Manual de Procedimentos Sobre

Accidentes Ofdicos

ELEN TOLEDO
EDSON MENDES
 Entendimiento de la Enfermedad

Ofidismo sndrome resultante de la inoculacin de sustancias venenosas

por parte de las serpientes.

Su evolucin y gravedad dependen de las caractersticas del veneno, el

inoculo, as como del tratamiento adecuado y oportuno.

 Biologa

No odos
Lengua bfida
rganos termo
receptores
En Paraguay se describe 6 famlias con aproximadamente 100 espcies

de serpientes, de ellas solo 3 famlias poseen glndulas venenosas.

Famlia de l Serpentes

F.Viperidae Gnero Bothrops

Serpientes
venenosas 97%
Gnero Crotalus

F.Elapidae Gnero Micrurus

Gnero Bothrops: Gnero Micrurus:
Bothrops neuwiedi eridionalis o Kyryryo. Micrurus o Coral o Mbo chumbe

Bothrops alternatus o Mbo Kuatia.

Bothrops Jararaca o Jarara.

Bothrops Jararacusu o Jarara Guasu.

Gnero Crotalus:
Crotalus durisuss terrificus o Cascabel o

Mbo chini
Clasificacin de acuerdo al tipo de denticin

Jarar y Cascabel
 Composicin del Veneno
Hialuronidasas: participa en la propagacin del veneno.

Proteasas: provoca destruccin de los endotelios de vasos sanguneos y

linfticos, efecto coagulante.

Phospholipasa A: atacan membranas celulares, responsable de hemorragias

cardacas y pulmonares, lesiones del S. Nervioso, Shock por descarga de
histamina y de la hemlisis junto con la Phosphoesterasa.

Colinesterasas: efecto neurotxico, que predomina en venenos de este tipo.

 Caractersticas del Veneno

Secrecin viscosa de tinte levemente amarillento, blanquecino o anaranjado.

Luego desecado 25 a 40 % es residuo cristalizado.

Desecado al vaci y mantenido en la oscuridad y a temperatura ambiente

permanece su actividad por 40 aos.
 Respuestas locales y sistmicas de cada veneno

BOTROPICO Proteoltica , Hemoltica y Coagulante

CROTLICO Neurotxica, Hemoltica y Coagulante Tarda.

ELAPIDICO: Neurotxica.
 NO Realizar de Forma Alguna

NO aplicar torniquetes

NO hacer incisiones NO
en la herida succionar

NO aplicar No aplicar NO pierda

hielo calor tiempo
 Conducta Inmediata
Realizar o antes posible:

1. Mantener a persona en reposo.

2. Elevar a rea del cuerpo donde ocurri la mordedura.

3. Derivar el paciente al hospital mas prximo posible para atencin mdica.

4. Hidratar el paciente por va endovenosa principalmente por accidente crotlico,

realizar BHS, atencin en la orina como (cantidad y color).

5. Sueroterapia especifica.
 Tratamiento General
Antibiticos:

Solo esta indicada si tiene infecciones secundarias en lo sitio de la mordedura.

Microorganismos mas frecuentes: cocos gran positivos aerbicos y anaerbicos.

Indicacin de primera lnea: Amoxicilina con cido Clavulnico o Amoxicilina con

Sulbactn.

Indicacin de segunda lnea: Cefalosporina de 1 generacin (Cefazolina

Cefalexina) o Penicilina (Oxacilina) + Metronidazol.

En caso de alergia a Betalactamicos: Ciprofloxacina.

Analgsicos e sedantes:

Precaucin por va EV en accidentes crotlicos y elapdicos por depresin

respiratoria.

Antispticos locales:

Se utiliza para limpieza de piel.

Corticoides:

Indicado cuando debido el edema por sndrome compartimental:

Dexametasona (16 a 24mg/da) o Prednisona (50mg/da).

Diurticos:

Furosemida 40mg en adultos y 1 mg/kg en nios por 48 a 72 horas ajustando de

acuerdo a respuesta a la urea, creatinina y potasio.

Si fuere necesario: Dopamina en goteo de 0,5 a 2 mg/kg/min tentando aumentar TFG.

