Sunteți pe pagina 1din 90

TRAUMATISME

OCULARE
Traumatismele oculare
sunt o problem medico-social,
constitue aproximativ 20% din toat
patologia ocular,
sunt una din principalele cauze de orbire,
n deosebi la pacieni tineri i api de
munc, numrul global de orbi din
consecine de tram fiind peste
1 000 000 de cazuri (Facts sheet, WHO,
1997).
Traume:

Habituale (casnice)
De producere (industriale, agricole
etc)
colare (infantile)
Sportive
Altele
Traume:

Mecanice
Arsuri
Actinice (prin radiaii,
fototraumatisme etc)
Afeciuni profesionale
Combinate
Traume mecanice ale:

Anexelor oculare Globului ocular:

orbitei i Superficiale
coninutului ei (cu Plgi penetrante
excepia globului (perforante)
ocular) Contuzii
pleoapelor
conjunctivei
Traume ale orbitei:

Fracturi ale pereilor osoi: Fractur osoas n


regiunea fantei orbitale
superioare, hematom
Cel mai fragil perete e cel retrobulbar sindromul
medial emfizem fantei orbitale superioare:
subcutanat, tratament n
comun cu ORL
Exoftalm
Cel mai important din Oftalmoplegie
punct de vedere vital cel Ptoz
superior tratament n Staz venoas
comun cu neurochirurgul
Midriaz
Cel inferior enoftalm
plastie reconstructiv
Fractur osoas, hematom
Cel mai dur i mai retrobulbar n regiunea
deschis cel lateral canalului nervului optic
tratament n comun cu
OMF
Traume ale pleoapelor:

edem, echimoze, hematoame


excoriaii, eroziuni, leziuni superficiale
rupturi, plgi; cele mai grave fiind
considerate:
rupturi subtotale sau totale;
rupturi cu pierderi de esut (fragmente)
palpebral; ca consecin pot
rupturi sau plgi n regiunea medial aprea:
(nazal), ce antreneaz canaliculii
lacrimali, ceea ce oblig medicul nu doar
de a repoziiona plaga i de a o sutura, ptoz
dar i de a efectua o drenare i lagoftalmie
reconstruire a canaliculilor lacrimale deformri cicatrizante
lezate; drenarea se obine prin trecerea cu evoluie n
prin ambele segmente ale canaliculului entropion / ectropion
etc;
rupt a:
Plag penetrant corneoscleral cu
plgi multiple palpebrle
Plgile liniare:

orizontale (paralele marginii palpebrale) - de


regul sunt adaptate, deoarece mersul plgii
coincide cu direcia fibrelor musculare ale
m.orbicularis, pars palpebralis; astfel suturarea
acestora se efectuaz doar dac plaga este vast;

verticale (perpendicular marginii palpebrale) - de


regul sunt dihiscente, deoarece mersul plgii
este perpendicular direciei fibrelor musculare ale
m.orbicularis, pars palpebralis; astfel suturarea
acestora de regul este obligatorie, n deosebi
dag leziunea pornete de la marginea
palpebral.
Rupturi sau plgi n regiunea
medial (nazal), ce antreneaz
canaliculii lacrimali:
oblig medicul nu drenarea se obine
doar de a prin trecerea prin
repoziiona plaga i ambele segmente
de a o sutura, dar ale canaliculului
i de a efectua o rupt a:
drenare i unei sonde metalice
reconstruire a unui fir elastic (ex.:
canaliculilor sutur Nylon)
lacrimale lezate; unui tub elastic
1 sptmn postoperator
Peste 1 lun
Traumatisme ale conjunctivei:

edem
hiperemie conjunctival
(conjunctivit traumatic)
hemoragii (conjunctivale,
subconjunctivale)
corpi strini ale sacului conjunctival
rupturi, plgi
Corpi strini ale Rupturi, plgi ale
sacului conjunctival: conjunctivei:

