DERRAME PLEURAL

Cristina Becerra
DEFINICIN
Se llama derrame pleural a la coleccin anormal
de liquido en el espacio pleural como
consecuencia del exceso de produccin de liquido,
reduccin de su absorcin o ambos.

Es la manifestacin de enfermedad pleural mas

frecuente en el mundo
 ANATOMA
Pleura parietal
Pleura visceral

Vaco en el espacio pleural mantiene las

dos pleural en proximidad
Liquido pleural 0.13 ml/kg 10 ml

Sirve como lubricante para facilitar el

movimiento de las superficies
ETIOLOGA
Fuerzas que mantienen el balance:
Fuerza hidrosttica y fuerza osmtica Trasudado
Drenaje linftico +/- inflamacin de la pleura Exudado
Origen pulmonar vs. No pulmonar
Agudo vs. Crnico

Falla cardiaca congestiva, neumona, NM,

embolismo pulmonar
MECANISMOS
Alteracin en la permeabilidad de membranas pleurales
Reduccin de la presin oncotica intravascular
Aumento de la permeabilidad capilar o disrupcin vascular
Aumento de la presin hidrosttica capilar en la circulacin
sistmica y/o pulmonar
Reduccin de la presin en el espacio pleural debido a la
inhabilidad de los pulmones de expandirse en su totalidad
durante la inspiracin. pulmn atrapado
Reduccin en el drenaje linftico o obstruccin completa,
incluyendo obstruccin el ducto torcico o su ruptura
Incremento del fluido peritoneal con migracin del mismo
hacia el diafragma va el sistema linftico o por defecto
estructural
Movimiento de fluido del edema pulmonar a travs de la
pleura visceral
Persistente incremento de la presin oncotica en el fluido
pleural desde un derrame pleural ya existente, provocando el
incremento de su acumulacin
LIQUIDO PLEURAL
Liquido pleural normal Trasudado

Ultra filtrado de Debido a alteracin

plasma que se origina del balance entre
en pleura parietal presin hidrosttica y
pH: 7.60 7.64 presin oncotica
Protenas totales <2% Movimiento de fluido
(1- 2 gr/dl) de espacio peritoneal o
de infusin
<1000 WBCs x mm3
iatrognica al espacio
Glucosa similar al pleural
plasma
Ultra filtrado de
LDH <50% del plasma plasma
Exudado

