen
 Etiologie
Afectare
organica / functionala
congenitala / dobandita
a oricarei structuri cardiace :
miocard

endocard ( + valvular )

pericard

! Sa fie destul de intensa si sa actioneze destul de mult

timp depasirea mec. compensatorii
 Etiologie

Factori cauzali

Factori precipitanti A!terapie

 Etiologie factori cauzali
Factori de suprasolicitare fizica a cordului:
Suprasolicitare prin rezistenta crescuta
Intracardiaca : Stenoze valvulare, CMHO
Extracardiaca : HTA, vascozitatii sangvine
Suprasolicitare prin volum crescut
Intracardiac : insuficiente valvulare, sunturi intracardice
Extracardiac : fistule arteriovenoase, Htiroidism, b.Paget, anemii
Factori de a eficientei contractiei:
globala a contractilitatii: CM, miocardite
eficientei pompei cardaice: pierderea masei miocardice, anevrism VS, BAV
Factori ce impiedica umplerea cardiaca:
compliantei cardiace : CM restrictive, HV
Boli pericardice : pericardita constrictiva
Obstructii intrcardiace : trombi, mixomul atrial, St Mt/Tr, congenitale cor
triatrium
Tahicardii
 Etiologie factori precipitanti
Necomplianta la trat medicamentos / igieno-dietetic
Aritmiile / tulb. de conducere
Ischemia miocardica / IMA
Inflamatii, infectii miocardice : EI, miocardite
Leziuni mecanice acute ( Ex: ruptura de cordaje in PVM cu IMI si FE )
TEP
Medicamente inotrop(-): antiaritmice, Ca-B, BB, citostatice
Alcoolul
Infectii sistemice, anemii
bruste ale TA
Cresteri ale volemiei: sarcina, iatrogen
Stres psihoemotional, efort fizic intens, interventii chirurgicale
 Fiziopatologie
Parametrii de apreciere a functiei cardiace :

DC
FE
PTDVS
 I. Debitul cardiac
Valori normale: 2,6 4,2 l/min/m
Conditionat de interrelatia intre 4 factori:
Cardiaci frecventa cardiaca
contractilitatea
Extracardiaci presarcina
postsarcina
DEBITUL CARDIAC
 I.1. Frecventa cardiaca
AV hipersimpaticotonie
Cea mai rapida modalitate de a DC
Mecanism limitat de :
consumului de O2 miocardic

diastolei umplerii ventriculare DC

fluxului sg. coronar

 I.2. Presarcina
Grad de intindere al fibrei miocardice la sfarsitul diastolei
Se exprima prin tensiunea parietala diastolica : T=Pxr/2h
Supusa legii Frank-Starling
Intoarcerea venoasa vol. sg. circulant
tonus venos
Complianta proprietatea de distensibilitate a miocardului

intoarcerii venoase
F.contractila cardiaca
compliantei
 I.3. Postsarcina
Tensiunea la nivelul ventriculului in timpul sistolei
Data de 2 parametri :
R vasc. preiferice

Volumul ventricular

postsarcinii performantelor cardiace

 I.4. Contractilitatea
Depinde de :
Starea inotropa intrinseca a miocardului

echipament enzimatic
ca intracelular
tonus simpatic
 II. Presiunea telediastolica a VS
Tine de :
complianta/distensibilitatea ventriculara

presiunea de umplere

N : VS 12mmHg
VD 5-6mmHg

PTDVS >12mmHg pres. AS pres. vv pulm dispnee

 III. Fractia de ejectie
Cuantifica functia sistolica ventriculara
VTD VTS / VTD
N > 65%

Se cuantifica :
Ecocardiografic
Ventriculografic
Cateterism cardiac
 Mecanisme compensatorii
DC
adesea sunt depasite in evolutia IC
in timp devin nocive pentru miocardul contractil
vizeaza in speta parametrii determinanti ai DC + activarea neuroendocrina
A. Imediate
1. Centrale
Tahicardie
Dilatatie ventriculara ( mec. Frank-Starling)
2. Periferice
Redistribuirea debitului sanguin spre org vitale (creier, miocard) si
deprivarea org. neesentiale(teg., muschi, teritoriu splahnic) ( >
paloare, fatigabilitate, tulburari digestive)
Desaturarii Hb ( > cianoza)
Metabolism anaerob (> fatigabilitate)
B. Tardive
1. Centrale: Hipertrofie
2. Periferice: Retentie hidrosalina
 Tahicardia
cel mai rapid mod de compensare a debitului bataie
hipersimpaticotonie
trecator
consumul de O2
DC
diastola
 Dilatatia VS
conform legii Starling :
atingerea valorii optime a lg. sarcomerelor