senzaie de corp strin


lacrimare
blefarospasm
hiperemie conjunctival

de regul se
repoziioneaz i se
sutureaz; datorit
elasticitii sale
conjunctiva n unele
se nltur cu ajutorul cazuri (la necesitate)
unui bastona cu vat poate fi excizat fr
(sau prin irigare); consecine nefavorabile.
Tehnica eversiei pleoapei superioare cu
nlturarea unui corp strin
[Jonathan D. Trobe. The Physicians Guide to Eye Care.
American Academy of Ophthalmology. 1993]
Corp strin sub pleoapa superioar
Traumatisme superficiale ale
globului ocular:

eroziune a corneei,
corp strin al corneei;
keratit traumatic,
plag nepenetrant;
Eroziunea corneei
prezint o excoriaie, dezepitelizare local, parial sau total a
corneei;

clinic se manifest prin sindrom cornean, de regul, pronunat


(dureri, fotofobie, lacrimare, blefarospasm, congestie
perikeratic), pot avea loc i dereglri ale vederii (n cazul
leziunilor centrale);

defectul epiteliului cornean se vizualizeaz cu ajutorul


biomicroscopiei, n deosebi cu utilizarea topic a colorantului Sol.
Fluoresceini 1%, care evideniaz zona afectat;

se administreaz antibacteriene (colire, unguent oftalmic),


pansament monocular, midriatice (n cazul cnd sunt premizele
unei keratite sau keratoiridociclite traumatice) i remedii, ce
intensific precesele de epitelizare, regenerare (taufon, vitamine
etc).
Eroziune cornean
Keratit postraumatic
Corp strin al corneei
sunt caracteristici preponderent persoanelor, activitatea crora ine de
prelucrarea metalelor.

clinic se menioneaz apariia senzaiei de corp strin; prezena unui


sindrom cornean, de regul, nepronunat;

n cazul unei poziionri centrale pot avea loc dereglri ale vederii.

corpul strin se vizualizeaz biomicroscopic (sau prin examinare cu


iluminat lateral)

se recurge la nlturarea lui cu ajutorul unui ac getabil, obinndu-se


prealabil o anestezie local prin instilare de anestezice topice (Sol.
Novesini 0,4% etc).
in cazul adresrii tardive la medic de regul e necesar de a nltura corpul strin
cu esutul cornean adiacent modificat, ceea ce va asigura o vindecare mai
rapid.

dup nlturarea corpului strin topic se administreaz antibacteriene


(colire, unguent), midriatice, se aplic pansament monocular; pot fi
utilizate remediile, ce intensific epitelizarea.
Corp strin al corneei
Corp strin al corneei
Corp strin al corneei
Crusta rmas dup nlturarea
corpului strin al corneei
Instilarea corect a picturilor oftalmice
[Jonathan D. Trobe. The Physicians Guide to Eye Care.
American Academy of Ophthalmology. 1993]
Administrarea unguentului oftalmic
[Jonathan D. Trobe. The Physicians Guide to Eye Care.
American Academy of Ophthalmology. 1993]
Aplicarea pansamentului monocular
[Jonathan D. Trobe. The Physicians Guide to Eye Care.
American Academy of Ophthalmology. 1993]
Plag penetrant a globului ocular:

cornean;
scleral;
corneoscleral

Este rezultatul aciunii unui obiect


ascuit (cuit, sticl, ac etc).
Plaga penetrant cornean a
globului ocular de regul clinic se
manifest prin:
sindrom cornean,
prezena plgii corneene de diferit form,
dimensiune, poziie,
lipsa camerei anterioare sau camer anterioar
neuniform,
inclavarea i prolabarea irisului n plag,
deformarea i deplasarea pupilei spre plag,
plag a irisului, colobom traumatic al irisului,
hifem,
cataract traumatic
Plaga penetrant scleral a
globului ocular de regul clinic se
manifest prin:
sindrom cornean,
hemoragii subconjunctivale,
plag a conjunctivei i plag scleral,
corp vitros, coroida, retina inclavate n
plag,
camer anterioar mai profund ca
rezultat al deplasrii posterioare a
diafragmului irido-cristalinian n urma
pierderii de vitros,
hemoftalm
Deosebit pruden
n cazul unor plgi corneene sau sclerale
de dimensiuni mici (1-2 mm) depistarea
penetrrii e dificil, n deosebi n plag
scleral cu o adresare tardiv a
pacientului.
Astfel de plgi cu aa dimensiuni pot fi
provocate prin nepare (acul unei seringi
etc) sau prin penetrarea intraocular a
unui corp strin, de regul, metalic.
Circumstanele traumatismului i
proviniena corpilor strni
intraoculari:
Prelucrarea mecanic a unor piese
metalice, cu instrumente metalice
(lovitura de ciocan peste un alt element
dur, preponderent metalic etc)
Fragment de fir de cupru, proiectat prin
lovitur de bici din fire de telefon
Accidente rutiere (fragmente din
parbriz)
Explozii
Cu scopul depistrii sau excluderii
unui corp strin intraocular:

