Sunteți pe pagina 1din 89

Dr.

Ion Alexandru Cristian


Definitie
Embolia pulmonara ocluzia patului arterial
pulmonar prin material trombotic(cel mai frecvent)

Diagnosticul rapid este esential, simptomele pot fi


inselatoare
Patogeneza
Triada Virchow:
1. Staza venoasa

2. Leziune endoteliala

3. Trombofilie

Sta la baza bolii tromboembolice


Patogeneza
Factori de risc predispozanti majori OR 10
Fractura sold sau gamba (1,2)
Leziuni spinale severe cu imobilizare prelungita (1,2)
Interventii chirurgicale majore (1,2)
Traume majore (1,2)
Protezare sold/genunchi (1,2)
Infarct miocardic acut in ultimele 3 luni (1, 2, 3)
Admisie pentru fibrilatie atriala sau flutter atrial
paroxistice in ultimele 3 luni (3)
Patogeneza
Factori de risc predispozanti intermediari OR 2-9
Terapia cu contraceptive orale (2 , 3)
Terapia hormonala (2 , 3)
Chimioterapia (2 , 3)
BPOC (1,2,3), ICC, AVC sechelar cu pareza/plegie (1 , 2)
Neoplazii (1 , 2 , 3)
Statusul trombofilic (3)
Catetere venoase centrale (2)
Artroscopia (1 , 2)
Sarcina-postpartum (1 , 3)
Fertilizarea in vitro (1 , 2 , 3)
Infectiile severe (1 , 2 , 3)
Tromboflebita supeficiala in antecedente (1 , 2)
Tromboza venoasa profunda in antecedente
Patogeneza
Factori de risc predispozanti minori OR 1-2
Laparoscopia (1)
Repausul la pat peste 3 zile (1,2)
Sarcina-perioada prepartun (1,2)
Varsta inaintata (1,2)
Obezitatea (1,2)
Varicele membrelor inferioare

Ghid ESC 2014


PATOGENEZA
30 % TEP nu prezinta factori
predispozanti!!!
TROMBOFILIA
Deficit proteina C
Deficit proteina S
Deficit AT3
Sindrom antifosfolipidic
Factor V Leyden
Mutatia genei protrombinei 20210
Hiperhomocisteinemie
Patogeneza Chest Journal 2002-Keneth Wood

c
Fiziopatologie
FiziopatologieTEP
Eliberare citokine ca urmare a trombozei arteriale
-eliberare serotonina, TxA2
-Vasoconstrictie pulmonara: hipertensiune
pulmonara, suprasolicitare VD, debit cardiac scazut ,
hipoxie
Scaderea perfuziei alveolare
-Cresterea spatiului mort alveolar: hipoxie, hipercapnie
-bronhoconstrictie reflexa : wheezing
Pierdere de surfactant
-scaderea raportului V/Q: hipoxie
-atelectazie, hemoragie alveolara: dispnee, hemoptizii,
durere toracica
Epidemiologia
Incidenta in populatia generala : 70-113 /100000

Incidenta creste cu varsta: 25-35 ani: 25-30/1000000


70-75 ani: 300/100000

Fara diferente legate de sex

Frecventa crescuta la pacientii spitalizati


Epidemiologia
Mortalitatea diferita in functie de profilul de risc

TEP cu risc crescut: Mt 18-20% pe perioada admisiei

TEP cu risc intermediar: 2-20% pe perioada admisiei

TEP cu risc scazut: sub 2%


Semne si simptome in TEP
NESEPECIFICE!
Pe baza simptomelor se poate elabora o PROBABILITATE
CLINICA
Simptome si frecventa lor:
Dispneea 80%
Durerea toracica pleuritica: 52%
Tusea 20%
Sincopa 19%
Durerea toracica substernala(staza hepatica, VD dilatat)-11%
Hemoptizia 11%
Scorul GENEVA-Ghid ESC 2010
Variabila Puncte
Factori predispozanti
DVT sau PE in antecedente 3
Varsta peste 65 ani 1
Interventii chirurgicale 2
majore
Neoplazii 2
Simptome
Hemotpizia 2
Durere membru inferior 3
stang si caldura locala
Semne Clinice
Tahicardia 95-110/min 5
Tahicardia 75-95 3
Durere, edem, temperatura 4
locala crescuta membru inf
Scorul Geneva