peste dezorganizarea filamentelor de actina si

miozina fortei de contractie
+ sfericitizarea cordului
tens. parietale = princ. consumator de O2 miocardic
 Hipertrofia
Consecinta :
raspunsului adaptativ al cordului la sarcina
activitatii neuroendocrine
Poate asigura temporar un DC adecvat
 Redistribuirea DC
DC
activarii neuroendocrine (SNS, SRAA)
irigarea preferentiala a miocardului + creierului
hipoirigarea renala + musculara + cutanata (rec. 1)
 Redistribuirea DC
- expresia clinica -
Tulburari de termoliza
Racirea tegumentelor, paloare
Oliguria
Tulburarile digestive
perfuziei renale-promotorul retentiei hidrosaline
congestie sitemica +/- pulmonara ( A! SRAA)
 Activarea neuroendocrina
Conceptul actual de IC = b.endocrina
2 tipuri de sisteme :
1. Vasoconstrictor, proliferativ, antidiuretic, antinatriuretic
SNS
RAA
AVP
Endotelina / PDGF
2. Vasodilatator, antimitogen, diuretic, natriuretic
BNP, ANP
NO
+ sistemul citokinelor proinflamatorii : TNF, IL6, IL1.
 Activarea neuroendocrina
- stimularea simpatica -
Catecolaminelor circulante
Ratiune: DC /FC+contractilitatea
Efecte (+) tranzitorii, rapid depasite de efectele (-)
R-A-A
AVP post + presarcina
Endotelinei
Down regulation a rec. contractilitatii DC
Ischemie miocardicanecroza miocardica Riscul MS
Pragului aritmogen
Apoptoza
Fibroza + hipertrofie remodelare
 Activarea neuroendocrina
- R-A-A-AVP -
Stimulare simpatica
Perfuziei renale
AngiotensinaII :
Puternic vasoconstrictor ( aldosteron/AVP)

Retentia Na-H2O

Apoptoza

Fibroza + hipertrofia fact imp de remodelare

 Activarea neuroendocrina
- endotelina -
Cel mai puternic vasoconstrictor natural

Intervine in remodelarea miocardica

(hipertrofie +/- fibroza )

Antagonist - Bosentan
 Activarea neuroendocrina
- hormonul natriuretic ANP, BNP -
Indice de prognostic / diagnostic in IC ( BNP,
proBNP)( BNP< 22pg/ml-exclude IC)

Tinde sa atenueze vasoconstrictia / retentia de Na-H2O

(! Neseritide)

Inhiba hipertrofia miocitelor + fibroza

Fara eficienta
 Activarea neuroendocrina
- sistemul PG -

Tinde sa atenueze vasoconstrictia / retentia de Na-H2O

Inhiba hipertrofia miocitelor + fibroza

 TABLOUL CLINIC IVS
- simptomatologia -
dispnee
polipnee
tusea
hemoptizia
astenia / fatigabilitatea
nicturia,oliguria
simptome cerebrale: ameteli, verij, confuzie, tulb.
ritm nictemeral
 DISPNEEA
simptom cardinal al IVS
de efort, ortopnee, proxistica nocturna
senzatie de sete de aer in conditiile unui travaliu respirator
excesiv pe un plaman rigid
dg. diferential cu :
Fatigabilitatea

Dispneea de cauza pulmonara

mecanisme
compliantei pulmonare

rezistentei la flux

stimularea centrului respirator (+R.J.)

severitatea dispneei clasa NYHA dg. functional al IC +

prognosticul pacientilor
 Clasificarea NYHA a IC
clasa I

Nu exista o limitare a activitatii fizice

Dispnee la eforturi exceptionale

Activitatea
fizica obisnuita nu se insoteste
de dispnee, papitatii, angina
 Clasificarea NYHA a IC
clasa II