n toate cazurile de plgi penetrante


oculare sau n caz de suspecie de
plag penetrant se recurge la
metode imagistice:

examenul radiologic - radiografia


orbitelor n dou proiecii (fa / profil)
ultrasonografia ocular
Tomografia Computerizat
Atunci cnd radiografia n dou
proiecii pune n eviden prezena
unui corp strin se recurge la
localizarea acestuia prin:

Radiografia Comberg Baltin


Tomografia Computerizat
ultrasonografia ocular
Radiografia CombergBaltin -
radiografia orbitelor n dou proiecii
(fa / profil), dar cu placa, inelul
Comberg Baltin pe globul ocular
Placa Comberg Baltin prezint un inel:
cu form similar segmentului ocular anterior
cu limea n jur de 5 mm i diametrul intern egal cu
diametrul corneei,
confecionat din material radioinvizibil (aluminiu etc), cu
patru mici implante punctiforme din material radioopac
(plumb etc), dislocate cu un pas de 90 pe suprfaa
extern a sa
preventiv aseptizat i dup o anestezie topic, se aeaz
pe globul ocular, astfel nct corneea rmne plasat n
orificiul intern, iar implantele punctiforme fiind
poziionate la orele 12; 3; 6; 9
Pe clieul fa se va proiecta corpul
strin i cele patru puncte de reper
Prin punctele de reper se traseaz dou
drepte prin cele situate pe orizontal la
orele 3 i 9 o dreapt, i prin cele
situate pe vertical la orele 12 i 6 a
doua dreapt, fiind creat un sistem de
coordonate, centrul cruia corespunde
proieciei axei anatomice a globului ocular

n baza acestui clieu se apreciaz doi


indici de localizare a corpului strin:
meridianul (n ore)
distana (n mm) de la axa anatomic ocular
Pe clieul profil vor fi prezente imaginea
corpului strin i - n cazul unei poziii ideal
corecte doar trei puncte de reper n urma
suprapunerii punctelor de la orele 3 i 9
este considerat, c dreapta trasat vertical prin
punctele de reper coincide cu planul limbului
ocular.
msurnd distana minim dintre corpul strin
i aceast dreapt de reper n baza acestui
clieu se apreciaz al treilea indice de
localizare:
profunzimea plasrii corpului strin referitor la limb
(n mm)

Avnd la dispoziie cei trei indici de localizare,


se poate face concluzia despre poziia corpului
strin (intraocular, extraocular)
Acordarea primului ajutorului medical n
cazul plgii penetrante a globului ocular:

oficiile medicale, primordial ale medicului


de familie i ale oftalmologului:
antibacteriene topic i general,
profilaxia tetanosului,
pansament aseptic, preferabil binocular
(pansament aseptic al ochiului traumat cu
imobilizare limitarea micrilor oculare prin
pansarea concomitent i a ochiului congener
sntos),
transportarea pacientului cu transport sanitar
(poziie orizontal cu faa n sus) n instituie
medical specializat
Acordarea ajutorului medical
specializat n cazul plgii penetrante a
globului ocular:
Se efectuaz n instituiile medicale
specializate din republic, dotate cu
echipament necesar:
Centrul republican de traumatisme oculare
al SCR, Chiinu
Centrul municipal din incinta SCM Sfnta
Treime, Chiinu
Centrul de traumatisme oculare din incinta
spitalului de copii E.Coaga, Chiinu
Secia oftalmologie a SCM, Bli
Ajutorul medical specializat include:
chirurgia plgii remedii
penetrante cu suturarea medicamentoase topic
acesteia i restabilirea i general:
maxim posibil a antibacteriene,
integritii anatomice i antiinflamatoare
(primordial - steroizi),
structurale a globului desensibilizante; la
ocular: refacerea camerei necesitate midriatice,
anterioare, repoziionarea diuretice,
irisului, iridoplastie, extracia oftalmohipotensive,
cataractei traumatice, hemostatice, resorbtive
nlturarea corpului strin etc.
intraocular n cazul prezenei
acestuia etc;
nlturarea corpului strin
intraocular se efectuaz:
din camera anterioar cu pensa sau
magnetul prin:
plaga cornean penetrant, dac corpul
strin e parial inclavat n plag;
incizie limbal sau cornean suplimentar;
din cristalin doar dac exist o
cataract traumatic, care deregleaz
funciile vizuale; se nltur cu pensa
sau magnetul mpreun cu cristalinul
deteriorat;
din corpul vitros;
nlturarea corpului strin din
corpul vitros se efectuaz:
prin plaga penetrant scleral cu pensa sau magnetul, dac
corpul strin e parial inclavat n plag;
prin pars plana a corpului ciliar n meridianul localizrii cu
ajutorul magnetului, dac corpul strin e magnetic i floteaz
n corpul vitros;
transpupilar cu ajutorul magnetului din vitros din regiunea
pupilei i apoi din camera anterioar cnd cristalinul lipsete
sau e traumat i este supus extraciei;
diascleral cu magnetul prin incizie scleral n punctul cel mai
apropiat de poziia corpului strin, lucru obinut deosebit de
anevoios atunci cnd corpului strin se plaseaz n
extremitatea polului ocular posterior cu necesitatea n aceste
cazuri secionarii i repoziiei ulterioare a unuia sau a mai
muli muchi oculomotori;
transvitrean metod modern de elecie - prin
vitreoectomie n toate cazurile de localizare a corpului strin
n vitros: flotare liber, preparietal, incarcerat n tunici,
inclusiv corp strin amagnetic.
Complicaiile plgilor penetrante:

Precoce: Tardive:
uveit metaloza
hifem, hemoftalm inflamaia simpatic
endoftalmita glaucom posttraumatic
cataract traumatic leucom cornean
dislocarea cristalinului dezlipirea de retin
variaii ale PIO subatrofia globului
dezlipire ciliocoroidian ocular
dezlipirea de retin
Metaloza
uveit lent progresiv, provocat de un corp
strin metalic intraocular nedepistat la timp ca
rezultat al oxidrii, descompunerii acestuia i
aciune toxic asupra tunicilor intraoculare al
produselor oxidrii;
n cazul unui fragment din fer se va dezvolta sideroza
(modificarea culorii irisului ruginie),
n cazul unui fragment de cupru calcoza (dezvoltarea
cataractei complicate);

Tratamentul include administrare de


antiinflamatoare, desensibilizante i nlturarea
corpului strin, ceea ce nu garanteaz
stoparea procesului patologic.
Endoftalmita
prezint supurarea plgii penetrante
oculare i a coninutului globului ocular n
legtur cu ce se indic (sau se
intensific):
tratament antibacterian masiv local: colir,
injecii subconjunctivale, parabulbare i
intravitriene;
tratament antibacterian masiv general;
tratament chirurgical - vitrectomie;

n cazul dinamicii negative se dezvolt


panoftalmita i se efectuaz evisceraia
globului ocular.
Inflamaia simpatic
dezvoltarea unei uveite severe la ochiul congener
netraumat n urma unor procese autoimune la
autoantigenii oculari, declanate prin penetrarea
barierei hematooftalmice n ochiul traumat;

se administreaz un tratament masiv antiinflamator i


desensibilizant general i topic cu utilizarea larg a
steroizilor;
cu scop de profilaxie a inflamaiei simpatice se
recomand n termen de pn la 2 sptmni dup
traum enucleerea ochiului traumat cnd acesta
pstreaz o uveit persistent important, are tendin
spre subatrofiere cu lipsa absolut a funciilor vizuale.
Contuzia globului ocular