Scor 11: probabilitate crescuta TEP

Scor 4-10: probabilitate medie TEP

Scor 0-3: probabilitate scazuta TEP


Scorul Wells
Ghid ESC 2010
Probabilitate crescuta: 7
Probabilitate intermediara : 2-6
Factori predispozanti
DVT sau PE in antecedente 1.5
Interventii chirurgicale 1.5
majore
Cancer activ 1
Simptome
Hemoptizia 1
Semne clinice
Semne clinice de DVT 3
Tahicardia peste 100/min 1.5
Judecata clinica 3/-3
Semne si simptome in TEP
Pe baza probabilitatilor calculate in urma scorurilor
clinice se pot stabili schema de investigatii
suplimentare

TEP diagnosticat, urmat apoi de incadrarea in


categoria de risc
Investigatii paraclinice si imagistice
Paraclinic: D dimeri-Sensibilitate 90-95%
Specificitate 20-25%
BNP si cTnI : pentru stratificarea riscului TEP. Nt
pro BNP peste 600pg/ml, cTnI peste 0.05ng/ml
Leucocitoza: semn de suprainfectie infarct
pulmonar
Semne ale unei potentiale boli neoplazice:
sindrom inflamator(VSH crescut, trombocitoza), sd.anemic
EAB : Hipoxie, hipocapnie.Acidoza respiratorie
ECG
Tahicardie sinusala
Tulburari de ritm supraventriculare(FIA, flutter atrial
paroxistice)
Ax QRS la dreapta peste 90 grade
BRD major acut
S1 Q3 T 3-semne ECG de fortare VD
S in D1, Q in D3 ca urmare a deplasarii anterioare a VD si
suprasolicitarii de volum si presiune VD-apar inca din
momentul acut
T negativ in V3 subacut, corelat cu miscarea paradoxala
SIV ecografic
ECG
ECG
Radiografie CP
Semne: Normala-24%
Revarsat pleural: 21%
Ascensionare hemidiafragm: 20%
Atelectazie 18%
Semn Westmark-oligohemie locala
Hiperemie in pulmonul neafectat
Dilatarea hilara a arterei pulmonare principale
cu intreruperea circulatiei pulmonare juxtahilar
VD dilatat
Radiografie CP
Ecocardiografic
Manifestari ale suprasolicitarii VD

Manifestari ale hipertensiunii pulmonare


Regurgitare tricuspidiana
VCI dilatata
Flux inversat in VCI, cu reflux
Ecocardiografic
Ecocardiografic
Ecografie Doppler venos membre
inferioare
Utilitate in crestere in diagnostic (Ghid ESC 2014)
Utila si pentru excluderea TEP, in combinatie cu CT
toracic cu substanta de contrast(Ghid ESC 2014)
Rol in evidentierea DVT
Ss si Sp bune peste 90% pentru DVT proximala
Ss scazuta 50-55% si Sp buna peste 90% pentru DVT
distala
Ecografie Doppler venos membre
inferioare
Semne directe: tromb in lumenul venos, asociat cu
semnele indirecte de tromboza venoasa profunda
Semne indirecte: absenta variatiilor calibrului venei cu
miscarile inspiratorii
Lipsa compresibilitatii
Absenta fluxului distal
Ecografie Doppler venos membre
inferioare
Tomografie toracica cu substanta
de contrast
Investigatia princeps pentru diagnosticul emboliei
pulmonare
Rol in diagnosticul emboliilor pulmonare pana la nivel
segmentar
Nu poate exclude singur o embolie pulmonara mica,
subsegmentara, si nici nu o poate confirma
In combinatie cu ecografia Doppler venos membre
inferioare, criteriu de excludere pentru TEP
Tomografie toracica cu substanta
de contrast
Limite: pacienti cu IR acuta
Necesita timp-30-40 min, de multe ori esential la
pacientii cu TEP cu high risk
Pacientii cu High Risk o categorie aparte
Alergie la substanta de contrast
Scintigrama ventilatie / perfuzie
Evidentierea spatiului mort alveolar
Utila in confirmarea TEP , cat si pentru excludere
Neajuns: disponibilitate limitata
Scintigrafia Ventilatie / perfuzie
Arteriografia Pulmonara
Standard de aur pentru diagnosticul TEP
Limitarea principala legata lipsa disponibilitatii, de
riscurile crescute
STRATIFICAREA RISCULUI EMBOLIEI
PULMONARE
Risc cTnI BNP /Nt Eco Soc PESI
pro BNP