Usoara limitare a activitatii fizice obisnuite

Asimptomatici in repaus

Activitatea
fizica obisnuita se poate insotii
de dispnee, palpitatii, angina
 Clasificarea NYHA a IC
clasa III

Marcata limitare a activitatii fizice obisnuite

Asimptomatici in repaus

Unnivel de activitate inferior celei ordinare

provoaca dispnee, palpitatii, angina
 Clasificarea NYHA a IC
clasa IV

Incapacitate de a efectua o
activitate fara discomfort-dispnee
de repaus
 POLIPNEEA

prin stimularea centrului respirator

de catre receptorii J pulmonari
excitati de staza veno-capilara
 TUSEA
Coexista cu dispneea

Sepoate manifesta solitar ( echivalent de

dispnee, apare in aceleasi conditii )

Daca nu se amelioreaza sub diuretic tb. de

Tusea din contextul IRCS
Tusea indusa de IEC
 ASTENIA / FATIGABILITATEA
Senzatie de slabiciune

Expresie a DC periferic

Spre deosebire de dispnee in :

Hipovolemie
Tratament diuretic
hNa
-blocant
 NICTURIA

apare precoce in evolutia IC

OLIGURIA

apare tardiv, in IC terminala -

expresie a prabusirii DC si a debitului
renal
 SIMPTOME CEREBRALE
Anxietate
Confuzie
Cefalee
Tulburari de memorie

RespiratieCheyne-Stokes ( expresie a
ischemiei centrului respirator )
 TABLOUL CLINIC IVS
- obiectiv -
1. general
atitudine fortata
ploare cutanata / cianoza periferica
extremitati reci
transpiratii profuze
falsa crestere ponderala ( retentie hidrosalina )
malnutritie / casexie cardiaca ( in stadiile
terminale )

2. pulmonar
raluri de staza
+/-hidrotorax ( frecvent bilateral )
 TABLOUL CLINIC IVS
- obiectiv -
3. cardiac
cardiomegalia ( nu este oblig. )
tahicardia / tahiaritmiile ( cvasiconstante
daca pacientul nu prezinta tulburari de
conducere / fara tratament -blocant, digitala
galop protodiastoic de VS ( FE)
suflu sistolic apexian ( IMI. functionala )
puls slab / puls alternant
TAs ( mai ales in decompensrile acute )
TAd
 TABLOUL CLINIC ICD
- simptomatologia -
Staza sistemica are expresie subiectiva
preponderent la nivel digestiv

Hepatalgie de efort / repaus

Meteorism abdominal, greata, anorexie,

constipatie

Astenie, oligurie
 TABLOUL CLINIC ICD
- obiectiv -

Sistemic: cianoza, icter, edeme gambiere

anasarca, jugulare turgescente / reflux
hepatojugular, hepatomegalie de staza +/-
splenomegalie +/- ciroza cardiaca,
exoftalmie

Pulmonar : hidrotorax ( fv. dr.)

 TABLOUL CLINIC ICD
- obiectiv -
Cardiac :

Cardiomegalie ( dr. )
Hartzer (+)
Galop protodiastolic de VD
IT ( pulsatii jugulare / hepatice sistolice )
PVC
 Criteriile Framingham pentru ICC
- majore -
Dispnee paoxistica nocturna
Jugulare turgescente
Raluri de staza
EPA
Reflux hepatojugular
EPA, cardiomegale, staza viscerala autopsie
Galop protodiastolic de VS
PVC > 16cm H2O
Timp circulator >= 25sec
G >= 5,5Kg in 5 zile prin tratament
 Criteriile Framingham pentru ICC
- minore -
Dispnee de efort
Tuse nocturna
Edeme gambiere bilaterale
Hepatomegalie
Efuziuni pleurale
CV la din valoarea maxima prezisa
Tahicardie >= 120b/

( in absenta altor cauze alternative )

 Criteriile Framingham pentru ICC

Pentru dg. :