prezint un traumatism provocat de un obiect


bont (neascuit).
pot fi directe (lovitur cu pumnul, minge, dop
de ampanie etc) i indirecte (n urma unor
explozii, traume cranio-cerebrale etc)
clinic de regul se manifest prin:
hemoragii de diferit localizare i volum (intensitate)
rupturi ale structurilor oculare
edem retinian
dereglri ale presiunii intraoculare
Hemoragii oculare contuzive:
echimoze, hemoragii subcutanate, hematom palpebral;
hematom retrobulbar se manifest prin exoftalm, oftalmoplegie,
midriaz (clinica se asociaz sindromului fantei orbitare
superioare);
hemoragii subconjunctivale - pot cauza dificulti de diagnostic,
deoarece mpedic inspectarea vizual a sclerei; n cazul unor
hemoragii subconjunctivale masive este indicat efectuarea
conjunctivotomiei circulare sau sectorale n zona hemoragiei cu
scopul reviziei sclerale;
hifem - snge n camera anterioar, care n cazurile severe poate
fi total, ceea ce provoac hipertensiune ocular sau chiar
glaucom secundar cu apariia de hematocornea (imbibarea corneei
cu snge); de regul hifema apare imediat dup traumatism, dar
n perioada 3 7 zile dup traum este un risc sporit de apariie a
hifemei secundare, care de regul are o evoluie mult mai
nefavorabil;
hemoftalm - de regul se are n vedere snge n corpul vitros, dar
de fapt este o noiune mai general, care exprim orce hemoragie
n cavitatea globului ocular;
hemoragii la nivelul retinei: preretiniene, retiniene, subretiniene;
Rupturi contuzive ale structurilor
oculare:
ale irisului:
ale sfincterului pupilar (pot fi una din cauzele midriazei traumatice);
iridodializ - ruptura irisului la baza sa;
recesusul unghiului camerular;
ciclodializ;
rupturi ale zonulelor Zinn cu subluxaia sau luxaia cristalinului n
camera anterioar, n corpul vitros sau chiar n plaga scleral;
dislocarea cristalinului poate fi cauza apariiei unui glaucom
secundar facotopic;
cataract traumatic; inelul Vossius (imprimare pigmentar a
pupilei pe capsula anterioar a cristalinului);
rupturi ale coroidei (de regul localizate n zona central);
rupturi retiniene (periferice, centrale);
dezlipire de retin;
ruptur subconjunctival a sclerei n cazul contuziilor extrem de
severe, care de regul este mascat de hemoragii
subconjunctivale intense.
Edem retinian contuziv:

periferic;
central - edemul Berlin edem al
zonei centrale a retinei, aspect alb-
lptos;
Tratamentul contuziilor oculare poart
un caracter simptomatic i include:

Tratament medicamentos:

hemostatice n primele zile (acidul aminocapronic


etc);
antiinflamatoare (topic steroizi);
angioprotectoare;
antioxidani (vitamina A, E, C etc);
diuretice (la necesitate);
hipotensive oculare (n cazul
oftalmohipertensiunii);
resorbtive (cu excepia primelor zile)
Tratamentul chirurgical aplicat n
contuziile oculare:
anexele oculare:
toaleta chirurgical a plgii palpebrale;
toaleta chirurgical a plgii conjunctivale;
sondarea canaliculelor lacrimale;
orbitotomie (n hematom retrobulbar masiv);

globul ocular:
revizia sclerei (n suspecie a rupturii sclerale);
toaleta chirurgical a plgii (rupturii) sclerale;
paracentez cu evacuarea sngelui din camera anterioar n hifem
total;
nlturarea cristalinului luxat:
din camera anterioar;
din corpul vitros cu hipertensiune ocular;
operaii fistulizante n glaucom secundar;
extracia cataractei traumatice;
implantarea pseudofacului cu diferite metode de fixare.
Arsurile oculare:
termice implic mai nti de toate pleoapele,
mai rar este expus combustiei globul ocular,
deoarece de regul persoanele accidentate
reuesc s-i protejeze ochiul prin nchiderea
fantei palbeprale;
chimice sunt mai frecvente i pot fi cauzate de
diveri ageni chimici, utilizai n agricultur,
industrie, construcii, alimentare etc;
n republic ar putea fi considerate
tradiionale combustiile cu var.
Arsur chimic severe
[Mark J. Mannis, Morton E.
Smith. Case studies in
ophthalmology. Second edition.
AAO].
Arsurile oculare chimice:
cu acizi, care provoac coagularea
albuminelor, astfel obinndu-se un strat
protector, ce mpiedic penetrarea mai
profund a agentului chimic, limitnd prin
aceasta aciunea nociv a acestuia;