Crescut +/- +/- +/- + PESI indiferent


Mt peste 20%
Internat

Intermediar - crescut + + + - PESI> III


Intermediar Mt 2-20% - + - - PESI > III
- - + -
Scazut - - - - PESI <III
Mt sub 20%
Poate fi tratat
ambulator
Scorul de risc clinic PESI , sPESI
Marker Punctaj Scor PESI Clasa PESI
Varsta
Alterarea + 60 Scor PESI >120 Clasa PESI V
statusului Mt >13%
constientei

Neoplazie activa + 30
TAS <100 mm Hg + 30 Scor PESI 105-120 Clasa PESI IV
Mt 11%
FR>30 /min +20
FC>110 +20 Scor PESI 85-105 Clasa PESI III Mt >8%
Temperatura <36 +20
grade
SaO2< 90% +20 Scor PESI 65-85 Clasa PESI II Mt <5%
Istoric ICC sau +10
BPOC
Sex masculin +10 Scor PESI <65 Clasa PESI I
PLAN DIAGNOSTIC TEP NONHIGH
RISK GHID ESC 2010 TROMBOEMBOLISM
PULMONAR NONHIGH RISK

PRESUPUS

Probabilitate clinica Probabilitate clinica


scazuta/intermediar crescuta

D dimeri CT toracic
negativi D dimeri pozitivi multidetector
pozitiv,diagnostic

CT toracic CT toracic
Exclus multidetector multidetector
diagnostic negativ, exclus
PLAN DIAGNOSTIC TEP HIGH RISK

TEP HIGH RISK
SUSPICIONAT

Pacient stabil, CT
toracic disponibil

NU DA
Ecocardiografie CT toracic cu
contrast i.v.

Semne eco de
Fara semne fortare VD
fortare VD, Pacient stabilizat Pacient instabil,
elaboreaza alt drg
aplica tratament
CRITERII CONFIRMARE TEP

Criteriu Pb.scazuta Pb.medie Pb crescuta


Angiografie + + +
pulm.diagnostica
Scintigrafie V/Q +/- + +
diagnostica
US evidentiind + + +
TVP proximala
Ct toracic cu TEP + + +
suprasegmentar
CT toracic cu TEP +/- +/- +/-
subsegmentar
CRITERII EXCLUDERE DG TEP
Criteriu Pb Pb medie Pb
scazuta crescuta
D dimeri
Test sensibilit.crescuta + + -