2 criterii majore
1 criteriu major + 2 criterii minore
 PARACLINIC
a. ECG
b. Rx cord-pulmon
c. PVC
d. Ecocardiografia
e. Ventriculografia
f. RMN/TC
g. Teste functionale pulmonare
h. Biochimie
i. Capacitatea maxima de utilizare a O2
Timpul de aparitie a metabolismului anaerob
j. Ventriculografia de contrast + coronarografia
k. Biopsia miocardica
 ECG
Normala - dg. de IC tb. atent reevaluat
Modificata poate orienta asupra dg.
etiologic / fact. precipitanti :
uQ / BRS + context clinic la un bv. cu BCI FE
HVS +/- supraincarcare atriala
Tulb. de ritm / conducere
Valoarea dg. daca coE semne / simptome
de IC
 Rx. cord - pulmon
Tb. sa faca parte din eval. dg. initiala a IC

Modificarile au valoare clinica interpretate

in context clinic si ECG

dg. detectarea cardiomegaliei

Utilitatea
+ congestiei pulmonare
 Rx. cord - pulmon
Cardiomegalia :

poate lipsi in IC ac.

lipseste in IC diastolica

= index cardio-toracic >0.50

 Rx. cord - pulmon
Congestia pulmonara :

= FE / presiuni de umplere
~ cu severitatea si T disfunctiei cardiace
>17mmHg
desen interstitial
accentuat
Staza veno-capilara 18-25mmHg
Kerley A, B
>30mmHg EPA

Exista o corelatie buna intre dim. AP lobare dr. si HTAP

 Ecocardiografia
cea mai relevanta metoda de evidentiere a
disfunctiei cardiace de repaus
geometriei VS
evaluarea grosime pereti
diametre cavitati
aprecierea ft. sistolice + diastolice a VS

dg. etiologic
 Ventriculografia

Standardul de aur in cuantificarea

functiei VS

Scumpe / invazive
 Teste functionale pulmonare
Disfunctie restrictiva

CV / uneori a VEMS

Dg. dif al dispneei pulmonare

Utila- chirurgia cardiaca la varstnici,

valvulopatii mitrale
 Biochimia
HLG completa anemii, policitemii
Ionograma serica + urinara -
diselectrolietmii retentie Na/H2O
iatrogen(hNa de dilutie)
transaminaze / bilirubinei
retentiei azotate ( perf.renale, iatrogen )
proteinurie ( ischemie glomerulara )
Acidoza metabolica si ac.lactic
Serum-alb. - edeme, casexia cardiaca
TSH
 OBLIGATORII
ECG

Rx cord-pulmon

Ecocardiografia / ventriculografia izotopica

Probe biochimice / hematologice

 NEOBLIGATORII
Functia tiroidiana

Teste de efort MVO2 / AT

Timp circulator / mecanografia

TC / RMN

Cateterism
cardiac, coronarografie, biopsie
endomiocardica
 Algoritm de diagnostic
Semne + simptome IC (dispnee, fatigabilitate,
edeme )
Ex. afectiune cardiaca ECG
Rx. cord-pulmon
Teste anormale BNP
ecocardiografie
Teste imagistice ventriculografie
MRI
Teste anormale
 Diagnostic IC
Etiologic

Tip sistolica / diastolica / mixta

Functional severitate

Factori precipitanti
 Factorii de prognostic ai IC

Clinici

Hemodinamici

Electrofiziologici

Biochimici
 Factori clinici de prognostic
Sex M
BCI
cl.NYHA III,IV
TAs < 110mmHg, pres. pulsului
Tahicardie persistenta
Galop protodiastolic VS persistent
Capacitatea de efort (<3-4 METS
progn.)
Casexia cardiaca
Resp. Cheyne-Stokes
Factori hemodinamici de prognostic
FEVS
P.TDSV
P. sistolica VS
FEVD
p. AD / p. TDVD
PAM
Index cardiac (repaus / efort)
RV sistemica
 Factori electrofiziologici de
prognostic