Si fuere necesario: Manitol al 20% EV (100ml en adultos y 5 ml/kg en nios).

Hemodilisis:

Cuando no hay respuesta a los diurticos a las 48hs y los niveles de urea, creatinina
y potasio continan aumentado. Restringir la hidratacin parenteral.
Antitetnica:

Administrar en relato de no inmunizacin previa y solo despus de tiempo de

coagulacin normalizado.

Procedimiento Quirrgico:

Cuando la coagulacin se encuentre normal.

Si hay necrosis realizar desbridamiento.

Se hace fasciotoma en casos de sndrome compartimental.

cido Ypsilon Amino Caproico:

La Hiperfibrinlisis secundaria generalmente despues de 8 a 10 das despus del

accidente. Dosis de 20 a 30g/24hs + dilucin y goteo (NO HAY EN PARAGUAY)
Asistencia Respiratoria Mecnica:

En caso de IRpA.

Si hay necrosis realizar desbridamiento.

Se hace fasciotoma en casos de sndrome compartimental.

ACCIDENTE OFIDICO
BOTHROPICO
 Sustancia

Bradikininas: Dolor de gran intensidad y rpida

instauracin.

Fosfolipasa A2 libera sustancias vasoactivas: Edema.

Metaloproteinasas: Lesin directa de la pared

vascular. Sangrado.
 Mecanismos Involucrados

MIONECROSIS

Miotoxinas.
Metaloproteinasas.
Sndrome compartimental.
Iatrogenia en la colocacin de torniquetes.
 Manifestaciones

LOCALES SISTMICAS

Dolor intenso y Edema Colapso cardiovascular

Linfoadenomegalia regional. Hipotensin (pptidos inhibidores de
la ECA)

Necrosis tisular Coagulopata de consumo

Equimosis y sangrado Consumo de fibringeno y la
trombina. CID

Insuficiencia renal multifactorial

Flictenas
Necrosis tubular por accin directa y
sistmica
 Manifestaciones
Necrosis tisular
Coagulacin Intravascular diseminada

Flictenas

Sangrado
Severidad
 Interacciones del Veneno

La principal protena de la familia de genero Bothrpico es un trombina llamada

batroxibin o batroxobina, que acta directamente disolviendo el fibringeno.

Adicionalmente las proteasas pro coagulantes pueden activar la protrombina y el

factor X, consumo de factores V, VII y plaquetas e inducir un cuadro de

coagulacin intravascular diseminada con formacin de micro trombos y

depsitos en de red capilar que contribuyen a la lesin pulmonar y renales.

 Diagnostico
Identificacin de la serpiente o los relatos aportados por el paciente.
Identificacin de los sntomas.
Identificacin de los antgenos en la sangre

Laboratorio:

1. Tiempo de Coagulacin: La sangre es incoagulable si no coagula a los 15 min o lo hace

parcialmente y luego el coagulo nuevamente se lisa.

2. Hemograma: Velocidad de Sedimentacin Globular. Leucocitosis y neutroflia.

3. Crasis Sangunea - Coagulacin intravascular diseminad: Hipoprotrombinemia, plaquetopenia,

hipofibrinogenemia. Se presenta fibrinlisis secundaria todos los parmetros estn normales.

4. Urea Creatinina: Elevados si tiene IRA

5. Electrolitos: Control de potasio en caso de IRA.

 Clasificacin de la intensidad

Caso leve Caso Moderado Caso Grave

 Tratamiento y Manejo

1. Comprobacin o alta sospecha de accidente ofdico por los gneros: Bothrops,

Bothriechis, Bothriopsis, Bothrocophiaso Porthidium.
2. Prueba de sensibilidad intradrmica.
3. Hidratacin Parenteral con S.F. 0,9% mnimo 3 litros por da.
4. Administrar 150mg como mnimo de SAO EV
5. Despus de 8 horas finalizado el SAO controlar tiempo de Coagulacin.
6. Si continuar con alteracin en coagulograma repetir la misma dosis de SAO.
7. Si la sangre no coagular mismo as pensar en hiperfibrinlisis secundaria (no seguir
administrando SAO.
8. Si hay Sndrome Compartimental usar corticoides (Prednisona 1mg/kg/da) por 3 a 4
das.
9. No usar antimicrobiano profilctico.
 Complicaciones