Test ss.medie + - -
V/Q Negativa + + +
V/Q Nondiagnostica + - -

V /Q Nondiagnostica si US fara TVP + + +/-

Ct toracic multidetector negativ + + _


CT toracic single det negativ si fara TVP + + -
prin US
Arteriografie pulm.negativa + + +
TRATAMENT EMBOLIE
PULMONARA CU RISC CRESCUT
Anticoagularea cu UFH tb initiata urgent clasa I A
Hipoensiunea sistemica tb combatuta prin administrare de fluide i.v.
clasa IC
Drogurile vasopresoare trebuie utilizate pentru corectia hipotensiunii
clasa IB
Terapia trombolitica este indicata la pacientii cu risc crescut
clasa IA
Embolectomia chirurgicala e indicata la pacientii cu contraindicatii absolute
pentru tromboliza, sau la care aceasta a esuat
clasa IB
Oxigenoterapia este indicata la pacienti hipoxici clasa IB
Suportul ventilator indicat la pacientii instabili ventilator clasa IB
Embolectomia pe cateter sau fragmentarea trombilor proximali indicata ca
varianta la embolectomia chirurgicala clasa IIA
Dobutamina/dopamina pot fi utilizate la pacientii cu semne de DC scazut si TA
normala clasa IIA
Incarcarea agresiva cu fluide nu este recomandata clasa III
TRATAMENT TROMBOEMBOLISM
PULMONAR NON HIGH RISK
Terapia anticoagulanta cu Fondaparinux, Enoxaparine, UFH trebuie
initiata urgent I
Enoxaparin sau fondaparinux sunt de electie pentru terapia
anticoagulanta in TEP nonhigh risk I
Pacientii cu risc hemoragic crescut si disfunctie renala vor fi tratati cu
UFH, cu aPTT de 1.5-2.5 ori normal I
Terapia cu LMWH sau fondaparinux se mentine cel putin 5 zile I
Trecerea pe terapie cu ACO se face dupa cel putin 2 zile de
anticoagulare cu INR eficient I
Anticoagularea cu antivitaminic K se face cu INR 2-3 I
Terapia trombolitica nu este indicata de rutina la pacientii nonhigh risk
dar este o solutie pentru cei cu risc intermediar si disfunctie ecografica
VD IIA
Pacientii low risk au contraindicatie de terapie trombolitica III
PREVENTIA PRIMARA
Favorizarea mobilizarii precoce dupa interventii chirurgicale
Terapie de preventie TVP/TEP dupa interventii ortopedice sau asociate
cu risc crescut:
LMWH sau NoACO: Enoxaparine 60mg s.c. doza unica
Dabigatran 75mg x 2/zi timp de 14 -20 zile dupa
protezarea genunchi, 36 de zile dupa proteza sold
Apexaban 5mg x 2/zi 14 zile dupa proteza
genunchi, 36 zile dupa proteza sold
Rivaroxaban 10mg/zi doza unica
TERAPIA NEFARMACOLOGICA
In faza acuta repaus la pat
Pozitia procliva a membrului afectat TVP-
Evitare medicamente cu efect protrombotic
Dupa faza acuta ci0rapi cu compresie progresiva-
TVP preventie secundara
TERAPIA TROMBOLITICA
Regimul SK
Actual 2 regimuri SK, unul clasic, pe durata a 24 de ore,
altul nou, pe durata a 2 ore, ofera mai buna adaptare
situatiei
SK 1500000 U in 2 h
SK 250000U bolus apoi 100000U/h timp de 24-30 ore
ATENTIE! Dozele de SK nu se pot repeta in cazul recidivei
dupa 48 de ore de la administrare, pana la 2 ani
Paralel cu SK se administreaza UFH
Neajusnsuri: reactii alergice frecvente, hemoragii,
trombocitopenie
TERAPIA TROMBOLITICA
Regimul tPA
100mg dozate in 2 ore sau regim rapid-0.6mg/kg in 15
min, nu peste 50mg-
Reactii hemoragice noncerebrale mai scazute ca Sk
Fara incidenta crescuta a reactiilor alergice
Paralel cu administrarea UFH
TERAPIA TROMBOLITICA
Urokinaza:
4400 u/kg bolus, apoi 4400 U/kh/h timp de 12-24h
Regim rapid 3000000U in 2 ore
Reactii hemoragice scazute fata Sk
REACTII HEMORAGICE MAJORE
TERAPIA TROMBOLITICA
Scaderea Hb cu peste 3 g/dl asociata cu sangerare
evidenta
Stop trombolitic, anticoagulant
Administrare PPC, MER, crioprecipitat, masa
trombocitara, concentrat factori de coagulare
Interventie locala pentru oprirea hemoragiei
CONTRAINDICATIILE TERAPIEI
TROMBOLITlICE
Minore(relative) : Boli hepatice in stadiu avansat cu
disfunctie de sinteza hepatica
Endocardita bacteriana acuta
Resuscitarea cardiopulmonara
prelungita peste 15 min
Hipertensiunea refractara: TA
peste 200mmHg
Terapia anticoagulanta orala
Sarcina sau lauzia la 1 luna
Ulcer peptic activ
AIT in urma cu 6 luni
CONTRAINDICATIILE TERAPIEI
TROMBOLITICE
Majore(absolute): AVC hemoragic
AVC ischemic in ultimele 6 luni
Disectia acuta de aorta
Sangerare activa
Interventii chirurgicale majore/ traume
majore/interv neurochg in ultimele 3 sp
Tumori SNC si traumatisme SNC
Sangerare gastrointestinala in ultima
luna
TERAPIA ANTICOAGULANTA IN
FAZA ACUTA
Posibilitatea utilizarii UFH (optim la cei cu TEP cu risc
crescut)
60 U bolus apoi 12 U/kg/h cu reglare functie aPTT
aPTT terapeutic 50-70 sec
Reactii adverse: trombocitopenia la UFH(autoimuna
sau nu) solutii: fondaparinux, enoxaparin
osteopenia, hipocalcemia
Reactii adverse hemoragice
aPTT DOZA
sub 35s 80 U/kg bolus, apoi creste cu 4U/kg/h
35-45s 40 U/kg bolus apoi creste cu 2U/kg/h
45-70s La fel
70-90s Scade cu 2 U/kg/h
Peste 90s Stop 1h apoi scade cu 3U/kg/h
TERAPIA ANTICOAGULANTA IN
FAZA ACUTA
Enoxaparin
1 mg/kg la 12 ore(Ghid ESC 2010).Ghidul AHA
recomanda si doza unica de 1.5 mg/kg
Clearence creatinina sub 30ml/min: 0.5mg/kg la 12 ore
Varsta peste 75ani: 0.75mg/kg la 12 ore
TERAPIA ANTICOAGULANTA IN
FAZA ACUTA
Tinzaparin 175 U /kg in doza unica
Fondaparinux: 5mg s.c. doza unica la sub 50kg
7.5mg s.c. doza unica la 50-100kg
10mg s.c. doza unica peste 100kg
Contraindicat la Cl CR sub 30ml/min
TERAPIA ANTICOAGULANTA PE
TERMEN LUNG
Pacientii cu TEP cu factor predispozant reversibil necesita ACO cu
antivitaminic K 3 luni IA
Pacientii cu prim episod de TEP fara factor predispozant necesita terapie cu
ACO cel putin 3 luni IA
Pacientii fara factori predispozanti cu TEP pot fi anticoagulati permanent de la
primul episod daca ACO poate fi facuta cu raport beneficiu/risc corespunzator
II B
Pacientii cu TEP recidivat necesita ACO permanenta I
Pacientii neoplazici cu TEP pot fi anticoagulati cu LMWH primele 3-6 luni II A
(studiul COLT) IIA
Apoi pacientii neoplazici trebuie anticoagulati permanent cu antivitaminic K I
Pacientii la care se decide anticoagularea permanenta trebuie urmariti ca
raport risc beneficiu periodic I
Pacientii anticoagulati cu antivitaminic K trebuie sa aiba un dozaj INR de 2.5
efectuat lunar indiferent de durata tratamentului I
Posibilitatea utilizarii anticoagulantelor noi in cazul necesarului anticoagularii
permanente IIa
TERAPIA ANTICOAGULANTA ORALA
PE TERMEN LUNG
Anticoagulantele noi, inhibitorii de trombina si fcX
pot constitui o solutie in cazul necesarului
anticoagularii orale permanente
Riscul hemoragic scazut , aceeasi eficienta de
preventie a recidivei cu AVK
Pot constitui o solutie viabila, o data ce vor avea proba
timpului si studii corespunzatoare, mai ales la
pacientii trombofilici.
TERAPIA ANTICOAGULANTA
ORALA PE TERMEN LUNG
Dabigatran 150mg x 2/zi .
In cazul insuficientei renale cu Cl Cre 15-30 ml/min necesita
injumatatirea dozei 75mg x 2/zi
La Cl Cr < 15ml/min este contraindicat
Apexaban 10mg x 2/zi timp de o saptamana, apoi 5 mg x 2/zi 3 luni ,
redus la 2.5mg x 2/zi permanent
In cazul asocierii a 2 din urmatoarele 3 : varsta >80 ani, greutate
<6okg , creatinina > 1.5mg/dl se renunta la doza de 10 x 2/zi
Rivaroxaban 15 mg x 2/zi timp de 3 saptamani , apoi 20mg/zi 3 luni ,
10mg/zi permanent .
La Cl Cre < 30ml/min este contraindicat
BENEFICIU RISC TERAPIE
TROMBOLITICA
Van S. , Circulation vol 110 Metaanaliza
Predictor Studii PE Studii PE Studii PE Studii PE
masiv masiv cu nonmasiv nonmasiv UFH
trombolizat UFH trombolizat