ESV complexe

TV nesustinute / sustinute

FiA
Factori biochimici de prognostic
Constituentii serici :
1. NA
2. Renina
3. AVP
4. Endotelina
5. IL6
6. BNP, ANP
7. Na
8. K
9. Mg
 Complicatii
DC la niv. diverselor organe / sisteme
Accidente tromboembolice ( inclusiv TEP, TVP )
Insuf. renala
Insuf. hepatica ( ciroza )
Enteropatii cu pierdere de P / sd. nefrotic
Casexia cardica
Infectii pulmonare recurente/BRcr
Acutizari EPA / soc cardiogen
Tulb. de ritm / conducere MS
Agravarea ischemiei
Diselectrolitemii severe ( de diuretic)
RA medicamente
 Medicatia tinicardiaca-glucozizii
digitalici
MECANISM DE ACTIUNE:
- pompa Na/K (ATP- dependenta) Na intracelular
Ca intracelular
- tonusul vagal / sensib. baroreceptorilor / tonusul simpatic

EFECTE:
- Inotrop pozitiv f. de contractie
- Dromotrop negativ AV
- Cronotrop negativ AV
- Batmotrop pozitiv aritmii
- Vasoconstrictie (pulmonara, splahnica-m.a. la indiv. fara IC)
 Digitala
BENEFICII :
- Inotropismul efecte + hemodinamice/imbunatateste cal vietii
- Impact neurohormonal pozitiv/neutru pe mortalitate R. aritmogen
DOZE:
- ! Fereastra terapeutica; mica
- [digoxinemia] eficienta: 0,5-1,4 ng/ml
- Digitalizare rapida: IV: 1,5 mg/zi = 3 fiole( 3-4 prize); po: 0,9-1,8/zi= 4-8
tablete( 3-4 prize) ! Vistnici/IR-1/2 doza
- Digitalizare lenta: doza de intretinere
- Doza de intretinere: 0,125- 0,375 mg/zi ( ! Cl. Creatinina, virsta, greutate) ( !
Fara pauza/ pauza 1 zi/ 2 zile neconsecutiv)
INDICATII:
IC si FiA
IC severa ( clasa III-IV NYHA), cord dilatat, disfuctie sistolica de VS, RS
IC moderata (clasa II-III NYHA) neresponsiva la IEC, diuretic, BB
 Nonindicatii
Cordul vistnicului cu FE normala
IC diastolica
Profilaxia IC in chirurgia generala la batrini
IMA ( exceptind Fia)
Miocardita
Stenoza aortica strinsa
Stenoza mitrala, RS, fara insuficienta cardiaca drepta
CPC ( digitala oxigenoterapia)
 Contraindicatii
CMHO
SDR. WPW
SSS,BAV( GR. II,III)
FiA cu AV lenta
Bradicardie sinusala
 Conditii ce cresc riscul de
toxicitate digitalica
ICC severa cu cardiomegalie
hipoK, hipoMg, hiperCa, hiperNa
infectii, febra
hipoxia, acidoza
medicamente: amiodarona, propafenona, chinidina, verapamil,
eritromicina, tetraciclina
miocardita, ischemia miocardica acuta
insuficienta renala
virsta inaintata
hipotiroidia
catecolamine/simpaticomimetice (Ex. med. astm bronsic,
picaturi nazale)
SEE (totusi CI numai in intoxicatia digitalica)
 Intoxicatia digitalica
! Modificarea starii de bine a unui pacient digitalizat
Manifestari gastro-intestinele (primele): anorexie, greturi,
varsaturi, diaree, dureri abdominale
Manifestari cardiace: bradicardie sinusala severa, BSA, BAV,
tahicardia paroxistica supraventriculara (ectopica) cu BAV
(2/1,3/1), tahicardia neparoxistica jonctionala, ExV: bigeminism,
trigeminism, TV, FiV
Manifestari neurologice: cefalee, dureri nevralgice-faciale,
astenie, depresie, confuzie, delir, convulsii, vederea colorata
(galben-verde)/in halou
Tratamentul intoxicatiei digitalice

Oprirea drogului
Corectia hipopotasemiei
Oprirea medicatiei digoxinemia
Xilina, Fenitoina aritmii ventriculare
Atropina, Pacing temporar bradiaritmii severe
Anticorpi antidigitalici intacti / Fab tahiaritmii
ventriculare potential letale
! SEE contraindicat (exceptional-50-100 j)