LOCALES:
1. Infeccin
2. Dficit funcional por edema
3. Sndrome Compartimental
4. Necrosis y gangrena (relacionado al uso de torniquete)

GENERALES:
1. Choque Hipovolmico
2. Coagulacin Intravascular diseminada CID
3. IRA por necrosis tubular
4. Accidente Vascular Cerebral
ACCIDENTE OFIDICO
CROTALICO
 Manifestaciones Clnicas

Neurotxicas Hematolgicas Nefrotxicas

Facie miastnica
Trombocitopenia Lesin Directa

Falla Ventilatoria
Por paresia diafragmtica
CID Oliguria, Anuria
Oftalmoplejia
diplopa

Gingivorragia, hematuria,
Paresias de las Rabdomiolisi
hematemesis
extremidades
 Miotoxicidad
Al igual de lo que sucede en el accidente elapdico en la herida los signos locales se
limitan prcticamente a la producida por los dientes inoculadores, sin la presencia de
inflamacin, edema o necrosis local. No hay dolor.

La actividad miotxica del veneno puede provocar mioglobinuria macroscpica.

 Diagnostico
Identificacin de la serpiente o los relatos aportados por el paciente.
Identificacin de los sntomas.
Laboratorio:

1. Hemograma: Anemia Hemoltica, Reticulocitosis, Hemates fragmentados.

2. Tiempo de Coagulacin: en algunos casos se encuentra prolongado.

3. Hepatograma: Hiperbilirrubinemia, a expensas de bilirrubina directa, CPK, LDH y GOT aumentado debido a
milisis

4. Urea Creatinina Potasio: Elevados en etapa oligoanrica.

5. Creatinina: En caso de IRA pode estar disminuido.

6. Urea Creatinina: Elevados si tiene IRA

7. Sedimento Urinario: Sirve para orientar el tipo de insuficiencia Renal, la orina negruzca es tpica de
mioglobinuria.
 Tratamiento y Manejo

1. Comprobacin o alta sospecha de accidente ofdico por los gneros: Crotlico.

2. Prueba de sensibilidad intradrmica.
3. Hidratacin Parenteral con S.F. 0,9% mnimo 3 litros por da.
4. Administrar 100mg como mnimo de SAO EV
5. Despus de 8 horas finalizado el SAO controlar tiempo de Coagulacin.
6. Si la sangre no coagula, el coagulograma contina alterado o empeora el cuadro
clnico, sobre todo la dinmica ventilatoria y el cuadro neurolgico, repetir SAO la
misma dosis inicial.
7. Si hay Sndrome Compartimental usar corticoides (Prednisona 1mg/Kg/da) por 3 a 4
das.
8. No usar antimicrobiano profilctico.
 Complicaciones

1. Insuficiencia Respiratoria Aguda Grave (por afectacin de los msculos respiratorios)

2. Accidente Vascular Cerebral hemorrgico de origen hemoltico.

3. Insuficiencia Renal Aguda por necrosis tubular aguda.

4. Insuficiencia Renal Crnica por necrosis cortical.

 ACCIDENTE OFIDICO
ELAPIDICO / MICRURUS

CORAL VERDADERA ( Venenosa )

Hocico redondeado.
Bandas transversales que circundan el cuerpo.
Dentro de cada banda negra se observan otras dos bandas angostas ( blancas o amarillentas ) y un
roja.
 Generalidades de la Micrurus

Riesgo de envenenamiento por criterios de identificacin equivocados

La probabilidad de confundirlas es alta

Sntomas locales poco evidentes

Tardos (>24 horas)

Resta importancia

Exceso de confianza al manipular estas serpientes

40% letales
 Manifestaciones Clnicas
Neurotxicas:

Ptosis
Diplopa
Disfagia
Paresia
Disartria
Disnea
Paralisis Flccida
Insuficiencia Respiratoria
Muerte
Severidad
 Tratamiento y Manejo

1. El veneno de Coral es poco antignico.

2. Los SAO tienen poco poder neutralizante.
3. Cada Ampolla neutraliza 3mg del veneno.
4. Una Coral inocula 30 a 45mg de veneno por mordida.
5. Se usan de 10 a 15 ampollas por accidente.
6. Hidratacin Parenteral con S.F. 0,9% mnimo 3 litros por da.
7. Administrar 150mg como mnimo de SAO EV.