Recurenta 9.4% 19% 5.3% 4.8%


PE sau
deces

Recurenta 3.4% 7.1% 2% 2.8%


PE
Deces 6.3% 12.7% 3.3% 2.4%
Hemoragii 21.9% 11.9% 2.4% 3.2%
majore
TERAPIE INTERVENTIONALA
FILTRE VENA CAVA INFERIOARA Indicatii absolute:
1. Contraindicatii terapie ACO: Metastaze SNC
Hemoragii repetate GI, la nivelul SNC, retroperitoneale
Trombocitopenie sub 50000/mm3
Traumatisme SNC
Hemoptizii masive
AVC masive
2. Complicatii ale terapiei ACO
3.Recidiva TEP in urma ACO corect conduse
TERAPIA INTERVENTIONALA
FILTRE VENA CAVA INFERIOARA INDICATII
ELECTIVE
Pacienti cu afectiune predispozanta pentru TVP:
Neoplazii
Pacienti cu risc crescut TVP ce urmeaza sa fie supusi
unei interventii chirurgicale
Pacienti in imposibilitatea urmarii masurilor de
preventie primara
Pacienti cu leziuni medulare cu risc crescut TVP
EMBOLECTOMIE CHIRURGICALA
TROMBOZA
VENOASA
PROFUNDA
DEFINITIE
Obstructia sistemului venos profund prin trombus, cel
mai frecvent format local