cu baze (alcaline) sunt considerate mai grave


dect cele provocate de acizi, deoarece aceste
substane chimice provoac colicvarea
(lechifierea) albuminelor i penetreaz tot mai
adnc i mai adnc n esut, aciunea nociv
continund pe parcursul a mai multor ore i
chiar zile.
n dependen de gravitatea
combustiei deosebim arsuri de grad:
uor se caracterizeaz prin sindrom cornean, congestie ocular
mixt, edem nepronunat al conjunctivei, dezepitelizare parial sau
chiar total a corneei fr opacifierea acesteia; reabilitarea este
complet, fr sechele;

mediu - se caracterizeaz prin sindrom cornean, congestie ocular


mixt i edem conjunctival pronunat (chemosis), uneori cu zone de
ischemie; dezepitelizare total a corneei cu zone de opacifiere;
asocierea unei uveite persistente, hipertensiuni oculare; reabilitarea
este lent i incomplet, cu sechele organice (opaciti,
vascularizare cornean etc) i funcionale;

sever - se caracterizeaz prin sindrom cornean, ischemie


conjunctival vast, zone de necroz, opacitate complet a corneei,
uveit sever, hipertensiune ocular; reabilitarea este dificil cu
sechele organice severe (leucom cornean, simblefaron, glaucom
secundar etc), practic fr ameliorarea funciilor vizuale.
Consecinele, complicaiile arsurilor
oculare:

simblefaronul;
opacitci corneene, inclusiv leucomul
cornean;
glaucomul secundar
Tratamentul combustiilor oculare
include:
primul ajutor;
tratament specializat:
terapeutic;
chirurgical
Primul ajutor n combustiilor
oculare:
se acord nentrziat n oficiul medical
sau la locul accidentului i const n:
irigare abundent cu ser fiziologic, ap
distilat sau chiar ap curgtoare (din robinet
etc) a ochiului afectat de cel puin 30 40
minute (sunt expuse preri despre necesitatea
instalrii unei irigri continue pentru 1 2
zile);
nlturarea mecanic a fragmentelor agentului
chimic (var etc) din sacul conjunctival i de
sub pleoape prin eversia obligatorie a
acestora;
nu e recomandat utilizarea n irigare a
neutralizanilor chimici
Tratamentul terapeutic n arsurile
oculare are ca scop rezolvarea
urmtoarelor probleme:
profilaxia complicaiilor supurative (antibacteriene topic);
facilizarea i inducerea proceselor de regenerare,
epitelizare, cicatrizare a defectelor tisulare (cicatrizante,
fermeni topic, lentile terapeutice de contact);
combaterea reaciei inflamatoare uveale (antiinflamatoare
topic, general, midriatice);
reglarea presiunii intraoculare (hipotensive topic,
diuretice);
combaterea i diminuarea complicaiilor arsurilor oculare:
profilaxia simblefaronului (revizia sistematic a fornixurilor
conjunctivale, utilizarea implantelor protectoare etc);
reducerea opacitilor corneene (resorbtive topic).
Tratamentul chirurgical n arsurile
oculare include:

excizia esuturilor necrotice;


paracenteza camerei anterioare n perioada precoce
cu scopul evacurii umoarei apoase cu coninut de
agent chimic (primordial n combustia alcalin);
acoperirea corneei cu membrana amniotic;
combaterea complicaiilor tardive:
lichidarea simblefaronului;
plastia cavitii conjunctivale;
operaie fistilizant n glaucom secundar;
keratoplastie;
keratoprotezare
Traume oculare actinice

sunt provacate de diferit gen de


radiaii:
ultraviolete;
infraroii;
ionizante etc.