Causado por inflamacin de la

pleura o el pulmn
Drenaje alterado de los
linfticos
Movimiento trans diaframatico
de fluido inflamatorio del
espacio peritoneo
Alteracin en la permeabilidad Otros
de las membranas pleurales LDH LP > 0.45 del LS VN serico
Aumento de la permeabilidad Colesterol LP > 45 mg /dl
capilar o disrupcin vascular Proteina LP > 2.9 g/dl
Alto contenido proteico Casos especiales
[Prot S]-[Prot LP] < 3.1 g/dl Ex
Alb S Alb LP < 1.2 g/dl Ex
NT-proBNP LP Trasudado
TRASUDADO
EXUDADO
CLNICA
HC detallada
Antecedentes: enf heptica, alcoholismo, cirrosis, traumas
Cx. previas
Historia de NM
Profesin: exposicin al asbesto
Tto. farmacolgico
Sntomas
Disnea: disposicin entre la pared diagramtica y torcica durante la
respiracin
Tos: leve y no productiva. Purulenta o con sangre neumona o lesin
endobraquial
Dolor de pecho: irritacin pleural etiologa exudativa. Leve o
severa. Exacerbado por la inspiracin. Dolor en la pared o hombro o
abdomen superior ipselateral a la lesin.
Edema de MMII, ortopnea, disnea paroxstica nocturna ICC
Sudoracin nocturna, fiebre, hemoptisis, perdida de peso TB
Episodio febril agudo, produccin de esputo purulento, dolor
pleurtico neumona
 Examen fsico
<300 ml vs >300 ml
Expansin torcica asimtrica, disminuido hacia el
lado de la lesin
Movimiento mediastinal opuesto al lado de la
efusin (DP > 1000 ml)
Auscultacin de HT afectado disminuido o inaudible
Egofona
Rozamiento de friccin pleural
Edema perifrico, distensin del venas del cuello, S3
galope ICC
Uas amarillas de crecimiento lento y distrfico,
linfedema Sd uas amarillas
Cambios cutneos enfermedad de hgado
Linfadenomatia o palpacin de masa NM
DIAGNOSTICO
Toracocentesis
Trasudado vs. Exudado
LDH: >1000 IU/L (empiema, NM, AR, paragonimiasis, pneumonia x
P. jiroveci)
Glucosa y pH: 30-50 mg/dl (NM, TB, ruptura esofagica, LES) <30
mg/dl (pleuritis reumatoide o empiema)
Diferenciacin celular:
Linfocitosis TB, linfoma, sarcoidosis, pleuritis reumatoidea cronia,, Sd. Uas
amarillas, quilotorax, NM
Eosinofilia embolia pulmonar con infarto o exposicion alasbesto, parasitos
hongos, medicamentos)
Celulas mesoteliales en presencia de derrame hemorragico o eosinofilico se
los asocia con embolia pulmonar como causa del derrame
Cultivo
Citologa
Pleuritis tuberculosa: historia de exposcion PPD (+), exudado
linfocitico con <5% celulas mesoteliales. ADA > 43 U/ml. IFN-
gamma > 140 pg/ml. Dx final: histologia + cultivo de biopsia pleural
Otros: amilasa, triglicridos, Ac AN. FR
 TC y ultrasonografa
Dx. Hidrotorax hepatico con ascitis
Rx Trax: P-A, A-P, Lateral
Volumen >175 ml visible
P-A: reduccin de ngulo costo frnico
A-P: moderados a grandes aumento homogneo de la
densidad en los campos pulmonares inferiores. Derrame
subpulmnico: elevacin del hemidiafragma, desplazamiento
lateral de la cpula del diafragma o mayor distancia entre el
hemidiafragma izquierdo y la burbuja gstrica.
Lateral: Detecta con fiabilidad DP ms pequeas.
Movimiento lateral del fluido define un derrame que fluye
libremente y, si el lquido de tiene 1 cm de espesor, indica un
derrame de ms de 200 ml. Falla del movimiento indica
derrame pleural loculado o otra etiologia
Biopsia solo si TB pleural o malignidad es
sospechada
CARACTERSTICAS
DPPN (neumona, absceso, bronquiestasia infectada)
Extremos de la vida +/- FR asociado
G+Ae (S.Pneumoniae), G+Ana (x aspiracin), G- (enterobacterias)
NN S. aureus, G-Ae
Inmunocomprometidos infecciones fngicas
Liquido purulento, olor ptrido, pus (empiema)
Exudado PMN con curso evolutivo paralelo a la resolucin de la neumonia, e
relacin con la respuesta teraputica a ATBs.
TB Pleural
Tos, dolor torcico fiebre, MG, astenia, anorexia, PP, sudoracin, disnea
DP unilateral de tamao pequeo-moderado. Masivo y loculado.
Exudado pleural linfocitico, niveles elevados ADA y INF-gamma
Biopsia: granulomas
DPM
Exudado pleural linfocitico
Aspecto +/- hemorrgico
Anlisis: AGA >35 U/l, glucosa > 60 mg/dl, pH 7.30. Citologa (+)
Biopsia + Toracoscopia
 Enfermedades sistmicas
Artritis reumatoide: pequeo, unilateral, izq
asintomtico. Liquido seroso, lechoso, hemorragico.
pH <7.20, disminucin glucosa P/S <0.5. LDH
elevada. Factor reumatoide >1/320. NO suelen
requerir tratamiento
LES: bilateral, pequeo, s/ enf. pulmonar
subyacente. Niveles bajos de C y altos de ANA.
Responden bien a AINEs y bajas dosis CC orales
Insuficiencia cardiaca
Trasudado, amarillo claro, predominio linfocitico
Bilateral, ocupan solo 1/3 o < el hemitorax,
predominio derecho, intercisurales.
MANEJO
Trasudado Tto. enfermedad de fondo
Exudado depende de etiologa

Drenaje
Derrame para neumnico: fluido purulento, pH >7.0- 7.1,
derrame loculado y cultivo o gram (+) . Sino Tto atb.
Derrame maligno: aliviar los sintomas de disnea.
Pleuritis tuberculosa: autolimitada, Tto anti TBC
Quilotorax: modalidad diettica y qx. Analogos de la
somatostatina
Manejo Quirurgico
Pleurodesis
Decorticacion
Shunt pleuroperitoneal
 Toracocentesis evacuadora
Remover grandes cantidades de liquido para aliviar
sntomas y prevenir inflacin y fibrosis en derrames
para neumnicos
Consideraciones: evitar producir neumotrax,
monitoreo de SatO2, remover cantidades moderadas
de liquido.
Posicin mediastino y atrapamiento de pulmn
 Toracostomia de tubo
Derrames complicados o empiemas
Tubos de gran calibre (26-6F) vs. Tubos pequeo calibre (7-14F)
Instilacin de fribrinolitcos drenaje de derrames multiloculados

Pleurodesis (esclerosis pleural)

Aplicacin intrapleural de un agente irritante que produce una
intensa inflamacin que conduce a fibrosis, snfisis entre pleuras y
obliteracin del espacio pleural
Uso frecuente: derrames malignos Tto. paliativo
Agentes esclerosantes: talco (SS vs pulverizado), doxiciclina,
sulfato de bleomicina, sulfato de zinc
Catter intrapleural permanente
Pacientes con pulmon atrapado y derrame pleural
Brinda mejora clinica en casos de derrame maligno

Dieta
Restriccin de ingesta de grasas til en derrame pleural quiloso
MANEJO FARMACOLGICO
Antibiticos
Derrame paraneumonico, empiema, asociacin con
perforacin esofgica y abscesos intrabadominales
C3G + Clindamicina/ Metronidazol
Amoxicilina + Ac. Clavulanico
Alergicos: clindamicina + quinolna
Origen nosocomial vancomicina o linezolid, piepracilina-
tazobactam, carbapenem, C3G + Metronizadol
Vasodilatadores: Nitroglicerina disminuye la pre-
carga
Diurticos: Furosemida disminuye volumen
plasmtico y edema
Anticoagulantes: Heparina previenen eventos
tromboembolicos
GRACIAS