Patogeneza, etiologie comune cu embolia pulmonara,


cele 2 afectiuni constituind practic un continuum
EPIDEMIOLOGIE
Incidenta 80/100000loc (posibil subevaluata) in US
1 din 20 de persoane prezinta episod TVP in cursul
vietii
600000 spitalizari anual pentru TVP
Raport egal B/F
Incidenta la pacientii spitalizati 20-70%
Mortalitatea anuala atribuibila continuumului
TEP/TVP 200000/an
Abela GS 2004
FIZIOPATOLOGIE
Presiune hidrostatica crescuta, incetinirea fluxului
sangvin generata de imobilizare
Trombi formati la nivelul valvulelor venoase sau la
confluenta venelor
Dilatarea peretelui venos, cu cresterea stresului
endotelial
Factorii sangvini implicati in coagulare-Tc, Ne, Fc de
coagulare actioneaza asupra endoteliului lezat
Cerc vicios ce permite formarea trombului
CLINIC
Edem
Cianoza secundar stazei venoase
Durere (mai ales la compresia muschilor posteriori ai
gambei-Homans)
Functiolesa
Temperatura locala crescuta
CRITERIILE WELLS peste 2
Criteriul Scorul
Cancer activ 1
Paralizie,pareza, aparat gipsat 1
Repaus la pat peste 3 zile sau interventie 1
chirurgicala in ultimele 3 sp ce a
necesitat AG sau AL

Edem al intregului mb inf 1


Edem al gambei,cu peste 3 cm peste 1
gamba contralaterala
Sensibilitate pe traiectul sistemului 1
venos profund
Edem limitat la membrul simptomatic 1
Sistem venos superficial dilatat 1
TVP in antecedente1 1
Diagnostic alternativ -2
CLINIC
Phlegmatia alba dolens
Phlegmatia coerulea dolens
Manevra Homans
DETERMINARI PARACLINICE
D dimeri: rol de excludere, prin Ss crescuta de peste
90%, la cei cu probabilitate clinica scazuta.Sp scazuta
nu le confera rol diagnostic
Testele de trombofilie, la pacienti tineri, cu AHC
pozitive
INVESTIGATII IMAGISTICE DE
PRIMA LINIE
Ecografie Doppler venos membre inferioare
Ss si Sp 95% pentru TVP proximala
Ss 55-60% si Sp 96% pentru TVP distala
Tromb intraluminal, lipsa compresibilitatii
Modificarile fluxului venos distal si proximal
Ofera informatii asupra recanalizarii/extensiei, in
cazul episodului acut, prin reevaluare ulterioara si
folosirea Doppler pulsat
Reproductibilitate crescuta, timp crescut
Obligatoriu reevaluare la 3, 6, 12 luni
INVESTIGATII IMAGISTICE DE A
DOUA LINIE
VENOGRAFIA CU SUBSTANTA DE CONTRAST
Standard de aur in urma cu ani de zile,actual de
rezerva
Utila la pacienti cu modificari trofice importante,
edeme masive, la care examenul Doppler nu confera
acuratetea corespunzatoare
Poate diferentia o tromboza acuta fara flux distal- de
una subacuta recanalizata-evidentiere stricturi,
stenoze locale, fibroza, cu flux distal
INVESTIGATII IMAGISTICE DE A
DOUA LINIE
TOMOGRAFIE COMPUTERIZATA
Avantajul posibilei investigatii a patologiei asociate-
patologia neoplazica
Cost crescut, posibil rezultate fals pozitive
Indicata in aceleasi situatii ca venografia cu substanta
de contrast
Evidentiaza absenta fluxului venos distal si poate
evalua extensia trombozei
ALTE INVESTIGATII PARACLINICE
IRM : indicatii pentru pacientii alergici la substanta de
contrast cu examen Doppler venos nefezabil tehnic
Contraindicatiile legate de dispozitive metalice
implantate
Acuratete crescuta fata de Doppler venos in
diagnosticul TVP a venelor pelvine.
SCINTIGRAFIA VENOASA cu antagonisti de receptori
plachetari IIb/III a marcati cu Tc 99m, aprobata pentru
diagnosticul TVP , dar cost crescut
ALGORITM DIAGNOSTIC
Suspiciune TVP