OBS: EN VISTA QUE NO TENGA EXISTENCIA EN PARAGUAY, EL UNICO TRATAMIENTO

TERAPEUTICO A SEGUIR CONSISTE EN CUIDAR QUE EL PACIENTE TENGA UNA BUENA
DINMICA RESPIRATRIA HASTA QUE PASE EL EFECTO DE LA TOXINA.
 Complicaciones

1. Insuficiencia Respiratoria Aguda Grave (por afectacin de los msculos respiratorios)

 Anexos

Como se realiza el Tiempo de coagulacin manual.

Extraer de 1 a 2 ml de sangre y colocar en un tubo de ensayo de vidro.

Si a los 15 min la sangre no coagula se administra SAO (suero antiofdico).

Si existir dudas realizar el control en 2hs o esperar el resultado del coagulograma.

 Anexos

Prueba de sensibilidad.

Es importante antes de la administracin.

Si hay alergia diluir el SAO en mas cantidad de S. F.0,9% (mx. 2.000ml) a no ser se
por una alergia severa.

Reaciones leve a moderada: fiebre, escalofros, urticarias, vmitos. No suspende el

SAO.

Reaciones Severas: Edema de glotis, broncoespasmo, shock anafilctico (colapso

circulatorio, palidez y cianosis). Suspender inmediatamente el SAO.
 Anexos

Shock Anafilctico MANEJO.

1. Liberar vas areas.

2. Asegurar acceso endovenoso.

3. Oxigeno en mascarilla a 7LO2/min.

4. Administrar adrenalina: diluir una ampolla en 10ml de S.F:0,9% de esta mezcla

administrar 0,1ml/kg/dosis EV rpido se puede repetir hasta 3 veces a cada 5 min.

Se pode hace Adrenalina SC con dosis de 0,01mg/kg/dosis. (1ampolla adrenalina 1ml=1mg)

1. Administrar Hidrocortisona: 10mg/kg/dosis EV repetir hasta 3 veces a cada 5 min.

 Anexos

Medicamento Utilizado

en (HR-PJC).
 Bibliografa

1. Direccin de Vigilancia de Enfermedades No Transmisibles coordinacin de

Accidentes Ofdicos MSP y BS. Asuncin Paraguay 2008.
 Caso Clnico

Paciente M. M; 21 anos, sexo masculino, Indgena, remetido del hospital de Aral Moreira, con el Dx de
Accidente Ofdico Crotlico en muslo derecho, relata dolor intensa con signos inflamatorios en local de la
mordida, le fue administrado (Clorferinamina, Dexametasona, Adrenalina e Furosemida). En nuestro
servicio fue realizado las siguientes medidas:

1. Hidratacin con S. F. 0,9% 1.000cc goteo de 28x`

2. Suero Anti Ofdico Polivalente. (25 ampollas)

3. Antibitico terapia cobrindo piel (Ceftraxona 1g c/ 12hs).

4. Dexametasona 8mg 1 amp ET c/ 24hs.

5. Omeprazol 40mg 1 amp ET c/ 24hs.

6. Ketarolac 60mg 1 amp ET c/ 8hs

7. Ondasetron 8mg 1 amp ET c/ 8hs

 Caso Clnico

Exmenes de laboratorios: HMG, Crasis Sanguneas, Perfil Renal, Perfil Heptico,

Perfil Proteico, Electrolitos e Orina simples.

Constato - se: Injuria Renal: Con Urea: 153 mg/dl e Creatinina 12, 81. en lo cual del
inicio al tratamiento con 10 sesiones de hemodilisis, (a presentando mejora significativa
de su anlisis laboratoriales: Urea de 120 mg/dl e creatinina 2,5 mg/dl.)

Medicaciones suspensas: Ketarolac

 Discusin del Caso

El primero atendimiento?

Lo Atendimiento en nuestro servicio?

Medicaciones e manejo en nuestro servicio?