Probabilitate
clinica(Wells)

Crescuta, efectueaza US Scazuta,


venoasa efectueaza
Ddimeri

Pozitiva, incepe Negativa, Negativi


tratament exclude TVP pozitivi , exclus
sau repeta peste DVT
2 sapt
TRATAMENT
NEFARMACOLOGIC
Profilaxie primara: evitare imobilizare prelugita,
deshidratare, consum medicamente cu potential
trombogen

Tratament: mentinere membru afectat in pozitie


procliva , ciorapi elastici compresivi
TRATAMENT
FARMACOLOGIC ANTICOAGULANT
UFH sau LMWH
UFH: 80 u / KG bolus apoi 18 U/kg/h, cu control aPTT 50-70
LMWH: Certoparina 8000 U x 2 /zi
Dalteparina 100 U/kg x 2/zi
Enoxaparina 1 mg/kg x 2/zi
1.5mg/kg doza unica
Nadroparina 85U/kg x 2/zi sau 171 U/kg doza unica
Tinzaparina 175 U/kg doza unica
Fondaparinux 5mg(sub 50kg), 7.5mg(50-90kg), 10mg
peste 100kg s.c. doza unica
Profilaxia primara TVP: Enoxaparina 60mg/kg doza unica s.c.
TRATAMENT
FARMACOLOGIC ANTICOAGULANT PENTRU
PREVENTIE PRIMARA
LMWH sau anticoagulante noi in doza profilactica la
pacientii cu factori de risc
Enoxaparin 60mg s.c. doza unica
Apexaban 2.5mg x 2/zi , Rivaroxaban 10mg/zi sau
Dabigatran 75mg x 2/zi timp de 21 de zile dupa
protezare genunchi sau 34 zile dupa protezare sold
TRATAMENT
FARMACOLOGIC ANTICOAGULANT
Terapia cu UFH sau LMWH cel putin 5 zile,
suprapunere cu ACO astfel ca cel putin 2 zile INR
eficient 2-3
Ulterior ACO singular, cu INR lunar, 2-3 si perioade
diferentiate . Anticoagulantele noi : optiune la cei ce
necesita anticoagulare de lunga durata
6 saptamani pt TVP gambiera
3 luni pentru TVP femurala
6 luni pentru tromboza de vena cava extensiva
TRATAMENT
FARMACOLOGIC TROMBOLITIC
SK 250000 u bolus apoi 100000U /h timp de 24-30 ore
pentru TVP inalta-femurala comuna si tromboza de
vena cava
TRATAMENT
INTERVENTIONAL
Filtre la nivelul VCI la pacienti cu contraindicatie sau
reactii adverse frecvente la terapia ACO, precum si la
cei cu recidiva TVP/TEP in ciuda terapiei ACO corect
conduse
Incidenta scazuta net a recidivelor embolice la acesti
pacienti prin utilizarea filtrelor la nivelul VCI
INDICATII FILTRE VCI
Indicatii absolute:
1. Contraindicatii terapie ACO: Metastaze SNC
Hemoragii repetate GI, la nivelul SNC,
retroperitoneale
Trombocitopenie sub 50000/mm3
Traumatisme SNC
Hemoptizii masive
AVC masive
2. Complicatii ale terapiei ACO
3.Recidiva TEP in urma ACO corect conduse
INDICATII FILTRE VCI
Indicatii relative:
Tvp ileocava
TVP ileocava trombolizata
TEP masiv tratat prin tromboliza/trombembolectomie
Dificultati de mentinere INR corect
Complianta scazuta la terapia ACO
TEP cu rezerva cardiopulmonara scazuta
TEP in conditiile preexistentei filtrului VCI
INDICATII PROFILACTICE FILTRE VCI
Pacienti cu afectiune predispozanta pentru TVP:
Neoplazii
Pacienti cu risc crescut TVP ce urmeaza sa fie supusi
unei interventii chirurgicale
Pacienti in imposibilitatea urmarii masurilor de
preventie primara
Pacienti cu leziuni medulare cu risc crescut TVP